慢性間質性腎炎

　　慢性間質性腎炎は女性に多く見られ、一部の患者は小児期に急性尿路感染があり、治療を受けると症状は消えるが「無症状菌尿」が残り、成人になると徐々に慢性間質性腎炎に進行します。一部の急性間質性腎炎が治癒した後、尿路器械検査後に再び感染を引き起こすことがあります。尿流が不畅（後尿道弁膜、膀胱憩室、尿路結石、神経性膀胱など）または膀胱尿管逆流が原因で、尿路感染の反復、腎瘢痕形成、腎機能障害が引き起こされます。グレン阴性菌の尿路感染は、全身および局所の反応を引き起こし、再発患者では抗体が増加し、これらの抗体のほとんどがIgGおよびIgAで、IgG抗体は抗原抗体複合体を形成し、補体を固定し、これにより腎臓に損傷を与えます。

　　慢性細菌性腎盂腎炎では、大部分の腎瘢痕や腎損傷が幼児期に発生します。したがって、多くの尿路感染の重篤な合併症は幼児の腎盂腎炎に関連しています。腎盂腎炎が再発するにも関わらず、腎臓と泌尿系が正常な成人では、腎瘢痕や機能喪失がほとんど発生しませんが、糖尿病、尿路結石、尿路閉塞に伴う成人の腎感染患者では、進行性の腎損傷や機能喪失のリスクがあります。慢性腎盂腎炎患者は菌血症、高血圧、腎結石が発生しやすいです。

　　本疾患の半数以上の患者が「急性腎盂腎炎」の既往歴がありますが、実際には急性腎盂腎炎ではなく、慢性腎盂腎炎の初期症状です。その後、倦怠感、間欠性の低熱、食欲不振、腰痛、腰の痛み、肋骨部や腹部の軽い不快感などの症状が見られ、尿頻尿急尿痛などの下尿路の刺激症状も伴い、急性発作の表現も時々見られます。典型的な慢性変化の過程はさらに隠匿的です。

　　慢性腎盂腎炎の症状と徴候は二つの大別に分けられます：一つは感染に関連する表現であり、もう一つは腎臓の損傷の程度と部位に関連する表現です。感染に関連する表現は通常は明確ではありません。長期的な腎小管間質の損傷により引き起こされる腎機能の乱れの表現は、感染や炎症の症状よりも明確です。これには高血圧、ナトリウム貯蔵機能の喪失（塩分喪失性腎病として表現される）、尿濃縮機能の低下、高カリウム血症および酸中毒の傾向が含まれます。これらの表現はすべての腎臓病で程度に応じて存在しますが、慢性腎盂腎炎では、生理機能の乱れの程度と腎機能不全（血中クレアチニン値の上昇）の程度が非対称です。他のタイプの腎臓病では、血中クレアチニン値が2～3mg/dlに達した場合、生理機能の乱れは小さいです；しかし、慢性腎盂腎炎の患者では、血中クレアチニン値が同じレベルに達した場合、多尿、夜尿、高カリウム血症および酸中毒などの症状が現れます。

　　慢性腎盂腎炎の症状は複雑で、再発しやすいです。その原因は、誘因の存在や腎盂・腎顆粒の粘膜と腎乳头が瘢痕形成により変形し、病原菌の潜伏に有利になるためです。

　　腎盂腎炎の病原菌が侵入する主な経路は上行性感染であり、予防のための主な措置は以下の通りです：

　　1. 毎日十分に水を飲み、頻繁に尿を排すことで膀胱と尿道を洗浄し、細菌の尿路における増殖を防ぐことが最も簡単で効果的な方法です。

　　2.会陰部の清潔を保ち、尿道口の細菌群を減らします。必要に応じて、新霉素や呋喃妥因オイルゲルを尿道口の周囲の粘膜や会陰部の皮膚に塗布し、上行性再発感染を減らします。

　　3.尿路器械の使用を避けることができれば避け、必要な場合は厳重な無菌操作を行います。

　　慢性腎盂腎炎の検査項目は以下の通りです：
　　一、実験室検査

　　1.尿検査：間欠性の膿尿や血尿が見られ、急性発作時には急性腎盂腎炎と同様の症状が見られます。

　　2.尿細胞数：近年は1時間尿細胞数を用いることが多く、その評価基準は、白血球が30万個/hを超えると陽性とされます。

　　3.尿細菌学検査：真性細菌尿が間欠的に見られ、急性発作時には急性腎盂腎炎と同様に、尿培養はほとんどが陽性です。

　　4.血液検査：赤血球数やヘモグロビンは軽度に低下することがあります。急性発作時には白血球数や中性球の割合が増加することがあります。

　　5.腎機能検査：持続的な腎機能損傷が現れることがあります：①腎濃縮機能の低下、たとえば夜尿量が増加し、朝の尿の浸透圧が低下；②酸化機能の低下、たとえば朝の尿pHが上昇し、尿HCO₃^-増加し、尿NH4⁺減少など；③糸球体濾過機能の低下、たとえば内生肌酐クリアランスが低下し、血尿素窒素、クレアチニンが増加します。

