Lesiones de la vejiga

　　1Lesiones por violencia directa:La mayoría de las veces, cuando la vejiga está dilatada, la vejiga está por encima de la rama pubis, y la violencia directa actúa en la parte inferior del abdomen, causando lesiones en la vejiga. Por ejemplo, lesiones por patadas, lesiones por puños, lesiones por colisión. Debido a que cuando la vejiga está llena, la fuerza externa actúa uniformemente en todas las partes de la vejiga, según la dinámica de los fluidos, actúa en la parte más débil de la vejiga, generalmente en la parte superior de la vejiga cubierta por el peritoneo, formando roturas. Estas roturas son generalmente roturas peritoneales. La orina ingresa en el abdomen, formando peritonitis urinaria, y el paciente tiene dolor abdominal intenso. He conocido1Un paciente con retención urinaria, después de la cistocentesis, encontró que la velocidad de salida de la orina era demasiado lenta, y el médico le aplicó un masaje en la región suprapúbica, el paciente sintió dolor abdominal intenso y la vejiga dilatada desapareció repentinamente. Después de la cirugía, se confirmó que había una rotura en la parte superior de la vejiga, y la orina ingresó en el abdomen.

　　2Lesiones por violencia indirecta:Suelen ocurrir durante fracturas pélvicas, representando aproximadamente80％. A veces, es más común en lesiones múltiples, que pueden acompañarse de lesiones en otros órganos. Por ejemplo, en accidentes de tráfico, terremotos, accidentes de coche, caídas desde alturas, lesiones por aplastamiento, lesiones de guerra, lesiones laborales y otras. Cuando hay fracturas pélvicas, los extremos de las fracturas o las fragmentos óseos flotantes pueden perforar la vejiga, en este momento, las lesiones de la vejiga son generalmente roturas extraperitoneales, y el lugar de rotura es generalmente en la base de la vejiga. También puede haber rotura de la uretra urinaria o lesiones de órganos abdominales y vasos sanguíneos, fracturas pélvicas fracturadas, extravasación de orina, pérdida grave de sangre y shock. También puede haber roturas peritoneales y extraperitoneales de la vejiga (mezcladas, múltiples lesiones), las lesiones son muy graves. Si hay1Un paciente cayó de un tractor y sufrió fracturas de la rama isquiática y la rama pubis, lo que causó una rotura en la pared anterior de la vejiga y extravasación de orina. Después de ser rescatado, se reparó la vejiga y se drenó el extravasamiento de orina, y se recuperó sin problemas, fue dado de alta. En el día a día, las lesiones vesicales más comunes se deben a violencia indirecta.

　　3Lesiones por armas de fuego y herramientas afiladas:Suelen ocurrir en tiempos de guerra o pelea, generalmente son lesiones de vejiga abierta, también pueden acompañarse de lesiones en otros órganos.

　　4Lesiones vesicales iatrogénicas:Debido a las inspecciones recientes de la vejiga, durante varias operaciones con instrumental, como la cistoscopia, la litotricia intravesical, las operaciones y tratamientos en la vejiga a través de la uretra, como la electrocoagulación y la cirugía electroquirúrgica, pueden causar perforación de la vejiga. La mayoría de las veces, se realiza una cistoscopia debido a lesiones de la vejiga, y en algunos casos, la indicación no se maneja adecuadamente, como cuando la capacidad de la vejiga es demasiado pequeña y se introduce la cistoscopia, lo que puede causar perforación de la vejiga. Al realizar la cirugía de tumor vesical con electrocirugía, si se corta demasiado profundo o no se observa de manera satisfactoria y la vejiga está dilatada, la pared de la vejiga es más delgada y es fácil causar perforación de la vejiga, como en la perforación vesical peritoneal en la parte superior, mientras que en otras partes puede causar rotura extraperitoneal (perforación) de la vejiga. La inyección de corrosivos, medicamentos químicos o aglutinantes en la vejiga puede causar lesiones a la vejiga. Además, operaciones pélvicas, cirugías ginecológicas, cirugías obstétricas, cirugías rectales, cirugías de reparación de hernia y otras pueden causar lesiones a la vejiga. Durante el parto, cuando la cabeza del bebé ya ha entrado en la pelvis, el2El proceso de parto es largo, y cuando hay presión sobre la vejiga, a menudo puede causar que las estructuras blandas como la región triangular de la vejiga, la pared vaginal y la uretra se compriman y sufran isquemia y hipoxia, lo que puede llevar a la necrosis y la posterior caída que forma fístulas vesicovaginales o fístulas ureterovaginales. Especialmente en el caso de partos prolongados con retención urinaria, en este momento, debido a que la vejiga está llena y la pared es más delgada, es más fácil que se comprima y cause isquemia y necrosis, formando fístulas. Este tipo de 'fístula' generalmente no ocurre inmediatamente después del parto, sino que se desarrolla después del parto1semanas o más tiempo.

