小儿IgA肾病

　　小儿IgA肾病的病因还不十分清楚，与多种因素有关，多数学者认为本症是含有IgA的循环免疫复合物在肾内沉积而致病，复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道黏膜处感染的病毒，细菌，或食物中的某些成分有关。

　　Кроме общих симптомов, он также может вызывать другие заболевания. Некоторые дети с IgA-нефропатией страдают от недостаточности функции почек, гипертонии, гипопротеинемии. Некоторым пациентам диагностируется острый гломерулонефрит. Поэтому при обнаружении заболевания необходимо начинать лечение, а в повседневной жизни следует принимать меры по профилактике.

　　IgA-нефропатия у детей встречается чаще у старших детей и подростков, соотношение мужчин и женщин составляет2∶1В начале болезни часто наблюдается предшествующая инфекция верхних дыхательных путей, также есть сообщения о том, что ее вызывают диарея, инфекции мочеполовой системы и т.д., клинические проявления разнообразны, от только микрогематурии до нефротического синдрома, все могут быть проявлениями в начале болезни, между различными клиническими формами также могут меняться в процессе болезни, но их проявления могут меняться в процессе болезни,80% детей IgA-нефропатии имеют макрогематурию в качестве первого симптома, частота в Северной Америке и Европе выше, часто связана с инфекциями верхних дыхательных путей (Бергер病);间隔很短的时间 с инфекциями верхних дыхательных путей (24～72h), в редких случаях через несколько часов после этого可能出现血尿，и часто наблюдается увеличение миндалин. После удаления миндалин у большинства пациентов кровотечение из мочевого пузыря исчезает, также у некоторых детей наблюдается кровотечение и протеинурия. В этот момент кровотечение может быть как эпизодическим макрогематурией, так и микрогематурией, протеинурия в основном легкой до中度, IgA-нефропатия, проявляющаяся синдромом нефротического, составляет около15％～30%，“три высоких и один низкий” проявляются особенно明显, до возникновения болезни часто не сопровождаются инфекциями верхних дыхательных путей, также часть случаев проявляется синдромом гломерулонефрита, кроме гематурии, также есть гипертония, недостаточность функции почек, гипертония часто встречается у людей старшего возраста, взрослые занимают20% детей5% гипертония является важным признаком прогрессирования IgA-нефропатии, большинство из которых сопровождаются быстрým ухудшением функции почек, не хватает5% пациентов с IgA-нефропатией проявляют острый гломерулонефрит.

　　В настоящее время не существует明确的预防方法 для IgA-нефропатии у детей, nên cần tích cực phòng ngừa và điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa. IgA-нефропатия là một bệnh lý phản ứng miễn dịch, vì vậy để phòng ngừa và ngăn chặn sự tái phát của bệnh, trước tiên nên tránh xâm nhập của các chất抗原. Do đó, cần tích cực phòng ngừa, điều trị nhiễm trùng đường hô hấp, tránh tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, giảm thiểu tối đa việc tiêu thụ thực phẩm có thể trở thành chất抗原. Khi phát hiện bệnh nhân bị bệnh liên quan đến viêm amidan tái phát, có thể xem xét phẫu thuật cắt amidan sau khi kiểm soát viêm. Nên ăn ít đồ cay nóng, kiêng rượu và thuốc lá. Các em thanh thiếu niên trong quá trình hấp thụ dinh dưỡng cần chú ý đến việc duy trì cân bằng dinh dưỡng, ăn uống nhẹ nhàng, không nên ăn quá nhiều thực phẩm giàu protein và chất béo. Ngoài ra, trong học tập và làm việc, cần chú ý nghỉ ngơi, tránh làm việc quá sức. Tập thể dục适量 có thể tăng cường sức khỏe, giảm các loại nhiễm trùng do cảm cúm và thể chất yếu gây ra hoặc viêm amidan, nhưng khi tập thể dục cũng cần chú ý đến việc kiểm soát lượng, không nên tập luyện quá sức gây ra mệt mỏi.

