小児IgA腎炎

　　小児IgA腎炎の原因はまだ十分に明らかではありません。多くの因子に関連しており、多くの学者がこの疾患はIgAを含む循環免疫複合体が腎内に沈着して病気を引き起こすと考えられています。複合体の抗原は、呼吸器や消化管の粘膜に感染するウイルス、細菌、または食品中の特定の成分に関連している可能性があります。

　　一般的な症状に加えて、他の疾患も引き起こします。本疾患の一部の小児IgA腎炎患者では、腎機能不全、高血圧、低蛋白血症が発生します。少数の患者では急進性腎炎を呈します。したがって、発見された場合は積極的な治療が必要であり、日常生活でも予防措置を講じる必要があります。

　　小児IgA腎炎は年長児及び青年に多く、男女比は2:1です。発症前には上呼吸道感染が多く、下痢や泌尿系感染などが原因で発症することもあります。症状は多様で、顕微鏡下的血尿から腎炎症候群まで、発症時の症状として現れることがあります。各症状型は病程中に相互に変化することがありますが、80％の小児IgA腎炎は肉眼血尿が最初の症状であり、北米およびヨーロッパでの発症率はアジアよりも高く、上呼吸道感染と関連しています（Berger病）。上呼吸道感染から非常に短い時間（24～72時間）後、数時間後にも血尿が発生することがあり、多くの場合扁桃体が腫れ上がります。扁桃体切除後、多くの患者で肉眼血尿の再発が停止します。一部の患者では血尿と蛋白尿が見られ、この場合血尿は発作性肉眼血尿または顕微鏡下的血尿であり、蛋白尿は軽～中度が多いです。肾病综合征を表現するIgA腎炎は約15％～30％で、「三高一低」の症状が顕著です。発症前には通常上呼吸道感染が少なく、一部の症例では腎炎症候群を表現します。血尿以外に高血圧や腎機能不全が見られ、高血圧は年齢が高い方に多く、成人では20％、小児では5％です。高血圧はIgA腎炎の病情悪化の重要な指標であり、多くの患者で腎機能が急速に悪化します。不足5％のIgA腎炎患者が急進性腎炎を呈します。

　　現在、小児IgA腎炎には明確な予防方法がありません。したがって、呼吸器や消化器の感染症を積極的に予防・治療し、IgA腎炎は免疫反応性の疾患であり、この病気の発症や再発を予防するためには、まず抗原物質の侵入を避けることが重要です。したがって、積極的に予防し、呼吸器感染症を治療し、胃腸粘膜の損傷を避け、抗原物質となり得る食品の摂取を可能な限り減らすことが重要です。患者の発病が扁桃体の反復発炎に関連している場合、炎症が制御された後、扁桃体摘出を考慮することができます。辛辣な食品をできるだけ少なくし、タバコや酒を避け、青少年は栄養を摂取する際に食事のバランスを取り、軽やかで、高蛋白、高脂肪の食品を多く摂取しないように注意する必要があります。また、学習や仕事の際には休息を取り、過度な疲労を避け、適度な運動をすることで体力を強化し、風邪や体力の弱さによる感染症や扁桃体炎を減らすことができますが、運動を行う際には量の取り方に注意し、過度な激しい運動を避けることが重要です。

　　小児IgA腎炎は肉眼血尿または顕微鏡下的血尿が特徴であり、したがって臨床的には主に尿検査が中心となり、他の検査を補助的に行います。主な検査手段は以下の通りです：

　　一、尿検査

　　1、血尿：臨床的に約40％～45％の患者が肉眼または顕微鏡下的に血尿を示し、35％～40％の患者が単なる顕微鏡下的血尿、または顕微鏡下的血尿と少量の蛋白尿を示すことがあります。肉眼血尿は数時間から数日間続くことがあり、その後持続的な顕微鏡下的血尿に移行します。一部の患者では血尿が消失することがありますが、通常は再発し、再発時には肉眼血尿が再現します。

　　2、蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量

　　二、免疫学检查

　　1、IgA增高：约1/4～l/2病人血IgA增高，主要是多聚体IgA的增多。

　　2、循环免疫复合物：约1/5～2/3患儿血中可检出IgA循环免疫复合物和(或)IgG循环免疫复合物。

　　3、抗“O”升高：少数患者有抗“O”滴度升高。

　　4、补体：C3，C4多正常。

　　5、其他：IgA型类风湿因子以及IgA型ANCA也时常为阳性，有人认为血中升高的IgA-纤维结合蛋白复合物是IgA肾病的特征性改变，有较高诊断价值，必要时做B超，心电图和X线检查，免疫病理检查：肾脏免疫病理是确诊IgA肾病惟一关键的依据，有人进行皮肤免疫病理检查发现，20％～50％病人皮肤毛细血管壁上有IgA，C3，备解素的沉积，Bene等报告皮肤活体组织检查的特异性和敏感性分别为88％和75％。

