膀胱移行細胞癌

　　一、発症原因

　　膀胱腫瘍の発症には内在的な遺伝的要因と外在的な環境的要因の両方があります。腫瘍の発症は複雑な多くの要因が作用する結果です。

　　1、遺伝的易感性世界の膀胱癌の発症率は10倍以上の差があります。西ヨーロッパと北アメリカが最も高く、東ヨーロッパおよび一部のアジア国が比較的低いです。面白いことに、イギリス、オーストラリア、ニュージーランド人の遺伝学が似ており、膀胱腫瘍の発症率も似ています。エジプトの血吸虫が膀胱癌を引き起こすのは、エジプトの全癌の18％を占めています。台湾地区の移行細胞癌は周辺血管の「黒足病」に関連しているかもしれません。膀胱腫瘍と性別、年齢との関係が密接で、男性の発症率は女性の2～10倍です。60歳以上での発症率が高く、環境の発癌因子が長い時間を待つ必要がある可能性があります。膀胱癌は40歳以前にほとんど発症しませんが、若者の膀胱癌は分化が良好な乳頭状移行細胞癌が多く、治療後も再発が少ないです。

　　2、危険因子膀胱癌は環境、職業、喫煙、感染、慢性炎症、結石、異物、骨盤照射、細胞毒性化学療法薬などに関連しています。現在、25％～27％の膀胱癌が職業に関連しているとされており、男性の半分、女性の3分の1が喫煙に関連しています。

　　（1）染料織物工業の産業労働者が膀胱腫瘍の発症率が高いとされており、2-ナフチアミン、1-ナフチアミン、連ビン、4-ニトロジオニルビンが化学工業の発癌物として広く認められています。これらの物質は肝臓で代謝され、α-アミノナフタレン酸に還元され、尿路上皮に作用して職業性膀胱癌を引き起こします。尿が膀胱に最も長く滞留するため、泌尿系腫瘍の中で膀胱癌の発症率が最も高いです。

　　（2）喫煙は膀胱癌の相対的リスクが2～10であり、喫煙量に関連しています。膀胱癌の約1/3が長期的な喫煙歴を持っています。喫煙が発癌の原因となると考えられるのは、煙草に含まれる多くの化学発癌物質に関連しています。喫煙者の尿中の色氨酸代謝物が50％増加し、喫煙を中止すると色氨酸代謝レベルが正常に戻ります。色氨酸代謝物は潜在的な発癌性を持っていることが確認されています。

　　（3）膀胱感染によって引き起こされる膀胱腫瘍は鱗状上皮腫瘍であり、移行細胞腫瘍よりも多いです。エジプト血吸虫病や結石、膀胱憩室による慢性膀胱炎はしばしば鱗状上皮腫瘍を引き起こし、80％の脊髄損傷患者では膀胱に鱗状上皮化生があり、5％が鱗状上皮腫瘍を発症します。尿溜留も膀胱癌の原因の可能性があります。

　　（4）特定の薬剤は尿路上皮腫瘍を引き起こすことがあります。現在、鎮痛剤のフェナセチンが確定されています。アニリンと同じ化学構造を持っているため、過剰摂取により腎盂や膀胱の移行細胞癌を引き起こす可能性があります。また、環磷酰胺も膀胱癌の発病リスクを増加させます。特に系统性紅斑狼瘡や関節リューマチなどの腫瘍患者や非腫瘍患者において、膀胱癌の発生率が9倍に増加することがあります。

