肛管癌

　　Первая: причины развития

　　Точная причина рака анального канала не установлена, но есть исследования, показывающие, что он вызывается мультифакторными мультигенетическими дисфункциями. В прошлом было замечено, что хроническое длительное раздражение, такие как анальные свищи, папилломатоз и иммунные заболевания (например, болезнь Крона), связаны с развитием рака анального канала. В последние годы было обнаружено, что человеческий папилломавирус (HPV) имеет密切 relación con él, особенно HPV-16,50％～80％ анальных раковых клеток содержат HPV-16. Нарушение полового поведения также является фактором риска рака анального канала, пациенты с гомосексуальной ориентацией47％ имеют историю анального папилломатоза, их риск развития рака анального канала в 2 раза выше, чем у обычных партнеров12.4крат. Среди женщин30％ имеют историю анального секса. Иммуносупрессия, такие как пациенты после трансплантации почек, уровень заболеваемости раком анального канала у них в 2 раза выше, чем у обычного населения100 крат. Рак анального канала также существует аномальное выражение генов,67％ рака анального канала可见 p53генные мутации,71％ рака анального канала имеют онкоген C-выражение myc, и его распределение аномально. Кроме того, также было замечено, что курение также является важной причиной рака анального канала, у мужчин и женщин с анамнезом курения уровень заболеваемости в 2 раза выше, чем у здоровых людей.9.4крат и7.7крат.

　　Второй: механизмы развития

　　1Патология:Анальный канал - это место соединения внутренних и внешних зародышевых листков, поэтому гистологическое происхождение опухолевой ткани достаточно сложное. В общем, они делятся на3Классы: эпителиальные опухоли (например, плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак, аденокарцинома и т.д.), неэпителиальные опухоли (например, саркомы, лимфомы и т.д.) и злокачественная меланома.

　　Рак анального канала в основном встречается в виде плоскоклеточного рака,约占2/3выше. По степени дифференциации клеток рака можно разделить на высокодифференцированные, среднедифференцированные и низкодифференцированные раки. Несколько аденокарцином. Что касается сарком и лимфом в области анального канала, они встречаются редко. Мalignant melanoma составляет менее1％. Статистика госпиталя по опухолям中山大学 медицинского университета.574Примеры, только4Примеры меланомы, занимающие 0.7％. Но его злокачественность очень высока, он быстро растет и быстро метастазирует в регионарные лимфатические узлы и другие органы, прогноз очень плохой.

　　Основные пути распространения рака анального канала - это лимфогенный метастаз, и в основном он распространяется вверх по верхней артерии прямой кишки до регионарных лимфатических узлов вокруг прямой кишки, образуя верхние лимфатические узлы прямой кишки, а затем распространяется на окружающие артерии подвздошной кишки. Рак анального канала также может метастазировать в лимфатические узлы с боковой стороны до внутрибрюшных и общих подвздошных лимфатических узлов. Внизу метастазы проходят спереди через подкожную клетчатку перинеума и внутренней стороны бедра до поверхностных лимфатических узлов паховой области,少数 из которых распространяются сзади по外侧у ягодиц через обе подвздошные кости до поверхностных лимфатических узлов паховой области, в конечном итоге все они собираются в глубокие лимфатические узлы паховой области и внешние и общие подвздошные лимфатические узлы. Видно, что метастазы в паховые лимфатические узлы часто могут стать1Метастазирование в регионарные лимфатические узлы, в отличие от рака прямой кишки. Во-вторых, местное распространение рака анального канала может проникать в анальные мышцы, заднюю стенку влагалища, малый таз, простату и мочевой пузырь, вызывая фистулу анального канала и влагалища или фистулу анального канала и мочевого пузыря, поэтому при выполнении абдоминально-паховой резекции прямой кишки для лечения рака анального канала, объем резекции малого таза должен быть шире, чем при операции на直肠癌. Рак анального канала,3Пути распространения включают кровеносные пути до печени, легких, костей, брюшины и т.д.