　　小儿IgA肾病患儿在饮食上要保证主食、钠盐的摄入。同时注意保证优质蛋白摄入。饮食的建议如下：

　　常用可食蔬菜：豆腐，大白菜，大葱(调味)，甘蓝，蕨菜，榆钱，方瓜，佛手瓜，绿豆芽，红心甘薯，芸豆，葫芦，四季豆，丝瓜，茄子，卷心菜，洋葱，冬瓜，南瓜，西葫芦，黄瓜，小白菜，萝卜，苦菜，豆角，辣椒(调味)，芋头，扁豆，胡萝卜，茼蒿，蒜黄，蒜苔，芹菜，韭菜，莴苣，菜花，西红柿，甜柿椒，豆芽，生菜，油菜，藕，榨菜，大蒜(调味)，姜，苜蓿，苦瓜，菠菜，雪里红，干木耳，银耳，荠菜，土豆。

　　避けるべき食物：魚の臭い、パイパン、水産物（海魚、海蟹）、唐辛子、玉ねぎ、生葱、香菜、犬肉。

　　過去には、小児のIgA腎炎に対して特異的な治療法はなく、予後も比較的良いとされていたため、治療措置は積極的ではありませんでした。しかし、近年、この病気に対する理解が深まり、多くの研究が積極的な治療が予後を明らかに改善できることを証明しています。IgA腎炎は病理学的変化から臨床的な表現まで非常に異なり、予後も非常に異なります。したがって、治療措置は必ず個別化される必要があります。

　　1、一般的な治療

　　子供が最も多い臨床型は再発性の肉眼血尿であり、多くの場合、急性上呼吸道感染などの原因が存在するため、感染を積極的に制御し、病巣を除去し、休息に注意し、短期間の抗生物質治療は急性期の症状を制御するのに一定の効果があります。また、浮腫や高血圧を持つ子供には、利尿薬や降圧薬を適切に使用し、低塩、低蛋白質の食事を取るようにします。

　　2、腎上腺皮質ホルモンおよび免疫抑制剤

　　腎病濃縮症や急進性腎炎濃縮症で発症した子供たちには、コルチコステロイドおよび免疫抑制剤の治療が必要です。日本では全国規模の多中心比較研究が行われました。泼尼松および免疫抑制剤でIgA腎病を治療した子供たちの遠期の腎機能不全の割合は、一般的な治療を受けた子供たちよりも明らかに低いです。Kabayashiは、29例の蛋白尿が2g/d以上で、泼尼松を1～3年間投与し、2～4年間追跡したグループと、蛋白尿が1～2g/dのIgA腎病でコルチコステロイドを治療した18例のグループについて、後天性の研究を行いました。結果、早期のホルモン治療（Ccrが70ml/min以上の時）は、腎機能の安定化と病気の進行を遅らせるのに有益であることが示されました。また、双嘧達モル（パンシン）およびインドメタシン（消炎痛）を使用する42例のIgA腎病患者を対照として、治療グループは腎機能の安定化および血圧の低下と蛋白尿の軽減において、対照グループに明らかに優れていました。Laiらは、泼尼松を4ヶ月間服用した17例の患者と、17例の対照グループを比較した前向きのランダム化比較試験の結果を報告しました。平均38ヶ月の観察期間で、内生肌酐クリアランス率は両グループ間で顕著な差は見られませんでした。泼尼松治療は、軽症の腎病濃縮症患者において、緩解率を明らかに向上させることができますが、一定の副作用があります。この研究は、泼尼松治療がIgA腎病に対して有益であることを示唆しています。硫唑嘌呤と泼尼松の効果を評価するために、成人のIgA腎病に対する一つの対照研究が報告されました。66例の患者が硫唑嘌呤と泼尼松を使用し、結果、その進行を遅らせる効果は、治療を受けなかった48例の対照グループと比較して有益であることが示されました。最近、Nagaokaらは、新型の免疫抑制剤であるミゾリビン（mizoribine）を子供のIgA腎病の治療に使用することを報告しました。この薬は安全で耐性があり、長期投与が可能で、蛋白尿と血尿の程度を顕著に減少させることができます。重複の腎生体組織検査で、腎組織の病変の程度が軽減されたことが確認されました。環孢素の使用に関する報告は少なく、Laiらは環孢素を用いたランダム化、単盲検比較試験を行いました。治療グループと対照グループそれぞれ12例で、蛋白尿が1.5g/d以上で、クレアチニンクリアランス率（Ccr）が77±6ml/minの患者に環孢素を12週間投与し、血中濃度を50～100ng/mlに制御しました。結果、蛋白尿の排泄が顕著に減少し、血中クレアチニンクリアランス率が向上しましたが、治療終了後にはこれらの変化は消失しました。つまり、免疫抑制剤がIgA腎病の治療における効果はまだ評価される必要があります。WooとWallkerは、環磷酰胺、ワーファリン、双嘧達モル（パンシン）およびホルモンの組み合わせ療法の効果を観察しました。結果、治療中には蛋白尿の低下と腎機能の安定化が見られましたが、2～5年間の随访で、腎機能保護の効果は対照グループと比較して顕著な差は見られませんでした。

