便血

　　一、発病原因

　　1、便血を引き起こす病気は多く、出血病变の性質に応じて、便血の原因を5つの大別に分類します：

　　（1）炎症、潰瘍性要因：消化管の粘膜に炎症や潰瘍が発生すると、粘膜の充血、腫脹と潰瘍の形成により、炎症や潰瘍が血管を侵食したり、血管透過性が増加したり、小血管が破裂すると便血が発生します。一般的な病気には以下のようなものがあります：

　　（2）腸道感染症：一般的には細菌性下痢、アメーバ性下痢、真菌性腸炎、偽膜性腸炎、小腸結核、大腸結核、小腸アナモナス感染、大腸血吸虫病、出血壊死性小腸炎などが含まれます。

　　（3）炎症性腸病：クローン病（Crohn病）や潰瘍性大腸炎などが含まれます。

　　（4）放射線性大腸炎、直腸炎：多くの場合、骨盤の悪性変化が放射線治療を受けた後、局所の腸粘膜が損傷し、出血が引き起こされますが、反復性、小量の便血が一般的です。

　　（5）缺血性大腸炎：多くの場合、動脈硬化を患っている老年患者に見られ、腸系膜の血行が障害され、腸粘膜が欠血し、潰瘍が形成されるために引き起こされます。変化は大腸に多く見られ、劇的な腹痛の後、暗赤色または新鮮赤色の血便が排出されます。

　　（6）白塞病（Behcet's disease）：この病気の原因は不明ですが、免疫性血管炎が血管閉塞を引き起こし、腸の血供障害を引き起こして潰瘍性変化を引き起こすと考えられています；また、この病気は感染や遺伝に関連しているとする学者もいます。回腸盲腸部に発生する潰瘍が最も多く、出血もよく起こります。

　　（7）直腸または孤立性潰瘍：この種の潰瘍を引き起こす原因ははっきりしていませんが、潰瘍が血管を侵食すると出血が引き起こされます。

　　（8）大腸应激性潰瘍：近年、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を服用した後、便血が引き起こされ、大出血に至ることもありますが、多くの場合、中年以上の患者に見られます。

　　（9）炎症、潰瘍性変化は便血の常见原因です。多くの直腸と乙状结肠の炎症と潰瘍は粘液膿血便を引き起こすことがあります；重症の潰瘍性大腸炎、血吸虫性肉芽腫は新鮮血便を引き起こすことがあります；アメーバ性下痢はジャム色または暗赤色の血便を引き起こすことがよくあります；少数の結腸結核やクローン病は大出血を引き起こすことがあります；出血壊死性小腸炎は暗赤色、新鮮赤色または洗肉水のような便を排出することがよくあります。つまり、便血の量と色は変化の大きさ、部位と出血の速度に関連しています。

　　2、血管性因子による出血は、下消化道のさまざまな血管性変化が原因で血管が破裂したり、腸系膜血管の缺血や腸粘膜の血流障害を引き起こすことに起因します。一般的な原因には以下のようなものがあります：

　　（1）動静脈奇形と血管発達不全：下消化道の腸壁血管の発達不全や奇形などの血管性変化による出血は、過去10年間にわたって注目を集め、便血の重要な原因の一つとなりました。以下のように分類されます：

　　①海绵状血管腫。

　　②腸粘膜下血管発達不全。

　　③血管奇形。約70％が大腸に発生し、その中で右半結腸や盲腸が多いです。少数の血管奇形が小腸に発生することがあります。

　　（2）遺伝性出血性毛細血管拡張症（Ronda-Osier-Weber症候群）：この症候群は全消化管に発生することがありますが、小腸に発生した場合出血が多く発生します。この病気は稀であり、家族性遺伝性疾患に属します。

　　（3）Dieulafoy病：胃内に病变が最も多く見られますが、小腸や大腸に発生した場合便血を引き起こします。この病気は中高年齢の患者に多く、出血は粘膜下血管が炎症や潰瘍に刺激され破裂するためです。

