急性肾機能不全

　　急性肾機能不全は、さまざまな原因により腎臓の泌尿機能が急激に低下し、体内の環境が深刻な乱れをきたす臨床的な総合症です。主に尿毒症血症、高カリウム血症および代謝性アシドーシスが見られ、しばしば少尿または無尿を伴います。発病原因によって急性肾機能不全は、前腎性、腎性および後腎性の三大類に分類されます。以下に、急性肾機能不全の原因について専門家が紹介します。

　　一、前腎性急性腎機能不全

　　前腎性急性腎機能不全は、腎臓の血液灌流量が急激に減少することで引き起こされます。これは休克の初期によく見られます。その場合、有効循環血量の減少と血圧の低下は、直接に腎血流量を減少させるとともに、交感神経-副腎皮質系とレニン-血管紧张素系を通じて腎小静脈の強い収縮を引き起こし、さらに腎臓の血液灌流量と有効濾過圧を低下させます。したがって、GFRは顕著に減少します。同時に、二次性アルドステロンとADHの分泌が増加し、遠端細管と集合管のナトリウム、水の再吸収を強化し、尿量が顕著に減少し、尿ナトリウム含量が20mmol（mEq）/L未満、尿比重が高いことがあります。GFRの急激な減少は、高カリウム血症や酸塩基平衡異常を引き起こすこともあります。

　　前腎性急性腎機能不全では、腎臓の器質的な損傷がまだないため、血容量、血圧、心排出量が適切な治療で正常に戻されると、腎泌尿機能もすぐに正常に戻ります。したがって、これは機能的な急性腎機能不全と一般に考えられていますが、腎缺血が長期間続くと、腎臓の器質的な損傷を引き起こし、腎性急性腎機能不全に至ります。

　　二、腎性急性腎機能不全

　　腎臓の器質的な変化を引き起こす急性腎機能不全を「腎性急性腎機能不全」と呼びます。例えば、急性糸球体腎炎やループルス性腎炎（全身性紅斑狼疮に見られる）では、炎症性または免疫性の損傷により、多くの糸球体の機能が障害され、急性腎機能不全を引き起こすことがあります。両側の腎動脈塞栓も急性腎機能不全を引き起こすことがあります。さらに、急性腎盂腎炎、子癇、多発性動脈炎なども急性腎機能不全を引き起こすことがあります。しかし、臨床的に最も一般的なのは、腎不全や腎毒性物質によって引き起こされる急性腎小管壊死に伴う急性腎機能不全です。急性腎小管壊死の原因は以下の二つの種類に分類されます。

　　1、腎不全は、さまざまな原因によるショックのケースで、迅速かつ効果的な救急措置がなされていない場合に多く見られます。その場合、深刻で持続的な血圧の低下と腎小静脈の強い収縮が、腎臓の血液灌流量を顕著かつ持続的に減少させます。したがって、腎小管は缺血性損傷を起こし、さらに壊死に至ることがあります。腎小管の器質的な変化が既に現れている場合でも、血容量を正しくし、血圧を正常に戻しても、腎泌尿機能は迅速に回復しません。患者の尿には蛋白質、赤血球、白血球、さまざまな管型が含まれます。尿ナトリウム濃度は一般的に40～70mmol（40～70mEq）/Lにまで上がることがありますが、これは腎小管が損傷によりナトリウム保持機能が低下していることを示しています。

　　2、腎毒性重金属（水銀、アスベスト、アンチモン、鉛）、抗生物質（ニトロルフェニルペニシリン、新鮮素、ポリミックスB、シクロカイン、セファロスポリンなど）、サルファン系、特定の有機化合物（四塩化炭素、クロロフォルム、メタノール、フェノール、メトキセートなど）、殺虫剤、毒蕈。特定の血管や腎臓の造影剤、蛇毒、ミオグロビンなどが腎臓を通じて排泄される際には、直接に腎小管に損傷を与え、さらに腎小管上皮細胞の壊死を引き起こすことがあります。その場合、腎臓の血液灌流量が不足していると、さらに腎小管の損傷を悪化させます。