　　（5）子宮頸癌の大量の骨盤部放射線治療により膀胱癌の発生率が4倍に増加します。これは放射線の量と照射時間に関連しています。

　　膀胱癌の発生は多段階のプロセスであり、多くの遺伝子変異を含んでいます。これらの変異は早期と晚期に分類できます。早期の変異は尿路上皮細胞の初期の変化を引き起こし、晚期の変異は進行した細胞に浸潤性と転移性を与えます。膀胱癌の遺伝子変異の特定は大きな進歩がありましたが、すべての膀胱腫瘍に共通する染色体や遺伝子の変化は存在しません。また、さまざまな遺伝的要因が、同じ腫瘍形態を引き起こす可能性があるため、発癌因子とその作用のDNAターゲットの多様性が示されています。膀胱癌の発生に対して決定的な影響を与える変異はまだ発見されていませんが、これにより各種の変異が腫瘍の発生・発展における重要な役割を果たしていることを否定することはできません。ある仮説によると、膀胱癌の発生には二つの経路があり、一つは不死の幹細胞の変化、もう一つは病毒感染後の基底細胞が不死化することです。これらの経路は、表面性から浸潤性に至るまでの発展過程を含み、各発展段階で異なる遺伝子変異が作用しています。第1の経路では、9q染色体の欠失が幹細胞を表面性癌に変化させ、P53とRb抑癌遺伝子の失活及びH-rasの活性化が病変の進行を促進します。第2の経路では、最初の変化はP53とRb抑癌遺伝子の失活を引き起こす病毒性発癌因子であり、その後他の遺伝子変異が腫瘍の発生・発展に寄与します。癌遺伝子と抑癌遺伝子の研究と並行して、腫瘍学者たちは癌細胞の表面から細胞核内への情報伝達プロセスにも注目し、腫瘍の発生・発展を解き明かそうとしています。

　　二、発症機構

　　1、正常膀胱尿路上皮は移行上皮であり、厚さは約3～7層です。正常上皮細胞の表面には、下層の小細胞を覆う大きな傘状細胞があり、表面の傘状細胞は通常二核或多核です。細胞の大きさと形状は膀胱の拡張度に応じて変化します。深部粘膜では、細胞は円形、楕円形、長形または円筒形で、繊維基質膜に埋め込まれており、この構造が細胞間の滑動を可能にします。尿路移行上皮が炎症、慢性刺激または致癌物に対して反応すると、増生性変化（増生および化生）が発生することがあります。

　　90％以上の膀胱癌は移行細胞癌であり、その成長は多様性を示し、乳頭状、茎を持たない浸潤、結節状および上皮内成長を含みます。それは大きな間变の可能性を持ちます；したがって、移行細胞癌は円筒状細胞、鱗状上皮細胞および腺上皮細胞成分を含むことができます。3分の1の膀胱癌ではこれらの成分が見られます。移行細胞癌は膀胱三角区の底部および側壁に好発しますが、膀胱のどこでも移行細胞癌が発生することができます。約70％の膀胱癌は乳頭状、10％は結節状、20％は混合型です。腫瘍細胞の分化度に応じて、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級に分類されます。Ⅰ級癌は細胞分化が良好で、移行上皮層は7層以上、細胞は軽度の間变と多形性を示し、核と細胞質の比が大きくなり、基底から表面細胞への成熟が軽度に乱れます。Ⅱ級癌は基底から表面細胞への成熟が高度に乱れ、極向が失われる、核と細胞質の比が明らかに大きくなり、核多形性を伴い、核仁が粗大で、有糸分裂像がよく見られます。Ⅲ級癌は低分化型で、核多形性が顕著で、有糸分裂像がよく見られ、腫瘍細胞は正常な移行上皮にほとんど似ていません。

　　2、腫瘍の拡散膀胱癌の拡散経路は、原発部位での直接浸潤蔓延、またはリンパ管、血行および移植性転移を介して他の部位に転移することを含みます。

　　（1）直接拡散：膀胱癌の浸潤性成長は膀胱壁全体を貫通し、膀胱周辺の脂肪に延び、骨盤壁と固定化して腫瘍を形成し、または腹膜の上部に拡がり、近隣の器官に直接拡散することもあります。

　　（2）リンパ節転移および血行転移：膀胱癌のリンパ節転移は比較的よく見られ、多くの場合、骨盤リンパ節転移（78％）です。その中で、閉孔リンパ節が最も多く74％を占め、次に大腿骨外リンパ節が65％、大腿骨総リンパ節が20％、膀胱周辺リンパ節が少なく16％です。遠隔転移は後期膀胱癌でよく見られ、肝臓（38％）、肺（36％）、骨（27％）、副腎（21％）、結腸直腸（13％）などが一般的な転移部位です。

