膀胱移行细胞癌

　　一、发病原因

　　膀胱肿瘤的发病有两个方面：内在的遗传因素和外在的环境因素，肿瘤发病是复杂的多种因素作用的结果。

　　1、遗传易感性世界各国膀胱癌的发病率相差可达10倍之多，西欧和北美最高，东欧和一些亚洲国家比较低。有趣的是英国、澳大利亚、新西兰人的遗传学相似，膀胱肿瘤发病率也相似。埃及血吸虫引起膀胱癌在埃及占全部癌的18％。台湾地区移行细胞癌可能与周围血管“黑脚病”有关。膀胱肿瘤和性别年龄关系密切。发病率男性比女性高2…10倍；60岁以后发病率高，可能因为环境的致癌因素要等待比较长的时间。膀胱癌很少在40岁以前发病，而年轻人膀胱癌常为分化良好的乳头状移行细胞癌，治疗后也很少复发。

　　2、危险因素膀胱癌与环境、职业、吸烟、感染、慢性炎症、结石、异物、盆腔照射、细胞毒化疗药物等有关。现认为25％～27％ рака мочевого пузыря связан с профессией, и есть1/2мужчины,1/3женщины связаны с курением.

　　（1）Производители красителей в текстильной промышленности имеют высокий уровень заболеваемости раком мочевого пузыря, и это уже признано общественностью2-нафталин,1-нафталин, бифенил,4-нитробифенил является канцерогеном химической промышленности. Эти вещества метаболизируются в печени, восстанавливаются до α-аминонафталин, действующий на уротелий и вызывая профессиональный рак мочевого пузыря, так как尿液 задерживается в мочевом пузыре дольше всего, поэтому частота рака мочевого пузыря в урологической онкологии самая высокая.

　　（2）Относительный риск развития рака мочевого пузыря от курения составляет2…10и зависит от количества курения. Около1/3с длительным стажем курения. Возможность канцерогенности курения может быть связана с множеством химических канцерогенов в сигаретах. У курильщиков уровень метаболитов триптофана в моче увеличивается50％， после отказа от курения уровень метаболизма триптофана может вернуться к норме, уже доказано, что метаболиты триптофана имеют потенциальную канцерогенную активность.

　　（3）Опухоли мочевого пузыря, вызываемые инфекцией, являются плоскоклеточным раком, чаще, чем переходно-клеточным раком. Хронический цистит, вызываемый эхинококкозом, камнями и дивертикулами мочевого пузыря, часто приводит к плоскоклеточному раку.80％ пациентов с параличом спинного мозга развивается рак мочевого пузыря с плоскоклеточным эпителием.5％ развивается плоскоклеточный рак. Уретерация также может быть причиной рака мочевого пузыря.

　　（4）Некоторые лекарства могут вызывать опухоли уротелия, например, анальгетик фенацетин, из-за его химической структуры, схожей с фениломином, чрезмерное использование может вызвать рак почки и мочевого пузыря;另外, циклофосфамид также может увеличить риск развития рака мочевого пузыря, для больных раком и больных другими заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д., может увеличить вероятность развития рака мочевого пузыря9раз.

　　（5）Облучение больших доз в области малого таза рака шейки матки увеличивает вероятность развития рака мочевого пузыря4раз, что зависит от дозы облучения и времени照射。

　　3и биологические характеристики показали, что развитие рака мочевого пузыря является многофазным процессом, включающим множество мутаций генов, которые можно разделить на ранние и поздние. Ранние мутации вызываютinitial трансформацию эпителиальных клеток мочевых путей. Поздние мутации придают злокачественным клеткам инвазивность и метастатичность. Определение мутаций генов рака мочевого пузыря достигло значительных успехов, но ни одно (несколько) изменение хромосом или генов не является общим для всех опухолей мочевого пузыря, и различные генетические факторы, мутации seem могут привести к одинаковому клиническому проявлению опухоли, что объясняет разнообразие致癌 факторов и их целей в ДНК. До сих пор не было обнаружено мутаций, которые имеют решающее значение для развития рака мочевого пузыря, но это не означает, что различные мутации не играют важной роли в развитии и прогрессировании опухоли. Кто-то предположил: развитие рака мочевого пузыря происходит двумя путями, один из которых - трансформация неумирающих стволовых клеток, а другой - трансформация базальных клеток в неумирающие после вирусной инфекции. Оба пути включают развитие от поверхностной до инвазивной рака, в котором в различных фазах развития участвуют различные мутации генов. В1этот путь9дефект хромосомы q приводит к трансформации стволовых клеток в поверхностную рак, P53и инактивация онкогена Rb, а также H-Активация ras способствует дальнейшему развитию патологического процесса. Второй2из которых первоначальные изменения вызваны вирусными канцерогенными факторами, которые вызывают P53и Rb супрессорных генов инактивации, затем другие генетические мутации приводят к развитию и прогрессированию опухоли. В то время как исследуются онкогены и супрессорные гены, онкологи начали уделять внимание процессу передачи информации с поверхности раковых клеток в ядро, пытаясь раскрыть природу развития и прогрессирования опухоли.

