低血钾血症腎病

　　一、発病原因

　　この病気は慢性低血钾血症によって引き起こされる失血性腎病であり、低血钾血症を引き起こす原因としては、カリウムの摂取不足；過剰な失血（消化管からの失血および尿中の失血）；さまざまな利尿薬およびステロイドホルモンの使用；慢性腎臓病（腎管酸中毒、バーターシンドローム、リッデルシンドローム、レニン分泌腫瘍、クッシン症候群およびヒドロキノーゼ欠乏症など）が主な原因です。臨床的に見られる低血钾には、以下のようなものがあります：

　　1、非肾源性低血钾では、肾脏からの排钾は増加しておらず、細胞がカリウムを取り込む量が増加することも低血钾の原因の一つです。細胞がカリウムを取り込む量が増加したことで引き起こされる低血钾は、多くの場合一時的なもので、特別な治療を必要としません。低血钾性周期性麻痺は、稀な常染色体優性遺伝性疾患であり、患者は突然に低血钾性の筋無力を発症し、血中のカリウム濃度は通常3mmol/L未満です。この病気の発病原因はまだ完全には明らかではなく、アセトサゾールは筋無力を効果的に改善することができます。甲状腺機能亢進の患者の中には、周期性麻痺の症状が見られることがあり、血中のカリウム濃度も一時的に低下することがあります。しかし、原因は必ずしも同じではなく、アセトサゾールは効果が得られないことが多く、β-ブロッカータブレットは筋無力の症状を顕著に改善することができます。また、カリウムの取り込みが不足している場合や、急性的、慢性的な下痢によって腸からのカリウムの損失が起こることも、非肾源性低血钾の主な原因の一つです。

　　2、腎源性低血カリウム血症尿中カリウムの排出量が増加する様々な原因は、低血カリウム血症の最も主要な原因であり、腎源性低血カリウム血症と総称される。患者は低血カリウム血症の症状の他に、代謝性酸中毒または代謝性アルカリ血症を同時に伴うことが多い。低血カリウム血症と代謝性酸中毒を伴う場合、血圧はほとんど正常であり、代謝性アルカリ血症を伴う低血カリウム血症患者では、高血圧を多く示す。

　　(1)低血カリウム血症と酸中毒を伴う：低血カリウム血症は代償的に血中炭酸水素ナトリウムの濃度を増加させるため、ほとんどの患者が代謝性アルカリ血症傾向を示す；逆に、低血カリウム血症患者が代謝性酸中毒を伴う場合、診断に非常に有益である。なぜなら、低血カリウム血症と酸中毒は主に腎小管性酸中毒、近位小管および遠位小管性酸中毒、および糖尿病性ケト酸血症に限られるからである。糖尿病性ケト酸血症は高血糖による渗透性利尿作用および大量の陰性電荷を持つケト体が尿中から排出されることで、尿中カリウムの排出が促進され、体全体のカリウム量が明らかに低下する。しかし、酸中毒の初期段階では、細胞内外のカリウムの再配布のために、低血カリウム血症は明らかでないことがある。インスリンおよびアルカリ性薬物の治療を受けてカリウム補給を行わない場合、重篤な低血カリウム血症や致命的な低血カリウム血症を引き起こす可能性がある。