　　多くの病理条件下、腎缺血と腎毒性物質は同時にまたは相次いで作用することがあります。例えば、腎毒性物質の作用中には、腎内で局所的な血管収縮が起き、腎缺血が生じることがあります。逆に、腎缺血もしばしば毒性代謝物の蓄積と関連しています。一般的に、腎缺血に加えて腎毒性物質の作用が加わると、急性腎機能不全が最も引き起こしやすいとされています。

　　急性腎小管壊死に起因する急性腎機能不全。臨床的には少尿型と非少尿型の2つの主要な分類があります。少尿型はより一般的で、患者は急に少尿（成人では24時間の尿量が400ml未満）や無尿（24時間の尿量が100ml未満）を呈します。非少尿型の患者は尿量が減少することはありませんが、逆に増加することもありますが、窒素血症は逐日重くなります。この型は全体の約20％を占めます。

　　3. 後天性急性腎機能不全

　　尿路のあらゆる部位の尿路梗塞が後天性急性腎機能不全を引き起こす可能性があります。膀胱より上の梗塞は、多くの場合、結石が原因です。しかし、腎臓の代償機能が強力であるため、結石が両側の尿路を同時に梗塞させるか、一方の腎臓が機能を失いもう一方の尿路が梗塞させる場合にのみ、後天性急性腎機能不全を引き起こします。膀胱や尿道の梗塞は、膀胱機能障害（例えば、脊椎痺れや糖尿病性偽脊髓痺れなどが原因の慢性尿留）や前立腺肥大、前立腺がんなどが原因です。

　　後天性急性腎機能不全の早期には腎実質の器質的な損傷は見られません。早期に梗塞を解消することで、腎泌尿機能が速やかに回復します。したがって、このような患者に対しては、早期の診断と適切な処置が行われるべきです。

　　急性腎機能不全は、少尿期（または無尿期）、多尿期、回復期の3つの発展段階を経ています。急性腎機能不全の少尿期に現れる可能性のある主な合併症は以下の通りです：

　　感染は最も一般的で最も重症な合併症の1つであり、重傷や火傷などによる高度分解型急性腎機能不全に多いです。

　　心血管系の合併症には、不整脈、心不全、心膜炎、高血圧などが含まれます。

　　神経系の合併症は、頭痛、倦怠感、筋肉痙攣、昏睡、てんかんなどです。神経系の合併症は、体内に毒素が溜まったり、水中毒や電解質の乱れ、酸碱平衡の崩れと関連しています。

　　消化系の合併症は、食欲不振、嘔吐、嘔血や便血、腹部膨満などの症状を示します。出血は多くの場合、腸粘膜の潰瘍やストレス性潰瘍が原因です。

　　血液系の合併症は、腎機能の急速な低下により、紅血球生成刺激因子が減少し、貧血を引き起こすことがあります。ただし、多くの場合は軽いです。少数の症例では、凝固因子が減少することで出血傾向が見られます。

　　電解質の乱れや代謝性アシドーシスが高カリウム血症や低ナトリウム血症、重症なアシドーシスを引き起こし、これは急性腎機能不全の最も危険な合併症の1つです。

　　多尿期において、患者の1日の尿量は3000-5000mlに達することがあります。大量の水分と電解質が排出されるため、脱水、低カリウム血症、低ナトリウム血症などの症状が現れることがあります。適切な補給がなされない場合、患者は重症な脱水と電解質の乱れに至り死亡する可能性があります。

　　回復期に入ると血清尿素窒素、クレアチニンレベルが正常に戻り、尿毒症症状が消え、腎小管上皮細胞が再生・修復され、多くの患者は腎機能が完全に回復しますが、少数の患者は程度の異なる腎機能障害を残すことがあります。

　　尿量減少の有無に応じて、急性腎機能不全は少尿型と非少尿型に分類されます。少尿または無尿を示す急性腎機能不全を少尿型と呼びます。非少尿型は血尿素窒素、血クレアチニンが急速に上昇し、クレアチニン清除率が急速に低下し、少尿を伴わないものです；臨床では少尿型急性腎機能不全が一般的で、臨床経過は三期に分けられます：