　　3、移植性転移は開放手術後の腹部切開、経尿道切除術後の膀胱頸、前立腺および尿道の損傷が発生することがありますが、非常に稀です。

　　4、TNM分期

　　膀胱腫瘍のTNM分期：

　　原発腫瘍の評価ができません。

　　To：原発腫瘍が見つかりません。

　　Tls：原発癌。

　　Ta：乳頭腫、浸潤性乳頭癌ではありません。

　　T1：粘膜下層（固有層）に侵犯しています。

　　T2：浅層筋層に侵犯しています。

　　T3a：深層筋層に侵犯しています。

　　T3b：膀胱周囲の脂肪に侵犯しています。

　　T4：肿瘤が近接する臓器に侵犯しています。例えば、前立腺/子宮/陰道/骨盤または腹壁など。

　　Nx：リンパ節転移の評価ができません。

　　N0：リンパ節転移が見つかりません。

　　N1：1個のリンパ節転移があり、直径が

　　N2：1個または複数のリンパ節転移があり、直径が2～5cmです。

　　N3：1個または複数のリンパ節転移があり、直径が5cm以上です。

　　Mx：遠方転移の評価ができません。

　　M0：遠方転移が見つかりません。

　　M1：遠方転移。

　　癌腫が尿管口に及び、尿管口が閉塞されるため、閉塞部の腎孟に尿が溜まることがあります。重症例では、嚢内圧が急激に高くなり、糸球体濾過率が低下し、クレアチニンや尿素窒素の排出が阻害されることがあります。これにより、腎機能不全に至ることがあります。感染が合併している場合、血尿が悪化し、尿频、尿急、発熱などの症状が現れます。持続的な血尿がある患者では、失血性貧血も并发することがあります。

　　1、膀胱癌の主要症状は血尿であり、ほぼ全ての患者で血尿が発生します。そのうち約85％が初症状であり、ほとんどが肉眼血尿です。しかし、顕微鏡下血尿は肉眼血尿よりも前に現れることが多く、病変の早期にあります。Carsonら（1979年）は、200例の顕微鏡下血尿患者に対してさらに検査を行い、その結果、22例が膀胱癌であり、11％を占めました。初期に原因が発見されなかった38例について2年間の追跡監視を行った結果、6例で病変が発見されました。

　　2、肉眼血尿の特徴は痛みなしで、ほとんどが全行程血尿であり、排尿の初期や終末血尿としても表現されることがあります。間断的に発生し、持続的に存在することもあります。間隔時間は数日から数ヶ月不等で、一般的には早期の間隔時間が長く、病気の進行とともに間隔期間が短くなります。血尿の程度は出血量によって異なり、洗肉水のような色を呈し、不規則または片状の血塊が伴い、時には膀胱に大量の血塊が充満することがあります。一般的には、腫瘍の大きさと血尿の程度は正比であり、出血が深刻な場合には失血性貧血が発生します。また、腫瘍が小さくても、反復出血により貧血を引き起こすことがあります。

　　3、膀胱刺激性症状、尿频、尿急、尿痛は、膀胱癌のもう一つの主要症状であり、膀胱癌の初期症状の約10％を占めています。癌腫が膀胱の防御感染機能を損傷し、膀胱内の異物のように感染の除去を妨げるため、40％の膀胱癌が尿路感染を伴います。広範囲の原発癌や浸潤癌では、明確な膀胱刺激性症状が最初に現れ、急迫性尿失禁や、坐骨結節上、陰茎及び会陰部の痛みが生じます。癌腫が膀胱頸部に位置しているか、頸部に浸潤している場合、癌組織の大規模な壊死脱落や巨大癌腫が膀胱容量を縮小させ、または結石を伴うことがあり、これらが膀胱刺激性症状を引き起こすことがあります。膀胱刺激性症状や「腐肉」を排出した膀胱癌では、多くが末期や浸潤性であり、予後が悪いとされています。

　　4、膀胱の頸部または頸部および前立腺に及ぶ癌、頸部近くの茎を持つ癌、大きな壊死脱落した癌組織は、尿路を塞ぐことができ、尿が難しくなる。末期に下肢の浮腫、骨盤の腫瘤、咳、胸痛などの転移症状と体重減少、貧血などの恶病質を発症する。

　　1、一次予防として、良い生活習慣を確立し、喫煙をやめ、健康な心理状態を保つ。環境、労働衛生の立法、監督、管理を強化し、染料、ゴム、プラスチックなどの工業に触れる可能性のある人々は定期的に検査を受け、適切な監視措置を講じる必要がある。ビタミンB6を服用することで、色氨酸の異常代謝を阻止することが期待される。慢性膀胱炎、粘膜白斑、結石、エジプト血吸虫病は積極的に治療すべきである。