　　（4）直腸、結腸及び小腸粘膜下静脈瘤：門脈高圧症の患者では、側支循環が確立された後、少数の患者で回腸や大腸の粘膜下静脈に瘤が形成され、破裂した場合血便を引き起こすことがあります。脾臓切除や胃底血管横断手術を行った後、回腸粘膜下静脈の瘤形成がより容易になります。

　　（5）長距離走行や耐久力のある運動選手の便血：近年、長距離走行や耐久力のある運動選手を原因とする病気は増加しており、マラソンなどの長距離走行選手は、少数ながら骨格、筋肉、心臓の変化を引き起こすこともありますが、消化管の変化も報告されています。便血は痔核の破裂以外にも、腹腔内臓器の衝突、振動や血液の再分布による腸の缺血に関連しています（便血を発見した選手に対して即座に腸鏡検査を行うと、腸粘膜の充血や潰瘍出血斑が形成されているなどの変化が見られます）。

　　（6）Wegener肉芽腫症：原因不明の全身性血管炎疾患であり、鼻咽部、肺野の変化及び壊死性腎小球濾過症を常伴有しています。この病気は時々消化管に侵され、小腸や大腸に缺血、出血を引き起こし、重症では腸穿孔が発生することがあります。

　　（7）腸系膜血管の缺血性変化は、以下の通り見られます：

　　①腸系膜血管痙攣。

　　②腸系膜静脈血栓症。

　　③腸系膜動脈塞栓。

　　④缺血性結腸炎。腸系膜血管の缺血性変化は、ショック、動脈硬化、血管内膜炎、または心房細動を伴う心臓疾患（缺血性結腸炎は炎症、潰瘍性因子についても述べられています）に起因することがあります。

　　（8）腹主动脉瘤：腹主动脉瘤が破裂し、小腸や大腸を穿破した場合、下消化道の大出血が引き起こされます。

　　（9）内、外痔核形成：内、外痔核が出血した場合、ほとんどが便の表面に血がついたり、便後滴下することが多いです。しかし、少数の情况下、内痔の出血後、血液は直腸の窪部に積み上がり、一度に排出されることで暗赤色または鮮紅色の血便が表現されることがあります。痔核の出血も一般的な原因の一つです。

　　3、机械性因素

　　3、機械的要因

　　（1）空腸憩室：出血は憩室内の炎症が原因です。

　   （2）大腸憩室または大腸憩室症：大腸多発性憩室は欧米で便血の重要な原因の1つとなっていますが、中国では大腸多発性憩室は少ないです。

　　（3）メーカー（Meckel）憩室：多くは回腸遠端に発生し、70％～85％の患者は症状がありませんが、症状がある場合、最も一般的な症状は出血です。

　　（4）腸套叠または腸扭转：腸套叠は10歳未満の幼児に多く発生し、成人の腸套叠の60％以上が腸多発性ポリープや腸腫瘍が原因です。腸扭转が長時間続くと、腸管の血流障害により出血が発生する可能性があります。

　　（5）回盲嚢脱出：少数の場合、回盲嚢脱出や内疝が出血を引き起こすことがあります。

　　（6）大腸内子宮内膜症：子宮内膜組織が大腸粘膜に異所性増生した場合、女性患者が月経周期を迎えると血便が発生し、月経周期が終了すると便血も停止します。

　　（7）肛門瘍と肛門裂：少数の場合、肛門瘍と肛門裂が出血を引き起こすことがありますが、一般的には出血量は少ないです。

　　（8）大腸鏡下息肉切除後、小腸または大腸の手術後：息肉切除時、電凝が十分でないと出血が発生する可能性があります。腸の手術時の止血が不十分で出血が発生することもあります。