　　（一）少尿期

　　少尿期は一般的には1～2週間続き、長い場合4～6週間まで達します。持続時間が長いほど腎損傷が重くなり、少尿が5日以上、無尿が10日以上続くと予後が不良です。少尿期の系統症状には：

　　1、水分・ナトリウム貯留

　　患児は全身浮腫、高血圧、肺水腫、脳水腫、心不全を示し、時には水分貯留により吸湿性低ナトリウム血症が現れることがあります。

　　2、電解質異常

　　高カリウム血症、低ナトリウム血症、低カルシウム血症、高マグネシウム血症、高リン血症、低クロロ血症が一般的です。

　　3、代謝性アシドーシス

　　嘔吐、嘔吐、疲労、昏睡、呼吸が深い、食欲不振、そして昏睡、血pH値が低下します。

　　4、尿毒症

　　腎排泄障害によりさまざまな毒性物質が体内に蓄積し、全身の各系統に中毒症状が現れます。その重症度は血中の尿素窒素およびクレアチニンが増加する濃度と一致します。

　　（1）消化系：食欲不振、嘔吐、下痢などが見られ、重症の場合は消化管出血や窒素血症が現れ、消化管出血は窒素血症を悪化させることもあります。

　　（2）心血管系：主に水分・ナトリウムの貯留によるもので、高血圧や心不全を示し、不整脈や心膜炎などが発生することもあります。

　　（3）神経系症状：昏睡、行動混乱、不安、痙攣、昏睡、自律神経機能障害（多汗、皮膚乾燥など）が見られ、これらは意識、行動、記憶、感覚、感情などの多様な機能障害を呈することがあります。

　　（4）血液系：APFは通常正細胞正色素性皮膚斑を伴い、貧血は腎機能の悪化とともに悪化し、これは赤血球生成の減少、血管外溶血、血液の希釈、消化管出血などの原因によるものです。出血傾向（歯茎出血、鼻出血、皮膚の出血斑、消化管出血）は血小板減少、血小板機能異常、DICの原因によることが多いです。急性腎不全の早期には白血球総数が増加し、中性粒細胞の割合も増加します。

　　5、感染

　　感染はARFにおいて最も一般的な並行症で、呼吸器や尿路感染が多く、病原菌としては黄色ブドウ球菌やグラムネガティブ菌が最も多いです。

　　（二）多尿期

　　ARF患児の尿量が次第に増え、全身の浮腫が軽減し、24時間尿量が250ml/m2を超えると利尿期とされ、一般的には1～2週間（長い場合1ヶ月まで）続き、この期間は大量の尿排出により脱水、低ナトリウム血症、低カリウム血症が現れることがあります。早期の窒素血症は持続し、場合によっては悪化し、後期には腎機能が徐々に回復します。

　　（三）回復期

　　利尿期が終わると、腎機能が改善し、尿量が正常に戻り、血中尿素窒素とクレアチニンは徐々に正常に戻りますが、腎濃縮機能は数ヶ月かけて正常に戻ります。少数の患者では、不可逆的な腎機能損傷が残ります。この期間の子供は、衰弱、痩せ細り、栄養失調、貧血、免疫機能の低下を示します。

　　栄養による急性腎不全（ATN）は、非少尿型の急性腎不全が多く、少尿型の急性腎不全に比べて症状が軽く、合併症が少なく、死亡率が低いです。

　　急性腎機能不全の予防は、原発性疾患の積極的な予防と治療、発症原因の避け除けが基本です。したがって、以下の3点に注意する必要があります：

　　①五臓の調養：日常生活や食事に節制をし、衛生を心がけ、外邪に侵されないように注意し、特に伝染病が流行する季節や地域では予防策を強化します。過度な辛い、炙る、厚味の食事を避け、湿热を生じさせないようにします。情緒を調整し、気分を高め、气血を滑らかにし、気滞血瘀を避けます。運動を強化し、体の防御能力を高めます。

