Tổn thương bàng quang

　　1、Lực trực tiếp:Thường xảy ra khi bàng quang phồng lên, bàng quang cao hơn xương chậu, lực trực tiếp tác động vào bụng dưới gây tổn thương bàng quang, chẳng hạn như bị đạp, bị đấm, bị va chạm, v.v. Do khi bàng quang đầy, lực tác động vào bàng quang đều truyền đều đến các phần khác nhau, theo流体力学, tác động mạnh nhất là phần yếu nhất của bàng quang, thường là phần bàng quang được màng phúc mạc che phủ, phần rách này thường là rách bàng quang trong màng phúc mạc. Nước tiểu sẽ chảy vào ổ bụng, gây viêm màng phúc mạc nước tiểu, bệnh nhân sẽ có đau bụng dữ dội không thể chịu đựng được. Tôi đã gặp1Một bệnh nhân bị tắc niệu, sau khi dẫn niệu thấy tốc độ nước tiểu chảy chậm, dùng tay xoa bóp ép trên xương chậu, bệnh nhân đột nhiên cảm thấy đau bụng dữ dội và bàng quang phồng lên đột ngột biến mất, sau khi phẫu thuật xác nhận rách đỉnh bàng quang, nước tiểu chảy vào ổ bụng.

　　2、Lực gián tiếp:Thường xảy ra khi gãy xương chậu, chiếm80％。 Thường gặp nhiều trong các vết thương phức hợp, có thể kèm theo tổn thương các cơ quan khác. Ví dụ như tai nạn giao thông, động đất, tai nạn giao thông, té từ cao, vết thương do bị đè nén, vết thương chiến tranh, vết thương công nghiệp v.v. Khi gãy xương chậu, mảnh xương gãy hoặc mảnh xương tự do xâm nhập vào bàng quang, lúc này tổn thương bàng quang thường là rách bàng quang ngoài màng phúc mạc, vị trí rách thường ở đáy bàng quang. Cũng có thể xảy ra rách hậu niệu đạo hoặc tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, mạch máu, gãy xương chậu nát, có dịch niệu chảy ra, mất máu nghiêm trọng, sốc v.v. Cũng có thể có rách bàng quang trong và ngoài màng phúc mạc (loại phức hợp, vết thương phức hợp), vết thương rất nghiêm trọng. Nếu có1Một bệnh nhân đã té từ xe kéo, gây gãy xương chậu, gãy xương坐, gây rách thành trước bàng quang, chảy dịch niệu. Sau khi cứu chữa, vá bàng quang,引流 dịch niệu ra, phục hồi tốt, xuất viện hoàn toàn. Trong cuộc sống hàng ngày, gặp tổn thương bàng quang do lực gián tiếp gây ra là nhiều nhất.

　　3、Tổn thương do vũ khí, vật sắc bén:Thường gặp trong thời chiến tranh, đánh nhau, thường là tổn thương bàng quang mở, cũng có thể kèm theo tổn thương các cơ quan khác.

　　4、Tổn thương bàng quang do y học:Do việc kiểm tra bàng quang trong những năm gần đây. Các hoạt động器械 như nội soi bàng quang,碎石 nội bàng quang, các thao tác và điều trị qua niệu đạo như điện charring, điện cắt, v.v., đều có thể gây thủng bàng quang. Đa số do bệnh lý bàng quang cần phải kiểm tra nội soi bàng quang, một số chỉ định không đúng, chẳng hạn như một số bàng quang có dung tích quá nhỏ, khi đưa nội soi vào có thể gây thủng bàng quang. Khi thực hiện điện cắt u bàng quang, cắt quá sâu hoặc không hài lòng khi quan sát, bàng quang lại ở trạng thái phồng lên, thành bàng quang mỏng hơn, việc điện cắt rất dễ gây thủng bàng quang, chẳng hạn như ở đỉnh có thể gây thủng bàng quang trong màng phúc mạc, các vị trí khác thì thành bụng ngoài bị rách (thủng). Việc tiêm chất hóa học, hóa chất hoặc chất cứng hóa vào bàng quang đều có thể gây tổn thương bàng quang. Ngoài ra, các phẫu thuật vùng chậu, phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật trực tràng, phẫu thuật vá chấn thương hàn, v.v. đều có thể gây tổn thương bàng quang. Trong quá trình sinh nở, khi đầu trẻ đã vào chậu, phần2Quá trình sinh nở kéo dài, khi có sự ép buộc bàng quang, thường gây ra tình trạng các mô mềm như khu vực tam giác bàng quang, thành âm đạo, niệu đạo bị ép gây thiếu máu và thiếu oxy dẫn đến hoại tử, rơi ra tạo thành niệu đạo âm đạo hoặc niệu đạo âm đạo. Đặc biệt khi có sản giật kèm theo tắc niệu, lúc này bàng quang do phồng lên thành mỏng hơn, dễ bị ép gây thiếu máu và hoại tử hình thành túi. Loại “túi” này thường không xảy ra ngay lập tức sau khi sinh, mà là sau khi sinh1tuần hoặc lâu hơn.

