腎炎の免疫性発病過程は、抗原、抗体の形成、免疫複合体の形成および多種の介質の参加など、複数の段階を含んでいます。したがって、腎炎の治療はこれらの段階を消除または弱めることを目的としています。現在、臨床で使用されている治療措置の一部は、微小変異型の腎病濾過症候群に対する副腎皮質ステロイドおよびシクロホスファミド治療が効果があるとされていますが、一部は効果が期待できます。抗凝固療法は、一部の糸球体腎炎に対して使用されますが、多くの面でさらに研究が必要です。
小児急性肾小球肾炎の主な治療は、体内の残余病原体を除去し、对症および腎機能を保護し、合併症を防ぐことです。
一、一般治療
1、休息:症状の重さに関わらず、早期にはベッドに横になることが必要であり、浮腫が顕著に退いたり、血圧が正常に戻ったり、肉眼血尿が消えたりするまで、通常2~3週間必要です。血沉が正常になった後は学校に行けるようになりますが、尿Addis計数が正常になる前に活動量を制限する必要があります。
2、食事:急性期は水分、塩分及びタンパク質の摂取量を制限し、一般的には低塩または無塩、低タンパク質の食事を取ります。エネルギーを提供するために糖を使用し、塩の摂取量は1~2g/日として制御します。腎機能不全がある場合は、優質タンパク質を使用し、摂取量は0.5g/(kg・d)が望ましいです。浮腫が重く尿が少ない場合は水分を制限します。
二、抗生物質 主な目的は残余病原体を除去することであり、ペニシリン20万~30万U/(kg・d)またはエリスロマイシン30mg/(kg・d)を静脈滴注して2週間治療を行います。他の病原体の疑いがある場合は、他の抗生物質を追加で使用します。ペニシリンにアレルギーがある場合はエリスロマイシンを使用します。
三、对症治療には利尿、消腫、降圧などが含まれます。
1、利尿:軽度の浮腫のある場合、ヒドロクロロチアジド(hydrochlorothiazide、DHCT)を2~3mg/(kg・d)経口投与し、尿量が増加した後、スピロンラクトン(spironolactone、antisterone)を2mg/(kg・d)経口投与します。経口利尿薬の効果が悪いまたは重症の浮腫のある患者では、フェルソミド(furosemide、速尿)を静脈滴注または筋肉注射で投与し、1~2mg/kg、さらに新しい利尿合剤としてドパミンとフェントラミンを各0.3~0.5mg/kg、フェルソミドを2mg/kgを10%葡萄糖100~200mlに含めて静脈滴注します。フェルソミド単独よりも利尿効果が優れています。
2、降圧:まずニフェジピン(nifedipine、心痛定)を選択し、0.25~0.5mg/kg、3~4回/日経口または舌下摂取します。血圧が制御できない場合は、ニカディピン(nieardipine、ペルディピン、perdipine)を0.5~1mg/kg、2回/日として使用します。カプトプリル(captopril、メチルプロプトレノール)は1~2mg/(kg・d)、2~3回/日として使用します。パラゾシン(prazosin)は0.02~0.05mg/kg、3~4回/日として経口投与します。
四、重症病例治療
1、急性肾功能不全:急性肾小球肾炎患者多于起病第1~2周尿量减少,可有氮质血症,以后随肾脏病变的好转而尿量增加,BUN、Crもそれに伴い正常に低下するが、少数の患儿では病变が重症で、肾小球の毛細血管内に血栓が形成し、繊維素様壊死が生じ、上皮細胞の増生や繊維蛋白の沈着があり、すぐに広範囲の新月体が形成され、短期間で重症な少尿または無尿、腎機能不全を引き起こすことがあります。進行性肾炎に進行することもあります。
(1)少尿期:電解質と酸碱平衡を維持し、利尿を強化します。
A、水分摂取量の厳格な制限:“出る分を入れる”原則に従い、不顕性失水を400ml/(m2・d)または[乳児20ml/(kg・d)、幼児15ml/(kg・d)、子供10ml/(kg・d)]及び前日の尿量と異常な失水量のみを補給します。