　　2、二次予防として、膀胱癌を早期に発見するために一般に簡便な尿常规および尿脱落細胞学検査を行う。血尿は膀胱癌の最初で最も一般的な症状であり、無痛性の間欠性であることが多い。尿細胞学、膀胱鏡検査およびX線撮影をさらに行うべきである。診断が確定すると、すぐに手術を行うべきであり、腫瘍の位置、大きさ、数、浸潤深度に応じて、尿道内腫瘍電切術、膀胱部分切除術、全膀胱切除術などの手術を行う。膀胱内熱塩水加圧灌注療法は浅い膀胱腫瘍に対してある程度の効果がある。腫瘍は缺血と熱の両方の作用を受けて壊死し、剥がれ落ちる。放射線療法は手術療法と同時に使用したり、手術が禁忌である場合に単独で使用することができる。化学療法は膀胱内に化学療法薬を注入し、主たる目的は腫瘍手術後の再発を予防することであり、膀胱内に凍結乾燥したブドウ球菌カールバーグ菌（ブドウ球菌カールバーグ菌）を注入する治療は膀胱原位癌に対して効果がある。また、術後の再発を予防するために使用できる。浅い膀胱腫瘍はレーザー治療またはレーザー血中ポルフィリン誘導体光化学療法を用いてある程度の効果がある。手術治療後、再発を予防するために、膀胱鏡検査を定期的に行い、2年間は3ヶ月に1回、その後6ヶ月に1回、2年間を維持し、それから1年に1回、生涯を通じて維持する。上尿路の尿路上皮腫瘍を除外するために必要に応じて静脈尿路造影を行う。

　　3、末期膀胱癌で全膀胱切除術が耐えられない場合、単純な輸尿管縦腸移植術を採用する。患者の状態が悪く、腎機能が不全で尿道の尿流改道や再建手術が難しい場合、輸尿管皮膚瘻術を行うことができる。末期患者が痛みや恶病質を発症した場合、対症療法および支持療法を行う。

　　1、脱落细胞学检查便利かつ実行しやすいで、複数回繰り返し可能だが、早期腫瘍の陽性率は低い。①流式細胞検査：この方法は腫瘍DNA含量、非整倍体細胞数を測定し、原位癌及び高級、高度腫瘍の診断精度が高い（90％まで達する）とされる。②アクリジン橙試験：腫瘍細胞をアクリジン橙蛍光色素で浸染し、蛍光顕微鏡で観察することで、細胞の核糖核酸（RNA）およびデオキシリボ核酸（DNA）の量変画像を示し、細胞の形態構造も示すことができ、腫瘍細胞およびその活力状態の判断に役立つ。

　　2、腫瘍マーカーはただ腫瘍の診断に役立つだけでなく、腫瘍の生物学行動の判断にも予測的な意味があります。①膀胱腫瘍抗原（BTA）：膀胱が分泌するプロテアーゼで、膀胱基底膜をⅣ型コラーゲン、フィブリン結合蛋白、レシチンなどの主要成分に分解し、これらの分解物が近くの尿に排出され、基底膜複合物、つまり膀胱腫瘍抗原（BTA）が形成されます。BTAの成分は分子量が16000～165000の特異的なポリペプチドで、BTA試薬は膀胱腫瘍膜抗原を検出する方法であり、移行細胞上皮癌に対して高い感度と特異性を持っています。現在、BTAstatとBTAtestの2種類のBTA試薬があります。2種類のBTA試薬は診断における地位は並列であり、感度と特異度の研究では、BTAstatとBTAtestの感度と特異度はそれぞれ65.90％、63.63％と82.89％、81.57％であり、著しい差異はありません。2種類の試薬を組み合わせて使用することで、感度を低下させずに診断の特異度を顕著に向上させることができ、これにより偽陽性率を低下させ、偽陽性結果によるさらなる検査や治療を避けることができます。BTAはキットであり、医療従事者は時間や場所、機器の制約を受けず、特別なトレーニングもなく使用できます。5分で結果が得られ、検査は無傷で、20mlの尿を取るだけで、48時間以内の検査では結果に影響を与えません。BTA検出には一定の偽陽性と偽陰性がありますが、膀胱癌の診断には独立して使用すべきではありません。また、BTA試薬は高価であり、まだ広範囲にわたって使用されることは難しいです。②LewisX抗原検出：LewisXはABO型の血液型に関連する抗原で、正常の尿路上皮ではこの抗原は存在しませんが、5％～89％の移行細胞癌では検出可能で、腫瘍の分级に関係ありません。③核マトリックスタンパク質22（nuclearmatrixprotein22、NMP22）：NMP22は核有糸分裂器タンパク質で、膀胱腫瘍細胞内のNMP22は正常細胞の25倍以上です。膀胱癌の診断の感度は48％～90％、特異度は70％～92％です。NMP22は高度、高期の膀胱癌に対して高い感度を持ち、結石、炎症などの場合には、随访監視に使用できます。④フィブリン/フィブリン分解物（fibrindegradationproducts、FDP）：尿中のFDPを測定する迅速な免疫検出法で膀胱癌の診断の感度は68％で、T2～T4期膀胱癌の感度は100％に達します。⑤ハyaluronidase検出、HAase：ハyaluronidaseは細胞外のマトリックス透明質酸を分解する内源性グリコシダーゼで、腫瘍の進行において重要な役割を果たします。G2、G3級の膀胱癌尿液中のハyaluronidase活性を凝胶技術で検出すると、感度は92％～100％に達します。⑥テロメerase活性：テロメアは染色体末端に位置する保護性構造で、細胞分裂とともに次第に短くなり、細胞死に至るまで、テロメライズの役割はテロメルを延ばすことです。今では多くの腫瘍細胞においてテロメライズの活性が高まっていることが発見されており、低級、低期腫瘍を含む膀胱癌の診断にはこの方法が用いられ、感度は91％に達します。