　　Khi bàng quang thông với các cơ quan gần đó để tạo thành tắc niệu, nước tiểu có thể chảy ra từ trực tràng, âm đạo hoặc vết thương bụng, thường cùng thời gian với nhiễm trùng đường tiết niệu.

　　Rách bàng quang là một tổn thương khá nghiêm trọng, rách bàng quang trong ổ bụng gây viêm màng bụng nước tiểu, thường khó phân biệt với tổn thương của các tạng rỗng trong ổ bụng, khi có nghi ngờ chẩn đoán và tình hình bệnh nặng, cần tiến hành khám ổ bụng cấp tính, không được chậm trễ. Khi phát hiện rách bàng quang, rách trong ổ bụng thì cần sửa chữa qua ổ bụng, rách ngoài ổ bụng thì cần sửa chữa qua bàng quang, thực hiện bàng quang tạo瘘, đặt ống dẫn lưu nước tiểu chảy ra ngoài ở ổ bụng hoặc xung quanh bàng quang, dự báo là tốt. Nếu có thủ thuật器械 trong khoang rỗng gây thủng, rách trong ổ bụng, cần tiến hành mổ ngay lập tức để sửa chữa, và tạo bàng quang tạo瘘, rách ngoài ổ bụng có thể để ống đái niệu,持续引流膀胱. Lượng nước生理 saline bơm vào khoảng trống xung quanh bàng quang không nhiều có thể tự hấp thu. Nếu lượng lớn则需要切开通 đạo để dẫn lưu.

　　Tổn thương bàng quang thường kết hợp với tổn thương của các tạng trong xương chậu hoặc bụng, thuộc tổn thương phức hợp, việc chẩn đoán không thể nhận được chẩn đoán ngay lập tức, thường vì chú ý đến các tạng quan trọng ở bụng hoặc mạch máu, chấn thương xương chậu mà bỏ qua khả năng tổn thương bàng quang. Đặc biệt là bệnh nhân rách bàng quang trong ổ bụng, nếu không thể xác định chẩn đoán, tỷ lệ viêm màng bụng rõ ràng tăng lên, tỷ lệ tử vong cũng tăng theo. Theo thống kê khoảng10％trên.

　　一、Lịch sử bệnh

　　Người bị tổn thương bàng quang thường có lịch sử chấn thương rõ ràng, như lịch sử bị hành hung hoặc vết thương đâm ở bộ phận xương chậu hoặc dưới bụng, sau khi bị thương xuất hiện đau bụng, có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không thể đi tiểu hoặc chỉ đi được một lượng ít nước tiểu máu, trong trường hợp nghiêm trọng, bệnh nhân có thể xuất hiện sốc, rách bàng quang tự phát虽然没有明确的外伤史，但有膀胱原发性疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿，排便等使腹压急剧升高的情况下发生，医源性膀胱损伤也会有相应的病史。

　　二、Khám lâm sàng

　　1、Khi đái niệu, nếu phát hiện bàng quang trống rỗng chỉ có một lượng ít dịch máu, cần nghĩ đến khả năng rách bàng quang và dịch máu chảy ra ngoài, có thể tiêm một lượng dịch生理 saline diệt trùng nhất định, sau đó rút ra sau một thời gian ngắn, nếu lượng dịch rút ra ít hơn lượng tiêm vào, cần nghi ngờ có rách bàng quang và dịch máu chảy ra ngoài.

　　2、Sau khi đái niệu, bơm chất cản quang qua ống đái niệu để chụp bàng quang, để biết có rách bàng quang hay không, có dịch máu chảy ra ngoài hay không, và vị trí chảy ra ngoài, thậm chí có thể phát hiện ống đái niệu đã đi qua vết rách bàng quang vào ổ bụng, từ đó xác định chẩn đoán rõ ràng.

　　3、Nếu tình hình cho phép, có thể thực hiện chụp造影 đường tiết niệu để hiển thị cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu.

　　4、Nếu có triệu chứng hội chứng dịch bụng, có thể thực hiện thủ thuật chọc hút ổ bụng. Nếu hút ra một lượng lớn dịch máu, có thể đo hàm lượng nitruơ urê và creatinin, nếu cao hơn hàm lượng creatinin và nitruơ urê trong máu, thì có thể là nước tiểu chảy ra ngoài.

