肛門癌

　　一、発病原因

　　肛門癌の真の原因はまだ明らかではありませんが、多因子の作用下に多遺伝子が制御不能になることで発生するとの研究があります。過去には長期的な慢性刺激、例えば肛門瘍、湿疣、免疫性疾患（例えばクローン病）が肛門癌の発生に関連していることに注目してきました。近年、人乳頭状ウイルス（HPV）と密接な関係があることが発見され、特にHPV-16で、50％から80％の肛門癌細胞にHPV-16が見られます。性行為の異常も肛門癌のリスク要因であり、同性愛者の男性患者の47％が肛門湿疣の既往歴があり、その肛門癌の発病リスクは通常の配偶者の12.4倍です。女性患者の30％が肛交の既往歴があります。免疫抑制、例えば腎移植術後の患者では、肛門癌の発病率は正常な人口の100倍に達します。肛門癌には遺伝子発現異常も存在し、67％の肛門癌でp53遺伝子の変異が見られ、71％で癌遺伝子C-mycの発現が見られ、分布も異常です。また、喫煙も肛門癌の重要な原因とされることがあります。喫煙者の男女の発病率は通常の人口の9.4倍と7.7倍です。

　　二、発病機構

　　1、病理学：肛門は内胚層と外胚層が交差する場所であり、そのため腫瘍組織学的な起源は複雑です。大別して3つの大きなカテゴリーに分けられます：上皮細胞腫瘍（例えば、鳞状上皮癌、基底細胞癌、腺癌など）、非上皮細胞腫瘍（例えば、肉腫、リンパ腫など）および悪性黒色腫です。

　　肛門癌は鳞状細胞癌が最も多く、全体の2/3以上を占めています。細胞の分化度に応じて、高分化癌、中分化癌、低分化癌に分類されます。少数は腺癌です。肉腫やリンパ腫は肛門部では少々見られます。悪性黒色腫は肛門直腸腫瘍のうち1％未満です。中山医科大学腫瘍病院の統計によると、肛門直腸腫瘍574例中、黒色腫が4例で、0.7％に過ぎませんが、その悪性度は非常に高く、速く増殖し、局所リンパ節や他の臓器に急速に転移します。予後は非常に悪いです。

　　肛管癌の拡散経路は主にリンパ道転移であり、特に直腸上動脈に沿って上方に転移し、直腸周囲リンパ節に至り、これらを合流して直腸上リンパ節に至ります。その後、下大動脈周囲リンパ節に転移します。肛管癌はまた、側方リンパ道転移もあり、内側臀部、骨盆縦筋、会陰、前立腺、膀胱に拡散し、肛門-陰道瘻や肛門-膀胱瘻を形成します。したがって、肛管癌の手術治療では、会陰部の切除範囲は直腸癌の手術よりも広範囲となるべきです。肛管癌の第3の拡散経路は血液道を通じて肝、肺、骨、腹膜などに至ります。

　　2、分期：肛管癌の臨床病理学的分期は種類が多く、複雑です。現在、国際がん協会（UICC）のTNM分類法（1997年版）が最も多く使用されています。

　　分期標準：

　　（1）T原発腫瘍です。

　　（2）Tx原発腫瘍が確定できません。

　　（3）T0原発腫瘍はありません。

　　（4）Tis原位癌です。

　　（5）T1腫瘍の最大径は2cm以下です。

　　（6）T2腫瘍の最大径は2cm以上です。

　　（7）T3腫瘍の最大径は5cm以上です。

　　（8）T4腫瘍は大きさに関わらず、陰道、尿道、膀胱（括約筋を侵襲する場合を除きT4に該当しません）に近接する臓器に侵襲しています。

　　（9）N地域リンパ節。

　　（10）Nx地域リンパ節が確定できません。

　　（11）N0地域リンパ節の転移はありません。

　　（12）N1直腸周囲リンパ節の転移があります。

　　（13）N2単側の内側臀部とまたは股溝リンパ節の転移があります。

　　（14）N3直腸周囲リンパ節と股溝リンパ節の転移があり、または両側の内側臀部とまたは両側の股溝リンパ節の転移があります。

　　（15）M遠方転移があります。

　　（16）Mx遠方転移が確定できません。

　　（17）M0遠方転移はありません。

　　（18）M1遠方転移があります。

　　肛管癌が進行した段階で多くの侵襲性症状が見られることがあります。例えば、リンパ節転移が閉孔神経に至りその範囲を広げると、会陰部のしばしば強い痛みが起き、大腿の内側に放射することがあります；筋括約肌を侵襲すると排泄が失禁し、陰道を侵襲すると肛門-陰道瘻が形成され、排泄物が陰道から排出されます；前立腺を侵襲すると尿の異常または血尿または尿閉が起こり、膀胱を侵襲すると肛門-膀胱瘻が発生します；血液循環への転移が発生した場合、肝転移、肺転移、胃転移など、それに対応する症状と徴候が現れます。