　　3、画像検査

　　（1）超音波検査：①経腹検査が最も一般的で、腫瘍の大きさ、数、位置、基底部の幅の基本画像を得ることができ、A期とC期の区別に基づく診断の根拠を提供し、操作が簡単で苦痛がなく、繰り返し可能な利点があります。骨盤が音波パルスの伝播を制限し、腹壁の厚さ、傷痕、腸内ガス、癌の出血などの要因によって影響を受けるため、診断率は比較的低いです。②経直腸検査は膀胱前壁、両側壁、基底部の腫瘍を正確に表示し、しかし天井、頸部の表示は満足にできません。縦断面検査は膀胱底部、三角部、頸部の腫瘍を明確に表示し、大きさを正確に測定し、ある程度の腫瘍の浸潤深度を理解することができます。③経尿道検査は膀胱腫瘍の位置、大きさ、腫瘍の浸潤深度を正確に判定し、さらに両側の尿管下端、膀胱壁内端、両側の精嚢、前立腺の画像を表示します。この検査は膀胱癌の手術前の臨床分期と術後の病理学的検査結果の一致率が90％～94％に達しますが、欠点は腫瘍の浸潤が深い場合や膀胱周囲の臓器の状況が十分に表示されないことです。

　　（2）IVU：同時に上尿路の状況を明確にし、腫瘍が大きい場合、膀胱領域で充填欠損が見られます。

　　（3）CT、MRI：CTは膀胱がんの診断と臨床分期において最も正確な非侵襲的な検査であり、腫瘍の大きさや膀胱壁への浸潤深度を決定するだけでなく、骨盤や後腹膜リンパ節の転移の有無、肝臓や腎上腺の転移の有無に関する情報を提供します。膀胱憩室内癌と膀胱壁内癌の診断に特別な意味があります。強化CTやスピンCTスキャンは分期の正確性を向上させますが、MRIは多様な断面の画像を提供し、より良い局所解剖学的関係を提供することができますが、臨床分期においてCTよりも優れた優位性はありません。

　　4、膀胱鏡検査は膀胱腫瘍の最も重要な診断方法であり、腫瘍の有無、数、大きさ、形状、茎の位置などの状況を明確にし、生検を行うことができます。

　　一、飲水量を増やす。なぜなら、飲水量の多さは膀胱内の尿の濃度に直接影響を与え、膀胱腫瘍の発生に重要な影響を与えるからです。飲水量が少ないと膀胱内の尿は減少し、発癌物質が腎臓から膀胱に排泄され、尿中の濃度も相応に高くなります。これらの高濃度の発癌物質は膀胱粘膜に強い刺激を与えます。飲水量が少ないと、排尿の間隔時間が延び、これにより細菌（大腸菌など）が膀胱内で繁殖する好条件が作られます。膀胱がんをしばしば患う人は、普段から水やお茶を飲まない人々が多いです。