　　4、腫瘍性因子の下で消化管の良性、悪性腫瘍が多く、出血の重要な原因の1つです。

　　（1）良性腫瘍：

　　②小腸の平滑肌瘤、神経筋腫などは少ないです。

　　（2）悪性腫瘍：

　　①小腸の悪性リンパ腫：時には大量出血を引き起こすことがあります。

　　②小腸の腺癌：少ないです。

　　③小腸、大腸の類癌：出血を引き起こすことは少ないです。

　　④大腸癌、直腸癌：便血を引き起こす一般的な原因の1つですが、出血量は一般的に少ないです。

　　5、全身性疾患

　　（1）感染症：伤寒、副伤寒、流行性出血熱、螺旋体病、重症肝炎または暴発性肝不全などがあります。

　　（2）血液病：血友病、腹型アレルギー性紫斑（ヘンオック型紫斑）、腸型悪性リンパ腫などがあります。

　　（3）結合組織病：節状多動脈炎（大腸節状動脈炎）、系統性红斑狼瘡及び関節リウマチが腸に影響を与えます。

　　（4）その他：重症敗血症、食物中毒、水銀中毒、尿毒症などが便血の原因となります。

　　一般的には、幼児、十代の便血は大腸ポリープ、腸套叠、メーカー憩室及び炎症性疾患が一般的な原因とされます；中年、老年の患者では、大腸炎症性変化、大腸癌、直腸癌、腸血管性変化が一般的な原因とされます；成人では、痔核、肛門裂、瘍管などの肛門周囲の変化も見逃すべきではありません。

　　二、発病機構

　　1、下消化道の疾患

　　（1）肛門疾患：痔出血は排便中に腹内圧が高くなり、痔内静脈叢の血圧が高くなるため、硬い便の直接擦過で痔が破裂するためです。肛裂は子供では虫が原因の肛門周囲のitchingが見られ、掻き割りで感染して形成されます。排便中に劇的な痛みと出血があり、量は少なくて鮮紅色です。肛門周囲の膿瘍が最も多く、少数では腸結核が原因です。肛門の近く、会陰部や尾骨部に肛門瘻の外口があり、周囲を圧迫すると膿が瘻口から流出します。

　　（2）腸道炎症性疾患：例えば急性細菌性痢疾、急性出血壊死性腸炎、腸結核、潰瘍性大腸炎など、異なる原因による異なる部位の腸粘膜の充血、腫れ、潰瘍、出血、壊死が見られます。粘液と血液が混ざった便、血水便、または鲜血便が見られます。

　　（3）腸道腫瘍：大腸癌、直腸癌、小腸悪性リンパ腫などは、癌組織やリンパ腫組織が破壊されたために、鮮紅色の血便や粘液と膿が混ざった血便が見られます。小腸良性腫瘍、例えば小腸神経繊維腫、平滑肌瘤、腺腫などは出血は少ないですが、腫瘍が大きいと腸閉塞を引き起こすことがあります。小腸血管腫の感染や破裂は急性大量出血を引き起こすことがあります。

　　（4）下消化道の血管障害：腸系膜動脈塞栓や腸系膜動静脈血栓形成、腸扭转、腸套叠など、腸粘膜の血流不足、壊死、脱落により、腸管が青ざり、腫れ、大量の粘液が渗出します。全層の腸壁が壊死し、大量の血液が渗出すると、暗赤色の便が下痢として排出されます。

　　2、全身性疾患の発病機構は上消化道出血（嘔血と黒便）を参照してください。

　　1、便血で血液が便と混ざり、尿が頻繁に、排便が完全ではありません、排便頻度が異常、里急後重の問題があります。下痢、発熱、腹痛、下痢、嘔吐、粘液便、腹痛と嘔吐、腹痛と下痢、嘔吐、嘔吐と水のような便、粘液と血液が混ざった便があります。

　　1、唇が乾燥し、口が渇き、冷たい飲み物を好み、歯茎が腫れ痛み、口臭と苦味、口内炎、大便秘結、肛门が熱く、舌が赤く舌苔が黄色、脈が速く強力などがあります。湿热交蒸：先血後便、出血は鮮紅色で、便はスムーズではありません、四肢が重く胸腹部が膨らみ、食欲不振、口苦、小便が短く赤色、舌質が赤く舌苔が黄色で濃く、脈が濡れて速いです。

