海洛因肾脏病

　　一、发病原因

　　二醋吗啡肾脏病的病因仍不清楚。至少有以下几种病因被认为可能参与了二醋吗啡肾脏病的发生：

　　1、二醋吗啡本身对肾小球有毒性作用吗啡是二醋吗啡的活性代谢产物，既往对大鼠注射硫酸吗啡的动物模型证实，吗啡可以导致肾间质的炎症，但不会引起肾小球病变。最近的研究表明吗啡可以通过多种途径诱导肾脏损伤的发生：诱导肾小球系膜细胞的增殖，刺激系膜细胞基质的合成；降低系膜细胞金属蛋白酶的活性；促进免疫复合物在肾小球系膜区的积聚；降低单个核吞噬细胞系统的吞噬功能；刺激系膜细胞超氧化物的形成；诱导单个核细胞移行至系膜区。此外，Singhal等的研究证实，吗啡在低浓度时可以通过调节早期生长相关基因(c-fos และ c-jun และ c-การแสดงที่มาจาก mRNA myc ช่วยในการขยายเซลล์แบบไฟเบอร์ในเม็ดไต และในระดับความหนาแน่นสูง ผ่านทางช่วยให้ p53สร้างการเสียชีวิตของเซลล์แบบไฟเบอร์ในเม็ดไต และยังพบว่ามอร์ฟีนส่งผลให้เซลล์อินเทรสติทัลเม็ดไตขยายเป็นจำนวนมากขึ้น และส่งผลให้สมาสรคอลแลจินไออิส 1 และคอลแลจินไออิส 3 จับตัวกันมากขึ้น ผ่านทางที่กล่าวข้างต้นนี้ทำให้มีการเกิดภาวะเฟเบอรอสซ์อินเทรสติทัลของมดไต HAN

　　2รายงานที่มีให้เห็นว่าตายที่มาจากทางนอกของตายที่ได้เข้าไปในร่างกายด้วยยายามาโดยมากที่สุดสามารถเป็นสาเหตุของอาการเสียตับของร่างกาย97％为掺杂物，仅3％为二醋吗啡成分。美国药物管理局的分析显示，在12366份二醋吗啡或可卡因样本中，共有11种成分超过5％，包括：甘露醇、奎宁、乳糖普鲁卡因、咖啡因、肌醇、利多卡因、淀粉、美沙吡林、蔗糖、乙酰普鲁卡因和右旋糖。因此很可能是这些掺杂物而不是二醋吗啡导致肾损害。

　　3、遗传易感性Rao等研究显示二醋吗啡肾脏病患者90％为黑人男性，这可能是由基因的差异决定的。Haskell等比较了黑人二醋吗啡肾脏病患者与正常黑人、患原发性局灶性肾小球硬化的黑人患者的HLA-A、B、C和DR抗原的频率，发现HAN患者HLA-BW53的频率明显高于对照组，因而认为黑人有发生二醋吗啡肾脏病的倾向性。

　　二、发病机制

　　1、二醋吗啡肾脏病的发病机制尚不明确。二醋吗啡静脉药物依赖者常常表现出一系列免疫病理反应，例如γ免疫球蛋白升高、梅毒血清试验假阳性、抗自身平滑肌抗体阳性等，提示可能有免疫机制参与二醋吗啡肾脏病的发生。对二醋吗啡肾脏病肾组织活检标本进行免疫荧光检查显示有免疫球蛋白和补体沉积，同样提示免疫机制可能是导致二醋吗啡肾脏病的原因。然而什么是导致肾小球损害的抗原，却仍不清楚。也有研究认为这也许是漏出的非特异血清蛋白，这在其他肾小球疾病，例如糖尿病肾病中也可以见到。

　　2、在滥用二醋吗啡引起的多系统损害综合征中，引发细菌性心内膜炎的病原菌主要来自滥用二醋吗啡者的皮肤、鼻和咽部，而不是二醋吗啡中的污染。在出现急性肾小球肾炎的本综合征患者，肾脏病理检查常见免疫球蛋白和补体沉积，支持本病肾小球损害机制与免疫复合物有关，细菌的细胞壁抗原及相应抗体可能通过旁路途径激活补体导致肾小球损伤。少数情况下，用于治疗本综合征细菌性心内膜炎的抗生素又可导致急性药物性小管间质性肾炎。因此，滥用成瘾药物引起的肾功能衰竭往往是多种肾损害的综合结果。

