敗血症による腎損傷

　　一、発病原因

　　人体の防衛システムは、通常、血液循環に侵入した病原菌を迅速に破壊し、敗血症を引き起こすことはありません。しかし、病原菌の数が多すぎたり、増殖が速すぎたり、毒性が強過ぎたり、または体の抵抗力が低下している場合（例えば、老齢、幼児、長期の消耗性疾患、栄養失調、貧血など）に、病原菌は血液中で増殖し、毒素を生成し、敗血症や膿血症を引き起こしやすくなります。局所感染症の病灶が適切に処理されていない場合（例えば、膿瘍が適切に吸引されない、創傷の清掃が不十分で異物や無効な空間が残るなど）も、このような全身性感染を引き起こすことがあります。また、長期に及ぶ副腎皮質ステロイド、抗癌剤、または他の免疫抑制剤の使用は、正常な防衛機能を弱めることがあります。広範囲の抗生物質は、既存の細菌共生状態を変え、特定の非病原菌が過剰に増殖することを促進し、敗血症の発生を有利にします。敗血症や膿血症では、人体の各組織や器官の病理学的変化は、病原菌の種類、病気の進行度や原発感染灶の状況によって異なります。毒素の作用により、心臓、肝臓、腎臓などは濁り、局所的な壊死や脂肪変性を示します。肺胞内出血や肺水腫が発生し、肺胞内に透明膜が形成されます。毛細血管が損傷を受けると、出血点や皮疹が発生します。病原菌は特に特定の組織に集中し、髄膜炎、心内膜炎、肺炎、肝膿瘍、関節炎などが引き起こされます。網状内皮系と骨髄の反応性増生により、脾臓が腫大し、周囲の血液中の白血球数が増加します。感染が重症で、長期にわたると、肺、腎、皮下組織、筋肉などに転移性膿瘍や血管感染性血栓が発生することがあります。人体の代謝が重篤に乱れると、水と電解質の代謝失調、酸中毒、窒素血症などが引き起こされます。微循環が影響を受けると、感染性ショックが引き起こされます。敗血症に関連する腎機能障害の発生は、多因子によるものであり、内毒素血症、腎低灌流量、腎毒性物質の作用などが考えられます。

　　二、発病機構

　　敗血症が并发する急性腎機能不全の発病機構は以下の諸因子に関連しています：

　　1、敗血症は通常、循環機能と呼吸機能の衰竭を引き起こし、血管収縮物質（例えば、特定の細胞因子、血小板活性化因子、内皮素およびアデノシンなど）の反応性が増加します。これにより、血流動態の変化や腎血流量の減少が生じ、敗血症が并发する腎機能不全の原因の一つとなります。それに加えて、非血流動態の因子も存在します。例えば、細菌が血液を介して腎臓に移行し、腎感染を引き起こすことがあります。敗血症性腎機能不全患者の腎生検では、腎間質や腎小管腔に微小膿瘍があることが発見されています。

　　2、敗血症が并发する腎機能不全では、顆粒球の明確な活性化が見られ、顆粒球が急性腎機能不全に対して行う作用については、まだ議論が続いています。最近、敗血症時には顆粒球が増加し、それにより腎虚血と腎機能不全が悪化するという発見がありました。そのメカニズムは、顆粒球の整合蛋白質(integrin)が内皮細胞の間質粘着分子-1(ICAM-1)と相互作用することで、腎血管の保護を弱めることが原因です。さらに、顆粒球は内皮を破壊し、NOの合成を減少させ、活性酸素の生成を促進することで、虚血性急性腎機能不全を悪化させます。

　　3、敗血症は筋維様筋融解症候群を引き起こし、その割合は約7.1％です。そのうち、グレン陽性菌によるものが69％で、ほとんどが急性腎機能不全（68.5％）が発生します。グレン陰性細菌による敗血症はこの症候群を多く引き起こしませんが、多臓器不全が併発する割合（40％）はグレン陽性菌敗血症（45.7％）に近いです；この症候群は腎機能不全を引き起こす原因の1つに過ぎません。