　　二、科学的な食生活を維持し、新鮮な野菜や果物を多く摂取するべきです。なぜなら、新鮮な野菜や果物には豊富なビタミンや微量元素が含まれており、体内の発癌物質であるニトロシアミンを分解することができます。肉類食品はできるだけ少なく摂取すべきです。なぜなら、肉類食品は体内で代謝される過程で、アニリンや連ビニルアニリン構造に似た物質が生成されるためです。アニリンや連ビニルアニリン化工原料を使用する工場の労働者の中で膀胱がん患者が多いという調査が行われています。

　　三、喫煙を習慣とする腫瘍患者は、すぐに禁煙すべきです。研究によると、煙草にはニコチン、タール、煙草など多くの毒性発癌物質が含まれており、大量に喫煙する人は尿中の発癌物質の濃度が高いです。もし1日に喫煙指数が600（1日の喫煙本数×喫煙年数）に達したら、膀胱がんになるリスクが非常に高まります。

　　一、治療

　　膀胱腫瘍の生物学的特性は非常に異なっており、治療方法も多くありますが、基本的な治療法は手術であり、放射線療法、化学療法、免疫療法などは補助的な地位にあります。原則として浅い膀胱腫瘍は膀胱を保持する手術を行い、浸潤性がんは全膀胱切除と尿路改道または原位新膀胱手術を行います。

　　1、浅い膀胱腫瘍の治療は主にTa期からT1期の膀胱癌を指します。現在、浅い膀胱癌の治療に関する意見は基本的に一致しており、肉眼で見える腫瘍をできるだけ尿道を通じて切除し、その後膀胱内灌流療法を補完することを目指しています。浅い膀胱癌は膀胱全切除術が必要なことはほとんどなく、広範囲にわたる、切除不能な乳頭状腫瘍や内腔内治療に反応しない原位癌がある場合を除いてです。

　　（1）尿道膀胱腫瘍電気切除術(TURBT)：ほとんどの浅い膀胱癌患者はTURBTを通じて効果的な治療を受けることができます。まず腫瘍の表面部分を切除し、標本を病理検査に提出します。次に深い部分の組織を切除し、切除した組織を病理検査に提出します。これにより、腫瘍を完全に切除し、腫瘍の分級や分期を決定するための価値のある情報を提供できます。輸尿管口に侵犯する腫瘍は同時に管口切除を行い、がん切除後は創面を電気焼灼しないでください。膀胱憩室内の腫瘍は尿道膀胱腫瘍電気切除術は適していません。

　　（2）尿道膀胱腫瘍レーザー切除術：レーザーは方向性が強く、光度が高く、単色性が良く、相干性が良い基本的な特性を持ち、膀胱癌の治療に良い効果があります。レーザーの種類は様々で、固体レーザー、气体レーザーなどがありますが、中でもナトリウムイオンの酸化物と酸化アルミニウム石榴石レーザー(Nd∶YAGレーザー)が最も広く使用され、効果も最も良いです。光ファイバーを通じて膀胱鏡を用いて膀胱内にレーザーを導入し、直視下で癌腫を治療します。この治療は非接触性であり、治療深度が一貫して制御でき、傷害が軽く、合併症が少ないです。特別な利点は以下の通りです：①レーザー照射の際にリンパ管を塞ぎ、癌腫の拡散を防ぐ；②非接触性であり、活癌細胞の放出を避けたり減少させたり；③操作が簡単で安全であり、出血が少なく、再発率が低い。

　　（3）光動力学療法(PDT)：光動力学療法は光敏療法とも呼ばれ、その原理は光敏剤、光、酸素が細胞に対して毒性作用を持つことです。癌組織に強い親和力を持つ光敏剤を体内に注入し、その集積結合を待ち、光を用いて活性化し、細胞内毒性を発生させ、癌細胞を無活性化します。現在一般的に使用されている光敏剤は血紅素ピルロリドン及其派生物HPDです。HPDの一般的な用量は体重1kgあたり2.5～5mgで、静脈注射後48～72時間でのレーザー照射が行われます。一般的にはアルゴンイオンレーザーが光源として使用され、石英光ファイバーを通じて導入されます。主に原位癌や浅い膀胱癌および癌前の粘膜変化の治療に適しています。原位癌および浅い膀胱癌の治療効果はそれぞれ90％以上および95％に達します。この方法は癌組織に対する選択性が高く、正常組織には損傷を与えず、全身反応が軽いため、複数回の治療が可能です。光動力学療法の副作用は、HPD及其派生物が少しだけ皮膚を吸収し皮膚光線過敏反応を引き起こすことです。光線に照射された後、軽い腫脹や色素沈着が見られます。予防の主な措置は、少なくとも1週間避光することです。一部の患者では頻尿、急尿、膀胱容量の減少が見られます。近年、5-アミノ糖酸(ALA)を新しい光敏物質として利用し、HPDの欠点を克服し、光輝度が高く、アレルギー反応がなく、避光の必要がない利点を持っています。