　　肛門癌の早期症状は明らかではなく、進行期の症状は下段の直腸癌に似ています。以下の主な症状があります：

　　1、排便習慣の変化：排便回数が増え、しばしば強い排便意欲や排便不全感が伴います。

　　2、便の性状の変化：便の形状が細くなったり変形したりし、粘液や膿血が含まれることがよくあります。

　　3、肛門痛：肛門痛は肛門癌の主な症状で、最初は肛門の不快が感じられ、徐々に重くなり、最終的には持続的な痛みとなり、排便後に特に明らかです。

　　4、肛門瘙痒：分泌物が肛門癌の分泌物によって肛門周囲の皮膚を刺激し、患者が肛門の瘙痒を感じ、分泌物には膿臭い臭いがあります。

　　5、肛門内の腫瘍：直肠指诊または肛門鏡検査で肛門内の潰瘍型腫瘍またはポリープ状、キノコ状の腫瘍が見られ、浸潤型腫瘍と肛門の狭隘が伴うこともあります。

　　6、大腿間淋巴结腫大：肛門癌患者が診察を受けるとき、しばしば片側または両側の大腿間淋巴结が腫れ上がり、複数個あり、堅く硬く、痛みを伴うことがあります。

　　1、良い生活習慣を身につける、タバコを吸わない、酒を制限します。タバコを吸うと、世界保健機関は予言しています。もし誰もタバコを吸わないようなら、5年後には世界の癌は3分の1減少するとされています。次に、飲酒を過度にしないことです。タバコと酒は非常に酸性的な物質であり、長期間タバコや酒を飲むと、酸性的な体質になることが非常に多いです。

　　2、塩分と辛い食べ物は過度に食べないで、過熱や過冷、過期または変質した食べ物は食べないでください。年老いた体弱者や特定の遺伝的疾患のリスクがある人には、防癌食品やアルカリ性食品を適量食べ、良い精神状態を維持してください。

　　組織病理学的検査では、肛門癌はほとんど扁平上皮癌で、少数が腺癌または悪性黒色腫です。

　　1、肛門指诊：歯線の近くで腫瘍が触れ、指套に膿臭い分泌物が付着します。

　　2、肛門鏡検査：肛門内の腫瘍はポリープ状、キノコ状または潰瘍および浸潤を呈し、肛門が狭くなります。

　　一、肛門癌の食療法

　　1、鰤赤豆湯

　　材料は大鰤1匹、約300グラム、赤小豆30グラム、生姜15枚、少し油と塩。

　　方法鰤を内臓を取り除いてきれいに洗い、少し油で炒めてから、赤小豆と生姜と一緒に煮込み、柔らかくなるまで煮込みます。少し塩を加えて完成です。

　　2、降気鎮病湯

　　材料は白芍9グラム、広木香6グラム、厚朴6グラム、沉香15グラム、元胡9グラム、生蒲黄9グラム、五灵脂9グラム、乳香6グラム（後で加える）、適量の瘦猪肉。

　　以上の薬を洗って、瘦肉と一緒に瓦の鍋に置き、清水8カップを加えて、2カップ残すまで煮込みます。朝食と夕食の後で飲んでください。

　　木綿の皮と連刺を約1000グラム、純瘦肉質の豚肉約500グラムを用いて、極端に柔らかくなるまで煮込み、半分肉、半分スープにして食べると、大排泄が発生します。治癒まで続けて服用してください。

　　木綿の木は白花と赤花の二種類がありますが、使用する際には白花のものが最も良いとされ、腸胃がんに対して奇跡的な効果があります。

　　4、夏枯草45g、黄糖3枚（烏黒糖3両に変更、特に効果的）、水3杯で1杯に煎じて、毎日濃縮煎じて常飲し、回復まで続ける。

　　5、キノコ30g、薏仁30g、菱角（殻を開けて）90g。これらの食材を混ぜ合わせ、水で煎じて濃縮汁にし、濾過後、汁を飲む。1日1帖、朝と夕方に煎じて服用し、1ヶ月間連続して服用する。