　　2、分期:Клинико-морфологическая分期 рака анального канала разнообразна и сложна, в настоящее время используется классификация TNM международного союза против рака (UICC),1997）Наиболее часто используемый.

　　Стандарт分期:

　　（1）T первичная опухоль.

　　（2）Tx первичная опухоль не установлена.

　　（3）T0 без первичной опухоли.

　　（4）Tis инвазивный рак.

　　（5）T1Максимальный размер опухоли≤2cm.

　　（6）T2Максимальный размер опухоли>2cm.

　　（7）T3Максимальный размер опухоли>5cm.

　　（8）T4Тumor независимо от размера, но уже проник в邻近 органы, такие как влагалище, мочевой канал, мочевой пузырь (только侵犯括约ительную мышцу не относится к T4）。

　　（9）N регионарные лимфатические узлы.

　　（10）Nx регионарное метастазирование не установлено.

　　（11）N0 без регионарного метастазирования.

　　（12）N1Метастазирование в окружающие лимфатические узлы.

　　（13）N2Метастазирование в один из внутрибедренных и (или) паховых лимфатических узлов.

　　（14）N3Метастазирование в окружающие лимфатические узлы и паховые лимфатические узлы, и (или) двусторонние внутрибедренные и (или) двусторонние паховые лимфатические узлы.

　　（15）M метастазирование в отдаленные места.

　　（16）Mx метастазирование в отдаленные места не установлено.

　　（17）M0 без метастазирования в отдаленные места.

　　（18）M1Метастазирование в отдаленные места.

　　На поздних стадиях рака анального канала могут出现 множество инвазивных симптомов, например, при метастазировании лимфатических узлов и вовлечении седалищного нерва可能出现 стойкая боль в области малого таза, которая иррадиирует в внутреннюю часть бедра;侵犯括约ительную мышцу может привести к потере контроля над дефекацией;侵犯阴道 формирует фистулу анального канала-Фистула влагалища, кал выводится через влагалище; при侵袭 простаты可能出现 патологические изменения мочеиспускания, гематурия или анурия; при侵袭 мочевого пузыря может привести к сужению анального канала-Фистула мочевого пузыря; если развивается метастазирование по кровеносным путям, могут出现 метастазы в печень, легкие, желудок и другие соответствующие симптомы и признаки.

　　Ранние симптомы рака анального канала не так明显, клинические проявления в поздних стадиях похожи на симптомы рака нижнего отдела прямой кишки,主要有 следующие аспекты:

　　1Изменение привычек дефекации:Увеличение частоты дефекаций, часто伴随里急后重或感觉排便不尽。

　　2Изменение свойств каловых масс:Каловые массы становятся тоньше или деформированными, часто содержат слизь или гной с кровью.

　　3Боль в анусе:Боль в анусе является основным симптомом рака анального канала, в начале пациент чувствует дискомфорт в анусе, постепенно усиливается и становится постоянной болью, которая усиливается после дефекации.

　　4Зуд в анусе:С экссудатом, из-за раздражения кожного покрова вокруг анального канала экссудатом из анальной раковой опухоли, пациент страдает от зуда в анусе, экссудат имеет неприятный запах.

　　5Опухоли в анальном канале:Прямая кишка или осмотр с помощью ректоскопа позволяет увидеть溃疡озные опухоли или полипоидные, грибовидные опухоли в просвете анального канала, а также инфильтративные опухоли с сужением анального канала.

　　6, увеличение подкожных лимфатических узлов в паху:肛管癌患者在就诊时常常可触及一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，多个，质地硬实，或伴有疼痛。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2Не следует过多地食用咸辣食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；对于年老体弱或有某种疾病遗传基因的人，应适量食用一些抗癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　Патологическое исследование, рак прямой кишки в большинстве случаев является плоскоклеточным раком,少数为腺癌 или злокачественная меланома.

　　1, пальцевое исследование анального отверстия:В районе перегородки можно感触到肿块， перчатка покрыта запахом гниения.