　　1、鲜血便

　　ほとんどが急性（即時）出血で、血液は血管から短時間で肛門を通じて便とともに排出されます。または排便後に直接流出します。流出した血液は外傷出血に似ており、鮮紅色や紫紅色、暗紅色で、少し時間が経つと固まって血塊になります。以下の病気に多く見られます：

　　（1）痔：各期の内外痔や混合痔が大腸出血の原因となります。一般的には便に鲜血が付着したり、排便後に出血があります。外痔では大腸出血は少ないです。

　　（2）腸息肉：無痛性の便血です。排便中に出血があり、排便が終わると停止し、量は異なります。一般的には血液は便と混ざりませんが、腸息肉の位置が高い場合や数量が多い場合、便と混ざることもあります。

　　（3）直肠脱垂：長期的な病気の後、排便時に出血することがあります。

　　（4）肛裂：便血で、出血は便の表面に血が付着し、便に混ざりません。一部の患者では便後出血があります。

　　2、膿血/粘液血便

　　排出される便には膿（粘液）と血液が同時に含まれています。膿（粘液）血便はしばしば直腸や大腸内の腫瘍や炎症で見られます。以下のような病気が見られます：

　　（1）直腸癌：血色は新鮮または暗い赤色で、便中には粘液が含まれることがあります。血液、粘液、便が混ざることがよくあります。

　　（2）大腸癌：進行とともに徐々に便中出血が見られ、ほとんどの場合、膿液や粘液を含む血便で、血色が暗いです。

　　（3）潰瘍性大腸炎：粘液便または膿血便で、左下腹部痛または下腹部痛を伴います。

　　（4）腸道感染症：例えば細菌性痢疾、アミバ腸炎などです。

　　3、黒便

　　亜麻仁油便とも呼ばれ、便は黒色または茶色です。上部消化管出血の最も一般的な症状の1つです。出血量が少なく、出血速度が遅い場合、血液が腸内で長時間留まるため、排出される便が黒色になります。出血量が多く、腸内で短時間留まる場合、排出される血液は濃い赤色になります。出血量が非常に多く、すぐに排出される場合も赤色になります。

　　4、隠血便

　　小さな（微量）の消化管出血は便の色には影響を与えませんが、便の隠血試験では陽性になります。消化管出血を引き起こすすべての病気では隠血便が発生します。一般的には潰瘍、炎症、腫瘍が見られます。便の隠血試験は便中の少量（微量）の血液成分を検出します。腸息肉（癌）の早期の便の隠血は陽性になることがあります。定期的に便の隠血検査を行うことは結腸直腸腫瘍のスクリーニング（初筛）の重要な方法です。

　　5、並行する症状

　　（1）肛门及び肛門周囲の変化：便血は鮮紅色で、肛门は痛みが強く、または腸痔核が腫れ、または肛裂を伴います。

　　（2）上部消化管の病気：嘔血はほとんどの場合、黒い便とともに起こります。出血量が多く、速い場合には血便があります。

　　（3）下部消化管の病気：出血の原因病が異なるため、並行する症状も異なります。

　　予防活動は日常生活から始めましょう。便通を良く保ち、便秘を防止し治療するために繊維質が豊富な野菜、例えば大根、セロリ、白菜、ほうれん草などを適量食べます。バナナは果物の中で最も良いです。毎朝適量の冷水を飲み、お朝ご飯をよく食べると排便に役立ちます。生活を規則正しくし、毎日決まった時間に排便を心がけ、肛门の周囲を清潔に保ち、排便時には長時間蹲って起き上がらないようにし、過度な力を使わないようにします。体力活動に適切に参加することも重要です。