　　6、豚肉60g、菝葜根500g。まず、菝葜根を1000mlの水で1時間浸し、浸出液とともに文火で3時間煎じて、濾過後、豚肉を加えてさらに1時間煎じて、濃縮した煎汁が約500mlになるまで飲む。1日1帖、1日の内に何度も服用。

　　7、烏龍茶6g、梅干し12g、蜂蜜適量。前二者を水で煎じて、適量の蜂蜜を加えて飲む。1日1帖、煎2回分を服用し、長期服用。

　　二、肛門癌にどんな食べ物が体に良いか

　　1、食事は多様化し、便通を良く保ち、便秘を防ぐ。

　　2、木耳、大根、茄子、丝瓜、ニンジン、芋、 sweet potato、fig、strawberry、りんご、リンゴ、バナナ、蜂蜜、緑色野菜などを選択的に摂取する。

　　3、ビタミンや繊維素を含む新鮮な野菜を多く摂取する。

　　三、肛門癌のために避けるべき食べ物

　　1、唐辛子、胡椒および揚げ物を避ける。

　　2、油濃い食べ物を避ける。

　　3、高脂肪、高蛋白、低繊維の食事を避ける。

　　一、治療

　　肛門癌の治療は、病理型、増殖部位、侵犯範囲、癌細胞の分化と悪性度、リンパ転移の有無に応じて、異なる治療法を選択する必要がある。その中で、手術は総合治療の一部であり、特に放射線療法と化学療法の併用が重視される。肛門扁平上皮癌を中心に治療法について述べる。

　　1、手術治療

　　（1）経腹会陰連合切除術（Miles術）：1974年以前、一般的に肛門癌の治療の第一選択とされていたのは、経腹会陰連合肛門、直腸切除術（Miles術）であり、手術が最も効果的な唯一の方法とされていた。肛門癌の局所的な浸潤および3方向のリンパ転移のため、手術範囲は直腸癌よりも広範囲であり、会陰切除は肛門周囲の広範囲な皮膚（3cm以上）、肛門の内・外括約筋、坐骨直腸窩の脂肪組織、肛提筋および骨盆底部の腹膜下の全てのリンパ引流領域を含めることが求められる。女性患者では、しばしば子宮頸後壁の切除が必要である。切除範囲が広いため、会陰部切開は通常開放処理が必要であり、一期缝合は難しい。拡張されたMiles術、拡張された腹盆腔リンパ節清扫、予防的な腹股溝リンパ節清除、骨盆内臓の一部または全ての切除術は、生存率の向上や再発率の低下を示していない。逆に、手術合併症と死亡率を増加させた。Beckが1960～1988年の19セットの資料1129例の経腹会陰連合切除術治療資料を総括し、術後5年生存率は約50％、手術死亡率は5.9％、局所再発率は28％、遠方再発率は27％であった。

　　近年、放射線療法や化学療法が肛門癌の治療における効果が確立され、拡張型Miles手術はもはや第一選択の治療方法ではありません。特に早期の肛門癌においては、手術が補助的な治療として実施されます。しかし、T3、T4期の肛門癌は依然としてMiles手術が主な治療方法であり、手術前後の放射線療法や化学療法が加わります。

　　(2) 腹股溝リンパ節除去術：肛門癌が下方のリンパ節に転移する最初のステージは腹股溝リンパ節に到達し、転移率は8.2％～40.5％です。初診時には、3分の1から半分の患者が腹股溝リンパ節の腫大があります。肛門癌のMiles手術後1～2年間で多くの患者が腹股溝リンパ節転移を経験します。したがって、腹股溝リンパ節除去術は肛門癌の手术治疗において不可欠な要素とされています。近年、この認識は一貫しています。予防的な腹股溝リンパ節除去術は5年生存率を向上させたり、再発率を低下させることはできません。Miles手術後の随访で腹股溝リンパ節転移が見られた場合に除去術を行うと、満足のいく効果が得られます。したがって、肛門癌の根治術後は定期的な詳細な再検査と随访を強調します。術後1年以内は每月1回、1～2年以内は2ヶ月に1回の再検査を行い、リンパ節転移が確認された場合、即時に腹股溝リンパ節除去術を行う必要があります。