　　два, патогенез

　　1, нормальная эпителиальная мочевого пузыря уретра является переходным эпителием, около3…7толщины. Нормальные эпителиальные клетки поверхности имеют большие зонтичные клетки, покрывающие некоторые маленькие клетки下层, зонтичные клетки на поверхности часто двойные или многоядерные. Размер и форма клеток изменяются в зависимости от степени расширения мочевого пузыря. В глубоких слизистых оболочках клетки круглые, овальные, удлиненные или цилиндрические, погруженные в фиброзную базальную мембрану, эта структура позволяет клеткам скользить друг против друга. При реакции мочевыводящих путей на воспаление, хроническое раздражение или канцерогены могут возникать пролиферативные изменения (пролиферация и метаплазия).

　　90% рака мочевого пузыря является переходноклеточным раком, его рост проявляется разнообразием, включая乳头стные, безстебельные инвазивные, узловатые и эпителиальные роста. Он имеет значительный потенциал для малигнизации; поэтому, переходноклеточный рак может содержать компоненты цилиндрических клеток, плоских эпителиальных клеток и эпителиальных клеток желез.1/3рак мочевого пузыря может проявляться вышеуказанными компонентами. Т Transitionalноклеточный рак часто встречается в нижней части базального и бокового участков треугольника мочевого пузыря. Но рак мочевого пузыря может развиваться в любом месте.70% рака мочевого пузыря乳头стные,10% узловатые,20% смешанного типа. В зависимости от степени дифференциации раковых клеток рак делится на первый уровень, второй уровень и третий уровень. Первый уровень рака указывает на то, что раковые клетки хорошо дифференцированы,层数 больше7слоя, клетки呈轻度异型性和多形性，ядерофильный индекс увеличен, от базального к эпителиальному слою клеток легкая дезорганизация зрелости, метафаза встречается редко. Второй уровень раковых клеток от базального к эпителиальному слою зрелость сильно дезорганизована, полярность потеряна, ядерофильный индекс значительно увеличен с ядерной полиморфностью, ядерная пластинка грубая, метафаза встречается часто. Третий уровень рака низкодифференцирован, ядерная полиморфность显著, метафаза встречается часто, раковые клетки почти не похожи на нормальные эпителиальные клетки переходного эпителия.

　　2, распространение опухоли: пути распространения рака мочевого пузыря включают прямое инвазивное распространение опухоли в первичном месте, или распространение через лимфатическую систему, кровь и имплантацию в другие места.

　　（1) прямое распространение: инвазивный рост рака мочевого пузыря может проникать через всю стенку мочевого пузыря, распространяться на жировую ткань вокруг мочевого пузыря, слипаться с盆腔ной стенкой и образовывать фиксированную опухоль, или распространяться на верхнюю брюшину, или напрямую распространяться на邻近шие органы.

　　（2) метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы: метастазы в лимфатические узлы рака мочевого пузыря встречаются часто, в основном метастазы в盆腔ные лимфатические узлы (78%), среди которых наиболее часто встречаются запирательные лимфатические узлы74%, затем наружные подвздошные лимфатические узлы занимают65%, общие подвздошные лимфатические узлы20%, окружающие лимфатические узлы мочевого пузыря встречаются редко, занимают16%). Дistantные метастазы встречаются чаще у пациентов с поздними стадиями рака мочевого пузыря, наиболее часто метастазируют в печень (38%), легкие (36%), кости (27%), надпочечники (21%), прямая кишка (13%) и т.д.

　　3Имплантационная метастазация может возникать в послеоперационных разрезах брюшной стенки после открытой операции, повреждениях шейки мочевого пузыря, простаты и уретры после трансуретральной резекции, но это очень редко.

　　4Типовая классификация TNM:

　　Типовая классификация рака мочевого пузыря TNM:

　　Tx: primary tumor cannot be evaluated.

　　To: primary tumor not found.

　　Tls: primary cancer.

　　Ta: papilloma, non-invasive papillary carcinoma.

　　T1：% tumor invasion of submucosal layer (proper layer).