　　便血後の早期には、ヘモグロビン、赤血球数などは明らかな変化が見られないことがありますが、等渗液を補給し血容量を増やすと、赤血球数、ヘモグロビン及び血球比容の測定が出血量の判断に役立ちます。血尿素窒素の上昇度も出血量の判断（腸源性尿素窒素上昇と呼ばれる）に有利です。

　　赤血球数、ヘモグロビンおよび血球比容が進行性に低下しない、または血尿素窒素が正常に低下する場合、出血が停止したことを示しています。

　　X線バリウム検査またはバリウム灌腸検査：ガスバリウムの重層造影で十二指腸、空腸・回腸の検査や全結腸の検査を行うことで、腸結核、クローン病、血吸虫病、潰瘍性結腸炎、腸捻転、腸套叠、腫瘍や癌腫などの病気の診断に大きな助けとなります。

　　乙状結腸鏡または全結腸鏡検査：直腸や乙状結腸は炎症性病变や腫瘍や癌腫などの病気の好発部位です。したがって、乙状結腸鏡検査はこれらの病变の診断に非常に有益です。全結腸鏡検査は、上述の病気の他に、降結腸、橫結腸、昇結腸、盲腸の出血性病变の診断にも役立ちます。回腸末端に内視鏡が到達すると、回腸末端の病变、例えば結核、クローン病、リンパ腫などの病变の診断にも役立ちます。バイオプシーと組織学的検査を組み合わせることで、診断の正確性を大幅に向上させることができます。

　　腹部B型超音波またはCT、MRI検査：中、後期結腸がんに対して補助診断価値があります。腹腔内や腹膜後のリンパ節の腫大が見られた場合、結腸結核、リンパ腫などの病気の診断に参考価値があります。

　　便血時の選択的血管造影検査：選択的門脈上、下動脈挿管造影検査を行うことで、出血部位を明確にし、血管奇形などの病気の診断にも有利です。したがって、不明原因の便血患者に対して、出血部位や原因を明確にするためには、選択的血管造影検査は必須の検査です。

　　無線カプセル内視鏡検査（wireless capsule endoscope）：近年來、無線カプセル内視鏡検査（カプセル内視鏡とも呼ばれる）は臨床に応用され始めました。この検査は無創性であり、患者はすべて耐えられ、副作用はありません。カプセルは一般的な薬用カプセルよりも少し大きく、内蔵された照明装置と撮影チップがあります。カプセルを摂取してから幽門部に到達するまでに約40分かかり、消化管の検査には平均350分かかります。カプセルが消化管を通過する際に撮影された画像は、腹部のリモートセンサー信号によりコンピューターに保存され、その後、鮮明な画像を順次分析します。カプセル内視鏡は最終的に結腸から便とともに排出されます（一次性製品です）。学者の中には、腸道を清潔にした後にカプセル内視鏡を摂取することの利点が多いと考えています。これにより、カプセルが多部位を通過する正確な滞在時間を取得し、病灶の正確な部位を判断することができます。この検査技術の感度と精度は小腸バリウム検査よりも高く、時には変化に対する正確な定位ができず、変化に対するバイオプシーができないことがカプセル内視鏡の主な欠点です。国外の資料によると、カプセル内視鏡検査は隠匿性の消化管出血の陽性診断率が80％以上に達します。小腸の変化、血管奇形、腫瘍、クローン病、潰瘍、乳糜性腸炎などの変化に対して診断ができます。したがって、国外の学者は、消化管出血の患者に対して、通常の検査が陰性であればカプセル内視鏡検査を最初に選択すべきと考えていますが、中国ではその検査費用が高いため、普及はまだ一定の制限を受けています。

　　8、新型の小腸鏡（pushenteroscope P.E）の検査は、現在、新しい推進式小腸鏡が臨床に適用されており、変化した場所で生体組織検査が可能です。これによると、難性の小腸疾患の診断に重要な価値があります。新型の小腸鏡は、旧式の小腸鏡の操作が難しい、十二指腸と空腸の境界（屈式靭帯）を通過しにくいなどの欠点を克服しています。

