肾炎的免疫发病过程涉及多个环节,如抗原,抗体的形成,免疫复合物的形成及多种介质的参与等,因此肾炎的治疗应针对消除或削弱这些环节,目前临床应用的治疗措施有些已取得较好疗效,如肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗微小病变型肾病综合征,有些可能有效;如抗凝治疗用于某些肾小球疾病;更多方面还需进行深入研究以找出有效的治疗方法。
小儿急性肾小球肾炎主要治疗为清除体内残余病原,对症及保护肾功能,防止并发症。
一、一般治疗
1、休息:无论病情轻重,早期均应卧床休息,直至水肿显著消退,血压正常及肉眼血尿消失,通常需要2~3周,血沉正常后可上学,但尿Addis计数正常前应控制活动量。
2、饮食:急性期宜限制水,盐及蛋白质摄入量,一般采用低盐或无盐,低蛋白饮食,用糖提供热量,盐摄入量控制在1~2g/d水平,伴肾功能不全时用优质蛋白质,摄入量以0.5g/(kg·d)为宜,水肿重且尿少者限水。
二、抗生素 主要目的为清除残余病菌,可用青霉素20万~30万U/(kg·d)或红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注治疗2周,疑有其他病原时,可加用其他抗生素,对青霉素过敏者可用红霉素。
三、对症治疗包括利尿,消肿,降压等。
1、利尿:轻度水肿者可选用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide,DHCT)2~3mg/(kg·d)口服,尿量增多后加用螺旋内酯(spironolactone,antisterone)2mg/(kg·d)口服,口服利尿剂效果差或重度水肿病人可静脉滴注或肌注呋塞미(furosemide,速尿),每次1~2mg/kg,还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3~0.5mg/kg, 푸르소마이신2mg/kg, 함께 추가10%포도당100~200ml에 정맥 주사, 푸르소마이신보다 우수한利尿 효과가 있습니다.
2、혈압 하락: 우선 니페디핀(nifedipine,心痛定)을 선택25~0.5mg/kg,3~4次/d 경구 또는 입하 투여, 혈압이 여전히 통제되지 않으면 니카디핀(nieardipine, 페르디핀, perdipine)을 매번 0.5~1mg/kg,2次/d; 카톱프리(captopril, 메타소프로닐)1~2mg/(kg·d),2~3次/d; 파라소신(prazosin) 매번 0.02~0.05mg/kg,3~4次/d, 경구 투여.
사. 중증 환자 치료
1、급성 신장 기능 부전: 급성小球肾炎 환자는 대부분 발병 후1~2주간 소변량이 감소하면, 질소血症가 있을 수 있으며, 이후 신장 병변의 개선과 함께 소변량이 증가하며, BUN, Cr도 정상 수준으로 감소합니다. 그러나 일부 환자는 병변이 심각하여小球毛细血管 내에 혈전이 형성되고, 섬유질坏死, 또는 상피 세포 증식, 섬유蛋백 침착이 발생하여 빠르게 대면新月体가 형성되고, 짧은 기간 내에 심각한 소변량 감소 심지어는 무尿로 이어져, 신장 기능 부전이 발생할 수 있으며, 급성肾炎으로 발전할 가능성도 있습니다.
(1)소변량 감소 기간: 전해질 및 산성-base 균형을 유지하고,利尿를 강화
A. 수분 섭취량을 엄격히 제어하십시오: '출력이 입력과 일치'라는 원칙을 따라, 비정상적인 수분 손실만 보충400ml/(m2·d) 또는 [婴儿20ml/(kg·d)에서 아동15ml/(kg·d)에서 어린이10ml/(kg·d)] 및 전날 배설량과 비정상적인 손실량.
매일 액체량 = 배설량+비정상적인 수분 손실-식사 대사와 조직 분해로 생성된 내생수.
발열이 있을 때1℃,75ml/(m2·d)에서 수분을 증가시키고, 비정상적인 수분 손실을 보충하기 위해 나트륨이 들어있지 않은 액체를 사용할 수 있으며, 말초 주사를 통해 사용할 수 있습니다10%~20% 글루코스, 중심 정맥을 통해 사용할 수 있으며,30%~50% 글루코스, 내생수는100ml/(m2·d)에 대한 비정상적인 손실은 구토, 설사, 위장引流 등으로 인해 발생합니다1/4~1/2체액을 보충해야 합니다.
매일 환자의 수분 상태를 평가해야 하며, 临床적으로 저수분증이나 부종이 있는지 확인해야 합니다. 매일 체중을 측정하면, 섭취량이 제어되었을 때 체중은 매일 감소해야 합니다10~20mg/kg, 혈나트륨은130mmol/L 이하로, 혈압이 안정적입니다.