　　T2：% tumor invasion of superficial muscle layer.

　　T3a: tumor invasion of deep muscle layer.

　　T3b: tumor invasion of perivesical fat.

　　T4：% tumor invasion of adjacent organs, such as prostate/uterus/vagina/pelvic or abdominal wall.

　　Nx: lymph node metastasis cannot be estimated.

　　N0: no lymph node metastasis found.

　　N1：% единичного лимфатического узла, диаметр

　　N2：% единичных или множественных лимфатических узлов, диаметр2…5см.

　　N3：% единичных или множественных лимфатических узлов, диаметр>5см.

　　Mx: distant metastasis cannot be estimated.

　　M0: distant metastasis not found.

　　M1：% distant metastasis.

　　раковая опухоль инфильтрируетopening of the ureter, вызывая его заращение, что может привести к积水 в почечных чашечках в месте заращения, в тяжелых случаях может привести к значительному увеличению внутрикammerного давления, что может привести к снижению фильтрации клубочковой фильтрации, затруднению выведения креатинина и мочевины, и даже к почечной недостаточности. Если есть инфекция, может加重 гематурию и出现频尿、尿急、发热等症状。Если у пациента есть постоянная гематурия, может развиться анемия из-за кровопотери.

　　1кровь в моче является основным симптомом рака мочевого пузыря, почти все пациенты страдают от гематурии, из которых около85％ является первым симптомом, большинство пациентов имеют肉眼可见的血尿, но микроскопическая гематурия часто возникает перед肉眼可见ной кровью, на ранних стадиях, Carson et al (1979) для200 пациентов с микроскопической гематурией underwent дальнейшее обследование, результаты показали22обследованы, из которых рак мочевого пузыря составляет11％; в начальной стадии не было установлено причины38обследованы с целью наблюдения2лет.6обнаружены изменения.

　　2кровь в моче видна невооруженным глазом, обычно это全程血尿，也可能表现为排尿初期或终末血尿，呈现间歇性发生，也可能持续存在，间隔时间从几天到几个月不等，一般早期间隔时间较长，随着病情的发展逐渐缩短间隔期，血尿的程度根据出血量，表现为洗肉水样，伴有不规则或片状血块，甚至大量血块充满膀胱，一般肿瘤的大小与血尿程度呈正比，出血严重者可发生失血性贫血，也有肿瘤不大，反复出血而引起贫血者。

　　3симптомы раздражения мочевого пузыря, то есть учащенное мочеиспускание, срочное мочеиспускание, боль при мочеиспускании, являются еще одним основным симптомом рака мочевого пузыря, они занимают около % начальных симптомов рака мочевого пузыря10около %, раковая опухоль повреждает функцию защиты мочевого пузыря от инфекции, и раковая опухоль похожа на инородное тело в мочевом пузыре, что затрудняет消除 инфекции, поэтому40% рака мочевого пузыря сопровождается инфекцией мочевых путей, обширные интрацистные или инвазивные раковые опухоли могут сначала проявляться明显刺激症状, вплоть до острой энуреза, боли в области над лобком, на половом члене и в промежности, раковая опухоль расположена в шейке мочевого пузыря или инфильтрирует шейку, значительная некроз раковой ткани или большая раковая опухоль могут уменьшить объем мочевого пузыря или сопровождаться камнями и т.д., что может вызвать симптомы раздражения мочевого пузыря. Все раковые опухоли мочевого пузыря с симптомами раздражения мочевого пузыря или выделением 'гниющей ткани' обычно являются запущенными или инвазивными с неблагоприятным прогнозом.

　　4、Cancer involving the bladder neck or the neck and prostate, pedunculated tumors near the neck, and large pieces of necrotic and exfoliated tumor tissue can block the neck orifice and cause difficulty in urination. In the late stage, symptoms such as lower limb edema, pelvic mass, cough, chest pain, and转移 symptoms such as metastasis, and cachexia such as emaciation and anemia may occur.

　　1、Primary prevention is to establish good living habits, quit smoking, maintain a healthy mental state. Vigorously strengthen environmental, labor health legislation, supervision and management, people who may be exposed to dyes, rubber, plastics and other industries should be examined regularly and take certain monitoring measures, take vitamin B6It is expected to block the abnormal metabolism of tryptophan. Active treatment should be given to chronic cystitis, mucosal leukoplakia, calculus, schistosomiasis haematobium, etc.

