乙型病毒性肝炎

　　一、発病原因

　　1、B型肝炎ウイルス（HBV）は直径42～47nmの球状粒子（Dane粒子）であり、コーティングと核心の二つの部分から構成されています。コーティングには多くの小円形粒子があり、表面抗原（HBsAg）のみを含んでいます。核心には環状二重鎖デオキシリボ核酸（DNA）、DNAポリメラーゼ、核心抗原（HBcAg）およびe抗原（HBeAg）が含まれています。二重鎖DNAの正鎖は短く不完全であり、長さは負鎖の50％に過ぎません。オープンリードフレーム領域はなく、タンパク質をコードすることができません。負鎖は完全であり、長さは恒定で、約3200個のヌクレオチドを含みます。4つの大きなオープンリードフレーム領域があり、全てのウイルスタンパク質をコードすることができます：

　　2、HBV感染者の血清には3種類の異なる形態のウイルス粒子が存在します。それは小円形粒子（直径22nm）、管状粒子（直径22nm、長さ100～1000nm）、Dane粒子（直径42nm）です。前二者は過剰のHBVコーティングタンパク質であり、不完全または空洞の粒子であり、感染力はありません。ただし、Dane粒子は肝細胞内で複製され、感染力を持ちます。チンパンジーやインドアライグマが易感動物であり、HBVは人間の腎臓細胞やサルの腎臓細胞、人間の羊膜細胞で増殖し、それらの組織培養液中からHBcAgが検出され、細胞変性を引き起こします。

　　3、HBVの耐性は強く、30分間の煮沸、121℃の高温蒸気30分、160℃の乾熱2時間、エチレングリコール1.6g/L45分、0.5％の二塩化炭素酸ナトリウム30分、0.5％の碘酊10分、2％のアルカリ酸ジアルデヒド、0.5％の過酸化水素エタノール7分で無活性化できます。アルコール、クオタル化合物、クロロヘキシジンは無活性化しにくく、紫外線照射30分でHBVを殺灭できます。

　　4、HBsAgの亜型及其意義：HBsAgの組抗原決定簇「a」は共通であり、亜型dとy、wとrは等価遺伝子であり、そのため4つの主要亜型に分類されます：adw、adr、ayw、ayr、W亜型はW1、W2、W3、W4にさらに分類されます。HBsAgの亜型の分布は地域、時間、民族によって異なり、中国の漢族ではadrが主であり、adwが次に多く、少数民族ではaywが多く、ayrが稀です。亜型単克隆抗体を用いた研究により、dとy、wとrが同一抗原粒子上に共存し、adwr、aywr、adyw、adyrなどの複合亜型を形成することが証明されています。HBsAgの各亜型間では、組抗原決定簇「a」があるため一定の交叉免疫が存在しますが、この交叉免疫は完全ではありません。

　　二、発症機構

　　1、肝炎ウイルス感染が持続する原因は、ウイルス変異後の免疫逃逸による対ウイルス抗原の免疫反応が低いことです。新生児の免疫耐性はHBV感染の持続に重要な役割を果たします。

　　2、肝内T細胞：CHB（慢性B型肝炎）患者の多くの感作リンパ球が肝内に入ります。外周血は肝内で発生する免疫過程の一部しか反映していません。複製がある患者とない患者と比較して、肝内のCD4/CD8細胞比率が顕著に高いことが示されています。これは、局所的な補助-誘導性CD4T細胞がHBcAgによって活性化され、CD8CTLの細胞毒性活性を調節していることを示唆しています。活動性病变から分離されたTh細胞クローンの約70％はTh1細胞であり、PBMCのうち4％に過ぎません。肝内の隔室のCD4細胞群のTh1密度が高くなるほど、生成されるIFNγのレベルが高くなり、細胞毒性活性も強くなります。肝内の炎症環境における抗原刺激は、これらの細胞の増殖に有利かもしれません。Th1細胞はCHBの肝細胞損傷メカニズムに参加しています。