　　(2)低血カリウム血症で血中pHが正常または代謝性アルカリ血症を伴う：

　　①原発性アルドステロン症候群、血清アルドステロンレベルが上昇し、遠曲小管へのナトリウムイオンの流入が顕著に増加し、ナトリウム-カリウム交換作用により尿中カリウムの排出量が増加する。患者は血中アルドステロンレベルの上昇、低血カリウム血症の他に、高血圧および代謝性アルカリ血症の症状を示し、血中レニン活性はほとんど低下する。低血カリウム血症は副腎皮質のアルドステロン分泌をフィードバック抑制するため、重症の低血カリウム血症患者では血清アルドステロンレベルは相応に上昇しない。正常人や他の原因による高血圧患者が生理食塩水やフロリネフロキソンの投与を受けた場合、血清アルドステロンレベルは110.96nmol/L（4ng/dl）以下に低下するべきであり、血清アルドステロンレベルが抑制されていない場合、本症の診断に有益である。副腎腫瘍は血中アルドステロンレベルが高いため、低血カリウム血症の表現も顕著であり、外科的治療が必要である。副腎肥大の場合は、まずアンディアスチュートン（アンディアスチュートン）を試用してアルドステロン拮抗療法を行い、多くの患者では低血カリウム血症および高血圧が改善される。一部のアルドステロン症候群患者では、尿中の18-ヒドロキシーコルチコステロイドおよび18-オキシーコルチコステロイド濃度が上昇し、デキサメタゾン抑制試験が陽性になることがある。これは稀な常染色体優性遺伝性疾患である。これらの患者が噻嗪系利尿薬を服用すると、非常に重篤な低カリウム血症を引き起こす可能性があり、小剂量のデキサメタゾン（0.75mg）を服用することで低血カリウム血症および血中アルドステロンレベルの低下を効果的に改善することができる。

　　②二次性アルドステロン増多症：この病気は多くの場合、腎血管疾患、例えば腎動脈狭窄や腎血管炎などに伴います。临床上は低血钾性アルカローシスや高血圧が見られますが、すべての二次性アルドステロン増多症が低血钾を示すわけではありません。ロバートソン-キハラ症候群と呼ばれる稀な腎小球球傍装置腫瘍は、リニジンを分泌し、二次性アルドステロン増多を引き起こし、临床上は低血钾や高血圧を示します。患側の腎静脈のリニジン活性が顕著に増加します。一部の腎外の悪性腫瘍も二次性アルドステロン増多を引き起こすことがありますが、血清では非活性のリニジンレベルが主に増加します。

　　③先天性塩皮质ステロイド増多症候群：先天性の11β-ヒドロキシルステロイドデヒドロゲナーゼ（11β-OHSD）活性が低いため、腎臓内でのコルチコステロンが無活性のヒドロキシコルチコステロンに変換されることが阻害され、大量のコルチコステロンが塩皮质ステロイド受容体と結合し、それを活性化し、塩皮质ステロイド様作用を発揮します。临床上はアルドステロン増多の症状が見られます。甘草、カートシン、ゲンコウナトリウムなど、11β-OHSDを抑制する薬物もあり、これらが塩皮质ステロイド増多の症状を引き起こします。甘草を含む食品や薬物の摂取が塩皮质ステロイド増多症を引き起こすことが報告されています。

　　④リデル症候群：家族性疾患です。主に低血钾症、高血圧、アルカローシスなどの症状があります。この症候群の病態生理学的特徴は遠端腎小管におけるナトリウムの再吸収が著しく増加し、容量拡張を引き起こし、さらにリニジンやアルドステロン生成を抑制します。したがって、この病気の血中アルドステロンレベルは多くの場合低下します。ナトリウムの貯留は高血圧の原因であり、ナトリウムの再吸収が増加することでカリウムの排出が増加し、低血钾症やアルカローシスを引き起こします。患者の赤血球膜におけるナトリウムイオンの流出障害もこの病気の特徴の一つです。カリウム貯留利尿薬、アミノ蝶啶やアミロリッド（Amiloride）などがこの病気の治療に用いられますが、スピロノラクトン（アンディソン）はこの病気には効果がなく、使用は避けられます。

　　⑤クッシング症候群：約30％のクッシング症候群患者では低血钾が発生しますが、特に異所性皮質ステロイドホルモン分泌によるクッシング症候群患者では低血钾の発生率が高いです。糖皮质ステロイドと塩皮质ステロイド受容体が結合すると、塩皮质ステロイド様作用が生じ、腎臓の排尿量が増加します。最近、動物実験で糖皮质ステロイドが肾小球濾過率を増加させ、腎小管を通過する液体量が増加することで尿中のカリウム排出量が増加することが尿中カリウム排出量増加の主な原因であることが発見されました。

　　⑥低氯血症症候群：低氯血症は低血钾症や代謝性アルカローシスの原因の一つであり、患者には高血圧はありません。低氯血症は頻繁な嘔吐や胃腸减压による塩素イオンの大量損失が多いです。さらに長期に及ぶ大剂量のチアジド系利尿薬や襷利尿薬の服用も低氯血症の重要な原因となります。