1日あたりの液量は、尿量と不顕性失水と、食物代謝と組織分解により生成される内生水の合計です。
体温が1℃上昇した場合、75ml/(m2・d)を水で増加させ、不顕性失水を補うためにナトリウムを含まない液体を使用します。末梢静脈輸注では10%~20%の葡萄糖を使用し、中心静脈輸注では30%~50%の葡萄糖を使用します。内生水は100ml/(m2・d)とします。異常な失水(嘔吐、下痢、腸管吸引など)は、1/4~1/2の液体で補います。
1日あたりの水分状態を評価し、脱水や浮腫があるかどうかを確認する必要があります。体重を測定し、摂取量が適切であれば、体重は1日あたり10~20mg/kg減少するべきです。血中ナトリウム濃度は130mmol/L未満で、血圧は安定しているべきです。
B、エネルギーとタンパク質の摂取量:十分なエネルギーを供給し、タンパク質の分解を減少させます。早期には炭水化物のみを提供し、葡萄糖を3~5mg/(kg・d)静脈注射し、体自身のタンパク質の分解とケトン体の生成を減少させます。状況が改善し、経口摂取可能な場合は、基礎代謝熱カロリー[子供30kcal/(kg・d)、乳児50kcal/(kg・d)]を早めに提供します。食事は低タンパク質、低塩、低カリウム、低リン食を提供し、タンパク質は0.5~1.0mg/(kg・d)に制限し、優質タンパク質(卵、肉、乳製品のタンパク質が良いです)を主とします。タンパク質合成を促進するために、フェニルプロパノンナトリウム25mgを筋肉注射し、週に1~2回行います。高分解状態や経口摂取できない場合、静脈高栄養を考慮します。
C、高カリウム血症の治療:血中カリウムが6.5mmol/Lを超えると危険な境界となります。積極的に処理する必要があります。EKGに明らかな変化がある場合は、10%のカルシウムグリセリン酸0.5~1ml/kgを15~30分間静脈注射します。または、5%のNaHCO3 3~5ml/kgを静脈注射します。または、20%の葡萄糖(0.5g/kg)にインスリン(0.2U/g葡萄糖)を2時間にわたって滴注します。以上の治療が効果がなく、血中Kが6.5mmol/Lを超える場合、透析治療を考慮します。
a、炭酸水素ナトリウム:酸中毒を修正し、細胞外液に軽いアルカローシスを形成し、カリウムを細胞外から細胞内に移行させ、同時に細胞外の体積を拡大し、血中カリウム濃度を希釈します。5%の炭酸水素ナトリウム2ml/kgを5分以内に静脈注射し、正常に戻らなければ、15分後に1回再投与します。ナトリウム溶液は作用が速く、持続時間は短く、30~90分間しか維持できません。
b、カルシウムグリセリン酸:カルシウムはカリウムの心臓への毒性を拮抗し、10%のカルシウムグリセリン酸10ml静脈注射を行い、5分から作用し、1~2分間持続します。1日2~3回使用可能ですが、洋地黄を使用している場合は慎重に使用してください。
c、高濃度葡萄糖とインスリン:細胞内にカリウムを促進し、3~4mgの葡萄糖にインスリン1Uを配合し、1.5mg/kgの糖を使用して血中カリウム濃度を一時的に1~2mmol/L低下させることができる。効果は15分から始まり、12時間以上持続することができる。必要に応じて再び使用することができる。
以上の3つの治療法は高血钾症の緊急治療で単独または併用することができ、一定の効果がありますが、持続性はありません。したがって、治療の間に透析の準備を始めることができます。