　　小儿IgA肾病以肉眼血尿或镜下血尿为特征，所以临床上主要以尿检为主，辅助以其他检查。主要的检查手段如下：

　　一、尿检

　　1、血尿：临床上约40％～45％的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，35％～40％的患者表现可为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿，肉眼血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜下血尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作时重现肉眼血尿。

　　2、蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量

　　二、免疫学检查

　　1、IgA增高：约1/4～l/2病人血IgA增高，主要是多聚体IgA的增多。

　　2、循环免疫复合物：约1/5～2/3患儿血中可检出IgA循环免疫复合物和(或)IgG循环免疫复合物。

　　3、抗“O”升高：少数患者有抗“O”滴度升高。

　　4、补体：C3，C4多正常。

　　5、其他：IgA型类风湿因子以及IgA型ANCA也时常为阳性，有人认为血中升高的IgA-纤维结合蛋白复合物是IgA肾病的特征性改变，有较高诊断价值，必要时做B超，心电图和X线检查，免疫病理检查：肾脏免疫病理是确诊IgA肾病惟一关键的依据，有人进行皮肤免疫病理检查发现，20％～50％病人皮肤毛细血管壁上有IgA，C3，备解素的沉积，Bene等报告皮肤活体组织检查的特异性和敏感性分别为88％和75％。

　　小儿IgA肾病患儿在饮食上要保证主食、钠盐的摄入。同时注意保证优质蛋白摄入。饮食的建议如下：

　　常用可食蔬菜：豆腐，大白菜，大葱(调味)，甘蓝，蕨菜，榆钱，方瓜，佛手瓜，绿豆芽，红心甘薯，芸豆，葫芦，四季豆，丝瓜，茄子，卷心菜，洋葱，冬瓜，南瓜，西葫芦，黄瓜，小白菜，萝卜，苦菜，豆角，辣椒(调味)，芋头，扁豆，胡萝卜，茼蒿，蒜黄，蒜苔，芹菜，韭菜，莴苣，菜花，西红柿，甜柿椒，豆芽，生菜，油菜，藕，榨菜，大蒜(调味)，姜，苜蓿，苦瓜，菠菜，雪里红，干木耳，银耳，荠菜，土豆。

　　Запрещенные продукты: пряности, жареные и копченые продукты, морепродукты, такие как морская рыба, морские крабы, перец, чеснок, свежий лук, кориандр, собачье мясо.

　　Раньше считалось, что для小儿 IgA-нефрита нет специфического лечения, и прогноз относительно较好, поэтому меры лечения не очень активны, но в последние годы с углублением понимания заболевания, многие исследования показали, что активное лечение может значительно улучшить прогноз, IgA-нефрит от патологических изменений до клинических проявлений имеет значительные различия, и прогноз также значительно различается, поэтому меры лечения должны быть индивидуализированы.

　　1、一般治疗

　　Самый распространенный клинический тип у детей - рецидивирующая макрогематурия, и у большинства есть триггеры, такие как острая инфекция верхних дыхательных путей и т.д., поэтому необходимо активно контролировать инфекции, очищать очаги,注意休息, короткое лечение антибиотиками также играет определенную роль в контроле симптомов острого периода, для пациентов с отеком и гипертонией, следует назначать соответствующие мочегонные и гипотензивные препараты, а также низкосолевую и низкобелковую диету.

　　2、глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты

　　Для пациентов, которые заболели нефротическим синдромом или быстро прогрессирующим гломерулонефритом, следует назначать глюкокортикоидную терапию и иммуносупрессивные препараты, в Японии было проведено национальное многоцентровое рандомизированное исследование, пациенты, получающие преднизолон и иммуносупрессивную терапию IgA-нефрита, имеют значительно более низкий процент хронической почечной недостаточности, чем пациенты, получающие общую терапию, Kabayashi провел ретроспективное исследование двух групп пациентов, одна из которых29Пример пациентов, у которых протеинурия>2g/d,泼尼松治疗1～3года,随访2～4года,结果表明早期的激素治疗(Ccr в70 мл/минуты и более) для стабилизации функции почек, замедления прогрессирования заболевания полезно, для другой группы18Пример пациентов с протеинурией1～2g/d IgA-нефрита также используется глюкокортикоидная терапия, одновременно с42Пример пациентов, использующих дipyridамол (пентоксифиллин) и индометацин (индо метацин) в качестве对照组，терапевтическая группа в стабилизации функции почек и снижении артериального давления и протеинурии明显优于对照组，Lai et al. сообщили о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования，17Пример пациентов, принимающих преднизолон каждый день4месяцев，与17Пример对照组相比，平均观察38месяцев,两组内生肌酐清除率无显著差异，泼尼松治疗对轻微病变的肾病综合征患者，可明显提高缓解率，但有一定不良反应，这一研究提示泼尼松治疗对于IgA肾病是有益的，有人报道一组对成人IgA肾病的对照研究以考察硫唑嘌呤和泼尼松的疗效，66Пример пациента, использующего азатиоприн и преднизолон,结果表明其在减缓IgA肾病进展方面，与48例未接受该治疗的对照组比较是有益的，最近，Nagaoka等报道一种新型免疫抑制剂-咪唑立宾(mizoribine)用于儿童IgA肾病治疗，该药安全，易耐受，可长期服用，并能显著减少蛋白尿和血尿程度，重复肾活体组织检查证实肾组织病变程度减轻，有关应用环孢素的报道较少，Lai等曾应用环孢素进行了一个随机，单盲对照试验，治疗组及对照组各12例，患者蛋白尿大于1.5g/d，并有肌酐清除率减退Ccr(77±6)ml/min，予环孢素治疗12周，使血浆浓度水平控制在50～100ng/ml，结果显示蛋白排泄显著减少，同时伴随着血浆肌酐清除率提高，但这些变化在终止治疗后则消失，总之，免疫抑制剂在治疗IgA肾病方面的功效仍有待评价，Woo和Wallker分别观察了环磷酰胺，华法林，双嘧达莫(潘生丁)及激素的联合治疗效果，结果与对照组相比，在治疗期间可以降低蛋白尿并稳定肾功能，但随访2～5年后，肾功能保护方面与对照组相比较无明显差异。