　　（1）มีคนเชื่อว่ายาเมทามิฟีนแอมมอนิอุมหรือสารเสริมที่มีอยู่ในมันอาจเป็นสาเหตุของโรคหรือสารของโรคที่เกิดขึ้นในโซมบอยล์เนียร์วิติส โดยโซมบอยล์เนียร์วิติสเกิดขึ้นมากในผู้ที่เกิดขึ้นมากจากผู้ใช้ยาเมทามิฟีนแอมมอนิอุม และจึงมีการสันนิษฐานว่ามนุษย์สีดำอาจมีความเสี่ยงที่สูงกว่าที่จะเกิดโรคโซมบอยล์เนียร์วิติสทางพันธุกรรม。

　　（2）มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีอาการโรคโซมบอยล์เนียร์วิติสที่เกิดจากการติดเชื้อผิวหนังบวมแบบครอนิก ไตของผู้ป่วยเกิดโรคอามิโลอิด โดยมีสภาพที่เกิดขึ้นมากในผู้ใช้ยาที่มีอายุมากที่เกิดเสียทางการฉีดยาทางแขนฝังเซาลทอนส์และเปลี่ยนมาใช้การฉีดยาผ่านผิวหนังหลังจากที่ไม่สามารถหาทางฉีดยาทางแขนฝังเซาลทอนส์ได้。

　　（3）ยับยั้งของยาที่ฉีดและใช้ยาทางแขนฝังเซาลทอนส์เป็นโรคระบาดทั่วไปของไวรัสไข้หวัดตาลแบบบี โดยมีความเกี่ยวข้องกับโรคเนฟริตทิสมีโลหิตหรือโรคเนฟริตทิสที่มีรูปแบบที่ดีของหลอดเลือดในเนื้อเยื่อที่เชื่อมต่อของเนื้อเยื่อไต และมีสภาพที่เกิดขึ้นมากกว่าที่มีอายุมากในเด็กเมื่อเทียบกับผู้ใหญ่。

　　1、因滥用二醋吗啡引起的细菌性心内膜炎患者中，受累心内膜部位多为三尖瓣，全部并发急性肾功能衰竭。

　　2、滥用二醋吗啡可引起多系统损害综合征，并发继发心内膜炎的患者，在临床上表现为败血症的症状。

　　3、发生慢性化脓性皮肤感染的患者肾脏可出现淀粉样变性。

　　本病的临床表现及病理类型各异，主要有3种与其相关的肾病：

　　1、应用未消毒注射器导致细菌性心内膜炎并发肾小球肾炎。

　　2、吸入二醋吗啡后发生蛋白尿，肾病综合征和进行性肾功能减退，此种以局灶性肾小球硬化最常见。

　　3、滥用二醋吗啡致昏迷并发非创伤性横纹肌溶解症所致的急性肾功能衰竭，但临床大部分表现为肾病综合征，典型者发作后6～48个月进入终末期肾脏病，多数患者发作时即表现有肾功能减退，表现为肾病综合征的二醋吗啡相关性肾病，尿中常见大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症和不同程度水肿；有的患者发生高血压；晚期出现肾脏缩小，氮质血症，贫血等，肾功能发生进行性损害是该类患者的一个显著特点，常常在数月至2～3年内进展为ESRD，高血压可能是导致肾功能进行性损害的病理生理机制之一，患者常因难以控制的高血压最终发生ESRD，有的患者可以有脓尿，也可有肉眼血尿或镜下血尿，但无白细胞或红细胞管型。

　　4、研究显示在有30余年的二醋吗啡药物依赖史的患者中，慢性肾小球肾炎的发生率通常很高，由于葡萄球菌感染引起的感染后肾小球肾炎，临床表现与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似。