d、陽イオン交換樹脂:以上の緊急処置によりEKGが正常に戻ったが、血中カリウム濃度が5.5~7mmol/Lの場合、陽イオン交換樹脂を口服または灌腸して0.3~1mg/(kg・回)投与できる。この薬は便秘を引き起こしやすいので、10%~20%の山梨醇と混合して口服または灌腸することができる。山梨醇は渗透性下痢作用があり、灌腸後30~60分で効果が始まり、1日2~4回繰り返すことができる。また、カプセル内に詰めて経口摂取することもできる。陽イオン交換樹脂は1mmolのカリウムを吸収すると、同時に1mmolの他の陽イオンを放出し、特にナトリウムの蓄積に注意する必要がある。
e、透析:血液透析または腹膜透析どちらも効果的であり、特に血液透析は効果が早く、1~2時間で血中カリウム濃度を7.5~8mmol/Lから正常範囲に下げることができるが、腹膜透析では4~6時間かかる。
高血钾症の予防と治療には、組織のタンパク質の高分解代謝を減少させ、十分なエネルギー摂取を保障し、高カリウム含有の食事や薬物を制限し、冷凍血液を輸血しないことが重要である。
D、低ナトリウム血症:希釈性低ナトリウム血症と低ナトリウム血症の区別が必要であり、少尿期では前者が多い。水分摂取量の厳格な制限、利尿を適用し、多くの場合は改善できるが、高渗塩を用いてはならない。高渗塩を使用すると容量過大となり心不全を引き起こす可能性がある。低ナトリウム血症の場合、血ナトリウム
E、代謝性アシドーシス:軽症では治療は多く必要なく、血HCO3-
F、高血圧、心不全および肺水腫:多くは血容量過多、水中毒に関連しており、治療は水分摂取量の厳格な制限、塩分の制限および利尿が重要である。利尿剤として呋塞ミン2~3mg/(kg・回)、2~3回/日を使用し、高血圧性脳症がある場合はナトリウムスルホン酸アミド静脈注射を行い、ナトリウムスルホン酸アミド10~20mgを5%葡萄糖100mlに溶解し、血圧に応じて点滴速度を調節して1~8μg/(kg・分)の血圧を一定水準に安定させる。血管拡張剤としてドパミンおよびフェントラミン各10mgを5%葡萄糖100mlに溶解して静脈点滴し、1回/日、7日間連用する。この2種類の薬剤を併用することで、腎小動脈を拡張し、腎血流量を改善することができる。
G、心不全の治療:心筋欠乏酸素、浮腫及び少尿により,デュシアミン製剤に非常に敏感で、少なからず使用すると中毒が生じやすいので,慎重に使用するべきであり,主な治療は利尿、塩分および水分の制限、血管拡張が主である。肺水腫が発生した場合、利尿および血管拡張の他に、圧力給氧を追加し、0.1~0.2mg/kgのモルヒネを皮下注射し、血を引くまたは止血帯を四肢に巻きつける。必要に応じて透析を行う。
H、低钙抽搐:静注10%葡萄糖酸钙10ml,1~2回/日,適切な鎮静剤如安定を追加できる。
(2)多尿期の治療:
A、低カリウム血症の矯正:尿量が増えると、カリウムが尿から排出されやすくなり、2~3mmol/(kg・日)を経口投与することができます。低カリウム血症が明らかな場合には、静脈投与が可能で、濃度は通常0.3%未満です。10%KCl 3mlを100mlの液体に加えて、血液カリウム濃度または心電図の変化を随時検査し、血液カリウムの過剰に注意してください。
B、水分とナトリウムの補給:利尿作用により大量の水分が失われるため、補給が必要ですが、尿量が多い場合は水分の摂取量を適切に制限し、尿量の1/2~2/3程度が良いです。過剰な補給は多尿期を延長する可能性があります。
C、感染の制御:約1/3の患者が感染で死亡します。積極的に制御し、感作性の高い抗生物質を選択することができますが、腎機能を保護することに注意してください。
D、透析治療:早期透析は死亡率を低下させる効果があります。具体的な状況に応じて、血液透析または腹腔透析を選択することができます。透析指征:
a、血液生化学指標:BUN>28.56mmol/L(80mg/dl);Cr>530.4μmol/L;血液カリウム>6.5mmol/Lまたは心電図に高カリウム血症の所見;CO2CP
b、明らかな尿毒症症状があり、少尿2~3日間、頻繁な嘔吐があり、周囲神経や精神症状がある場合。