B. 열량과 단백질 섭취량: 충분한 열량을 제공하여 단백질 분해를 줄이고, 초기에는 탄수화물만 제공하여 글루코스를 제공3~5mg/(kg·d)에서 정맥 주사를 통해, 자가 단백질 분해와 케톤체 생성을 줄일 수 있으며, 상태가 개선되고 경구 투여가 가능해질 때는 기본 대사 열량을 조기에 제공해야 합니다[어린이30kcal/(kg·d)에서婴儿50kcal/(kg·d)]에 대해 식사는 저단백질, 저나트륨, 저칼륨 및 저فس포르스食物를 제공할 수 있으며, 단백질은 0.5~1.0mg/(kg·d)로 적합하며, 우수한 단백질을 주로 사용해야 합니다. 우유, 고기, 우유 단백질이 좋으며, 단백질 합성을 촉진하기 위해 벤조아세트아세톤 노론을 사용할 수 있습니다.25mg 근육 내 주사, 매주1~2번, 고분해 상태나 경구 투여가 불가능한 경우는 정맥 고영양제를 고려할 수 있습니다.
C. 고칼륨혈증 치료: 혈칼륨6.5mmol/L는 위험 경계입니다. 적극적으로 처리해야하며, EKG가 명확히 변할 때는,10%칼슘 글리세린0.5~1ml/kg을 정맥缓徐注射15~30min;또는5%NaHCO33~5ml/kg을 정맥으로缓徐注射20% 포도당(0.5g/kg) 인슐린(0.2U/g 포도당)2h 투여, 위의 치료가 효과가 없거나 혈중 K>6.5mmol/L에 도달하면,透析 치료를 고려해야 합니다.
a. 중성화물: 산中毒을 치료하고, 세포 외液体의 약간의 알칼리화를 유발하여, 칼륨이 세포 외로부터 세포 내로 이동하게 하고, 동시에 세포 외 부피를 확대하여 혈중 칼륨 농도를 확대할 수 있습니다. 사용할 수 있습니다5% 카보닉 애시드 나트륨2ml/kg,5min 내에 정맥 주사, 정상으로 돌아가지 않으면15min 후에 다시 반복할 수 있습니다1회, 나트륨 용액은 작용이 빠르지만 지속 시간이 짧으며,30~90min.
b. 칼슘 글리세린: 칼슘은 칼륨이 심장 근육에 미치는 독성을 억제할 수 있습니다.10%葡萄糖酸칼륨10ml을 주사5min부터 작용하기 시작하고, 지속될 수 있습니다1~2min, 매일 사용할 수 있습니다2~3회, 황화지황을 사용하는 경우 주의해야 합니다.
c. 고농도 포도당과 인슐린: 세포 내로 칼륨을 유도하여, 각 번에3~4mg 포도당을 혼합1U 인슐린을 사용하면, 각 번에1.5mg/kg 당 설탕을 사용하여 혈중 칼륨을 일시적으로 낮추bilir.1~2mmol/L15min부터 작용하기 시작하고, 지속될 수 있습니다12h 또는 더 오래, 필요에 따라 반복할 수 있습니다.
이 세 가지 치료법은 고칼륨 긴급 상황에서 단독으로나 협력적으로 사용할 수 있으며, 일정한 효과가 있지만 지속되지 않으므로, 치료 중에透析을 준비하도록 합니다.
d. 양이온 교환树脂: 위의 구조로 EKG가 정상으로 돌아갔지만, 혈중 칼륨이 여전히5.5~7mmol/L 사이에 양이온 교환树脂를 구강 또는 대장 투여할 수 있습니다.3~1mg/(kg·회), 이 약은 변비를 유발할 수 있으며,10%~20%사리톨을 혼합하여 구강 또는 대장 투여하면, 사리톨은 젖혈을 유발할 수 있습니다. 대장 투여 후30~60min부터 작용하기 시작하고, 매일 반복2~4회, 캡슐 내에 먹거나, 양이온 유기체는 각각 흡수1mmol 칼륨과 동시에 방출됩니다1mmol 다른 양이온, 예를 들어 나트륨은 나트륨 축적에 주의해야 합니다.
e.透析: 혈중透析이나 배변 투여 모두 효과적이며, 혈중透析의 작용이 빠르며,1~2h 내에 혈중 칼륨을7.5~8mmol/L에 정상 범위 이내로 떨어집니다. 배변 투여는4~6h에 정상으로 떨어집니다.