　　5、本病患者吸食二醋吗啡一般7年后出现水肿，蛋白尿，临床上排除其他肾病，肾脏病理改变符合二醋吗啡肾病可以做出诊断，诊断依据：有二醋吗啡药物依赖的病史，临床出现大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症，水肿，肾功能进行性损害，并排除乙型肝炎病毒性肾小球肾炎，HIV-AN，肾淀粉样变，由细菌所致的败血症或感染性心内膜炎所致的肾脏损害等其他与二醋吗啡药物依赖相关的肾病，则可以诊断本病，肾组织活检，免疫病理和电镜检查对诊断有帮助，在HIV阳性的患者，鉴别HIV-AN และ HAN มีความยากลำบากบางประการ ในกลุ่มผู้ป่วยเอดส์ในนิวยอร์ก ประมาณ50% ของคนไข้ไม่ได้ติดเชื้อ HIV ผ่านทางการใช้ยาผ่านเลือด แต่ผ่านทางการรักกันเพศชาติหรือกันเพศชายหรือกันเพศทั้งสอง บุคคลนี้สามารถจำแนกได้จากประวัติการป่วย ด้านปฏิบัติทางพยาธิวิทยา และ HIV-AN肾组织活检常显示肾小球毛细血管丛发生塌陷性全球硬化，肾小管增殖性微囊形成和小管退行性变较为严重，电镜下肾小球内皮细胞内出现大量小管网状结构，临床上HIV-AN较HAN的病程发展更为迅速，患者常无高血压，肾脏的体积无缩小甚至增大，HIV-AN常常发生于艾滋病患者病程最终的数周或数月。

　　加强对此类患者的关注和对二醋吗啡肾脏病的认识，是提高本病防治水平的关键。在滥用二醋吗啡引起的临床综合征的各种肾损害中，二醋吗啡肾脏病在停止使用二醋吗啡后肾脏病变会逐渐恢复，故应严禁滥用二醋吗啡等成瘾类药物。对已经染毒的瘾君子应强制戒毒并进行对症治疗，以防发生严重并发症。

　　1、การตรวจสอบปัสสาวะ24h ปริมาณน้ำปัสสาวะที่ส่งออกทั้งหมดเป็นปกติ24h ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ (ปกติ ≤0.4g/24h) ที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ในปัสสาวะอาจมีปริมาณโปรตีนมาก บางครั้งในบางคนที่ใกล้เคียงกับกิโลกรัมต่อวัน; การนับเลือดแบบฝาแผ่นของเลือดในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น แบบหลากหลาย ที่มีปัสสาวะเลือด มีปัสสาวะเซลล์เลือดที่เซลล์ของเลือดที่เห็นในปัสสาวะ และปัสสาวะของคอมเพล็กซ์ C3เพิ่มขึ้น (ปกติ ≤2.76mg/L) การเพิ่มขึ้นของมหากลูโคโปรตีน2มากๆ การเพิ่มขึ้นของมหากลูโคโปรตีน การเพิ่มขึ้นของเมลาโนสิเทนของปัสสาวะ ครีเนียสีน้ำเนียน หรือเมลาโนสิเทน-แอซีทิล-β-อามิโนทรานสเฟอร์ส (ALT) ที่เพิ่มขึ้น (ปกติ ≤16.5U/g ครีเนียสีน้ำเนียน) ครีเนียสีน้ำเนียน13h หยุดน้ำลง การปะทุดินดินทางเดินทางของน้ำลง หรือปกติ

　　2、การตรวจสอบเลือดเซลล์ของเลือดขาว และเฮโมโกโกลบิน และเซลล์ปลายเลือด และเซลล์ของเลือดขาวที่อยู่ทางนอกเลือด โดยมากที่สุดนั้นมีการเพิ่มขึ้น โดยมากที่สุดนั้นอยู่ในระดับที่ปกติ แต่บางครั้งที่ลดลง การเพิ่มขึ้นของการสูบติดสินค้าน้ำมัน การเพิ่มขึ้นของเลือดเมลาโนอยด์ การเพิ่มขึ้นของครีเนียสีน้ำเนียน และการเพิ่มขึ้นของครีเนียสีน้ำเนียนและอุดมน้ำตาล

　　3、การตรวจสอบทางการศึกษาภายในระบบภายในตัวIgG，IgA，IgM，C3，C4，C-โปรตีนเรสเพ็กติฟ (CRP) อาจมีการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติ การเพิ่มขึ้นของโปรตีนสเลาว์ซึ่งเกี่ยวข้องกับสเตร็ปโคก โปรตีนนิวคลีโอโปลิเมอร์ โปรตีนแอนตี้นิวคลีโอโปลิเมอร์ โปรตีนแอนตี้เอ็กซ์เรย์ โปรตีนแอนตี้เอ็กซ์เรย์ที่สามารถนำมาใช้เป็นตัวชี้วัด และโปรตีนแอนตี้นิวคลีโอแฟร็กต์ที่สามารถนำมาใช้เป็นตัวชี้วัด ที่มีผลลบ5มีผู้ป่วยบางคนที่มี HBsAg บวก