　　②中毒を防ぐ：関連する資料によると、20％～50％の急性腎機能不全は薬物によるもので、一部は有害物質に接触したことが原因です。したがって、腎臓に有害な薬物や毒物の使用や接触を避けることが重要です。緊急時や接触が予測される場合、迅速に発見し、早期に治療を行う必要があります。

　　③予防の早期実施：急性腎機能不全を引き起こす原発性疾患が発生した場合、早期に治療を行い、血容量を拡張し、水・電解質の乱れや酸碱平衡を是正し、循環機能を回復させます。この病気の発生が予測された場合、早期に対策を講じ、血容量を補充し、心排出量を増加させ、腎灌流と腎小球濾過率を回復させ、腎管内の堵塞物を排除し、感染を防ぎ、DICや腎缺血によって引き起こされる腎実質の損傷を防ぎます。同時に、活血化瘀薬を早期に使用し、本病の発生を予防するのに積極的な効果があります。

　　急性腎機能不全（急肾衰）は、臨床の重篤な緊急事態に該当します。この病気は、複数の原因から引き起こされる急性の腎臓損傷で、数時間から数日で腎臓の調節機能が急激に低下し、体液の電解質バランスを維持できず、代謝物の排泄もできず、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、急性尿毒症症候群が発生します。この症候群は臨床的に急性腎機能不全と呼ばれます。急性腎機能不全を発症した場合にどのような検査を行うべきか、以下に専門家が紹介します。

　　1、血液検査

　　軽～中等度の貧血があります。血中クレアチニンと尿素窒素は進行性に上昇し、高分解代謝や筋溶解を引き起こす場合には上昇速度が速く、高カリウム血症（5.5mmol/Lを超える）が発生します。血液pH値は通常7.35を下回り、HCO3[supclass="normal"]-[/sup]レベルは軽～中等度に低下することが多いです。血中ナトリウム濃度は正常または低値で、血中カルシウムが低下し、血中リンが上昇することがあります。

　　2、尿検査

　　①尿量の変化：少尿または無尿はATNを示唆することが多いです。②尿検査：外観が濁り、尿色が濃いです。尿蛋白は通常-～+で、中分子や小分子の蛋白質が主です。沈渣には腎小管上皮細胞、上皮細管型、粒状管型があり、少しばかりの赤血球や白血球も見られます。尿比重は通常1.015以下です。③尿渗透圧は350mOsm/kg以下で、尿と血液の渗透圧比は1.1以下です。ナトリウムの再吸収が減少しているため、尿ナトリウムは20～60mmol/lに増加します。尿クレアチニンと血液クレアチニンの比は20以下で、尿尿素窒素と血液尿素窒素の比は3以下で、腎不全指数は1以上で、ナトリウム排泄率は1以上です。

　　3、画像検査

　　B型超音波検査が最も常用されます。急性腎不全時には腎の大きさが通常大きくなり、腎皮質が厚くなりますが、慢性腎不全時には腎の大きさが通常小さくなり、腎皮質が薄くなります。また、超音波検査は腎後性梗塞の有無を鑑別するのに役立ちます。上尿路梗塞時には両側の輸尿管上段が拡張したり、両側の腎盂が水腫したりすることがあります。下尿路梗塞時には膀胱に尿が溜まることがあります。腹部X線平片、静脈または逆行性腎盂造影、CTまたは磁気共鳴画像などは、尿路梗塞の原因を特定するのに役立ちます。

　　4、腎生検

　　重要な診断手段であり、典型的なATN患者に対して一般的には腎生検は必要ありません。临床表现がATNに該当し、少尿期間が2週間以上または原因が不明で、腎機能が3～6週間も回復しない場合、急性腎損傷を引き起こす他の重篤な腎実質病変がある可能性を考慮し、早期に腎生検を行い、早期に病因診断を明確にすることが重要です。

　　急性腎機能不全患者は十分なエネルギーが必要です。エネルギーの供給は消化しやすい炭水化物が主であり、果物や麦粉の麺、麦片、クッキーなどその他の麦粉のスナックを多く用いることができます。少尿期間中は、米湯や薄い粥を少し加えることで、高生物価低蛋白質の食事を提供します。急性腎機能不全患者は少尿期間中、1日に15～20グラムの高生物価低蛋白質を提供することが望ましいです。これにより、患者の腎機能不全時の排泄能力を考慮しつつ、患者の栄養需要を適量維持することができます。