　　2, ректоскопическое исследование:可见肛管内肿块呈息肉样，蕈状或有溃疡和浸润，肛管狭窄。

　　一、肛管癌食疗

　　1, суп из карпа и красной фасоли

　　Мateria medica: один большой карп, около300 грамм左右, красная фасоль30 грамм, имбирь15штук, масло, соль少许

　　做法先将鲫鱼去肠杂，洗净用少许油煎一下，再加入赤小豆、生姜同煮至烂熟，加盐少许即可

　　2,汤水降气镇病

　　Мateria medica: байя9грамм, ладан6грамм, магнолия6грамм, сандал15грамм, эвкалипт9грамм, шафран9грамм, гематит9грамм, босвелия6грамм (добавить позже),猪瘦肉适量.

　　Способ Prepare все лекарственные растения промыть, положить в кастрюлю с瘦肉, добавить чистую воду8чашек, варить и хранить в печи.2чашек, принимать после завтрака и ужина.

　　3, использовать кору и колючки дерева хамелодендрон1000 грамм, с猪瘦肉500 грамм, варить до состояния пюре, полусупа, после приема пищи возникает сильное понос, продолжать принимать до полного выздоровления.

　　Дерево хамелодендрон имеет два типа цветов: белый и красный. При использовании предпочтение следует отдавать белому цвету, он обладает уникальным эффектом при лечении рака желудочно-кишечного тракта.

　　4, прутник45грамм, сахар3штук (использовать черное сахарное песок3два, особенно эффективно), варить в воде3чашек варить до получения густого отвара1чашек, варить до получения густого отвара, принимать как чай, до полного выздоровления.

　　5, шиитаке30 грамм,Job's tears30 грамм, улитки (с разрезанной раковиной)90 грамм. Смешать все вышеуказанные продукты, добавить воду и варить до получения густого сока, процедить и принимать только сок, ежедневно1Принимать1раз, принимать подряд1месяцев для1Курс лечения.

　　6, свиное сало60 грамм, корень бамии500 грамм. Сначала промыть корень бамии водой1000 мл для настаивания1часов, варить на медленном огне вместе с настоем3часов, после процеживания добавить свиное сало и варить еще 1 час, пока отвар не станет густым.500 мл для приема внутрь. Ежедневно1Принимать отвар1За день принимать несколько раз.

　　7, улун6грамм, урюк12грамм, мед适量. Добавить2Добавить воду, варить до получения отвара, процедить и добавить适量 меда для приема внутрь. Ежедневно1Принимать2Разделять на порции, принимать длительно.

　　2. Что полезно для здоровья при раке анального канала

　　1диета должна быть разнообразной, поддерживать проходимость кишечника, предотвращать запоры.

　　2рекомендуется есть черную木耳, чеснок, баклажаны, лыняные бобы, таро, мангустан, инжир, клубнику, яблоки, груши, бананы, мед, зеленые овощи и т.д.

　　3больше есть свежие овощи, содержащие витамины и клетчатку.

　　3. Что лучше не есть при раке анального канала

　　1избегать перца, перца чили и жареной пищи.

　　2избегать жирной пищи.

　　3избегать высокожирной, высокопroteinной, низкоклетчатковой диеты.

　　1. Лечение

　　Лечение рака анального канала должно быть основано на его патологическом типе, месте роста, площади侵犯, дифференцировке клеток рака и степени злокачественности, наличии или отсутствии лимфатического метастазирования, и должны быть выбраны различные методы лечения. Среди них операция является частью комплексного лечения, и особое внимание уделяется сочетанию лучевой и химиотерапии. Рассмотрим методы лечения рака анального канала в основном с точки зрения рака плоскоклеточного эпителия анального канала.