　　4、細胞因子の作用Marianoらは、敗血症が急性腎機能不全を併発する患者の血液および尿中の血小板活性化因子（PAF）のレベルが上昇し、それが腎機能不全の重症度と密接に関連しており、腎機能損傷に関連する他の細胞因子とも関連していることを発見しました。PAFは敗血症時の中毒性休克および腎機能損傷を媒介する可能性があることを示しています。最近、腫瘍壊死因子-αおよびグレン陰性菌が放出する内毒素、細胞膜中の脂質多糖（LPS）が、糸球体内皮細胞のアポトーシスを誘導することが発見されました。

　　1、グレン陽性細菌敗血症は、急性腎機能不全が多く併発し、細菌が血液を通じて腎臓に移行し、腎感染、腎間質および腎小管腔内に微小膿瘍が発生することがあります。

　　2、グレン陰性細菌による敗血症は、感染性休克および多臓器不全が併発することが多く、その割合（40％）はグレン陽性細菌敗血症（45.7％）に近いです。

　　臨床的には持続的な高熱、寒戦、菌血症などの症状が主で、敗血症性の腎機能障害の症状は他の感染性腎臓病と類似しており、区別に注意が必要です。

　　1、原発炎症：さまざまな病原菌が引き起こす原発炎症は、その人体内の分布部位に関連しており、原発炎症の特徴は局部的な赤み、腫れ、熱、痛みおよび機能障害です。

　　2、毒血症症状：発病が急激で、寒戦、高熱が多く、弛張熱や間欠熱が多く、稽留熱や不規則熱、双峰熱も見られます。後者はグレン陰性桿菌敗血症によることが多く、発熱と同時に头痛、嘔吐、嘔吐、腹部膨満、腹痛、全身の不快、筋肉および関節の痛みなどの程度の毒血症症状が伴います。

　　3、皮疹：一部の患者に見られ、特に瘀点が多く、躯幹、四肢、結膜、口腔粘膜などに広がります。

　　4、関節症状：大関節の赤み、腫れ、熱、痛み、そして運動制限が見られ、関節腔の液体积みや膿が見られることもあります。このような状況は、グレン阴性球菌、腦膜炎球菌、産碱菌などの敗血症の経過中に多く見られます。

　　5、感染性休克：見る1/5～1/3の敗血症患者、躁動不安、脈細速、四肢冷え、皮膚に花斑、尿量減少及び血圧低下等が見られ、DICが発生し、重症の毒血症によるものです。

　　21、肝脾腫大：一般的には軽度の腫大です。

　　20、敗血症性腎機能障害の症状は他の感染性腎臓病と似ており、尿素窒素、クレアチニンが増加し、尿の異常な変化が見られます。

　　17、敗血症は病原菌が血流に侵入して引き起こされます。病原菌が血流に侵入する経路は一般的に2つあります。一つは皮膚や粘膜の傷口を通じて、もう一つは膿瘍、膿瘍、扁桃体炎、中耳炎などの化膿性病灶を通じてです。栄養失調、貧血、糖尿病、肝硬変を持つ患者は抵抗力が低下しているため、敗血症になりやすくなります。病原菌が血液に入ると、すぐに増殖し、大量の毒素を生成し、多くの中毒症状を引き起こします。

　　16、さまざまな病原菌は異なる経路で体に入ります：葡萄球菌は毛囊炎、膿瘍、膿疱病、新生児の脐炎などの皮膚感染症を通じて体に入り、または中耳炎、肺炎などの病灶から血液に拡散します。グラム陰性細菌は主に腸道、泌尿器系、胆道などの経路で侵入します。緑膿菌感染は皮膚の火傷や免疫機能の低下した患者に多く見られます。医療関連の感染症は、留置管、血液や腹膜透析、臓器移植などによって引き起こされ、耐性菌が多いです。

　　13、血象：白血球総数はほとんど顕著に増加し、中性球が増加し、核左移傾向があります。時には白血球総数が増加しない場合や減少することがあります。これは予後不良を示す可能性があります。治療後の回復過程では、リンパ球や好酸球が顕著に増加し、進行性の貧血が見られます。