　　（4）膀胱部分切除術：膀胱部分切除術は比較的簡単な手術です。内視鏡泌尿器科手術器具が整備されていない病院では、膀胱部分切除術は膀胱腫瘍の治療の主な方法です。手術中に変化した組織を完全に切除し、腫瘍組織の脱落および傷口への汚染の可能性を最小限に抑えることができれば、効果は確実です。

　　（5）膀胱灌流化学療法：膀胱灌流化学療法は、一定量の化学療法薬を膀胱内に注入し、一定時間保持して治療または腫瘍再発を予防する方法です。この方法には以下の利点があります：①抗癌薬は膀胱内で長時間高濃度で腫瘍に直接作用します；②膀胱内に残存する腫瘍細胞を殺滅し、腫瘍細胞の移植を防ぎ、再発の可能性を低下させます；③全身投与と比較して、毒性と副作用を減少させます；④膀胱を保持し、生活が便利で、性機能を維持できます。理想的な膀胱灌流化学療法薬は、悪性移行細胞に対して直接作用し、全身毒性が小さい薬であるべきです。選択できる薬物には、ホイシツアン6～12mg、ミトマイシン（ミトマイシンC）40mg、ドキシルビシン40mg、エトポシン12mg、シルバプラチン40mg、ピルアビシン40mgを40～60mlの生理食塩水中に溶かし、週1回灌流し、2ヶ月後は月1回に変更し、1～2年間継続します。

　　（6）膀胱免疫療法：①凍乾卡介苗（卡介苗）（Bacillus Calmette-Guerin、BCG）：凍乾カリエルミ菌は牛型結核分枝菌の減毒株であり、膀胱灌流凍乾カリエルミ菌は腫瘍再発を予防する最も効果的な手段の一つです。さらに、凍乾カリエルミ菌は原位癌の治療にも使用されます。その方法は、凍乾カリエルミ菌120～150mgを50mlの生理食塩水で希釈し、週1回、6回後は月1回に変更し、1～2年間継続します。②インターフェロン（IFN）：IFNは増殖阻害と免疫刺激特性を持ち、抗腫瘍薬として広く使用されています。IFNは3分の1の原位癌に対して効果があり、前向き研究によると、重组IFN100×10^7uを週1回、12回分を投与し、その後月1回に変更し、1年間継続すると、完全寛解率が43％です。③アディベリオン（白血球介素-2）（IL-2）：IL-2の作用はTリガー細胞の増殖を促進し、それにより殺滅Tリガー細胞の増殖と分化を引き起こし、自然殺滅細胞NK細胞を活性化し、リンパ因子を活性化するリガーセルLAK細胞および腫瘍浸潤リガー細胞TIL細胞を誘導し、周囲血リガー細胞が多種のリンパ因子を生成するのを促進し、免疫調節において重要な役割を果たします。膀胱内灌流の常用量は3500Uで、週1回、6回分を投与し、その後月1回に変更し、1年間継続します。

　　（7）膀胱鏡再検及び尿路造影検査：表浅膀胱癌患者の手術後の随時検査には、最初の2年間に毎3ヶ月1回膀胱鏡検査を行い、その後2年間に毎6ヶ月1回、それから毎年1回行います。毎年または2年に1回排泄性尿路造影検査を行います。

　　2、浸潤性膀胱癌の治療近年、浸潤性膀胱癌の治療には大きな進歩がありました。単一の手术治疗から外科手術、化学療法、放射線治療、生物治療など、総合的な治療に進展しました。治療効果も大幅に向上しましたが、外科手術は最も重要な治療手段です。限局性の病変の場合、膀胱部分切除術が可能ですが、それ以外の場合は膀胱全摘術および尿路改道または原位新膀胱術を考慮し、必要に応じて放射線治療および化学療法を併用します。

