混合型腎小管性アシドーシス

　　一、発病原因

　　混合型RTAは上述のⅠ、Ⅱ型RTAの両方の臨床特徴を兼ね備え、したがって発病原因もⅠ、Ⅱ型RTAの特徴を兼ね備えています。

　　1、原発性疾患散発性および遺伝性のものがあります。

　　2、二次性遺伝性疾患骨石灰化症、神経性難聴、炭酸アニオン酵素Bの欠乏または機能低下、ピルビン酸酸化酵素欠乏、遺伝性果糖耐量低下、システイン沈着症、Lowe症候群、ウィルソン病などがあります。

　　3、薬物と中毒両性霉素B、リチウム、トルフェンなどがあります。

　　4、カルシウム代謝異常原発性カルシウム沈着腎病、特発性高カルシウム血症、ビタミンD過剰または中毒、甲状腺機能亢進、副甲状腺機能亢進などがあります。

　　5、全身性免疫疾患と高γ-グロブリン血症特発性高γ-グロブリン血症、多発性骨髄腫、系统性紅斑狼瘡、シェーグレン症候群、甲状腺炎、肝硬変、原発性胆管硬化、慢性活動性肝炎などがあります。

　　6、間質性腎疾患閉塞性腎病、腎移植拒否反応、鋸状赤血球血症、海绵腎、鎮痛剤腎病などがあります。

　　7、原発性疾患散発性、遺伝性のものがあります。

　　8、二次性遺伝性疾患遺伝性果糖含有量の低下、炭酸アニオン酵素Bの欠乏及び機能低下などがあります。

　　9、薬物と毒物重金属（鉛、カドミウム、水銀、銅）、炭酸アニオン酵素阻害剤、四環素の使用期限を過ぎたものなどがあります。

　　10、その他副甲状腺機能亢進、多発性骨髄腫、シェーグレン症候群、淀粉样変、肾病症候群、腎移植拒否反応、高ビタミンD血症、慢性活動性肝炎などがあります。

　　二、発病機構

　　混合型RTAの発病機構はⅠ、Ⅱ型RTAに似ています。

　　1、H+の積極輸送が管腔への速度が低下します。

　　(1)勾配欠如：H+の輸送が管腔H+（管腔-細胞または管腔-小管周辺H+の勾配）に対する抑制が異常に敏感であり、その積極輸送速度が低下します。

　　(2)H+の分泌欠如：H+の濃度抑制が解除されても、H+が細胞から管腔への輸送は正常に達しないため、分泌能力が低下します。

　　2、H+が管腔から細胞（または間質）への拡散速度が増加します。

　　(1)H+の逆流が増加：小管上皮細胞の管腔膜または緊密結合がH+の透過性が向上し、H+が管腔から細胞内に逆流します。

　　(2)電位依存性のH+輸送欠如：管腔Na+の吸収が減少したり、Cl-の再吸収が増加すると、管腔の負電荷が低下し、H+の分泌が低下したり、H+の逆流が増加します。

　　3、HCO3-の再吸収能力が低下します。正常人ではHCO3-の85％が近位曲小管で再吸収されますが、近位曲小管の酸化機能が損傷すると、HCO3-の再吸収能力が低下し、過剰なHCO3-が尿から排出されます。この炭酸水素塩の損失により、血中のHC03-の含有量が低下し、アシドーシスとアルカリ尿が形成されます。

　　代謝性アシドーシス、低カリウム血症、軟骨症、成長発達遅延、ビタミンD欠乏症または骨軟化症、一部が結石または骨石灰化を起こし、末期には尿毒症に進行し、少数が神経性難聴があります。

　　1、代謝性アシドーシスは最も一般的な酸塩基平衡異常であり、細胞外液のH+が増加したりHCO3-が失われることで引き起こされ、原発性のHCO3-低下で特徴付けられます（

　　2、血清カリウム濃度が3.5mmol/L（3.5mEq/L、正常な血清カリウム濃度の範囲は3.5～5.5mmol/L）以下の場合を低カリウム血症と呼びます。低カリウム血症では、体全体のカリウム含有量が減少しない場合もありますが、細胞外のカリウムが細胞内に移行するとその場合です。しかし、多くの場合、低カリウム血症の患者は体全体のカリウム含有量の減少も伴います。