　　Cuando la vejiga está comunicada con órganos cercanos formando un fístula urinaria, la orina puede salir por el recto, la vagina o la herida abdominal, a menudo se acompaña de infección del sistema urinario.

　　La ruptura de la vejiga es una lesión bastante grave, la ruptura peritoneal interna causa peritonitis urinaria, a menudo es difícil de distinguir de las lesiones de órganos cavos del abdomen, cuando la diagnosis es sospechosa y la condición es grave, se debe realizar una exploración abdominal urgente, no se debe demorar. Una vez que se encuentra la ruptura de la vejiga, la reparación peritoneal interna se realiza a través del abdomen, la reparación peritoneal externa se realiza a través de la vejiga, se realiza una cistostomía, se colocan tubos de drenaje en el abdomen o alrededor de la vejiga para drenar el extravasamiento de orina, la prognosis es bueno. Si se produce perforación en el interior del instrumental de cavidad, la reparación peritoneal interna debe realizarse de inmediato, y se realiza una cistostomía, la reparación peritoneal externa puede dejar el catéter de orinar, drenar la vejiga continuamente. La cantidad de solución salina inyectada en el espacio alrededor de la vejiga es pequeña y se puede absorber por sí sola. Si es grande, se debe abrir el tubo de drenaje para drenar.

　　Las lesiones de la vejiga a menudo se acompañan de lesiones de órganos pélvicos o viscerales abdominales, lo que constituye una lesión compleja, la diagnosis no se puede obtener de inmediato, a menudo se olvida la posibilidad de lesión de la vejiga debido a la atención centrada en los órganos importantes del abdomen o los vasos sanguíneos, la pelvis, etc., especialmente en los pacientes con ruptura de vejiga peritoneal, si no se puede determinar la diagnosis, la tasa de aparición de peritonitis es significativamente mayor, y la tasa de mortalidad también aumenta. Según las estadísticas, aproximadamente en10Por ciento.

　　Primero, historia

　　Los pacientes con lesiones de la vejiga suelen tener un historial claro de lesiones traumáticas, como lesiones por violencia o penetración en la pelvis o en la parte inferior del abdomen, aparición de dolor abdominal después de la lesión, sensación de orinar pero no poder orinar o solo orinar una pequeña cantidad de orina hemática, en casos graves, los pacientes pueden presentar shock, la ruptura espontánea de la vejiga no tiene un historial claro de lesiones traumáticas, pero tiene un historial de enfermedades primarias de la vejiga o historial de obstrucción de las vías urinarias inferiores, y generalmente ocurre en situaciones en las que la presión abdominal aumenta bruscamente al orinar, defecar, etc., y también puede haber lesiones de vejiga iatrogénicas con el historial correspondiente.

　　Segundo, examen físico

　　1、Si se encuentra que la vejiga está vacía y solo hay una pequeña cantidad de orina hemática durante la cateterización, se debe considerar la posibilidad de ruptura de la vejiga y extravasación de orina, y se puede inyectar una cierta cantidad de solución salina estéril, luego extraerla de nuevo, si la cantidad de líquido extraído es menor que la inyectada, se debe sospechar de ruptura de la vejiga y extravasación de orina.

　　2、Después de la cateterización, se inyecta un agente de contraste a través del catéter para realizar una cistografía para determinar si hay ruptura de la vejiga, extravasación de orina y sitio de extravasación, a veces incluso se puede descubrir que el catéter ha pasado por la fractura de la vejiga y ha entrado en la cavidad abdominal, lo que permite una diagnose clara.

　　3、Si la condición lo permite, se puede realizar una urograma de excreción para mostrar la estructura y función de las vías urinarias.

　　4、Si hay síndrome de ascitis en la punción abdominal, se puede realizar una punción abdominal. Si se extrae una gran cantidad de líquido hemático, se puede determinar el contenido de urea nitrogenada y creatinina, y si es superior al creatinina y urea nitrogenada en la sangre, es posible que sea orina extravasada.

　　La prevención se realiza específicamente según la enfermedad primaria. Las causas comunes son la mayoría traumáticas, como accidentes imprevistos, golpes violentos, cortes de armas afiladas que causan lesiones de la vejiga, por lo que se debe prestar atención a la conducción segura para evitar accidentes imprevistos, actuar con calma para evitar conflictos violentos y evitar lesiones.