　　12、病原学検査：血液培養以外に、病灶部位や変異体液から病原菌が分離される可能性があります。

　　（1）細菌培養が陽性。

　　（2）細菌のスライド：膿汁、脊髄液、胸水、腹水、皮下出血など、直接スライド検査を行い、病原菌も検出できます。敗血症の迅速な診断に参考になることがあります。

　　9、敗血症と急性腎機能不全を合併する患者の血液と尿中の血小板活性化因子（PAF）のレベルが上昇し、明らかな好中球の活性化が見られ、好中球が顕著に増加します。血液培養が陽性で、腎虚血によって腎機能不全が悪化した場合、腎機能不全の典型的な実験室所見が見られます。尿検査では蛋白尿が見られ、少しばかりの白血球や管型も見られます。便は柔らかく、粘液が少しばかり含まれます。

　　8、腎生検：敗血症性腎機能不全患者の腎生検では、腎間質と腎小管腔内に微小膿瘍が見られます。

　　7、通常の画像検査、B超、心電図などの検査は、原発灶の発見に役立ちます。

　　一、食療法方

　　団鱼1匹（約1斤の内臓を取り除き洗ったもの）、毛と内臓を取り除いた白鳥1匹を調味料を加えて水差しで煮込み、団魚、白鳥及びその汁を食べます。

　　二、腎病患者の食事须知

　　1、食事は低塩食事を心がけ、軽やかに食べるようにしましょう。酒や辛い食べ物を避け、脂肪や動物性蛋白質が多い食材（たとえば、脂たっぷりの肉、エビ、カニなど）を控えてください。

　　2、豆類及其製品（豆腐、豆芽、豆粉など）を避けるべきです。

　　3、浮腫、高血圧、心不全のある人々は、少塩または無塩の食事を取るべきです。

　　4、腎機能不全や尿毒症患者は特に注意してください：

　　（1）豆類及其製品を避け、ナッツ（ピーナッツ、栗、アーモンドなど）や塩辛（塩辛、醤油など）を少なく取ることを推奨します。

　　（2）一日に摂取する高タンパク質食品（肉類、ミルク、卵など）は、患者の個々の状態に応じて制御してください。一般的な成人では、一日に2～3両程度で、3～5回に分けて摂取してください。

　　（3）腎機能不全期は腎臓の排水能力が限られています。水の摂取量を制御する必要があります。以下の公式に基づいて計算することをお勧めします：摂水量=前日の総尿量+500～800ミリリットル。

　　（4）クレアチニンや尿素窒素の排出を増やすためには、大小便をスムーズに行うことが必要です。便は一日に2～3回が望ましいです。冬瓜、西瓜、胡瓜は利尿作用があります。赤小豆汁、黑豆汁、绿豆汁、砂糖を加えて飲むと、清热利尿効果があります。蜂蜜、バナナ、生りんご、萝卜、胡桃肉、黒ごまは便秘を和らげ、これらの食物は薬と一緒に常用することができます。

　　5、腎病患者は発物を避けてください：一部の食物は腎臓病の再発を引き起こしやすいため、公鶏、鰤、老豚肉、鴨などは発物に該当します。腎病患者はこれらを避けるべきです。

　　1、労働保護を強化し、外傷や傷口の感染を避け、皮膚や粘膜の完璧な状態と清潔を保ち、皮膚のいぼや膿瘍は針で刺したり圧したりしないでください。

　　2、病院の各病室の消毒隔離作業をしっかり行い、病原菌や条件性病原菌が病院内で交叉感染するのを防ぎます。

　　3、抗生物質および副腎皮質ステロイドの適切な使用に注意し、細菌群のバランスを乱さないようにします。真菌や他の耐性菌の感染が発生した場合は、治療を適宜変更してください。敗血症や腎損傷が発生した場合は、強力な抗感染および对症治療を適用し、腎損傷を予防する効果的な措置です。

　　4、手術、検査器具、静脈刺繍、留置管などの技術操作を行う際には、厳重な消毒を行い、無菌操作に注意してください。

　　5、白血病、糖尿病、慢性肝疾患などの感染を引き起こしやすい慢性病を積極的に制御、治療します。