　　⑦Bartter症候群：これは稀な遺伝性疾患であり、80％の患者が15歳以下で発症し、多くの患者が成長発育遅延を伴います。50歳以上で発症するのは非常に稀です。この病気の病理学的特徴は球状体の増生であり、患者は高リニジン血症、高アルドステロン血症を呈し、したがって低血カリウム血症も臨床的に顕著な症状です。患者のプロスタグランジンやキネシン生成も顕著に増加し、血管紧张素Ⅱやノルエピネフリンの作用に対する耐性が生じるため、患者は高血圧を呈しません。研究によると、この病気の低血カリウム血症はアルドステロン増加によるものではないため、ナトリウム摂取を制限し、アンディオキシン（アンディオキシン）、アミルルミテ（アミルルミテ）や副腎の切除を行うことで、アルドステロン増加症の患者の尿中カリウムの排出を効果的に減少させることができますが、これらの方法はBartter症候群の低血カリウム血症を是正することはできません。逆に、プロスタグランジン阻害薬（インドメタシンなど）は、この病気のすべての代謝異常と異常を是正することができ、プロスタグランジンの生成が過剰であることがこの病気の最も主要な原因である可能性を示唆しています。この病気の治療は、プロスタグランジン阻害薬を投与するだけでなく、適切なカリウム補給を行い、尿中カリウムの排出が多い場合には保カリウム利尿薬（特にアミロリドが最も効果的）を投与することが必要です。

　　⑧マグネシウム欠乏：マグネシウム欠乏も尿中カリウムの排出が増加し低血カリウム血症を引き起こすことがあります。その原因はまだ明らかではありません。一部の患者では、十分なマグネシウムを補給すると尿中カリウムの排出が減少することがあります。低血マグネシウムの臨床症状は低血カルシウム血症に似ており、主に筋肉震顫、易怒、光線恐怖、精神変異などの神経筋緊張性亢進の症状が見られ、重症の場合は妄、痙攣などの症状が現れることがあります。

　　⑨利尿薬：シクロシン系、アセトアミノプリン、水銀利尿薬、およびフュセミドやエチアニンなどの利尿薬は、尿中カリウムの排出を増加させ低血カリウム血症を引き起こします。これらの薬剤の主な原因は、これらの薬剤が腎小管におけるナトリウムと水の再吸収を抑制し、遠曲小管に到達するナトリウムと水が明らかに増加し、ナトリウム-カリウム交換が増加して尿中カリウムの排出が増加するためです。これらの利尿薬（アセトアミノプリンを除く）は、さらに代謝性アルカリ血症を引き起こし、尿中カリウムの排泄をさらに増加させます。利尿薬以外にも、多くの他の薬剤が低血カリウム血症を引き起こし、これらの薬剤が引き起こす低血カリウム血症のメカニズムも全く異なります。以下の表に、低血カリウム血症を引き起こしやすい常用薬剤とそのメカニズムを示します。

　　二、発病メカニズム

　　低血カリウム血症の腎病変の可能性のある発病メカニズムの理解は、ラットの実験的な低血カリウム血症の研究から得られています。この病気の腎損傷の主な原因は、低血カリウム血症時のアミノ酸生成異常が考えられます。実験結果によると、低血カリウム血症はアミノ酸生成を刺激し、そのメカニズムは低血カリウム血症時の細胞内アシドーシスであり、結果として補体の橋渡し経路の活性化を引き起こし、次に免疫細胞が間質に浸潤し、進行性の小管間質損傷を引き起こします。低血カリウム血症のラットに対して、アミノ酸生成を抑制するために炭酸水素ナトリウムを補給すると、小管間質病变が軽減されます。

　　カリウムの損失に伴う小管の構造と機能の変化は可逆性を示します。これらの変化は慢性小管間質腎病に進行し、持続的な腎機能不全を引き起こすことが確証されていませんが、低血カリウムの病期と関連しています。低カリウム性小管間質腎病の家族性タイプの一種についての報告があり、進行性の腎機能不全を示しています。低カリウム血症の研究では、数ヶ月間低血カリウムが続くと不可逆の間質繊維化が発生することがありますが、ラットの低カリウム性小管間質病变は人間よりも重く、これらの病变は低血カリウムのラットが慢性腎盂炎に対する易感性を引き起こしている可能性があります。