　　初診時点で腹股溝リンパ節の腫大が見られながら癌の転移が確認されていない場合、Miles手術前後の抗感染治療は非常に重要です。抗感染治療でリンパ節が消失すれば、即時のリンパ節除去術を考慮する必要はありません。逆に、抗感染治療後にリンパ節が縮小しない場合、リンパ節転移と考えられます。Miles手術の前にリンパ節生検を行い、リンパ節転移を確認し、Miles手術後の3～6週間に腹股溝リンパ節除去術を行います。この分期手術は、患者に対する一時的な大きな傷害を避け、腹股溝切開が大腸造口に近接しているために起こる皮膚の壊死や感染のリスクを減少させます。

　　また、患者の具体的な状況に応じて、腹股溝に対する予防的または緩和的な放射線治療が行われます。

　　腹股溝リンパ節切除術の範囲は病情によって定まり、一般的には腹股溝の浅いリンパ節、深いリンパ節、臀部外リンパ節を含み、時には臀部全体リンパ節まで除去されます。手術中は、よく股管のリンパ節（クロケットリンパ節）を凍結切片検査に用い、臀部リンパ節除去術を行うかどうかを決定します。

　　腹股溝リンパ節廓清術の後には、しばしばリンパ瘻、皮膚片の壊死、下肢の感染浮腫、会陰部の腫れ、さらに下肢や外陰部の象皮腫や腹股溝の悪性潰瘍などの重篤な並発症が発生し、患者の生活の質に深刻な影響を与えます。したがって、腹股溝リンパ節廓清術の選択、実施時期、および廓清範囲について十分な考慮が必要です。

　　（3）局所切除術：局所切除術は根治的であれ、緩和的であれです。根治的局所切除は、原発瘤が2cm未満、位置が浅く深部に浸潤していない、転移の兆候がなく、組織学的に分化が良好なⅠ期の扁平上皮癌に対して用いられます。切除範囲は少なくとも切除边缘外2.5cmの皮膚と一部の筋肉を切除し、括約筋機能を維持します。この局所切除は根治的な効果を得ることができます。1964年から1985年の7つの資料の総合で、138例のT1患者が局所切除を受けた5年生存率は71％、局所再発率は28％、遠隔再発率も28％でした。緩和的局所切除は、腹部会陰切除術が全身の状態で受け入れられない患者、放線線療法および化学療法後に残留病巣がある患者、時には局所再発患者に対して用いられます。緩和的局所切除術の目的は、肉眼で確認できる病巣の切除が主であり、術後には放線線療法および化学療法の追加が必要なことが多いです。

　　2、放射線治療と化学療法：肛管鳞癌の放射線治療は20世紀30年代に始まりましたが、機器や照射技術などの理由により、並発症が深刻で、そのため人々の注目を集めませんでした。70年代までに、理論研究の深化や考え方の変化、放射線治療機器および照射技術の向上により、放射線治療が再び注目を浴び、徐々に伝統的な手術治療の第一選択としての地位を取ってきました。Papilionは放射線治療の推進者であり、早期肛管癌で腹股溝リンパ節転移を伴わない患者に対する放射線治療後5年生存率が75％から80％に達するという結果をまとめました。学者の中には、化学療法を追加することで増敏効果があり、放射線治療の用量を減らし、全身的な治療効果もあり、微小病巣を消滅させると主張しています。Nigroら（1974年）は、放射線治療と化学療法を組み合わせることで良好な効果が得られると報告しました。放射線治療後に切除された標本には残留癌细胞が見られず、肛管癌が放射線治療に対して高い感受性を持つことを証明しました。後に、彼は1971年から1983年までの間に放射線治療を受けた104例の肛管癌患者について2度にわたって統計を取り、62例の再検査では残留癌细胞が1例のみ、24例の治療後に手術を受けた患者のうち22例では残留癌细胞が見られませんでした。これらの結果は、放射線治療が肛管癌の第一選択の治療法として十分な根拠を提供しました。報告によると、全世界で約300例の治療経験があります。化学療法は5-Fu（5-フロウオルシル）およびMMC（メチルメルカプトアミノピリジン）を使用し、肛管、会陰、骨盤、さらに腹股溝部に高エネルギー線を照射します。副作用は主に放射性皮膚炎、粘膜炎、下痢、骨髄抑制、膀胱炎などです。放射線治療の総合的な5年生存率は約55％で、T1およびT2患者は75％、T3およびT4患者は40％から70％です。局所再発率は25％から8％に低下し、50％から80％の放射線治療後の再発患者が手術で満足のいく効果を得ることができます。現在、使用されている2つの主な治療法：