　　2、Secondary prevention screening can detect bladder cancer at an early stage, generally simple urine routine and urine droplet cytology examination are performed. Hematuria is the first sign of bladder cancer1The most common clinical manifestations, often painless and intermittent, should be further examined with urinary cytology, cystoscopy and X-ray film. Once diagnosed, surgery should be performed as soon as possible, according to the location, size, number, and infiltration depth of the tumor, transurethral tumor resection, partial cystectomy, or total cystectomy can be adopted. The treatment of superficial bladder tumors with hot saline irrigation and pressure perfusion has a certain curative effect, and the tumor is necrotic and exfoliated due to the double effects of ischemia and heat. Radiotherapy can be used simultaneously with surgery or alone for patients with surgical contraindications. Chemotherapy is generally used by intravesical perfusion of chemotherapy drugs, the main purpose is to prevent postoperative recurrence of tumors, the treatment of bladder in situ carcinoma with freeze-dried BCG (Bacillus Calmette-Guérin) is effective, and it can also be used for postoperative prevention of recurrence. Laser therapy or photodynamic therapy with laser porphyrin derivatives is effective for superficial bladder tumors. In order to prevent recurrence after surgery, cystoscopy should be examined regularly, every3месяц1Maintain for another2year, half a year1Maintain for another2year, then1year1Next, maintain for life, in order to exclude upper urinary tract urothelial tumors, venous pyelography is necessary if necessary.

　　3、For advanced bladder cancer, if the patient cannot tolerate a total cystectomy, a simple ureterosigmoid transplant surgery can be performed. In cases where the patient's condition is poor, renal insufficiency is difficult to tolerate intestinal urinary diversion or reconstruction surgery, a ureterocutaneous fistula can be performed. For patients with late-stage pain and cachexia, symptomatic and supportive treatment can be given.

　　1、Droplet cell cytology examination is convenient and easy to perform, can be repeated multiple times, but the positive rate of early tumor is relatively low, ①Flow cytometry: this method can determine the tumor DNA content, aneuploid cell count, and has a high diagnostic accuracy for in situ carcinoma and high-grade, advanced tumors, reaching90%，②Acridine orange test: the tumor cells are stained with acridine orange fluorescent dye, observed under a fluorescence microscope, which can display the variation images of ribonucleic acid (RNA) and deoxyribonucleic acid (DNA) in the cell nucleus, as well as the morphological structure of the cell, which is helpful in judging the tumor cells and their vitality status.

　　2、肿瘤标记物不但有助于肿瘤诊断，而且对于肿瘤生物学行为的判断有预测意义，①膀胱肿瘤抗原(BTA)：膀胱肿瘤分泌蛋白水解酶，将膀胱基底膜降解为Ⅳ型胶原，纤维蛋白连接素和层黏蛋白等基本成分，这些降解产物被排到邻近尿液中，形成基底膜复合物，即所谓膀胱肿瘤抗原(BTA)，其成分为相对分子质量为16000～165000的特异多肽，BTA试剂是检测膀胱肿瘤膜抗原的方法，对移行细胞上皮癌具有较高的敏感度和特异性，目前有两种BTA试剂：BTAstat和BTAtest，两种BTA试剂在诊断中的地位是并列的，在敏感度和特异度的研究中发现：BTAstat与BTAtest的敏感度及特异度分别为65.90％，63.63％和82.89％，81.57％，没有显著性差异，如果两种试剂联合应用，则在不降低敏感度的情况下，显著提高了诊断的特异度，这说明联合应用可降低假阳性率，避免了因假阳性结果导致的进一步检查或治疗，BTA是一种试剂盒，医务人员不受时间，地点，设备的限制，也无需特殊培训便可掌握，5min即可出结果，检查无创伤，只需留取20ml尿液，48h内检查不会影响结果，BTA检测存在一定的假阳性和假阴性，不能独立用于确诊膀胱癌，另外，BTA试剂价格昂贵，目前尚难以全面推广使用，②LewisX抗原检测：LewisX是一种ABO血型相关抗原，在正常尿路上皮中不存在该抗原，而5％～89％的移行细胞癌可检出LewisX，且与肿瘤的分级无关，③核基质蛋白22(nuclearmatrixprotein22，NMP22)：NMP22是核有丝分裂器蛋白，膀胱肿瘤细胞内NMP22是正常细胞的25倍以上，诊断膀胱癌的敏感性为48％～90％，特异性为70％～92％，NMP22对高级，高期膀胱癌敏感性较高，在无结石，炎症等情况下，可用于随访监测，④纤维蛋白/纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproducts，FDP)：用快速免疫检测法测定尿中FDP诊断膀胱癌的敏感性为68％，对T2～T4期膀胱癌的敏感性更是高达100%，⑤玻璃酸酶检测hyaluronidase，HAase：玻璃酸酶是一种细胞外降解基质透明质酸的内源性糖苷酶，在肿瘤进展中起重要作用，应用凝胶技术检测G2，G3级膀胱癌尿液中玻璃酸酶活性，敏感性达92％～100%，⑥端粒酶活性(telomerase)：端粒是位于染色体末端的保护性结构，С увеличением деления клеток постепенно укорачивается, до тех пор, пока клетки не погибнут, роль теломеразы заключается в продлении теломер,现已发现多种肿瘤细胞中端粒酶活性增强，该法诊断包括低级，低期肿瘤在内的膀胱癌，敏感性可达91%