　　少尿期間が長く、広範囲な外傷や広範囲の火傷で蛋白質が多く失われる場合、高生物価低蛋白質を補給するだけでなく、要素食を適宜用意する必要があります。蛋白質の供給量は血液中の非蛋白窒素が低下するにつれて徐々に増やしていくことができます。高生物価の蛋白質は総蛋白質の半分から1/3程度を占めるべきであり、必須アミノ酸が豊富な食品、例えばミルクや卵などを選ぶことができます。少尿期間は入液量を制限し、体液が過剰に増加して急性肺水腫や低ナトリウム血症を引き起こすのを防ぐ必要があります。食物中の水分量（ご飯や饅頭を含む）およびその酸化から生じる水分も計算に入れる必要があります（脂肪は生水が多いが、蛋白質や炭水化物は生水が少ない）。入液量を計算した上で、新鮮な果物や野菜ジュースを適量摂取し、ビタミンCなどのビタミンや無機塩を供給することができます。

　　ナトリウム、カリウムの摂取量に注意してください：急性腎機能不全患者はしばしば浮腫みがあり、高カリウム血症が発生しやすいので、浮腫の程度、尿排出量の状況、血ナトリウムの測定結果に応じて、少塩、無塩または少ナトリウムの食事を取る必要があります。血カリウムが上昇した場合、食事からのカリウムの供給量を適量減らし、外源性カリウムの増加により高カリウム血症が悪化しないようにします。さまざまな食品にはカリウムが含まれていますので、カリウム含量の高い食品を避ける他に、冷凍、水に浸す、汁を捨てるなどの方法を取ることができます。

　　1、急性腎機能不全患者は以下の食事が適しています

　　急性腎機能不全患者は以下の食事が適しています：ミルク、卵、瘦身肉、麦淀粉の麺、麦片、クッキーなど他の麦淀粉の点心、ジュース、茶、野菜の水、果物、野菜など。

　　急性腎機能不全患者は少尿期にはブドウ糖、蔗糖、新鮮なレモン汁などを使用し、多尿期にはジュース、茶、ココア、野菜の水などを使用します。

　　2、急性腎機能不全患者は避けた方が良い食事

　　病気の程度に応じて、卵、乳製品を制限し、水分を制限します；油脂や高蛋白食品は避けます。病気の程度に応じて、ミルク、卵、瘦身肉などを制限し、酒、コーヒー、唐辛子などの刺激物は避けます。

　　急性腎機能不全の治療原則は、原因を除去し、水分、電解質および酸塩基バランスを維持し、症状を軽減し、腎機能を改善し、合併症の発生を防ぐことです。前性または後天性に関わらず、補液または塞栓の除去の際には、水分と電解質および酸塩基バランスを維持する必要があります。中医は急性腎機能不全の治療にも独自の方法があります。以下に、専門家が急性腎機能不全の中医治療法を紹介します。

　　1、少尿期

　　1、邪熱盛証：尿量が急速に減少し、場合によっては塞がり不通、発熱が治まらず、口が乾き、飲みたくなる、大腸が通らない、イライラする、舌が赤くて紫、舌苔が黄色で乾燥し、脈が速い。火を下し、毒を解する。大承気湯を減量。

　　2、気陰両虚証：動悸短気、腰膝の疲労、手足の裏が熱くなる、口が乾き、飲みたくなる、または口が乾きすぎて多く飲みたいとはしない、舌の質が少し赤くて歯痕があり、舌苔が薄い、脈象が沈み細かく速い。気を補し、陰を潤す。麦味地黄湯に人参、黄耆などを加える。

　　2、鍼灸療法

　　まず気海、天枢などの穴位に3-7壮灸を行い、その後六一散などの内服药を用いて小便を利す。艾灸を腎俞および肋脊角区に施すと、時には尿量が増加することがあります。