　　3、ビタミンD欠乏症（ビタミンD欠乏症）は、日差し不足（皮膚が紫外線に照射されると、ビタミンD前駆体が効果的なビタミンDに変換される）、摂取不足（牛乳、卵、肝臓、魚など）、吸収障害（小腸の病気）および需要量の増加（子供、妊娠中、乳母）などの要因により、体内のビタミンDが不足し、全身のカルシウム、リン代謝異常と骨変化を引き起こす状態です。

　　4、腎結石（腎結石）は、腎嚢、腎盂および腎盂と輸尿管の接合部に発生する結石です。ほとんどが腎盂および腎嚢内に位置しており、腎実質の結石は少ないです。X線写真では、腎部に単個または複数の円形、楕円形または鈍三角形の濃影が見られ、密度が高く均一で、境界が滑らかですが、滑らかでない場合もあります。

　　尿毒症とは、実際には人体が腎臓を通じて尿を生成できず、体内で代謝が生じた廃物や過剰な水分を体外に排出することができず、有害なものを引き起こす状態を指します。

　　混合型RTAの典型例では、以下のような症状があります：

　　1、酸中毒がよくある

　　典型例では高塩素血症があり、尿pHが5.5以下に低下したり、糖尿病、リン尿、アミノ酸尿などがあります。

　　2、低カリウム血症の症状

　　二次性のアルドステロン症候群はK+の排泄を促進し、代謝性アシドーシスと低ナトリウム、低カリウム血症は成長遅延、嘔吐、酸中毒および低ナトリウム血症や低カリウム血症の症状としての衰弱、疲労、筋力低下、便秘を引き起こすことがあります。

　　3、泌尿系の結石。

　　4、骨病

　　その骨病の発生はⅠ型RTA患者よりも多く見られ、子供ではビタミンD欠乏症、成人では骨硬化症が表現されます。

　　5、二次性の副甲状腺機能亢進症

　　一部の患者では尿中のリン排泄が低下し、血中リンが低下し、二次性の副甲状腺機能亢進症が発生します。

　　Ⅲ型の肾小管性アシドーシスに対しては、効果的な予防策はまだありません。二次性の病気の予防は、基礎病の治療から始め、それが肾小管性アシドーシスに進行するのを制御することが重要です。既存の患者には積極的な治療を行い、病気の進行を防ぎ、良い予後を目指す必要があります。

　　血液検査では、血K+、Ca2+、Na+、PO4^3-が低下し、血Cl-が上昇し、血浆HCO3-が減少し、CO2結合力が低下し、血Cl-が上昇し、血HCO3-が低下し、血K+は正常または低下しています。

　　2、尿液化验では尿中に細胞成分がなく、HCO-排泄分数が5.5多く、尿中のカリウム排泄量が増加します。

　　3、負荷試験

　　（1）塩化アミノ試験：疑わしいまたは不完全なⅠ型RTAに対して常用の試験です；被験者に塩化アミノ0.1g/(kg・d)を3回分に分けて経口投与し、3日間連続して投与します。第3日目は1時間ごとに尿を留め、尿pHおよび血HCO3-を測定します。血HCO3-が20mmol/L以下に低下し、尿pHが5.5を超える場合、診断価値があります。肝疾患がある場合は、塩化カルシウム1mmol/(kg・d)を使用し、陽性結果の判定方法は塩化アミノ負荷試験と同じです。

　　（2）尿アミノ酸の測定：正常な人では尿アミノ酸の排泄量は約40mmol/dですが、Ⅰ型RTAの尿アミノ酸の排泄量

　　（3）尿PCO2測定：5％炭酸水素ナトリウム静脈点滴で血pHを0.5時間以上維持します；尿pHが血pHを上回るとき、尿PCO2が血PCO22.66kPa以上である場合、診断に意味があります。すなわち、尿がアルカリ性になる場合、血HCO3-濃度が正常に回復していない場合でも、尿PCO2が9.3kPa以上であれば、集合管のH+分泌能力に異常はないと考えられます。

　　（4）尿システイン検査：近端尿管疾患ではシステイン尿がしばしば存在し、陽性の場合は診断に役立ちます（シアン化物硝基シアン酸試験：尿5mlに濃氨水1滴、シアン化ナトリウム5％3滴を加え、紫赤色反応が陽性です）。酸負荷試験中、尿pHが