　　二、画像診断

　　1.X線検査：KUB平片では一侧または両側の腎臓が正常よりも小さいことが示されます。IVUでは両腎の大きさが異なり、外形が凹凸があり、腎嚢、腎盂が変形し、拡張や水腫が見られます。腎実質が薄くなり、局所的な粗い皮質瘢痕があります。近接する腎小嚢が鈍くなったり、槌の形に変形することがあります。時には画像が悪く、尿管が拡張し、膀胱排尿性造影では膀胱尿管逆流が見られます。さらに、尿流の遅滞や尿路の狭窄、結石、腫瘍、先天性奇形などの感作因子が見られます。

　　2.放射性核種スキャン：患者の腎機能障害を確定し、患腎が小さいことを示します。動態スキャンでは膀胱尿管逆流も検出できます。

　　3、膀胱鏡検査：患側の尿管口に炎症の変化が見られ、尿管挿管が難しくなることがあります。インディゴカリン静脈注射で患腎の機能低下が確認されます。

　　3.腎生検：光学的検査では腎小管萎縮や瘢痕形成が見られ、間質にはリンパ球や単核球の浸潤が見られます。急性発作時には中性球の浸潤が見られ、糸球体は正常または軽度の周囲繊維化が見られます。長期の高血圧がある場合、糸球体の毛細血管壁が硬化し、糸球体嚢内にコラーゲンが沈着することがあります。

　　慢性腎盂腎炎の食事は、ビタミンA、ビタミンB2およびビタミンCを豊富に含む食品を摂取することをお勧めします：トマト、緑色野菜、新鮮な大枣、西瓜、リンゴの種、キュウリ、西瓜、オレンジ、ミカン、キウイフルーツ、天然ジュースなどです。また、生物学的価値の高いたんぱく質、たとえば卵白、新鮮な牛乳、精製肉などで排泄損失を補うことができます。さらに、ジュースや果物ジュース、オレンジジュース、野菜ジュースなどで利尿作用を期待します。

　　慢性腎盂腎炎の西洋医学治療：
　　一、一般的な治療
　　慢性腎盂腎炎の発病を引き起こす易感因子を探し、尿路の狭窄を解除し、尿路の奇形を矯正し、免疫機能を高める必要があります。腎機能に損傷がある患者は、水分と電解質のバランスを維持する必要があります。高血圧がある患者は、降圧治療が必要です。
　　二、抗生物質治療
　　慢性腎盂腎炎に対する抗生物質の選択は急性腎盂腎炎と似ていますが、治療は急性期よりも難しく、処理が適切でない場合、効果が不十分だけでなく、腎機能の損傷により予後に影響を与えます。慢性腎盂腎炎の抗生物質治療の原則は：
　　1、通常、2種類の薬剤を併用することが必要で、必要に応じて漢方と西洋医学の組み合わせ治療も可能です。
　　2、治療期間は適宜延ばすことができます。通常、2～4週間の治療を行い、効果がなくなり、再発が確認された場合、感度の高い薬剤を2～4グループに分けて交互に使用することができます。各グループの薬は1つの治療期間を使用し、治療期間が終了したら、3～5日間休薬し、合計2～4ヶ月です。上述の長期抗生物質治療が効果がなく、再発が頻繁にある場合、低用量の長期抑菌治療を行うことができます。臨床では、サリチルアミド/メトトレキサート（複方サリチルアミドメトトレキサート）、呋喃妥因（呋喃坦啶）、セファレキシン（セファレキシン）、アモキシリン、ノルフロキサシンなどの薬剤を1回分の用量で、就寝前に服用し、6～12ヶ月間服用することができます。これにより再発を防ぐことが多く、特に慢性腎盂腎炎の再発を防ぐ効果が高いです。
　　3、抗生物質治療の間、特に効果が不十分または頻繁に再発する場合、易感因子を探し、除去する必要があります。
　　4、急性発作期の治療は急性腎盂腎炎と同様です。
　　三、外科治療
　　根治しにくい尿路感染に対しては、可能な限り外科手術を行い、尿路の狭窄または奇形を矯正することが望ましいです。手術前に積極的に抗生物質治療を行い、菌尿を1000/ml未満に抑え、手術後に抗生物質を使用して敗血症を避ける必要があります。
　　四、治癒基準
　　1、臨床治癒後の症状が消失し、薬を中止して72時間後、2～3日ごとに尿検査及び細菌培養を行い、3回連続して陰性でなければなりません。
　　2、治癒後の臨床検査及び細菌培養は、月に1～2回、半年間連続して陰性でなければなりません。