　　1и хирургическое лечение

　　（1（операция по腹会阴联合切除术 (Miles术):1974лет назад,一般认为肛管癌的首选治疗方法是经腹会阴联合肛管、直肠切除术（Miles术）， и считалось, что операция - это единственный наиболее эффективный метод. Из-за местной инвазивности рака анального канала и3направления лимфатического метастазирования, поэтому объем операции больше, чем у рака прямой кишки, и требуется, чтобы резекция промежности включала обширную кожу вокруг ануса (не менее3см), мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, жировой ткани седалищной ямки, тазовой диафрагмы и всех лимфатических дренажных областей под диафрагмой, у женщин часто требуется резекция задней стенки влагалища. Из-за широкого объема резекции, разрез в области промежности часто требует открытого лечения, трудно закрыть в первой фазе. Расширенная операция Miles, включая расширенную резекцию лимфатических узлов в брюшной и тазовой полостях, профилактическую резекцию лимфатических узлов в паховой области и частичную или полную резекцию органов малого таза, не показала повышения выживаемости и снижения риска рецидива. Напротив, это увеличило риск осложнений и смертности. Beck обобщил1960～1988year19данные1129примеры данных о лечении рака анального канала с использованием операции по腹会阴联合切除, после5year survival rate is about50%.5.9%.28%.27％.

　　В последние годы доказана эффективность放疗а и химиотерапии в лечении рака анального канала, расширенная операция Miles больше не рассматривается в качестве首选治疗方法, особенно для ранних форм рака анального канала, хирургическое лечение выполняется в качестве вспомогательного метода. Но T3, T4стадии рака анального канала все еще должен быть основан на операции Miles, а术前 или после операции следует добавить лучевую и химиотерапию.

　　（2Резекция лимфатических узлов в паховой области: первый этап метастазирования рака анального канала в лимфатические узлы паховой области, частота метастазирования8.2％～40.5%.1/3～1/2пациенты имеют увеличение лимфатических узлов в паховой области. После операции Miles рака анального канала1～2В течение года у значительного числа пациентов наблюдается метастазирование лимфатических узлов в паховой области. Поэтому резекция лимфатических узлов в паховой области считается обязательной частью хирургического лечения рака анального канала. В последние годы мнение о этом уже сложилось. Предотвратительная резекция лимфатических узлов в паховой области не может повысить5Средняя выживаемость и снижение риска рецидива, при обнаружении метастазов лимфатических узлов в паховой области после операции Miles, повторная резекция лимфатических узлов в паховой области также может дать удовлетворительные результаты. Поэтому подчеркивается необходимость регулярного и тщательного обследования и наблюдения в послеоперационном периоде, после1внутри года каждый месяц复查1раз1～2внутри года каждый2месяцев复查1Если证实 есть метастазирование лимфатических узлов, необходимо своевременно провести операцию по удалению паховых лимфатических узлов.

　　Если при первичном обследовании было выявлено увеличение паховых лимфатических узлов, но не было подтверждено метастазирование рака, антибактериальная терапия перед и после операции Miles является необходимой, если после антибактериальной терапии лимфатические узлы исчезли, не нужно рассматривать немедленное удаление лимфатических узлов, следует严密观察； если после антибактериальной терапии лимфатические узлы не уменьшились, следует предположить метастазирование лимфатических узлов, перед операцией Miles проводят биопсию лимфатических узлов для подтверждения метастазирования, также после операции Miles3～6Затем повторно проводят операцию по удалению паховых лимфатических узлов. Этот метод分期 операции может избежать чрезмерного единовременного травматизма для пациента, а также уменьшить риск некроза кожных лоскутов и инфицирования, вызываемых близостью пахового切口 к колостоме.

　　Кроме того, также есть случаи, когда в зависимости от конкретного состояния пациента проводят профилактическую или паллиативную лучевую терапию в паховой области.

　　Что касается объема удаления паховых лимфатических узлов, он может варьироваться в зависимости от состояния пациента, обычно включает поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, а также наружные подвздошные лимфатические узлы, даже до общего подвздошного лимфатического узла. В процессе удаления часто берут淋巴结 в области бедренного канала (лимфатические узлы Cloquet) для гистологического исследования в холодном состоянии, чтобы определить, следует ли дальнейшее удаление лимфатических узлов подвздошной области.