고혈압을 예방하고 치료하기 위해, 기체의 단백질 고분해代谢를 줄이고, 충분한 칼로리를 제공하고, 칼륨이 많은 식사와 약물을 제한하고, 저장된 혈액을 주사하지 않도록 합니다.
D. 저나트륨혈증: 저나트륨혈증과 저나트륨혈증을 구분하여야 하며, 소량尿기에 저나트륨혈증이 많이 나타납니다. 물의 섭취를 엄격히 제한하고, 수분을 배출시키고, 대부분 정상으로 복원됩니다. 저나트륨혈증에서는 혈중 나트륨이
E. 대사성 산中毒: 경증에서는 치료가 필요하지 않으며, 혈중 HCO3-
F. 고혈압, 심력衰竭 및 폐수肿: 대부분 혈류량 과다, 물 중독과 관련이 있으며, 치료는 물의 섭취를 엄격히 제한하고, 소금을 제한하고 수분을 배출시키는 것이 중요합니다. 수분을 배출시키는 데는 푸라세미드를 사용할 수 있습니다.2~3mg/(kg·회),2~3次/d에 고혈압성 뇌병변이 있을 경우 나트륨 수산화물을 주사하여 나트륨 수산화물을10~20mg을 추가5%포도당100ml에, 혈압에 따라 주사 횟수를 조절1~8?g/(kg·min)으로 혈압을 일정 수준으로 안정시키고, 혈관 확장을 위해 도파민 및 페널라민을 각각 사용할 수 있습니다.10mg을 추가10%포도당100ml에 안정적으로 주사1次/d, 연속적으로 사용합니다.7일, 두 약물을 협력하여 신소동맥을 확장하고 신혈류를 개선할 수 있습니다.
G、심장 이상 치료: 심장 근육 부족 산소, 부종 및 소량 배설로 인해 지혈제에 매우 민감하며, 작은 양으로도 중독이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다. 주요 치료는 효소, 소금 및 물 제한 및 혈관 확장을 주를 이루어야 합니다. 폐수종이 발생하면 효소 및 혈관 확장 외에도 산소 공급을 강화하고, Morphine 0.1~0.2mg/kg 피하注射, 혈액을 빼거나 혈액을 멈추는 밴드를 다리에 매달고, 필요에 따라透析을 시행합니다.
H、저칼륨 발작: 정맥으로 주입할 수 있습니다.10%葡萄糖酸칼륨10ml,1~2次/d, 진정제를 추가할 수 있습니다.
(2)다尿기 기간 치료:
A、저칼륨혈증의 교정: 배설이 증가하면 칼륨이 배설로 나가서 저칼륨이 발생할 수 있으므로,2~3mmol/(kg·일)을 투여합니다. 저칼륨이 명확할 경우 정맥으로 보충할 수 있으며, 농도는 일반적으로 0.3%,10%KCl3ml에 추가합니다100ml 액체에, 혈칼륨 농도나 심장 전기도 변화를 실시간으로 검사하여 혈칼륨 농도가 높지 않도록 합니다.
B、물과 나트륨의 보충: 효소를 통해 많은 수분이 손실되기 때문에 보충을 주의해야 하며, 배설이 많을 경우 수분 공급을 적절히 제한해야 합니다.1/2~2/3为宜, 과도한 주입은 다尿기 기간을 연장할 수 있습니다.
C、감염 통제: 약1/3환자가 감염으로 사망한 경우, 적극적으로 통제해야 하며, 감염에 대한 민감한 항생제를 선택할 수 있지만, 신장 기능을 보호해야 합니다.
D、透析 치료: 초기透析은 사망률을 낮출 수 있으며, 상황에 따라 혈액透析 또는 췌장透析을 선택할 수 있습니다.透析 지표:
a、혈액 생화학 지표: BUN>28.56mmol/L(80mg/dl);Cr>530.4?mol/L; 혈칼륨>6.5mmol/L 또는 심장 전기도가 고칼륨 증상을 나타내거나; CO2CP
b、의학적으로 명확한 요양증 증상, 소량 배설.2~3일, 빈번한 구토, 주위 신경 또는 정신적 증상이 있는 경우.
c、명확한 수분 및 나트륨 저장 증상.
d、화학 물질 또는 약물 중독.