　　3、抗原特異的認識：特異免疫反応の開始は、T細胞受容体複合体が靶抗原を認識することから始まります。T細胞受容体複合体（リンパ球膜上のTCRとCD3の結合物）には、抗原呈递細胞または靶細胞表面の抗原とMHC決定簇も含まれます。HBV核殻抗原の核殻タンパク質表位は、細胞内処理されたもので、8～16個のアミノ酸からなる小さな寡ペプチド（表位ペプチド）です。CD4T細胞の認識部位は、HBc/eAgペプチドのAAl-25とAA61-85表位に位置しています；CD8CTLが認識するシークエンス領域は十分に定義されていません。異なる人種や異なるMHC型の感染者の異なる亜群のT細胞は、核殻抗原のアミノ酸序列上の認識表位が異なります。IgG-抗-HBcはHBcAgの表現を部分的に掩蔽し、抗HBcはCTLがHBVの靶抗原を認識するのを抑制し、HBV感染が持続する原因の1つです。抗HBcは肝細胞に対する細胞毒性効果を抑制し、母親から被动的に投入された抗HBcも同様の作用が発生する可能性があります。

　　4、HLA（白血球抗原）制限：APC（抗原呈递细胞）呈递の抗原寡ペプチド/HLA-Ⅱ複合体は、CD4T細胞のCD4/HLA-Ⅱ分子のβ2構造域と直接結合し、効果細胞と靶細胞間の相互作用の特性を限定します。活動性肝炎患者の肝細胞膜には強いHLA-I表現があり、T細胞に核殻寡ペプチドをより効果的に提供できます。

　　5、同様に、APC（抗原呈示細胞）中の抗原ペプチドがHLA-Ⅱと結合して複合体を形成し、細胞表面に呈示されます。Th細胞は表面のCD4分子を用いてAPC表面のHLA-Ⅱを検出し、TCRを用いて溝の補完的な抗原ペプチドを検出します。これはCD4Th細胞の認識プロセスです。

　　6、TCRとペプチド/HLA複合体の結合は不安定であり、CD4分子がHLA-Ⅱのβ2領域と結合し、CD8分子がHLA-Iのα3領域と結合する必要があります。これにより立体構造が形成され、TCRと複合体の間の必要な接触時間が確保されます。これらの細胞はすべて細胞粘着分子を生成し、細胞間の結合が強化され、細胞間の反応が強化されます。

　　7、MHC（主要組織相容性複合体）を表現する免疫遺伝学的基盤は、HBV感染の進行を限定する重要な因子であり、HBVに対する感受性の種族間の差を説明できます。HBV感染者におけるHLA分類と臨床経過の関連性について多くの報告がありますが、一貫した意見はありません。HBV感染の慢性活動と正関連するHLA分類にはA3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7があり、負関連するものにはB5、B8、DQwl、DR2およびDR5があります。

　　8、細胞因子：細胞因子は細胞間で免疫情報を伝達し、相互に免疫調節の細胞因子ネットワークを形成し、このネットワークを通じて細胞免疫反応が行われます。急性肝炎では、感染局所でIFNが誘生され、感染肝細胞が周囲の媒体にIFNを放出し、隣接する肝細胞の抗ウイルス状態を引き起こします。慢性肝炎では、浸潤した単核球細胞や他の非実質細胞が原位で放出される細胞因子が、免疫反応、細胞増殖、繊維化において作用します。

　　1、肝性脳病は重篤な肝疾患によって引き起こされ、代謝異常を基盤にし、意識の変化や昏睡を主な症状とする中枢神経系の機能障害の症候群です。肝性脳病の発病メカニズムは完全には明らかではありませんが、以下の因子に関連しているとされています。