　　（1）Nigro（1984）の治療計画：放射線の総量は30Gy/3週間で、同時に化学療法を行います。5-FUは1000mg/m2、24時間連続静脈点滴、第1～4日および第28～31日；メトトレキサート（MMC）は15mg/m2、第1日静脈注射です。治療後6週間、原発腫瘍部位の生検を行い、癌残留がなければ手術は必要ありません；癌残留がある場合は根治切除を行います。この方法で治療した104例中、97例は癌残留がなく、7例は腫瘍が完全に消失していないが、縮小しています。104例中99例は軽度の口腔炎、下痢、脱毛があり、15例は軽度の白血球減少があり、5例は重篤な反応があり入院が必要でした。

　　（2）英国癌研究連合協会（UKCCCR）の治療計画：陰部に線形加速器で照射を行い、総量45Gy/5週、照射範囲は腹股沟部に含まれます。6週間の休憩の後、外照射を再開し、追加量15Gy/6回または放射核種192Irで組織間照射を行い、総量25Gyです。放射線治療の開始と終了時には化学療法（5-フロルウラシル+メトトレキサート）を使用します。

　　3、総合治療：上述の単独腹会陰連合切除術の5年生存率は約50％であり、術後には非常に高い再発率があり、永久人工肛門が必要で、患者は身体的および精神的に非常に大きな傷害を受けます。単独の放射線治療では、1980～1989年の9つの資料に基づく640例の肛門癌について、治療後5年生存率は68％であり、局所再発率は26％、遠隔転移率は17％ですが、T3、T4の患者では治療効果が悪く、放射線治療後も一部の患者では原発腫瘍に残留があり、完全な治癒には至りません。単独の化学療法については、まだ系列報告は見られていません。現在は手術や放射線治療に適さない患者に対してのみ使用されています。これらから、単独の手術や放射線治療、化学療法では理想の効果は達成されていません。現在、临床上は肛門癌に対して放射線治療+化学療法+手術の総合治療を推奨しています。Nigroの治療計画はこの視点を反映しており、放線療法と化学療法の後の生検で腫瘍残留が見つかった場合には、手術を迅速に行う必要があります。早期の患者では局所切除と術後の放射線治療および化学療法が可能です；T3、T4の患者では手術が主であり、術前または術後の放射線治療および化学療法が追加されます；手術が適していない患者では放射線治療および化学療法のみが行われます。生物治療については、現在まだ探索段階であり、手術、放射線治療および化学療法で大量の癌細胞を除去した後に使用するのが最善です。通常、凍乾ワクチン（BCG）、胸腺肽（thymosin）、インターフェロン（IFN）、アディポインターフェロン（IL-2）、腫瘍壊死因子（TNF）などが使用されます。

　　二、予後

　　肛門癌の予後に影響を与える主な要因は、特に腫瘍の浸潤深度であり、これが5年生存率に大きな影響を与えます。T1、T2の場合、5年生存率は70％～100％に達しますが、T3、T4の場合は10％～40％に過ぎません。腫瘍が筋肉や括約筋外の軟部組織に侵犯した場合、術後再発率は60％以上に達します。リンパ節転移は予後の悪い要因であり、特に腹股沟リンパ節と原発腫瘍が同時に見つかった場合、予後が悪いです。遠隔転移は癌が進行したことを示し、肝臓、肺、骨、脳などに多く見られます。

　　腫瘍の分化度は予後に関連しており、分化が良い場合は無リンパ節転移者の5年生存率は75％に達します；分化が悪くてリンパ節転移がある場合は24％に過ぎません。組織学的なタイプも予後と明らかに関連しており、肛門癌はほとんど扁平上皮癌であり、腺癌や黑色素腫よりも予後が良いです。後者は術後1.5年以内に多く死亡します。Brady（1995）は1980～1990年の6つの資料をまとめ、計231例の肛門直腸黑色素腫について報告し、術後平均生存期間は12～18.6ヶ月でした。肛門黑色素腫は放射線療法と化学療法どちらにも反応し、まずMiles手術を行うべきです。Bradyは71例の肛門直腸黑色素腫が腹会陰切除術後5年生存率が27％であると報告しました。

　　総合治療は単一治療よりも予後が良いです。外国では化学療法と放射線療法を中心とする総合治療で、患者の5年生存率が65％～80％にまで向上しました。一方、単独の外科手術では45％～70％に留まります。総合治療の局所再発率は単独の外科手術よりも約20％低いです。