　　1、膀胱内注水试验

　　导尿时发现膀胱空虚或仅有少量血尿，经导尿管向膀胱内注入一定量的无菌生理盐水(100～150ml)，稍等片刻后再抽出；若抽出液体量明显少于或多于注入量，则提示有膀胱破裂可能。

　　2、膀胱造影

　　向膀胱内注入造影剂300～400ml，于前后位，斜位或排出造影剂时摄片，根据造影剂的外漏，可明确膀胱破裂诊断以及破裂的类型和程度。

　　3、膀胱镜检查

　　可明确膀胱挫伤的诊断。

　　4、B型超声检查

　　可以探测膀胱形状，如无膀胱破裂，可探测到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形态也会改变，如配合注水试验，可探测膀胱能否充盈以及液体流入何处，对膀胱损伤的类型也会有一定帮助，探测腹腔有“腹水”时，对腹膜内型膀胱破裂也有一定帮助。

　　5、腹腔穿刺抽液检查

　　患者有腹膜(水)炎体征或经上述膀胱造影疑有腹膜内型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹胀较显，穿刺应慎重，以免伤及肠管，穿刺取到液体时，可作常规检查，也可测定尿素氮含量(可与血，尿中尿素氮相比较，以判定是否尿液流入腹腔)。

　　6、计算机X线体层扫描(CT)检查

　　CT检查具有图像清晰，密度分辨力高的特点，对脑，胸，腹及盆腔各脏器的轮廓，结构及其损伤(病变)能清晰显示出来，对组织器官的形态，大小，部位与邻属关系等，能准确和立体的判断，尤其是复合伤时对多器官损伤能作出全面，及时的诊断，CT检查是一种安全，无创伤的检查，根据患者受伤情况可以选择检查部位，如怀疑肝，脾损伤的可扫描肝，脾部位，有尿路损伤的，可行肾，膀胱的检查，一般膀胱应在充盈时检查，如无尿，可插尿管注水检查或注入造影剂检查，可以观察膀胱形状，膀胱周围结构，有无尿外渗，CT检查可以区分组织结构密度，对尿外溢范围也可作出判断，一般仅有下腹部损伤，除行骨盆或腹部平片外，不作CT检查，如上述膀胱造影尚有疑虑，则可考虑行CT检查。

　　7、磁共振成像(MRI)检查

　　MRI提供的信息量不仅大于医学影像学中的其他成像术，MRI没有X射线辐射，参与成像的参数是人体组织中氢原子核的质子密度和质子的弛豫时间常数(T1，T2），即质子的运动特征，MRI仍属于计算机成像，所有成像都是体层图像。

　　8、cistocentesis

　　Si no hay lesión en la uretra, el catéter urinario se puede insertar en la vejiga sin problemas, si el paciente no puede orinar y la orina que se extrae es de sangre, debe investigarse si hay una ruptura de la vejiga, se puede mantener el catéter para realizar un ensayo de inyección, si la cantidad extraída es significativamente menor que la inyectada, indica una ruptura de la vejiga.

　　9Examen de rayos X del sistema urinario excretor

　　Si se sospecha una lesión del uréter superior, se puede considerar el uso de para entender la condición de los riñones y uréteres.

　　Los alimentos que no se deben comer mejor no comer después de lesiones vesicales:

　　1Evitar comer pollo, pimientos, pescado, camarones, carne de res, mariscos, la sazón solo puede usar vinagre, sal, glutamato (no usar otros condimentos).

　　2Evitar comer alimentos ácidos y picantes, como vinos fuertes, pimientos, vinagre puro, frutas ácidas, beber menos café, comer más alimentos diuréticos, como sandía, uvas, piña, apio, pera, etc.

　　Primero, tratamiento

　　El tratamiento temprano de la ruptura de la vejiga incluye terapias integradas, prevención y tratamiento del shock, cirugía quirúrgica urgente y control de la infección. El tratamiento tardío es principalmente la reparación de fístula vesical y tratamiento de apoyo general.

　　1Tratamiento no quirúrgico

　　El traumatismo vesical generalmente no requiere tratamiento especial, se recomienda beber más agua, descansar adecuadamente, y en caso de gravedad, se puede insertar un catéter uretral para drenar la orina, y administrar antibióticos si es necesario.

　　Para los pacientes con ruptura extraperitoneal de la vejiga5Antes de20世纪7Desde principios de la década de 0, los informes clínicos han aumentado gradualmente. Se considera generalmente que la ruptura extraperitoneal de la vejiga, sin importar el sexo o el tamaño de la herida, ni la cantidad de exudado, se puede manejar de esta manera. Sin embargo, el tratamiento de Kotkin y otros29En los casos26％Ocurrió complicaciones, incluyendo la cicatrización tardía de la vejiga, la infección de extravasación de orina y la infección de hematoma pélvico con sepsis. La principal razón del fracaso es que la infección urinaria no se aplicó profilácticamente antibióticos y el drenaje del tubo urinario es deficiente.