　　1、酒を避ける

　　痔は多く湿熱性であり、酒はその湿熱を助長します。また、酒（特に強度酒）は直腸静脈を充血させ、痔の発生源や悪化を引き起こします。

　　2、味が濃いまたは香辛料が多く含まれる食物を避ける

　　これらは腸が不快を感じさせ、同時に肝臓が充血し、下腹部の圧力が高くなり、痔の発生や痔の悪化を引き起こすことがあります。

　　3、肥甘厚味や焼き物を避ける

　　これらの食品は直腸肛门部の粘膜皮膚を刺激し、充血を明らかにし、痔の発生を引き起こします。

　　4、壮陽作用のある果物を避ける

　　マンゴー、スイムレット、ルイボス、龍眼などが該当します。

　　5、消化が難しいまたは硬い食物を避ける

　　消化が難しい食物は便秘を引き起こし、これにより直腸の血管が拡張します。

　　6、辛辣刺激性の食物を避ける

　　唐辛子、胡椒、生葱、生蒜、芥末、生姜などの辛辣刺激性の食物は、直腸肛门部の血管を刺激し、充血と拡張を引き起こし、排便時の痛みや重みを引き起こし、痔の発生源となります。

　　便血の患者、特に大腸下直腸部の大出血の場合、病歴、症状及び出血の特徴に基づいて、出血が発生する可能性のある原因を慎重に分析することが必要です。同時に、止血の目的を迅速に達成するため、効果的な止血措置を即座に講じる必要があります。便血時には以下の治療原則に従うことが望ましいです。

　　1、一般的な治療措置出血性休克がある場合、ベッドに横になり、枕を取り除いて平躺し、酸素吸入をします。意識、呼吸、脈拍、血圧などの生命指標を厳しく観察し、便血の量や色を観察し、尿量を記録します。

　　2、血容量の補充出血量が多い、明らかな貧血や休克が発生した場合、血容量の補充を積極的に行う必要があります。血浆代用品や全血が最適で、休克の是正に有利です。

　　3、止血薬の使用

　　（1）6％～8％のノルエピネフリン（正肾上腺素）溶液を繰り返し灌腸または冷塩水を繰り返し灌腸（冬はあまり使用しない）を行い、止血効果の他に、腸を清潔にし、内視鏡検査の準備をするのに役立ちます。

　　（2）血液凝固酵素や白薬、白粉などの漢方薬を生理食塩水に溶かし、灌腸することで、時には止血効果も発揮することができます。

　　（3）通常の止血薬、例えばアミノエタノール（止血敏）、ビタミンK1、アミノベンザトール（抗血纤溶芳酸）、6-アミノヘキサン酸または血液凝固酵素（立止血）などを静脈投与します。

　　（4）可能な場合は、冷凝固物（さまざまな凝固因子を含む）や血小板などの凝固成分を輸血することができます。

　　（5）腸系膜上または腸系膜下動脈選択的（または超選択的）造影時に出血部位が見つかった場合、垂体後葉ホルモンまたはテリガプルサンを出血する血管に注入し、止血効果が80％～90％以上達成できます。

　　4、出血部位または原因を積極的に特定する

　　（1）腸系膜上、下動脈選択的造影：この検査は出血中に実施できます。出血部位を特定するのに非常に役立ち、場合によっては原因も特定することができます。

　　（2）大腸内視鏡検査：基本的な止血が完了した後、大腸内視鏡検査を実施できます。全大腸（回腸盲腸部および回腸末端を含む）および直腸の変化を診断するのに非常に役立ちます。出血の部位が見つかった場合、内視鏡下でさまざまな止血方法を用いることができます。

　　（3）X線バリウム検査：出血が停止した後、バリウム小腸造影またはバリウム灌腸造影を実施することができます。これにより、出血を引き起こす原因の病気を発見するのに役立ちます。

　　（4）難病例については、カプセル内視鏡検査または新型の小腸内視鏡検査を実施し、早期に診断を明確化することができます。