c、明らかな水分・ナトリウム貯留の症状。
d、化学物質または薬物中毒。
2、重症循環過多:利尿薬が主であり、明らかな高血圧がある場合には、血管拡張薬(ナトリウムニトロプルッシド1~2μg/(kg・分))も試用できます。通常はジオシトン製剤は使用しません。心不全が明らかな場合には、小量の毛花甙C(シディラン)0.01mg/(kg・回)を使用することができます。通常は1~2回で十分であり、維持投与は必要ありません。上述の治療が効果がない場合には、血液濾過、血液透析または腹腔透析を用います。
重症循環過多、心不全:ベッドリハビリテーションを行い、水分とナトリウムの摂取を厳しく制限し、迅速に利尿し、降圧します。
強力利尿薬:フルセミド(速尿)2mg/kg静脈注射、4~6時間後に再投与が可能で、尿がまだない場合は、用量を3~4mg/kgに増やします。患者は病気の第7~10日目に利尿作用が始まることが多いですが、無尿が続く場合、BUNが24時間で7.2~18mmol/L(20~50mg/dl)またはCrが24時間で176.8~265.2μmol/L(2~3mg/dl)に上昇したり、心臓の負担が過重であったり、高カリウム血症であったり、酸中毒が矯正できない場合には、透析療法を用います。
明らかに肺水腫のある患者には、血管拡張薬のナトリウムニトロプルッシド(高血压性脳病と同様の用法)またはフェンタニル(1mg/kg)またはモルヒネ(0.1~0.2mg/kg)を皮下注射して心臓の負担を軽減し、不安を和らげるための鎮静剤を投与します。このような患者の心排出量は低くなく、動静脈血酸素差は減少しており、射血分数も低くありませんので、通常はジオシトン製剤を使用することは推奨されません。上述の治療が効果がなく、循環過多が制御不能な場合、腹腔透析または血液濾過治療を用います。
3、高血圧性脳症:スルフォナミド(sodiumnitroprusside)静脈点滴が第一選択です。用量は1~5?g/(kg・分)で、最大量は4時間以内に投与すべきで、輸液は避光が必要です。主な副作用には嘔吐、嘔吐、頭痛、筋肉収縮、血圧低下などがあります。また、ジアゾキサン(diazoxide)3~5mg/(kg・回)やニカデンピン(ニカデンピン)0.5~6g/(kg・分)の静脈注射も使用できます。発作のある患者には、ジアゼパム(diazepam;アンキサロン、バルビタール)0.3mg/(kg・回)の静脈注射やフェノバルビタール(phenobarbital)5~8mg/(kg・回)の筋肉注射で治療することができます。
5、副腎皮質ステロイドの治療
一般的な患者には副腎皮質ステロイドを避けることが推奨されます。水ナトリウム溜留や高血圧を悪化させることを避けるためです。持続的な大量の蛋白尿がある患者や、臨床病理的に慢性化傾向がある患者には、ピルニソン(prednisone)を経口投与して治療することができます。用量は1~2mg/(kg・d)で、徐々に減量し、1~2ヶ月が適切な治療期間とされます。腎生検で大量の新月体が見られた患者には、まずメトペニソン(メトイロポニソン)20~30mg/(kg・回)の投与を冲击治療として行い、その後ピルニソン経口投与に移行します。
6、回復期の治療 肉眼血尿、浮腫、高血圧が消えましたら、六味地黄湯(6g/回、3回/日)や白茅根(20g/回、煎湯)などの漢方薬で治療することができます。鏡下血尿が消えるまで治療を続けます。
予後
小児急性腎小球腎炎の予後は良いです。ほとんどの患者は完全に回復します。急性期の死亡は主に重篤な合併症に関連しています。ほとんどの患者は2~4週間以内に肉眼血尿が消え、尿量が増え、浮腫が消え、血圧が徐々に回復します。残余の少量の蛋白尿や潜血は6ヶ月以内に消えます。少数の重症患者は1~3年間延長することができ、時には慢性腎炎や慢性腎機能不全に進行することがあります。