　　การเปลี่ยนแปลงทางรูปร่างของไตในโรคไตของยาเมทามฟีน มีหลากหลาย รวมถึง FSGS ภายในไตที่ได้รับการฉีดยาเมทามฟีนผ่านผิวหนัง ยังอาจมีการเกิดภาวะซามพานิติกในไต ผู้ป่วยนอกจากการมีการเปลี่ยนแปลงทางเกล็ดเนื้อหนักแล้ว ยังมีการมีอาการอาศัยเนื้อเยื่อระหว่างเกล็ดเนื้อหนักที่มีอาการอาศัย

　　4、การตัดต่อเนื้อเยื่อของไตประเภทที่เกิดขึ้นของเกล็ดเนื้อหนักในโรคนี้เป็นที่เฉพาะเจาะจง หรือก็อาจเป็นที่แพร่หลาย ประเภทที่เกิดขึ้นของเกล็ดเนื้อหนักนี้เป็นตัวตั้งตารางสำหรับการแสดงออกทางคลินิกและระดับของภาวะภายในที่เสื่อม ประเภทที่เกิดขึ้นของเกล็ดเนื้อหนักที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในโรคนี้คือ ภาวะภายในเกล็ดเนื้อหนักหลังการติดเชื้อแบคทีเรียแก้ว ซึ่งเป็นที่แพร่หลาย

　　（1）มองด้วยกล้องจากไฟแวดล้อม สามารถเห็นถึงเกล็ดเนื้อหนักที่มีการเสื่อมระบบภายในเกล็ดเนื้อหนัก ในบางเกล็ดเนื้อหนักยังมีการปะทุของเนื้อเยื่อแคลอยด์ ในบางเกล็ดเนื้อหนักมีการเปลี่ยนแปลงที่ด้านบน ที่มีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว สายละติกที่มีการโค้งโหมด ที่มีการหนวดและเยื่อเยียง ในบางสายละติกมีเซลล์ปีนเข้ามาของเยื่อเยียงและเซลล์โบบูลาร์ เซลล์หนึ่งเซลล์ และเซลล์เยื่อเยียงเนื้อเยื่อชั้นด้านนอกที่มีการบวมและเจริญเติบโต ในเซลล์เยื่อเยียงชั้นด้านนอกที่มีการบวม ภายในเซลล์มีการสร้างช่องว่างใหญ่ นอกจากนี้เซลล์เยื่อเยียงชั้นด้านนอกที่มีการบวม บริเวณเส้นเลือดเส้นเลือดระหว่างเกล็ดเนื้อหนักมีการขยายตัว มีเซลล์เส้นเลือดและเซลล์แทรนส์เจล มีการเจริญเติบโตเล็กน้อย ผิวแบบมองด้วยกล้องแบบปาสม์-Masson染色阴性，小管-间质急性病变轻度，小管上皮水肿变性，较多细小空泡，灶性小管上皮细胞刷状缘脱落，管腔内见蛋白管型，未见小管囊样扩张，髓质区小管数量减少，小灶性小管萎缩，基膜增厚，髓质间质区略增宽，纤维化，小灶性细胞浸润，小动脉内渗；也可有新月体形成，与其他类型的感染后肾小球肾炎不易区分。

　　（2）电镜检查：电镜下可见上皮下和基底膜内的沉积物，通常存在免疫球蛋白和补体的颗状状沉积，支持与免疫复合物有关的发病机制，另外电镜还可见肾小球硬化，足细胞病变广泛，胞质微绒毛化明显，胞质内见较多空泡形成，部分胞质变淡，细胞器减少，足突广泛性融合，扁平化，未融合的足突间隙变窄，偶见足突从肾小球基底膜剥离。

　　（3）免疫荧光：可见IgG()，IgA()，IgM()，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管襻；C3，C4，C1q阴性，与其他慢性感染和炎症疾病继发的淀粉样变性病所见相同的是本综合征尸检标本的蛋白提取物中有AA淀粉样物质。