　　3、免疫球蛋白

　　前向きの開放研究のグループで、Postokerらは大剂量の人間の血丙種球蛋白を静脈注射し、1日1回、2g/kg、3ヶ月間連続して使用し、その後16.5％の人間の血丙種球蛋白を筋肉注射し、0.35ml/kg、2週間ごとに1回、6ヶ月間連続して使用しました。結果として、治療後の尿蛋白排泄は5.2g/dから2.2g/dに減少し、血尿と白血球尿は消失し、腎小球濾過率の月間減少率は3.78ml/minから0に減慢しました。

　　4、魚油（fishoil）

　　IgA腎病患者は必須脂肪酸を欠乏しており、魚油は必須脂肪酸を補給し、早期の腎小球障害を防ぐことができます。魚油は長鎖ω-3-多価不飽和脂肪酸であるEPA（エイコサペンタエノイル酸）、DHAを豊富に含んでおり、これらの物質はアラニン酸を代わりにし、脂酸酸化酵素と環酸化酵素の底物として機能し、膜の流動性を変え、血小板の凝固を低下させることで作用します。1984年にHamazakiは20例のIgA腎病患者を集め、魚油治療を受けたグループは1年間の治療を受け、腎機能が安定していました。魚油を受け取らなかった対照グループでは、血清クレアチニンクリアランスが低下しました。1994年にDonadioは多中心の盲検ランダム化比較試験を行い、55例の患者を収集しました。治療グループは1日12gの魚油を口服し、対照グループは51例がオリーブオイルを服用しました。選択された症例の68％が基礎血クレアチニン値が上昇しており、最初の観察終点は血クレアチニンが50％以上上昇することでした。結果、治療期間（2年）中に魚油グループの患者のうち6％だけが観察終点に進行しましたが、対照グループでは33％に達しました。治療グループの血クレアチニン増加率は0.03mg/dl、対照グループは0.14mg/dlでした。4年後の末期腎病の発生率は、対照グループが40％、治療グループが10％でした。これらの結果は統計学的に有意であり、患者は副作用のために治療を中止することはありませんでした。これにより、魚油はGFRの低下率を減慢することが示されました。1999年に、同著者はこれらの症例の長期随访結果を報告し、早期に継続的に魚油を使用することで、高リスクのIgA腎病患者の腎機能不全の発現時間を明らかに遅らせる効果があると示されました。

　　5、他の

　　Coppは最近、6年間の前向き多中心盲検無作為比較試験を組織し、長期服用ベナプリル[benazepril、0.2mg/(kg・d)]が中等度の蛋白尿、機能が良い子供や若者のIgA腎病患者に対する治療効果を探討しました。試験は2004年に完了しました。過去にはベン妥英ナトリウム5mg/(kg・d)でIgA腎病を治療し、血清中のIgAおよび多結合IgAレベルの低下と血尿発作の頻度の減少が報告されましたが、循環免疫複合体は低下しませんでした。また、長期効果は確証されていません。近年はほとんど使用されていません。漢方薬のIgA腎病治療も一定の効果があります。中等度の蛋白尿に対して、雷公藤多甙片1mg/(kg・d)で3ヶ月間治療を行うと、明らかな効果が得られます。

　　6、末期腎機能不全患者に対して透析および腎移植が可能です。

　　予後

　　成人IgA腎病は10年後約15％が末期腎機能不全に進行し、20年後には25％～30％に達します。小児のIgA腎病の予後は成人よりも良いです。Yoshikawaは20年後の10％が末期腎機能不全に進行すると報告しました。予後に影響を与える要因は多く、重症の蛋白尿、高血圧、糸球体硬化および間質小管の変化が悪い兆候です；男性も進行しやすいです。肉眼血尿と予後の関係についての議論がまだあります。報告によると、IgA腎病患者は腎機能が正常から始まると、毎年GFRの低下速度は1～3ml/minで、肾病症候群を呈するIgA腎病患者のGFR低下速度は9ml/minで、高血圧を合併すると、GFRの低下速度はさらに毎年12ml/minに達します。したがって、血圧と蛋白尿の管理はIgA腎病の治療において非常に重要です。