　　2、出血出血は重篤な肝炎の常见で重い合併症であり、患者の死亡原因の一つであり、重篤な肝炎が出血するメカニズムは多岐にわたります。重篤な肝機能障害時、凝固因子が減少します。例えば、凝固因子Ⅰが低下し、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子の合成が減少します；血小板の数が減少し、形態が変化します（体積が小さくなり、偽足が現れ、空胞が形成され、浆膜がぼやけます）；毛細血管内皮細胞が損傷し、脆性が増加します；血清中のTNFおよび内毒素血症が多系統損傷、腎不全、DICおよび急性胃粘膜変化を引き起こします；門脈高圧症が内臓の毛細血管を充血症にし、血管拡張、透過性が増加し、血液が外に漏れ、粘膜が腫れ、糜爛、潰瘍などの変化が見られます；食道胃底静脈瘤の破裂も慢性重篤肝炎の出血原因の一つです。

　　3、肝肾综合征（HRS）HRS是重型肝炎晚期的严重并发症，患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，若将死于HRS患者的肾脏移植给慢性尿毒症患者，或将正常肝移植给HRS患者，可使不同患者的肾功能迅速恢复，重型肝炎时HRS的发生率约为30％～50％，病死率极高，多在少尿或无尿发生后一周内死于消化道出血，肝性脑病或直接死于HRS，HRS的发病机制十分复杂，肾脏血流动力学改变，肾血管痉挛，广泛的肾皮质缺血是发生HRS的基本因素。

　　4、感染重型肝炎时免疫功能低下，合并感染的机会增加，严重感染又可加重肝脏损害，促进肝衰竭的发生。

　　1、全身症状

　　肝脏会影响人体全身，因肝功能受损，乙肝患者常感到乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲劳，提不起精神，失眠、多梦等乙肝症状。少数人还会有类似感冒的乙肝症状。

　　2、消化道症状

　　肝脏是人体重要的消化器官，乙肝患者因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等明显的乙肝症状。

　　3、黄疸

　　肝脏是胆红素代谢的中枢，乙肝患者血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤、小便发黄，小便呈浓茶色等乙肝症状。

　　4、肝区疼痛

　　肝脏一般不会感觉疼痛，但肝表面的肝包膜上有痛觉神经分布，当乙肝恶化时，乙肝患者出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等乙肝症状。

　　5、肝脾肿大

　　乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，常有肝脏肿大等乙肝症状。

　　6、手掌表现

　　不少乙肝患者会出现肝掌等乙肝症状。乙肝患者的手掌表面会充血性发红，两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感等乙肝症状。

　　7、皮肤表现

　　不少慢性肝炎患者，特别是肝硬化患者，面色晦暗或黝黑，称为肝病面容，这可能是由于内分泌失调形成的乙肝症状。同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。

　　1、乙肝患者的管理对于乙型肝炎患者，隔离日期不固定，住院病例只要肝功能稳定即可出院，恢复期HBsAg携带者应定期随访，直接接触入口食品的人员及保育人员，应每年定期进行健康体检，急性期患者痊愈后半年内持续正常，HBsAg转阴者，可恢复原工作，慢性患者应调离直接接触入口食品和保育工作，疑似病例未确诊前，应暂停原工作，根据国家规定要求，严格筛选献血员。

　　2、伝播経路の切断を強化し、衛生教育と管理を行い、医源性伝播を防ぎ、一人一針一管一消毒を確保し、一次性注射器の使用を推奨し、血液汚染物の完全な消毒処理を行い、血液製品の管理を強化します。

　　3、脆弱な集団の保護用乙肝ワクチンは効果的で安全であり、0、1、6ヶ月のスケジュールで三角筋注射を行い、血源性ワクチンは10～30μg、重组ワクチンは5～10μgを投与します。抗-HBsの価と保護効果は正相関関係があります。一般的には、抗-HBsの価が10U/Lを超えると保護効果があります。血液透析患者や他の免疫障害者には、接種量や回数を増やす必要があります。乙肝免疫グロブリン（HBIg）はHBeAg陽性の母親の新生児に主に使用され、乙肝ワクチンと併用することができます。中国製のHBIgはU/mlで、用量は0.075～0.2ml/kgです。