　　（1）膀胱部分切除術：適応症には孤立した限局癌、膀胱頸部から3cm以上離れた部位、TURが難しい部位の腫瘍、憩室内癌が含まれます。術前には膀胱鏡下粘膜生検を行い、膀胱の他の部位および前立腺部尿道に腫瘍および原位癌が存在しないか確認し、切除範囲は腫瘍周囲2cmの膀胱粘膜を含めます。腫瘍が輸尿管口に近接している場合、輸尿管再植術を行います。

　　（2）膀胱全摘術：①適応症：多発膀胱癌、膀胱頸部および三角区に位置する大きな浸潤癌、明確な境界線がない腫瘍、再発する膀胱癌、腫瘍の大きさが大きく部分切除後膀胱の容量が小さい場合。②膀胱全摘術と術前放射線治療：放射線は腫瘍細胞を殺すことができ、手術中の全身および局所の拡散を防ぎ、術後生存率を向上させます。③膀胱全摘術と術前動脈化学療法：術前の髂内動脈化学療法および塞栓術ですが、粘连を引き起こし、膀胱切除時の難易度を増加させます。

　　（3）根治的膀胱全摘術：男性は膀胱、前立腺、精嚢、周囲の脂肪組織及び被覆する腹膜を含みます；女性は膀胱、尿道及び周囲の脂肪組織を含み、通常子宮、输卵管、卵巣および一部の陰道前壁を同時に切除します。

　　（4）勃起神経を残す根治的膀胱全摘術：Walshは1987年に勃起神経を残す改良膀胱前立腺切除術について初めて報告しました。大部分の患者が術後勃起機能を保つことができます。その手術のポイントは、前立腺の側靭帯を処理する際、精嚢と輸精管に近接して膀胱動脈と膀胱茎を横断し、血管神経束の先端部分を損傷しないようにすることです。

　　（5）放射線治療：膀胱癌の手術根治が困難または患者が手術を拒否する場合に用いられ、患者に排尿機能と性機能を保持させることができます。

　　（6）化学療法：既に転移した膀胱癌に対して化学療法が主となります。現在、効果的なとされる薬剤はシクロプラテン、アドリアマイシン、メトトレキサート、アントラサイクリン、5-フッ化ウラシルなどです。

　　二、予後

　　予後は腫瘍細胞の種類、病理学的分期、階級、そして患者自身の免疫力に依存します。Ta、T1期の移行上皮細胞癌は分化Ⅰ級で、5年生存率は80％以上です；T1期の細胞が分化Ⅱ、Ⅲ級であれば5年生存率は40％ですが、膀胱を保持する患者の半数は再発します。膀胱部分切除術：T2期の5年生存率は45％、T3期は23％です。膀胱全切除術：T2およびT3期の5年生存率は16％から48％です。根治的な全膀胱切除術ではT2、T3期の5年生存率が顕著に向上し、30％から70％に達します。T4期では治療を受けない場合、1年以内に死亡しますが、放射線治療後には5年生存率が6％から10％の報告があります。化学療法や手術技術の改善により、膀胱癌の再発率が顕著に低下し、長期生存率も不断提高しています。術後の膀胱灌流の薬は多く、最近は術後短期間では強力な抗癌薬（例えばピロリビン）を使用して残存する腫瘍細胞を殺すことが推奨されています；長期灌流ではアドリアマイシンなどの高分子抗癌薬または免疫刺激剤（凍干ワクチン）を使用して局所組織の免疫力を高め、再発を予防することができます。しかし、一部の学者は長期膀胱灌流は必要ないと提案しています。最近、腫瘍休眠療法（tumordormancy therapy）が提案されました。これは腫瘍血管新生を阻害することで、癌細胞の栄養補給の経路を阻害し、癌細胞の増殖を抑制し、最終的に腫瘍が消退するようにします。血管内皮増殖因子（VEGF）は血管新生の鍵となる因子であり、現在VEGF単克隆抗体の注射により効果的に腫瘍成長を抑制し、静止期に転換することができます。また、スルファミンはVEGFと結合し、VEGFが誘導する血管内皮細胞の増殖と移行を抑制することができます。術後の膀胱鏡検査および尿沈殿細胞検査は非常に重要です。膀胱癌を引き起こすリスク要因、例えば連苯胺、染料、喫煙を避け、腺性膀胱炎、膀胱結石、尿溜留などの治療を積極的に行うことが重要です。