　　3Изображающие методы исследования

　　（1B超：① через брюшную полость наиболее часто используется, можно получить основные изображения размера, количества, местоположения и ширины основания опухоли, является основанием для дифференциации между этапами A и C, имеет преимущества простоты, безболезненности и возможности повторения, из-за ограничения проводимости ультразвуковых импульсов盆ом, а также влияния толщины брюшной стенки, рубцов, кишечных газов и кровотечений от опухоли, уровень диагностики относительно низок. ② через прямую кишку можно точно отображать переднюю стенку, боковые стенки и основание опухоли, но отображение верхушки и шеи не удовлетворительно, поперечное сканирование можно清楚地 отображать основание мочевого пузыря, треугольную зону и шею, можно точно измерять размер и в определенной степени понять глубину инфильтрации опухоли, ③ через уретру можно ясно отображать положение, размер опухоли, точно определить глубину инфильтрации опухоли, а также отображать изображения нижних отделов обоих мочеточников, внутрипузырного участка обоих мочевых пузырей, обоих семенных пузырей и предстательной железы, этот метод высоко коррелирует с клинической staging перед операцией и патологическим исследованием после операции.90％～94%, недостаток в том, что не хватает информации о глубине инфильтрации опухоли и состоянии окружающих органов в тазу.

　　（2IVU: также можно определить состояние верхних мочевых путей, в области мочевого пузыря у больных с крупными опухолями можно обнаружить дефект наполнения.

　　（3CT, MRI: CT является наиболее точным неинвазивным методом диагностики рака мочевого пузыря и клинической стадии, кроме того, он может определить размер опухоли и глубину инфильтрации в стенку мочевого пузыря, а также предоставить информацию о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах таза и за брюшиной, о наличии метастазов в печень или надпочечники, имеет особое значение для диагностики рака мочевого пузыря в дивертикуле и рака мочевого пузыря в стенке мочевого пузыря. Усиленная CT и spiral CT могут увеличить точность стадии, MRI может предоставить изображения различных сечений, что может предоставить лучшее понимание локальной анатомической структуры, но в отношении клинической стадии не превосходит CT.

　　4Бронхоскопия является наиболее важным методом для диагностики рака мочевого пузыря, она может определить наличие и количество, размер, форму, местоположение и другие характеристики опухоли, а также провести биопсию.

　　Первое: 增加饮水量. 因为饮水量多少，直接影响膀胱内尿液的浓度，对膀胱肿瘤的发生有重要影响. 饮水量少者膀胱中的尿液必须减少，而致癌物质从肾脏排泄到膀胱后，在尿液中的浓度也相应的较高. 这些高浓度的致癌物质会对膀胱粘膜造成强烈的刺激. 饮水量少者，排尿间隔时间必然延长，这就给细菌（如大肠杆菌）在膀胱内的繁殖创造了有利条件，经常发生膀胱癌者，多数是平时不喜欢饮水、饮茶的人.

　　Второе: 大家应该坚持科学的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果. 因为新鲜蔬菜的水果中含有丰富的维生素和微量元素，可以分解体内的致癌物质--Nитрозамины. Следует尽量少吃 мясные продукты, так как мясные продукты могут производить вещества, подобные结构与 анилину и бифенилу в процессе метаболизма в организме,曾有 исследование показало, что среди рабочих химического завода, использующего анилин и бифенил, рак мочевого пузыря встречается часто.

　　3. Пациенты с опухолями, которые курят часто, должны немедленно бросить курить. Исследования показали, что сигареты содержат никотин, смолы, табак и другие токсические канцерогены, и концентрация канцерогенов в моче курильщиков, которые курят много, выше. Если ежедневный индекс курения достигает600 (количество сигарет, выкуриваемых ежедневно, умноженное на количество лет курения), достигается риск развития рака мочевого пузыря.