　　1、肝機能検査：胆紅素、タウルメートトーンテスト、AST、ALT、A/G、凝血因子時間、血清蛋白電泳などを含みます。

　　2、特異的な血清病原学検査：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgMを含みます。HBV-DNA、DNA-p、Pre-S1、Pre-S2などが検出可能です。肝内HBV-DNAを検出するために原位杂交技術を使用します。

　　一、急性B型肝炎の食事

　　1、急性肝炎の初期には、患者に明らかな嘔吐や嘔気、食欲不振が見られ、この時期の食事は体の必要に応じて、消化しやすい麺や粥など、軽い食品、適量の野菜や果物を中心に、少食多餐で摂取します。食事は患者が快適に感じる量と頻度に従い、強要しないことが原則です。

　　2、急性肝炎の回復期には、患者の嘔吐や嘔気症状が消失し、食欲が明らかに改善するため、適切にタンパク質と不飽和脂肪酸の摂取を増やす必要があります。タンパク質の源は大豆製品、牛乳、鶏肉、淡水魚など脂肪含量の少ない優質タンパク質を選択し、不飽和脂肪酸は主に植物油から得られます。食事量は徐々に増やし、段階的に増やしましょう。特に急性肝炎、特に回復期には、砂糖や葡萄糖を大量に摂取すると肝細胞の脂肪変性を引き起こし、肝炎の回復に逆効果となります。

　　二、慢性B型肝炎の食事

　　1、十分なタンパク質の供給は窒素バランスを維持し、肝機能を改善し、肝細胞の損傷修復と再生に有利です。

　　2、適量の炭水化物を供給する：炭水化物は総エネルギーの50-70％を提供すべきであり、適量の炭水化物は慢性肝炎患者の総エネルギー供給を保証し、体組織のタンパク質分解を減少させ、肝臓がアミノ酸を利用するのを促進し、肝糖原の貯蔵を増加させ、肝細胞の解毒能力を強化します。

　　3、脂肪摂取を適切に制限する：脂肪は三大栄養素の一つであり、提供する不飽和脂肪酸は体の必需栄養素であり、他の食物では代替できないため、過度に制限すべきではありません。また、適量の脂肪は脂溶性ビタミン（ビタミンA、E、Kなど）の吸収に有利です。慢性肝炎患者は食欲が低下し、しばしば胆嚢疾患を合併し、脂肪性食物の摂取が不足することが多いです。慢性肝炎患者は適切な量の脂肪性食物を摂取する必要がありますが、脂肪を過度に制限することは適切ではありません。全日脂肪摂取量は一般的に40-60g、または全日総エネルギーの約25％が望ましいです。脂肪肝、高脂血症、胆嚢炎の急性発作期の慢性肝炎患者には脂肪の摂取を制限する必要があります。

　　4、適量のビタミンとミネラルを補給する：ビタミンは肝細胞の解毒、再生、免疫の向上に重要な役割を果たします。ビタミンは慢性肝炎の補助治療薬としてよく使用されます。ビタミンの補給は食物を中心にし、摂取不足の場合には適量のビタミン製剤を補給することも有益です。慢性肝炎患者はカルシウムの不足や骨粗鬆症が多く、牛乳を飲用したり、適切な補钙薬を服用することが必要です。

　　5、酒の断念、肝臓に損傷を与える物質の摂取を避ける：エタノールは肝細胞に損傷を与え、慢性肝炎患者の肝臓はエタノールの解毒能力が低下します。少量の飲酒でも肝細胞の損傷が悪化し、肝病が悪化するため、肝炎患者は酒を断念する必要があります。