2、심각한心血 축적: 효소제가 주를 이루며, 명확한 고혈압이 있을 때에는 혈관 확장제를 시도할 수도 있습니다. 예를 들어, 나트륨 니트로프로스핀1~2?g/(kg·분), 일반적으로 지혈제를 사용하지 않으며, 심장 이상이 명확할 때에는 작은 용량의 디옥시글리세린 C(시디란) 0.01mg/(kg·회), 일반적으로1~2번만으로도 충분하며, 지속적인 약물 투여는 필요 없습니다. 이러한 치료가 효과적이지 않을 경우 혈액 필터링, 혈액透析 또는 췌장透析 치료를 시행할 수 있습니다.
심각한心血 축적, 심장 이상: 침대에 누워 휴식을 취하고, 물과 나트륨 섭취를 철저히 제한하고, 빠르게 효소를 촉진하고, 혈압을 낮추어야 합니다.
강력한 효소제: 부사미드(빠른 복구)2mg/kg을 정맥 주입합니다4~6h 후에 반복할 수 있으며, 여전히 배설이 없으면 용량을 늘려3~4mg/kg, 환자는 질병 과정의7~10일부터 효소를 시작합니다만, 계속해서 배설이 없으면 BUN24h 내에 상승합니다7.2~18mmoL/L(20~50mg/dl)이나 Cr24h 내에 상승합니다176.8~265.2?mol/L(2~3mg/dl)이나 심장 부담이 많거나 고칼륨혈증, 산中毒이 수정 불가능한 경우,透析 치료를 시행해야 합니다.
명확한 폐수종이 있을 경우, 혈관 확장제인 나트륨 니트로프로스핀(고혈압성 뇌증과 같은 사용법) 또는 페니톨라민 0.1~0.2mg/kg에 추가합니다5%~10%葡萄糖액10~20ml 중 정맥으로缓徐注射하여 심장 부담을 줄이고, 불안을 느끼면 페닐푸란(도콜틴)과 같은 진정제를 주입합니다.1mg/kg) 또는 Morphine(0.1~0.2mg/kg) 피하注射을 시행하고, 이러한 환자의 심장 분비량이 낮지 않음, 동맥 혈소판 산소 차이가 감소하고, 쏟아지는 분류이 낮음을 보고 있어, 일반적으로 digitalis 준제를 사용하지 않는 것이 좋습니다. 이러한 치료가 통제되지 않는 경우, 전신 충혈은 전신透析 또는 혈액 걸리기 치료로 대체할 수 있습니다.
3、高血压脑病:首先选择硝普钠(sodiumnitroprusside)静脉滴注,剂量为1~5?g/(kg·분) 최대량4시간 후에는 사용하지 않는 것이 좋으며, 주사 액은 채광을 피해야 하며, 주요 부작용은 구토, 구역, 두통, 근육 경련, 혈압이 낮아지는 등이 있으며, 다이아조كساید(diazoxide)도 사용할 수 있습니다.3~5mg/(kg·次) 또는 니카디플린(니카디플린)5~6g/(kg·분) 주사로 투여하여 발작 환자에 대해서는 디아제팜(디아제팜; 안정, 발리움)을 사용할 수 있습니다.3mg/(kg·次) 투여 또는 벤바르비탈(벤바르비탈)5~8mg/(kg·次) 근육 내 주사 치료.
5.肾上腺皮质스테로이드 치료
일반 환자는肾上腺皮质스테로이드를 사용하지 않도록 하여 수분-나트륨 유지 및 고혈압을 악화시키지 않도록 합니다. 지속적으로 많은 단백질尿가 있거나 임상病理적으로 만성화 경향이 있는 환자는 프레드니손(prednisone)을 투여 치료할 수 있습니다. 복용량은1~2mg/(kg·d), 그리고 점진적으로 감소시키며, 치료 기간은1~2개월이 좋습니다. 신장 조직 검사에서 많은新月체가 발견된 환자는 먼저 메트로폰손(메트리폰손)을 사용할 수 있습니다.20~30mg/(kg·次) 충격 치료를 먼저 하고, 그 다음 프레드니손을 투여 치료로 변경합니다.
6. 회복 기간 치료 肉眼血尿,水肿,高血压가 사라지면, 중약으로서 유미지황구정을 사용할 수 있습니다.6g/次,3次/d) 또는 백마루 뿌리(20g/次,煎服)等治疗,直至镜下血尿消失。
预后
小儿急性肾小球肾炎预后良好,大多数可完全恢复,急性期死亡主要与严重并发症有关,绝大多数患儿2~4周内肉眼血尿消失,尿量增多,水肿消退,血压逐渐恢复,残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失,少数重症病人可迁延1~3年,有时甚至发展为慢性肾炎或慢性肾功能不全。