　　Phòng ngừa cụ thể dựa trên nguyên nhân gây bệnh ban đầu. Nguyên nhân phổ biến nhiều là do chấn thương, như tai nạn bất ngờ, hành hung, vết thương do vật sắc nhọn gây ra tổn thương bàng quang, vì vậy cần chú ý lái xe an toàn để tránh tai nạn, hành động bình tĩnh để tránh xung đột bạo lực, tránh chấn thương.

　　1、thử nghiệm bơm nước trong bàng quang

　　Khi tiêm niệu đạo phát hiện bàng quang trống rỗng hoặc chỉ có một lượng máu tiểu nhỏ, bơm một lượng nước生理 sterile vào bàng quang qua ống niệu đạo (100～150ml), chờ một lát sau đó hút ra; nếu lượng chất lỏng hút ra rõ ràng ít hơn hoặc nhiều hơn lượng bơm vào, thì có thể gợi ý có khả năng rách bàng quang.

　　2、kiểm tra chụp bàng quang

　　bơm chất cản quang vào bàng quang300～400ml, chụp hình từ vị trí trước sau, nghiêng hoặc khi thải ra chất cản quang, dựa trên sự rò rỉ của chất cản quang, có thể xác định chẩn đoán rách bàng quang và loại và mức độ rách.

　　3、kiểm tra nội soi bàng quang

　　Có thể xác định chẩn đoán rách bàng quang.

　　4、kiểm tra siêu âm hình ảnh B

　　Có thể phát hiện hình dạng bàng quang, nếu không có rách bàng quang, có thể phát hiện bàng quang hoàn chỉnh, nếu có rách bàng quang, bàng quang không thể đầy, hình dạng bàng quang cũng thay đổi, nếu kết hợp thử nghiệm bơm nước, có thể phát hiện bàng quang có thể đầy và chất lỏng chảy vào đâu, điều này cũng có thể giúp xác định loại tổn thương bàng quang, khi phát hiện có chất lỏng trong ổ bụng, cũng có thể giúp xác định rách bàng quang trong mạc.

　　5、kiểm tra chọc dò ổ bụng lấy chất lỏng

　　Bệnh nhân có dấu hiệu viêm mạc (nước) hoặc nghi ngờ có rách bàng quang trong mạc qua kiểm tra chụp bàng quang như trên có thể tiến hành chọc dò ổ bụng, nếu bệnh nhân có chứng đầy bụng rõ ràng, chọc dò cần cẩn thận để tránh tổn thương ruột, khi lấy được chất lỏng, có thể tiến hành kiểm tra theo quy trình, cũng có thể đo lượng nitơ urê (so sánh với nitơ urê trong máu và nước tiểu để xác định liệu nước tiểu có chảy vào ổ bụng hay không).

　　6、kiểm tra thể tích X-ray cắt lớp máy tính (CT)

　　Kiểm tra CT có đặc điểm hình ảnh rõ ràng, độ phân giải mật độ cao, có thể hiển thị rõ ràng đường viền, cấu trúc và tổn thương (bệnh lý) của các tạng trong não, ngực, bụng và hố chậu, có thể đánh giá chính xác và ba chiều về hình dáng, kích thước, vị trí và mối quan hệ của các cơ quan tổ chức, đặc biệt là khi có chấn thương phức hợp, có thể đưa ra chẩn đoán toàn diện và kịp thời về tổn thương nhiều cơ quan, kiểm tra CT là một phương pháp an toàn, không xâm lấn, dựa trên tình hình chấn thương của bệnh nhân có thể chọn vị trí kiểm tra, nếu nghi ngờ tổn thương gan, túi mật có thể quét gan, túi mật, nếu có tổn thương niệu đạo, có thể kiểm tra thận, bàng quang, thường bàng quang nên kiểm tra khi đầy, nếu không có nước tiểu, có thể chèn ống niệu đạo bơm nước kiểm tra hoặc bơm chất cản quang kiểm tra, có thể quan sát hình dạng bàng quang, cấu trúc xung quanh bàng quang, có chảy nước tiểu ra ngoài hay không, kiểm tra CT có thể phân biệt mật độ cấu trúc tổ chức, có thể đưa ra phán đoán về diện tích chảy nước tiểu ra ngoài, thường chỉ có tổn thương dưới bụng, ngoài việc chụp X-quang hố chậu hoặc bụng, không cần kiểm tra CT, nếu vẫn còn nghi ngờ về chụp bàng quang như trên, có thể xem xét kiểm tra CT.

　　7、kiểm tra hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)

　　MRI cung cấp thông tin lớn hơn rất nhiều so với các kỹ thuật chụp hình khác trong y học hình ảnh, MRI không có bức xạ X, các tham số tham gia vào hình ảnh hóa học là mật độ proton của hạt nhân hydro trong mô cơ thể và thời gian relaxation của proton (T1T2)

　　8、tiêm niệu đạo

　　Nếu không có tổn thương niệu đạo, ống niệu đạo có thể được đặt vào bàng quang một cách dễ dàng, nếu bệnh nhân không thể tiểu ra nước, mà nước tiểu chảy ra là nước tiểu có máu, cần hiểu thêm xem có rách bàng quang hay không, có thể giữ ống niệu đạo để tiến hành thử nghiệm bơm, lượng hút ra rõ ràng ít hơn lượng bơm vào, biểu thị có rách bàng quang.