　　臨床型態、病原学的な異なる型別に応じて、異なる治療措置を取ります。基本的な原則は、適切な休息、合理的な栄養を主とし、選択的な薬物使用を補助とすることです。酒を避け、過労を防止し、肝臓に損傷を与える薬物の使用を避ける必要があります。薬の使用は簡潔で複雑でないように注意します。
　　1. 急性肝炎の治療
　　（1）早期の厳格なベッドリラックスが最も重要で、症状が明らかに改善されたら、徐々に活動量を増やし、疲労を感じないようにします。症状が消失し、隔離期間が満了し、肝機能が正常になったら退院できます。1～3ヶ月の休息を経て、徐々に仕事に復帰します。
　　（2）食事は患者の好みに合わせ、消化しやすい軽い料理が望ましいです。多種のビタミンを含み、十分な熱量と適量のたんぱく質、脂肪は過度に制限すべきではありません。
　　（3）急性乙肝に対する最も効果的な治療は抗ウイルス治療であり、適切な休息と合理的な栄養を主とし、異なる病態に応じて適切な薬物を補助的に治療します。同時に酒の飲用、肝毒性薬物の使用、および肝臓に不利益な他の要因を避けます。
　　（4）漢方治療は地域に応じて適用し、漢草薬治療または漢方剤の診断治療を採用します。急性肝炎の治療は清热利湿、芳香化湿、調気活血を主とします。熱が重い場合には、茵陳蒿湯、栀子柏皮湯を増減し、または龍胆草、板藍根、錢草、金银花などを煎じて服用します；湿が重い場合には、茵陳四苓散、三仁湯を増減します。
　　(5)栄養は高タンパク質の食事でエネルギー摂取は高すぎないようにし、脂肪肝を防ぐために、過度な糖の摂取は避け、糖尿病を引き起こさないようにしましょう。
　　(6)抗ウイルス薬の治療①α-インターフェロン（インターフェロン、IFNα）：宿主肝細胞内でのウイルスの複製を阻止し、免疫調節作用があります。しかし、治療を中止すると、一部の症例では血清指標が逆転します。早期に大用量、長期間のインターフェロン治療は効果を高めることができます。副作用には発熱、低血圧、嘔吐、下痢、筋肉痛、倦怠感などがあり、治療初期に現れることがあります。一時的な脱毛、白血球減少、血小板減少、貧血なども発生することがありますが、治療を中止するとすぐに回復します。②インターフェロン誘導体：ポリイノシン（ポリイノサイド、PeolyI:C）は体内でインターフェロンの誘導を介してウイルスの複製を阻害しますが、インターフェロンの誘導能力は低いです。最近、新しい薬Amplige（PolyI：C·12U）が合成され、ポリイノサイドよりも強力なインターフェロン誘導体です。
　　2.慢性肝炎の治療
　　生活の質を向上させることは、B型肝炎治療の最終的な目標です。周知のように、B型肝炎ウイルスは完全に消滅させることは難しいです。インターフェロンやヌクレオシド类似物は、B型肝炎ウイルスの複製を抑制するだけでなく、短期間の治療（≤1年）を終了すると、患者のHBV-DNAレベルが大幅に反跳し、B型肝炎の再発につながる可能性があります。B型肝炎の抗ウイルス治療では、早すぎる中止や自己での薬の変更は最も避けたいことであり、これが病気の悪化や治療効果の低下、疾病の進行を悪化させる可能性があります。したがって、治療中は長期的な使用、規範的な使用を心がけることが重要です。
　　3.重症肝炎の治療
　　早期に発見し、早期に治療することで再回復の可能性がありますが、非常に多くの患者が不良な予後を示します。患者は絶対にベッドに横になり、肝性昏睡を引き起こす原因を避け、除去し、感染を予防・制御し、出血を迅速に治療し、对症療法を強化することが重要です。可能な場合は、肝移植手術を検討する必要があります。
　　4.無症状のHBsAg保有者の治療
　　HBVの複製指標が陽性のすべての人は、抗ウイルス薬の治療が適用されます。最初に選択されるのはα-IFNです。