　　Dado esto, algunos médicos proponen que para el tratamiento de la ruptura extraperitoneal de la vejiga con el método de drenaje de orina simple, se debe seleccionar estrictamente la indicación y prestar atención a los siguientes aspectos:① La diagnóstico debe estar12h se realiza;② No hay lesiones concomitantes que requieran exploración quirúrgica;③ No hay historia previa de infección urinaria;④ La herida no es grande y no hay hemorragia明显的;⑤ El diámetro del catéter de orina insertado debe ser suficiente grande, no debe ser menor de24F, y mantener el drenaje en buen estado, si comienza24～48No se puede alcanzar este objetivo, debe cambiarse a la exploración quirúrgica;⑥ Observar de cerca la condición, si hay indicaciones, operar en cualquier momento;⑦ Aplicar profilácticamente antibióticos de amplio espectro, especialmente medicamentos que actúen contra las bacterias gramnegativas.

　　2Tratamiento quirúrgico

　　Pasos de la cirugía: incisión en el punto medio suprapúbico, seguidamente cortar la fascia subyacente y separar y desplegar el músculo recto abdominal para exponer el espacio intervesical anterior. El tratamiento de la ruptura de la vejiga extraperitoneal y intraperitoneal se maneja respectivamente como se indica a continuación:

　　(1La ruptura extraperitoneal de la vejiga es visible una gran cantidad de sangre y extravasación de orina en el espacio intervesical anterior. Después de su aspiración, se muestra la pared anterior de la vejiga. No es necesario investigar en detalle el hueso púrpura fracturado. Si los fragmentos de fractura o los objetos extraños perforan los vasos sanguíneos subperitoneales o la vejiga, se puede eliminar este fragmento, ligar los vasos sangrantes para detener la hemorragia. Si es necesario, abrir la pared anterior de la vejiga para explorar el interior de la vejiga y confirmar la ubicación y el tamaño de la ruptura. Después de la eliminación de los tejidos necróticos, la mucosa interna de la herida debe ser cosida con hilos absorbibles. Al coser, se debe evitar coser el uréter. Si la condición es crítica y la herida está cerca del cuello de la vejiga y es difícil de coser con precisión, no es necesario forzar la reparación, realizar una cirugía de ostomía vesical suprapúbica y drenar completamente el espacio intervesical anterior, la herida puede sanar por sí sola. Después de la reparación de la ruptura de la vejiga, se debe dejar un catéter de orina para la retención1Después de aproximadamente una semana, retire. Si hay extravasación de orina en el abdomen, cintura, fosa isquiorectal, perineo, escroto e incluso muslo, debe abrir y drenar completamente para evitar infecciones secundarias.

　　(2）Abra la peritoneal para la rotura de vejiga, succiona el líquido intraabdominal, explore la cúpula y la pared posterior de la vejiga para determinar la fístula, al mismo tiempo, puede cortar la pared anterior de la vejiga bajo el pliegue peritoneal y observar el interior de la vejiga. Después de reparar la fístula, si no hay lesiones de órganos intraabdominales, sutura el peritoneo. Realice una nefrostomía alta en la pared anterior de la vejiga y drene el espacio prevesical.

　　3、Tratamiento tardío

　　Principalmente, el tratamiento de la fístula vesical debe esperar a que el estado general del herido mejore y que la inflamación aguda local se disipe antes de proceder. Las fístulas vesicales a largo plazo pueden causar infecciones graves y contracciones de la vejiga, por lo que se deben tomar medidas preventivas y curativas adecuadas. Los pasos principales de la cirugía son la extirpación del tejido de cicatrización de la fístula y del borde de la fístula, la sutura de la fístula y la realización de una nefrostomía suprapúbica alta. La colostomía debe cerrarse después de que la fístula vesicouterina se haya reparado y curado completamente. Las fístulas vesicovaginales y vesicouterinales deben repararse, se debe crear otra fístula vesical en el suprapúbico y drenar el espacio prevesical.

　　II. Pronóstico

　　La capacidad de curación de la vejiga es muy fuerte, si se trata a tiempo y adecuadamente, rara vez ocurren complicaciones. En las primeras etapas después de la lesión, puede haber urgencia de orinar, polaquiuria o vejiga inestable, que se恢复正常 con el paso del tiempo. Las infecciones de vejiga causadas por catéteres se pueden tratar con antibióticos adecuados y obtener resultados satisfactorios. Si no hay obstrucción en la uretra, después de la extracción del catéter suprapúbico, rara vez se forma una fístula urinaria. La tasa de mortalidad por lesiones de vejiga sigue siendo alta. Se informa que es15.6％～22％, principalmente debido a lesiones concomitantes, y las personas relacionadas con lesiones de vejiga debido a demoras en el diagnóstico y tratamiento inadecuado.