　　Из-за того, что после удаления паховых лимфатических узлов часто возникают лимфатические свищи, некроз кожных лоскутов, отек и инфицирование нижних конечностей, отек тазового дна, даже的出现下肢、外生殖器象皮肿以及腹股沟恶性溃疡等严重并发症，严重影响患者的生活质量，因此在选择、实施时机以及清除范围方面都应有周密的考虑。

　　（3）：Местная резекция: местная резекция может быть радикальной или паллиативной. Радикальная местная резекция используется для первичных опухолей ≤2см, местоположение поверхностное, без инвазии в глубокие слои, без признаков метастазирования, патологически证实良好的分化程度的Ⅰ-й стадии плоскоклеточный рак, объем резекции должен быть не менее, чем за пределами края2.5см кожи и части мышц, сохранение функции анального сфинктера. Этот вид местной резекции может обеспечить излечивающий эффект, по1964～1985сводка данных за 7 лет138примеров T1пациенты с местной резекцией5летняя выживаемость71％. Рецидивы в месте28％. Рецидивы в отдаленных部位28％. Паллиативная местная резекция используется для пациентов, у которых общее состояние не позволяет перенести комбинированную операцию по поводу брюшно-полового сечения, а также для пациентов с残留енными очагами после лучевой и химиотерапии, иногда также для пациентов с местным рецидивом. Цель паллиативной местной резекции - это удаление видимых очагов, после операции часто требуется дополнительная лучевая и химиотерапия.

　　2и лучевая терапия, и химиотерапия:Лечение рака анального канала лучевой терапией началось20-го века3В 0-х годах, но из-за оборудования, методов облучения и других причин, осложнения были серьезными, поэтому она не привлекала внимания людей. До7В 0-х годах, с углублением теоретических исследований, изменением взглядов и улучшением оборудования для лучевой терапии и методов облучения, лучевая терапия снова стала приоритетной и постепенно заменила традиционную хирургическую операцию в качестве первого выбора. Papilion является пропагандистом лучевой терапии,总结了早期肛管癌无腹股гночных лимфатических узловых метастазов после лучевой терапии5Годовая выживаемость достигает75％～80％. Some scholars advocate that the addition of chemotherapy can increase sensitivity, reduce the dose of radiotherapy, and have systemic therapeutic effects, eliminating small lesions. Nigro et al.（1974）Reported that radiotherapy combined with chemotherapy can achieve good results, there were no residual cancer cells in the specimens resected after radiotherapy, which confirms that anal canal cancer has a high sensitivity to radiotherapy. Later, he2times of statistics1971～1983years of radiotherapy104cases of anal canal cancer patients,62cases had re-biopsy after radiotherapy, only1cases had residual cancer cells;24cases have received surgery after treatment, of which22cases without finding cancer cell remnants, these results provide sufficient evidence that radiotherapy is the preferred treatment method for anal canal cancer. It is reported that nearly300 cases of treatment experience. Chemotherapy uses fluorouracil (5-Fu) and mitomycin C (MMC), while using high-energy rays to irradiate the anal canal, perineum, and pelvis, even including the inguinal area. The main side effects are radioactive dermatitis, mucositis, diarrhea, bone marrow suppression, cystitis, etc. The total radiotherapy dose is5year survival rate is about55％, T1and T2patients are75％, T3, T4patients are40％～70％，the local recurrence rate from25％ decreased to8％, with50％～8％ of the patients who have relapsed after radiotherapy can still achieve satisfactory results through surgery. Currently, the most commonly used2programs:

　　（1）Nigro（1984）Treatment plan: total radiotherapy dose30Gy/3weeks, while undergoing chemotherapy,5-FU1000mg/m2,24h continuous intravenous infusion, the1～4days and the28～31days; mitomycin C (MMC)15mg/m2，the1days of intravenous injection. After treatment6weeks of biopsy at the primary tumor site, if there is no cancer remaining, surgery is not needed; if there is cancer remaining, radical resection is performed. This method of treatment104cases,97cases had no cancer remaining, only7cases the tumor did not completely disappear, but had shrunk.104cases in99cases had mild stomatitis, diarrhea, and alopecia15cases had moderate leukopenia5cases had severe reactions and needed hospitalization.