　　9、排泄性泌尿系统造影

　　如疑有上尿道损伤，可考虑采用以了解肾脏输尿管情况。

　　膀胱损伤最好不要吃哪些食物：

　　1、忌吃鸡、辣椒、鱼、虾子牛肉、海鲜咸菜、作料只能用醋、盐、味精(其它调料不要用)。

　　2、忌吃酸辣刺激性食物，如烈酒、辣椒、原醋、酸味水果等，少喝咖啡，多吃利尿性食物，如西瓜、葡萄、菠萝、芹菜、梨等。

　　一、治疗

　　膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。

　　1、非手术治疗

　　膀胱挫伤一般无需特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。

　　对腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法，后因并发症多，逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起，临床报道又日渐增多。一般认为，腹膜外膀胱破裂，无论男女，裂口大小，渗出多少，皆可如此处理。然而Kotkin等治疗的29例中，26％发生了并发症，包括膀胱延期愈合、尿液外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症。失败的主要原因是，未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。

　　鉴于此，有些医师提出，对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证，并注意以下事项：①诊断必须在12h内做出；②无需要手术探查的其他并发伤；③无尿路感染的既往史；④裂口不大，且无明显出血者；⑤插入导尿管口径要够大，成人不应小于24F，并保持引流通畅，若开始24～48若无法达到此目的，应改用手术探查；⑥密切观察病情，若有指征随时手术；⑦预防性应用广谱抗生素，特别是针对革兰阴性杆菌的药物。

　　2、手术治疗

　　手术步骤：耻骨上正中切口，依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下：

　　(1）外部腹膜型膀胱破裂在膀胱前间隙可见大量血液和尿液外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱，可去除此碎片，结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注意避免缝扎输尿管。如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，无需勉强修补，作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1Tuần sau đó mới gỡ bỏ. Nếu có hiện tượng chảy nước tiểu ra ngoài ở vùng bụng, lưng, hố chậu坐骨直肠, âm hộ, tinh hoàn thậm chí là đùi, phải làm thông thoáng và dẫn lưu để tránh nhiễm trùng thứ phát.

　　(2）Phá vỡ niệu quản trong lòng màng bụng, hút sạch dịch trong ổ bụng, kiểm tra đỉnh và mặt sau của bàng quang để xác định vết rách, đồng thời có thể cắt lớp màng bụng dưới gấp màng bụng và quan sát nội bộ bàng quang. Sau khi sửa vết rách, nếu không có tổn thương nội tạng ổ bụng, sẽ缝合 màng bụng. Tạo ống thông cao trên thành trước bàng quang và dẫn lưu khoảng trống trước bàng quang.

　　3、Chữa trị muộn

　　Chủ yếu là xử lý vết thương bàng quang, phải chờ tình trạng chung của bệnh nhân cải thiện và viêm nhiễm cấp tính tại chỗ giảm trước khi tiến hành. Bàng quang niệu đạo lâu dài có thể gây nhiễm trùng nghiêm trọng và co thắt bàng quang, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị thích hợp. Các bước chính của phẫu thuật là cắt bỏ niệu đạo và mô sẹo ở mép niệu đạo,缝合 niệu đạo và thực hiện phẫu thuật tạo ống thông bàng quang trên xương chậu cao. Mở ống thông ruột kết nên đóng sau khi vết thương bàng quang trực tràng hoàn toàn lành thương.

　　II. Dự đoán kết quả

　　Khả năng lành thương của bàng quang rất mạnh, nếu xử lý kịp thời và đúng cách, rất ít xảy ra biến chứng. Trong thời kỳ sớm sau chấn thương có thể có hiện tượng tiểu gấp, tiểu nhiều hoặc bàng quang không ổn định. Với thời gian, sẽ dần trở về bình thường. Viêm bàng quang do导管, với việc điều trị bằng kháng sinh thích hợp, hiệu quả cũng rất hài lòng. Chỉ cần không có tắc nghẽn niệu đạo, sau khi rút ống thông bàng quang trên xương chậu, rất ít xảy ra niệu đạo chảy ra. Tỷ lệ tử vong do tổn thương bàng quang vẫn còn cao. Theo báo cáo là15.6％～22％, chủ yếu do chấn thương thứ phát gây ra, những trường hợp liên quan đến tổn thương bàng quang thì do chậm chễ chẩn đoán và xử lý không đúng.