　　（5）アルカリ負荷試験：

　　①炭酸水素ナトリウムの内服法：1mmol/(kg・d)から始め、逐日10mmol/(kg・d)に増量し、アシドーシスが矯正された後、血液、尿HCO3-濃度と糸球体濾過率を測定し、尿HCO3-の百分率を計算します：尿中HCO3-量=尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血清HCO3-(mmol/L)×GFR。正常な人では尿HCO3-はゼロです；Ⅱ型、混合型RTA>15％、Ⅰ型RTA糸球体濾過量の15％は、近端尿管のHCO3-吸収障害を示唆します。尿HCO3-排泄分数=(尿HCO3-/血清HCO3-)/(尿クレアチニン/血清クレアチニン)。血清HCO3-濃度が正常である場合、Ⅱ型RTAHCO3-排泄分数>15％、Ⅰ型RTA

　　4、画像検査KUB平片またはIVP片で魚卵のような腎結石が見つかり、骨の病気の状況も把握できます。

　　5、超音波検査により腎臓に石灰化や結石があるかどうかを確認できます。

　　混合型の肾小管性アシドーシスに不向きな食事は何ですか：

　　1、血糖を急速に上昇させる食品：砂糖、黑砂糖、白糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、チョコレート、砂糖、果糖、蜜饯、果実缶詰、炭酸飲料、ジュース、甘い飲料、ジャム、アイスクリーム、甘いクッキー、ケーキ、甘いパンおよび砂糖製の菓子などです。

　　2、コレステロールを高めやすい食品：牛脂、羊脂、豚脂、バター、クリーム、脂身の多い肉など、コレステロールが豊富な食品については特に注意が必要です。できるだけ使用を避け、または少なく使用することが推奨されます。

　　一、治療

　　混合型の腎小管酸中毒およびⅢ型の腎小管酸中毒の治療はⅠ、Ⅱ型に従いますが、Ⅲ型のアルカリ性薬剤の用量は大きくなります。炭酸水素ナトリウムの用量は、1日あたり体重あたり5～10mmol/kgです。Ⅰ型RTAと類似する場合、Ⅰ型と同様の治療を行います。

　　1、原因治療Ⅰ型RTAの患者は多くの場合、原因が特定できます。原因に対応する治療を行うことで、カリウムおよび酸の分泌障害が改善されます。

　　2、アルカリ性薬剤の使用Ⅰ型RTAにおけるアルカリ性薬剤の用量は小さい方が良いです。用量が大きすぎると痙攣を引き起こすことがあります。肝臓はリンゴ酸ナトリウムを炭酸水素ナトリウムに変換できるため、通常、複方リンゴ酸配合剤（Shohl溶液）即ちリンゴ酸140g、リンゴ酸ナトリウム98gを1000mlに溶かしたものを50～100ml/日、3回分を口から摂取します。

　　3、カリウムの乱れの治療低カリウム血症の患者には、リンゴ酸カリウムの配合剤が常用です。リンゴ酸ナトリウム300g、リンゴ酸カリウム200gを1800mlの水に溶かし、60ml/日、3回分を口から摂取します。カリウム補給も小剂量から始め、徐々に増量することが重要です。リンゴ酸カリウムは使用を避けます。

　　4、カルシウムおよびビタミンDの使用ビタミンDの用量は大きめで、ビタミンD2またはD3を300万U/日注射します。血中カルシウムが2.5mmol/Lを超えたり、血清アルカリ性リン酸アミノタンスローゼが正常に回復した場合、使用を中止し、高カルシウム血症を避けます。ビタミンDを使用する場合、アルカリ性薬剤と同時に使用する必要があります。Ⅱ型RTAと類似する場合、Ⅱ型腎小管酸中毒と同様の治療を行います。

　　治療薬や金属中毒、多発性骨髄腫、腎病濾過症候群、腎小管間質性疾患などの明確な二次原因がある場合、原発性疾患を積極的に治療する必要があります。同時に、Ⅱ型RTAの治療原則に従って適切な治療を行います。

　　二、予後

　　混合型の腎小管酸中毒およびⅢ型の腎小管酸中毒は、早期に診断および治療を受け、腎石灰化症が発生していない場合、予後は一般的に良好です。適切なアルカリ補給をすることで、腎石灰化症および腎結石の発生を遅らせることができます；一部の患者は自発的に緩和することができます；特に尿路感染が併発している腎石灰化症患者では、慢性腎不全に進行し死亡することがあります。