　　1. Лечение

　　Опухоли мочевого пузыря имеют очень разные биологические характеристики, методы лечения также очень много, но основные методы лечения по-прежнему остаются операция, лучевая терапия, химиотерапия и иммунотерапия и т.д. В принципе, поверхностные опухоли мочевого пузыря подлежат операции по сохранению мочевого пузыря, инвазивные раки подлежат полному удалению мочевого пузыря и замене урины или операции по созданию нового мочевого пузыря на месте.

　　1Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря в основном refers to Ta стадии ~ T1Стадии рака мочевого пузыря. В настоящее время по лечению поверхностного рака мочевого пузыря достигнуто共识, то есть как можно больше удалить видимые опухоли, видимые в мочеиспускательном канале, а затем дополнительно использовать внутрибрюшное灌注ное лечение. Поверхностный рак мочевого пузыря редко требует удаления мочевого пузыря, за исключением диффузных, неоперабельных папиллярных опухолей или интрацитарных раков, которые не реагируют на интрацитарное лечение.

　　（1Операция по удалению опухоли мочевого пузыря с помощью электрохирургического резания через уретру (TURBT): Большинство пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря могут получить эффективное лечение с помощью TURBT. Сначала удаляется поверхностная часть опухоли, и образец отправляется на патологическое исследование. Затем удаляется глубокая часть ткани, и удаленная ткань отправляется на патологическое исследование. Таким образом, можно полностью удалить опухоль и предоставить ценные данные для определения стадии и分期 опухоли. Опухоли,侵犯输尿管管口的肿瘤应同时切除管口，但肿瘤切除后不要电灼创面，防止管口狭窄。Тumor в мочевых карманов不宜进行经尿道膀胱肿瘤电切术。

　　（2Операция по удалению опухоли мочевого пузыря с помощью лазера через уретру: лазер имеет основные характеристики сильной направленности, высокой интенсивности, хорошей монохромности и хорошей когерентности, имеет хорошее терапевтическое действие на рак мочевого пузыря. Есть много видов лазеров, таких как твердотельные лазеры, газовые лазеры и т.д., среди которых лазер с редкоземельным-Лазер YAG Nd:YAG наибольшее применение, наилучшие результаты. Через оптический волоконный кабель, через цистоскоп, лазер вводится в мочевой пузырь, для лечения опухоли под прямым наблюдением. Это лечение не контактирует с кожей, глубина лечения одинакова и может быть контролирована, травма легкая, осложнения少. Специальные преимущества: 1. Лазерное излучение одновременно блокирует лимфатические сосуды, чтобы предотвратить распространение опухоли; 2. Неконтактное, предотвращает или уменьшает высвобождение�� раковые клетки; 3. Легкость выполнения, безопасность, мало кровотечений, низкий уровень рецидивов.

　　（3Оптическая动力学 терапия (PDT): Оптическая динамика therapy, также известная как оптическая чувствительность therapy, ее принцип заключается в том, что оптически чувствительные агенты, свет и кислород имеют токсическое действие на клетки. Внутривенно вводится оптически чувствительный агент с высокой亲和ностью к раковой ткани, чтобы он собрался и связался, активируется с помощью света, чтобы вызвать внутриклеточную токсичность, и сделать раковые клетки неактивными. В настоящее время常用的光敏剂为血卟啉及其衍生物HPD. Обычная доза HPD составляет2.5…5mg/kg体重，静脉注射后48…72h激光照射。一般用氩离子激光为光源，由石英导光纤维导入。主要适宜于原位癌和浅表性膀胱癌及癌前黏膜病变的治疗。对原位癌和浅表性膀胱癌的治疗效果分别在90% и достигать95%, этот метод имеет такие преимущества, как высокая选择性 для раковых тканей, отсутствие повреждения здоровых тканей, легкая системная реакция и возможность повторного лечения. Побочные эффекты фотодинамической терапии – это легкое отекание и гиперпигментация кожи в результате небольшого поглощения кожи HPD и его производных, а также появления легкого отека и гиперпигментации под воздействием света. Основные меры профилактики – избегать света не менее1неделю. У некоторых пациентов могут быть учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание и уменьшение объема мочевого пузыря. В последние годы, используя5-Аминофосфорная кислота (ALA) в качестве нового светочувствительного вещества克服了HPD недостатков, имеет преимущества высокой荧光ности, отсутствия аллергических реакций и необходимости避光.