　　（2）British Cancer Research Collaboration (UKCCCR) protocol: using linear accelerators to irradiate the perineum, total dose45Gy/5weeks, the range of irradiation includes the inguinal area, rest6weeks later, external beam radiotherapy is used to enhance the dose15Gy/6times or with radioactive isotopes192Ir for interstitial irradiation, total dose25Gy. Chemotherapy (fluorouracil) is used at the beginning and end of radiotherapy+mitomycin C).

　　3, comprehensive treatment:As mentioned above, simple abdominoperineal resection5year survival rate is about5％, there is a relatively high recurrence rate after surgery, and permanent artificial anus needs to be made, which causes great physical and mental trauma to the patients; radiotherapy alone, according to1980～1989year9such data640 cases of anal canal cancer, after treatment5Годовая выживаемость составляет68％, while the rate of local recurrence is26％, the rate of distant metastasis is17％, but T3, T4The treatment effect of the patient is poor, and after radiotherapy, some patients still have residual primary tumors and have not been cured; chemotherapy alone has not yet seen a series of reports and is currently only used for patients who are not suitable for surgery or radiotherapy. It can be seen that surgery, radiotherapy, or chemotherapy alone has not achieved the desired effect. Currently, radiotherapy is mostly recommended in clinical practice.+химиотерапия+Комбинированное лечение рака анального канала. Программа Nigro отражает этот взгляд, если после химио- и лучевой терапии биопсия обнаруживает残留 tumor,应及时进行手术治疗. Пациенты с ранней стадии могут пройти местное удаление и послеоперационную химио- и лучевую терапию; T3, T4Пациенты могут быть оперированы, а также перед операцией или после операции добавить химио- и лучевую терапию; пациентам, которые не могут быть оперированы, следует только провести химио- и лучевую терапию. Что касается биологической терапии, в настоящее время она все еще находится на стадии исследования, лучше всего использовать биологическую терапию после того, как большая часть раковых клеток была уничтожена операцией, химио- и лучевой терапией, обычно используемые冻干 BCG, thymosin, интерферон (IFN), адиабатическая interleukin (IL-2）、тumor necrosis factor (TNF) и т.д.

　　二、预后

　　Основными факторами влияющими на прогноз рака анального канала являются分期 tumor, особенно глубина инвазии tumor5Годовая выживаемость значительно зависит от T1, T2которых5Годовая выживаемость может достигать70％～100％, а T3, T4которых10％～4％; если опухоль инвазирует мышечную или анальную кожу, частота рецидивов после операции достигает6％以上. Регионарные лимфатические узлы являются неблагоприятными факторами прогноза, особенно когда лимфатические узлы в паху и первичный tumor обнаружены одновременно, прогноз неблагоприятный. Отдаленные метастазы показывают, что рак уже достиг поздней стадии, часто встречается в печени, легких, костях, мозге и т.д.

　　Степень дифференциации опухоли и прогноз связаны, хорошо дифференцированные без метастазов в регионарные лимфатические узлы5Годовая выживаемость достигает75％; с плохой дифференциацией и метастазами в регионарные лимфатические узлы только24％. Гистологический тип и прогноз также явно связаны, рак анального канала в основном鳞状细胞癌，прогноз лучше, чем аденокарцинома, меланома, после операции后者多为1.5年内死亡，Brady（1995）Обзор1980～1990 лет6данных, всего231Примеры рака анального канала и прямой кишки, средняя выживаемость после операции12～18.6месяцев. Рак анального канала чувствителен к химио- и лучевой терапии, сначала следует провести операцию Miles, сообщается Brady71Примеры удаления рака анального канала и прямой кишки腹会阴切除术后5Годовая выживаемость составляет27％.

　　Синтетическое лечение лучше, чем монотерапия, после комбинированного лечения химио- и лучевой терапией за рубежом у пациентов5Годовая выживаемость повысилась до65％～80％，а при单纯 хирургическом лечении только45％～70％，синтетическое лечение местной рецидивирующей частоты ниже, чем при单纯 хирургическом лечении2Около 0％.