　　3、免疫球蛋白

　　在一组开放的前瞻性的研究中，Postoker等人采用大剂量人血丙种球蛋白静脉注射，1次/d，每次2g/kg，连用3月，然后改为16.5％人血丙种球蛋白肌内注射，每次0.35ml/kg，每半月1次，连用6个月，结果发现，治疗后尿蛋白排泄由5.2g/d降至2.2g/d，血尿及白细胞尿消失，肾小球滤过率每月递减速率由3.78ml/min减慢至0。

　　4、鱼油(fish oil)

　　IgA肾病患者缺乏必需脂肪酸，而鱼油可补充必需脂肪酸，从而防止早期的肾小球损害，鱼油富含长链ω-3-多聚不饱和脂肪酸，EPA(Eicosapentaenoic acid)，DHA，这些物质可代替花生四烯酸，作为脂氧化酶和环氧化酶的底物而发挥作用，改变膜流动性，降低血小板聚集，早在1984年Hamazaki收集20例IgA肾病患者做了初步研究，治疗组接受鱼油治疗1年，肾功能维持稳定，而未接受鱼油的对照组，则显示血浆肌酐清除率的降低，1994年Donadio进行了多中心的双盲随机对照试验，共收集55例病人，每天口服12g鱼油为治疗组，51例病人服橄榄油为对照组，所选病例中68％的基础血肌酐值增高，初始观察终点是血肌酐上升>50％，结果为在治疗期间(2年)，鱼油组仅6％的病人进展到观察终点，而对照组达到33％的每年血肌酐的增高速率在治疗组为0.03mg/dl，对照组为0.14mg/dl，4年后的终末期肾病发生率，对照组为40％，治疗组则为10％，结果有统计学显著意义，没有病人因不良反应而停止治疗，表明鱼油可减慢GFR的下降率，该作者在1999年又报道了上述病例远期随访结果，表明早期并持续使用鱼油可明显延缓高危IgA肾病患者的肾功能衰竭出现时间。

　　5、其他

　　Copp最近组织了一个为期6年的前瞻多中心双盲随机对照研究，以探讨长效服用贝那普利[benazepril，0.2mg/(kg·d)]对中等程度蛋白尿，肾功能较好的儿童和青年IgA肾病患者的治疗功效，试验于2004年完成，以往有人采用苯妥英钠5mg/(kg·d)治疗IgA肾病，发现可降低血清中IgA及多聚IgA水平，且血尿发作次数减少，但循环免疫复合物未减低，且远期疗效不肯定，近年已很少使用，中医中药治疗IgA肾病也有一定疗效，对于中等程度的蛋白尿，使用雷公藤多甙片lmg/(kg·d)治疗3个月，可获明显疗效。

　　6、透析及肾移植对终末期肾衰患者可行透析及移植治疗。

　　预后

　　成人IgA肾病10年后约15％进展到终末肾功衰竭，20年后升至25％～30％，儿童IgA肾病预后好于成人，Yoshikawa报道20年后10％进展到终末肾功能衰竭，影响预后的因素很多，重度蛋白尿，高血压，肾小球硬化以及间质小管病变严重，均是预后不良的指标;男性也易于进展;肉眼血尿与预后的关系尚存争议，据报道，IgA肾病患者从肾功能正常起，每年GFR的减低速度为1～3ml/min，而表现为肾病综合征的IgA肾病病人GFR递减率为9ml/min，合并高血压时，GFR减低速度更是高达每年12ml/min，因此，控制血压和蛋白尿在IgA肾病治疗中至关重要。