　　この病気は腎盂炎と全身的な低血カリウムの症状が易く并发し、重症の場合、病気の進行に伴い徐々に慢性腎機能不全が現れます。

　　1、腎盂炎（pyelonephritis）は、腎盂の炎症であり、ほとんどが細菌感染によって引き起こされ、一般的には下泌尿道の炎症とともに、臨床では明確に区別が難しいです。臨床経過や病気に応じて、腎盂炎は急性および慢性の二期に分類されます。慢性腎盂炎は慢性腎機能不全の重要な原因です。

　　2、人体の血清中のカリウムイオン濃度が3.5mEq/L未満である場合を低血カリウムと呼びます。一般的な原因は摂取の減少、過剰な損失、例えば下痢、嘔吐などであり、カリウムイオンが細胞外液から細胞内液に移行します。人体が低血カリウムを発症すると、心臓血管、中枢神経、消化、泌尿および筋肉系に影響を与えます。

　　予防：原発性病気の積極的な診断と治療を行い、低血カリウムを引き起こす様々な原因を除去し、低血カリウムを是正するために努力し、病状の進行と悪化を予防します。

　　1、参苓白術散：6g、每日2回、脾胃虚寒型に使用。

　　2、健歩虎潜丸：每次1粒、每日3回、肝腎虚衰型に使用。

　　3、天王補心湯または朱砂安神湯：每次1粒、每日3回、邪毒が心に突入した場合に使用。

　　原発性病気の積極的な診断と治療を行い、低血カリウムを引き起こす様々な原因を除去し、低血カリウムを是正するために努力し、病状の進行と悪化を予防します。

　　1、尿検査：尿蛋白と管型が見られ、感染が并发すると白血球が多く見られます。尿濃縮希釈試験では濃縮機能が低下し、尿比重が低下（フェニルレッドおよびパラアミノマレイン酸の排泄率が低下）、尿プロスタグランジンEが増加します。

　　2、血液検査：病気の初期段階では血BUNおよびScrは正常です；病気の進行とともに腎機能不全が発生すると、血中のクレアチニンや尿素窒素のレベルが上昇し、特徴的な変化は血中のカリウムが低下し、レニンやアルドステロンの上昇です。

　　この病気の病理的変化は小管間質性腎炎で、進行性の腎機能障害を伴い、近曲小管に空胞が見られます。これは遺伝性または獲得性の低カリウム血症腎病の病理学的特徴であり、腎小管上皮細胞内に多数の空胞があります。特に近位腎小管の変化が顕著で、空胞内には脂肪や糖原が含まれていません。腎小球や腎血管には一般的に損傷は見られません。長期的な低カリウム血症は小管間質繊維化を引き起こし、瘢痕形成、腎縮小を引き起こします。病理生理学的変化は多様な腎機能異常を伴い、カリウムの喪失を伴います。特徴的なのは血管加圧素抵抗性の尿濃縮機能障害、アミノ酸生成の増加、腎小球濾過率の低下です。人体ではカリウムの喪失を伴う特徴的な構造的変化は、小管上皮に空胞が見られます。これは細胞内のリボソームの池の拡張によるもので、この損傷は主に近位腎小管に限定され、遠位腎小管には局所的な変化のみです。通常の腎生検や画像診断では、上記の特徴的な変化が見られます。