　　（4）本综合征患者所发生的乙型肝炎病毒相关膜性肾小球病变的损害，与特发性膜性肾病相似，电镜和免疫组织化学检查显示膜内和系膜有沉积物，一些研究人员发现在肾脏组织或其洗脱物中有各种乙型肝炎抗原和抗体。

　　（5）HIV-AN肾病组织活检病理学方面常显示肾小球毛细血管丛发生塌陷性全球硬化，肾小管增殖性微囊形成和小管退行性变较为严重，电镜下肾小球内皮细胞内出现大量小管网状结构。

　　5、B超检查：晚期B超可见双侧肾脏缩小。

　　一、海洛因肾脏病的食疗

　　1、黄芪粥

　　生黄芪30—60克，粳米60克，陈皮末10克。先将黄芪煎汤去渣，然后入粳米煮成粥，粥成时加入陈皮末即可。

　　2、芡实白果粥

　　芡实30克，白果10克糯米30克。将白果去壳，与芡实、糯米共入锅中加水熬煮成粥。

　　二、其他

　　黄芪20克，红茶1克，黄芪加水500克煎煮5分钟，去渣取汁，加入红茶。

　　玉米须茶：玉米须100克，苡仁30克，芥菜30克，冰糖适量，加入清水煎汤代茶。

　　三、海洛因肾脏病患者吃什么对身体好：

　　1、宜多吃豆类食品，如绿豆、黑大豆、蚕豆、四季豆等。

　　2、宜多吃新鲜水果和蔬菜，如冬瓜、莴苣、山药，

　　四、海洛因肾脏病患者吃什么对身体不好：

　　避免食用刺激性食物。

　　1. การรักษา

　　1、สำหรับโรคไตของยาเมทาโมรฟาน ยังไม่มีวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพ การรักษาด้วยยาปฏิเสธภาวะอาการแย่ ผู้ที่ใช้ยาเมทาโมรฟานเป็นประจำตัวอาจมีการพัฒนาเป็นโรคไตสูงสุดหลังจากหลายปี แต่บางส่วนของผู้ป่วยที่หยุดใช้ยาหลังจากการตัดการใช้ยาสามารถมีการลดอาการทางคลินิก หายไปเชื้อโปรตีน และเซรุมินในเลือดกลับคืนมาเป็นปกติ ฟังก์ชันไตมักจะมีการเรียบร้อย ระยะเวลาที่หยุดใช้ยาสามารถต่างกันตามระยะเวลา

　　2วัน4วัน7ครั้ง1ครั้ง1.5～2g และเตรียมสารอาหารหลังการฟิลเตอร์เลือดทุกครั้ง 0.5g. ลูกค้านี้ควรใช้วานโคมีน (วานโคมีน) ซึ่งมีประสิทธิภาพแน่นอนและอาจจะปลอดภัยเกือบ

　　（1）สำหรับการติดเชื้อของผิวหนังแบบชาติอายุที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคเนื้อเยื่อเจริญเต็มที่ของไต การรักษาการติดเชื้อผิวหนังด้วยการใช้ยาแพทย์ที่มีประสิทธิภาพอย่างแข็งแรง สามารถลดการมีสารเจริญเต็มที่ของสารเจริญเต็มที่ได้ หรือกำจัดได้

　　（2）สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเสียหายต่อหัวใจประสาทรุนแรง ควรใช้การรักษาด้านการผ่าตัดภายใต้การใช้ยาแพทย์แบบแข็งแรงและมีประสิทธิภาพ มักจะสามารถช่วยรักษาชีวิตบางส่วนของผู้ป่วย

　　2. การรักษาตามหลัก

　　ผู้ป่วยที่ปฏิบัติการเพื่อการรักษาแล้วอาการโปรตีนุรีเนียสามารถหายไปทั้งหมด ฟังก์ชันไตจะเริ่มกลับคืนมาเป็นปกติเรื่อยๆ ถ้ายังคงใช้ยาเมทาโมรฟานทรอน (เมทาโมรฟาน) มักจะมีภาวะฟังก์ชันไตสูงสุด หากมี FSGS แล้วผลลัพธ์จะแย่25％～40％ของผู้ป่วยใน10～15ปีหลังมีการพัฒนาเป็นโรคไตสูงสุด แม้ว่ามีการถ่ายโลหิตในตับตัวใหม่ด้วย20％～30％ของผู้ป่วยยังสามารถมี FSGS ในถ่ายโลหิตในตับตัวใหม่