　　（4) частичная резекция мочевого пузыря: Частичная резекция мочевого пузыря – это относительно простая операция. В医院ах, где нет инструментов для эндоуретральной урологической хирургии, частичная резекция мочевого пузыря является основным методом лечения рака мочевого пузыря. Достаточно того, чтобы в процессе операции можно было полностью удалить патологическую ткань и минимизировать возможность потери раковых клеток и их загрязнения раны, и эффективность лечения будет точной.

　　（5) интрауретральная химиотерапия: Интрауретральная химиотерапия – это метод введения определенного количества одного или нескольких химиопрепаратов в мочевой пузырь и их удержания в течение определенного времени для достижения терапевтического или профилактического эффекта от рецидива опухоли. Этот метод имеет следующие преимущества: ① химиопрепараты могут действовать в мочевом пузыре в течение длительного времени с высокой концентрацией и напрямую действовать на опухоль; ② можно уничтожить оставшиеся после операции раковые клетки в мочевом пузыре, предотвратить имплантацию раковых клеток и снизить вероятность рецидива; ③ можно уменьшить побочные эффекты от системного применения лекарств; ④ можно сохранить мочевой пузырь, что делает жизнь удобной и сохраняет сексуальную функцию. Идеальные химиопрепараты для интрауретральной химиотерапии должны обладать прямым действием на злокачественные мезотелиальные клетки и иметь относительно низкую системную токсичность при отсутствии специфического действия лекарств. Из доступных для выбора препаратов можно выделить гиосцин6…12мг, миеломицин (миеломицин C)40 мг, доксорубицин40 мг, митомицин12мг, цисплатин40 мг,吡柔比星40 мг, растворенный в40–60 мл физиологического раствора натрия,每周灌注1раз,2месяца после этого改为每月1раз, продолжая1…2раз, всего

　　（6) иммунотерапия мочевого пузыря: ① лиофилизированная вакцина BCG (BCG) (Bacillus Calmette-Guerin, BCG): лиофилизированная вакцина BCG – это ослабленная культура Mycobacterium bovis, и интрауретральное введение лиофилизированной вакцины BCG в настоящее время является наиболее эффективным средством для предотвращения рецидива опухоли. Кроме того, лиофилизированная вакцина BCG может быть использована для лечения интраэпителиальной карциномы. Метод заключается в интрауретральном введении лиофилизированной вакцины BCG120–150 мг, разбавленный в50 мл физиологического раствора натрия,每周1раз,6раз после этого改为每月1раз, продолжая1…2Год. ②Интерферон (IFN): IFN обладает свойствами противорождения и иммуностимуляции и широко используется в качестве противоопухолевого средства. IFN может быть1/3эффективна для интраэпителиального рака, одно проспективное исследование показало, что применение рекомбинантного IFN100×107u,每周1раз; затем每月12раз; затем每月1раз; затем每月1лет, полная ремиссия составляет43%. ③Адибайт-интерлейкин (интерлейкин)-2) (IL-2) IL-2的作用是促进T-лимфоцитарную пролиферацию,从而导致杀伤T-лимфоцитарной пролиферации и дифференциации, активацию натуральных киллеров NK-клеток, индукцию активации杀伤ительных клеток LAK и tumor infiltrating lymphocytes TIL, а также стимуляцию периферических лимфоцитов для производства множественных лимфокинов, играющих важную роль в иммунорегуляции. Частота инстилляции в мочевой пузырь составляет350×1раз; затем每月600U,每周1раз; затем每月1раз, всего

　　（7лет.2внутри года, каждый3）Повторное исследование цистоскопии и урографии: послеоперационное наблюдение за пациентами с поверхностным раком мочевого пузыря включает: сначала1месяц2внутри года, каждый6месяц1раз; затем каждый1раз. Каждый1лет или2лет проводилось1разовых рентгенографических исследований мочевых путей.

　　2浸润性 рак мочевого пузыря в последние годы достиг значительных успехов в лечении инвазивного рака мочевого пузыря, от одного вида хирургического лечения к комплексному лечению, включая хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию, биотерапию и т.д., и эффективность лечения также значительно提高了, но хирургическое лечение по-прежнему является最主要的 средством лечения. Если это ограниченный очаг, можно провести частичную резекцию мочевого пузыря, в противном случае следует рассмотреть радикальную резекцию мочевого пузыря с одновременной урологической реабилитацией или новообразованным мочевым пузырем, при необходимости можно также проводить лучевую и химиотерапию.