　　一、低カリウム血症腎病の食療法（以下の情報は参考として、詳細については医師に相談してください）

　　1、黄耆粳米粥

　　[材料]：黄耆60グラム、粳米50グラム、砂糖少々。

　　[作り方]：黄耆を水で40分間煎じて、取った薬汁と粳米を一緒に粥に煮立て、砂糖を溶かして食べます。1日2回、朝と夕方に1回です。

　　[効用]：脾胃を補う作用があります。

　　2、茯苓粳米粥

　　[材料]：白茯苓15グラム（細かく砕く）、粳米50グラム。

　　[作り方]：2種類を一緒に粥に煮立てて食べます。1日1回、1日分1回です。

　　[効用]：心脾を強化し、水湿を利し、正気を扶ぎ邪気を排除する作用があります。

　　3、蓮実粥

　　[材料]：蓮実30グラム、糯米30グラム、白果10個。

　　[作り方]：まず白果を殻と芯を取り除き、白果と蓮実、糯米を一緒に粥に煮立てます。1日1回、10日間が一疗程です。

　　[効用]：肝陰を平らげ、腎を固めることが主です。

　　4、茯苓赤小豆粥

　　茯苓25グラム、赤小豆30グラム、大枣10個、粳米100グラム。

　　まず赤小豆を冷水で半日浸して、茯苓、大枣、粳米と一緒に粥に煮立てます。朝食と夕食の温かく食べます。

　　5、茅根豆粥

　　新鮮な茅根200グラム、粳米200グラム、赤豆200グラム。

　　新鮮な茅根を適量の水で煎じて濾し、米と赤豆に加えて粥に煮立てます。1日3～4回分に分けて服用します。

　　6、とうもろこし豆大麦粥

　　とうもろこし50グラム、白豆25グラム、大枣50グラム。

　　上記の3種類を共に粥に煮立て、毎日1回食用します。

　　7、灯心草鰤粥

　　灯心草5～8束、鰤1～2匹、白米30グラム。

　　鰤を鱗と内臓を取り除き、布で包んで、灯心草と白花と一緒に粥に煮立てます。2～4回連続して服用します。

　　二、低カリウム血症腎病で体に良い食品はどのようなものか

　　1、軽い食事や消化しやすい食事を摂取してください。

　　2、新鮮な野菜や適量の果物を摂取し、適切な水分摂取を心がけてください。

　　3、バナナ、オレンジ、土豆、トマト、南瓜、緑茶、醤油、味噌など、高カリウム食品を適切に摂取してください。

　　三、低カリウム血症腎病ではどのような食品を避けるべきか

　　1、魚介類、牛肉、羊肉、香辛料、酒および一切の発物（例：五香辛子、コーヒー、香菜など）を避けてください。

　　2、一切の補品、補薬および発熱性食品（例：唐辛子、荔枝、チョコレートなど）を避けてください。

　　3、血尿酸値が高い場合、特に動物の臓器、魚介類、ビール、キノコ、豆類、スピナアなどの食品を避けてください。

　　4、酒を少なく飲み、唐辛子、胡椒などの香辛料を少なく摂取してください。

　　薬物療法：

　　1、この病気は低血カリウムが原因で発生するため、低血カリウムに対する治療が最も根本的な治療です。低血カリウムが迅速に治療されない場合、後遺症が深刻になるため、低血カリウムの原因を除去する一般的な治療原則を理解する必要があります。細胞内、細胞外のカリウムイオンがさまざまな原因で再配布されることで引き起こされる低血カリウムは一般的に一時的で軽度で、治療は必要ありませんが、低血カリウムが重篤な場合にはカリウム補給が必要です。低血カリウムが軽度の場合は、一般的に塩化カリウムを経口で投与し、1日3～6gを分て服用します。患者が長期にわたってカリウムを補給する場合、腸管への刺激や血中カリウム濃度の変動を減らすために、塩化カリウムの緩衝剤型（例：塩化カリウム緩衝錠（補達秀））を使用することができます。

　　2、重篤な低カリウム血症や禁食などの理由で経口摂取ができない場合、静脈補カリウムが適しています。最も一般的には塩化カリウムが使用されますが、塩化カリウムは静脈注射を避け、生理食塩水や葡萄糖水に溶かして滴定することをお勧めします。1時間あたり1gを超えないようにしてください。低血カリウム患者が高カリウム血症性酸中毒を伴い、明らかな腎小管酸中毒症状がある場合、塩化カリウムでカリウム補給は避け、緊急の場合を除いて塩素を含まないカリウム塩類（例：リンゴ酸カリウム）を使用することが一般的です。少尿患者、特に保カリウム利尿薬を同時に使用する患者では、カリウム補給時に高血カリウム血症を引き起こさないように注意してください。逆に、代謝性酸中毒を治療する際に酸中毒を修正すると、低血カリウム血症がさらに悪化することがありますので、カリウム補給の量と速度を適宜増やすことが必要です。