　　（1）Частичная резекция мочевого пузыря: показания включают единичную ограниченную раковую опухоль, удаленную от шейки мочевого пузыря3см и более, трудно удаляемые部位的 опухоли, рак в дивертикуле. Перед операцией следует провести биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря под микроскопом, чтобы определить, нет ли опухоли и интраэпителиального рака в других частях мочевого пузыря и в уретре простаты, диапазон резекции должен включать окружающую опухоль.2см слизистой оболочки мочевого пузыря. Если опухоль靠近 выводного отверстия мочеточника, следует провести операцию по пересадке мочеточника.

　　（2）Резекция мочевого пузыря: ①Показания: множественные раковые опухоли мочевого пузыря, крупные инвазивные раковые опухоли в области шейки и треугольника мочевого пузыря, опухоли без明显的 границ, рецидивирующий рак мочевого пузыря, после частичной резекции опухоли объем мочевого пузыря слишком мал. ②Резекция мочевого пузыря в сочетании с предоперационной лучевой терапией: лучевая терапия может杀死 раковые клетки, предотвратить распространение в организме и локально во время операции, тем самым повысить выживаемость после операции. ③Резекция мочевого пузыря в сочетании с предоперационной артериальной химиотерапией: химиотерапия и эмболизация внутрибедренной артерии перед операцией, но это может вызвать спайки, увеличить трудность резекции мочевого пузыря.

　　（3）Радикальная резекция мочевого пузыря: у мужчин включает мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки, окружающие жировую ткань и покрытую брюшиной; у женщин включает мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и окружающую жировую ткань, часто одновременно удаляют матку, фаллопиевы трубы, яичники и часть передней стенки влагалища.

　　（4）Радикальная резекция мочевого пузыря с сохранением нервов эрекции: Walsh в1987В 20 веке была впервые сообщена о改良的前列腺膀胱切除术， сохраняющей потенцию, которая позволяет большинству пациентов после операции сохранить потенцию. Основные моменты операции заключаются в том, чтобы при обработке боковых связок простаты, плотно贴近精囊 и семявыносящий проток, пересечь артерию мочевого пузыря и его стебель, чтобы избежать повреждения головного отдела сосудисто-нервного пучка.

　　（5）Радиотерапия: При затрудненной операции по根治ации рака мочевого пузыря или отказе пациента от операции можно использовать, что позволяет пациенту сохранить функции мочеиспускания и половой функции.

　　（6）Химиотерапия: Химиотерапия является основным методом лечения метастатического рака мочевого пузыря. В настоящее время считаются наиболее эффективными препаратами цисплатин, доксорubicин, метотрексат, винкристин, 5-фторурацил и т.д.

　　Два, прогноз

　　Прогноз зависит от типа опухолевых клеток, патологической стадии, степени и иммунитета пациента. Ta, T1Стадия переходно-эпителиальных клеток дифференциация I уровня5Годовая выживаемость80％ и выше; T1Стадия клеточная дифференциация II, III уровня5Годовая выживаемость40％, но у половины пациентов с сохранением мочевого пузыря есть рецидивы. Частичная резекция мочевого пузыря: T2Стадия5Годовая выживаемость45％, T3Стадия23％. Полное удаление мочевого пузыря: T2и T3Стадия5Годовая выживаемость16％～48％. Радикальная резекция мочевого пузыря: T2、T3Стадия5Годовая выживаемость значительно提高了，可以达到30％～70％，T4Не проводится лечение в случае1年内死亡，放射治疗后有5Годовая выживаемость достигает6％～10％. С улучшением методов химиотерапии и операции, частота рецидивов рака мочевого пузыря значительно снизилась, а уровень долгосрочного выживания также不断提高. После операции много препаратов вводят в мочевой пузырь,近来认为手术后近期应选用强抗癌药物灌注(如吡柔比星)来杀死残留的肿瘤细胞；长期灌注可用阿霉素等大分子抗癌药物或免疫刺激剂(冻干卡介苗)来提高局部组织的免疫力以预防复发。Но некоторые ученые даже советуют не проводить долгосрочную灌注. В настоящее время был предложен метод tumor dormancy therapy, который заключается в阻断肿瘤血管生成，以阻断癌细胞营养补充的途径，抑制肿瘤细胞的增殖，导致肿瘤的最终消退。Так как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является ключевым фактором образования сосудов, сейчас можно эффективно подавлять рост опухоли, вводя моноклональные антитела к VEGF, чтобы сделать опухоль静止ной. Кроме того, сурамин может связываться с VEGF, тем самым подавляя пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток сосудов. После операции важны исследования цистоскопии и клеток мочи. Следует избегать факторов риска, вызывающих рак мочевого пузыря, таких как анилин, красители, курение, и активно лечить аденоматозный цистит, камни в мочевом пузыре, задержку мочеиспускания и т.д.