Вирусный гепатит B

　　I. Причина возникновения

　　1сферических частиц (частицы Dane), состоящих из двух частей: капсиды и ядра, капсиды содержат множество сферических частиц, содержат только вирусные поверхностные антигены (HBsAg), ядро содержит кольцевые двойные链овые дезоксирибонуклеиновые кислоты (DNA), ДНК-полимеразу, ядерный антиген (HBcAg) и эритропоэтин (HBeAg), положительная цепь двойной цепи коротка и неполна, длина составляет только42～47nm сферических частиц (частицы Dane), состоящих из двух частей: капсиды и ядра, капсиды содержат множество сферических частиц, содержат только вирусные поверхностные антигены (HBsAg), ядро содержит кольцевые двойные链овые дезоксирибонуклеиновые кислоты (DNA), ДНК-полимеразу, ядерный антиген (HBcAg) и эритропоэтин (HBeAg), положительная цепь двойной цепи коротка и неполна, длина составляет только50％，не содержит открытых кодирующих областей, не может кодировать белки, негативная цепь полна, длина постоянна, около3200 нуклеотидов, с4открытых кодирующих областей, которые могут кодировать все вирусные белки:

　　2существуют в сыворотке пациентов с HBV-инфекцией3виды различных форм вирусов, то есть сферические частицы (диаметр22nm），трубчатые частицы (диаметр22nm, длина100～1000nm），частицы Dane (диаметр42nm），первые два из которых являются избыточными капсидными белками HBV и неполными или пустыми частицами, не传染ны, только частицы Dane реплицируются в гепатоцитах,传染性强，человеческие шимпанзе и макаки ревю являются восприимчивыми животными, HBV может расти в клетках почек человека и клетки почек макаки, клетки амниотической мембраны человека, можно выявить HBcAg в культуре ткани, и вызывать цитопатогенное действие.

　　3и сопротивляемость HBV сильна, кипячение30min121℃ высокого давления пар15min160℃ сухое тепло2h, этиленоксид1.6г/L45min, 0.5％ натриевая соль дицианурата30min, 0.5％ йодный раствор10min2％ алкализованный глутаральдегид, 0.5％ пероксид乙酸7min можно инактивировать, спирты, кватерные соли, хлороксилен не легко инактивировать, облучение ультрафиолетовым светом30min可杀灭HBV。

　　4、HBsAg的亚型及其意义：HBsAg的组抗原决定簇“a”是共同的，亚型d和y，w和r互为等位基因，因而分为4个主要亚型：adw，adr，ayw和ayr，W亚型又可分为Wl，W2，W3和W4，HBsAg的亚型分布因地域，时间和民族而异，中国汉族以adr为主，adw次之；少数民族以ayw居多，ayr罕见，应用亚型单克隆抗体研究证明，d与y，w与r可以共同存在于同一抗原颗粒上，形成adwr，aywr，adyw或adyr等复合亚型，HBsAg各亚型间，虽然由于有组抗原决定簇“a”，存在一定的交叉免疫，但这种交叉免疫是不完全的。

　　二、发病机制

　　1、肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下，常由于病毒变异后的免疫逃逸；新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要作用。

　　2、肝内T细胞：CHB（慢性乙型肝炎）病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血仅能部分反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，肝内CD4/CD8细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4T细胞，可能经HBcAg激活，正调节CD8CTL的细胞毒活性，活动性病变中分离的Th细胞克隆，近70％是Th1细胞；而PBMC中的仅4％，肝内隔室的CD4细胞群中的Th1密度越大，所产生IFNγ的水平越高，细胞毒活性也越强，肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于这些细胞的扩增，Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。

　　3、抗原特异性识别：一种特异免疫反应的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识别，T细胞受体复合物（淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物）还包括抗原提呈细胞或靶细胞表面的抗原和MHC决定簇，HBV核壳抗原的核壳蛋白表位只是经细胞内处理的，8～16个氨基酸的一小段寡肽（表位肽），CD4T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位；CD8CTL识别的序列区未充分界定，不同种族，不同MHC型感染者的不同亚群的T细胞，在核壳抗原氨基酸序列上的识别表位有差别，IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表达，抗HBc抑制CTL对HBV靶抗原的识别，是使HBV感染持续的因素之一，抗HBc可抑制对肝细胞的细胞毒效应，由母亲被动输入的抗HBc亦可发生同样的作用。

　　4、HLA（白细胞抗原）限制：由APC（抗原提呈细胞）提呈的抗原寡肽/HLA-II-комплекс может напрямую связываться с CD4T-клетки CD4/HLA-II β2-Сочетание структурных областей, определяющих специфичность взаимодействия эффекторных и мишеневых клеток, у пациентов с активным гепатитом наблюдается较强的 HLA-I, что позволяет более эффективно предоставлять нуклеошелковую пептид T-клеткам.

　　5Аналогично, пептид антигена в APC exprimiert HLA-II, образование комплекса, представленного на поверхности клетки, Th-клетки используют свои поверхностные CD4молекула обнаруживает HLA на поверхности APC-II, с помощью своего TCR для обнаружения комплементарных пептидов в пазухе, это CD4процесс识别 Th-клеток.

　　6TCR и пептид/HLA-комплексов之间的 связывание нестабильно, необходимо CD4молекула связывается с HL A-II β2сегментами, CD8молекула связывается с HL A-I α3Образование пространственной структуры, связанной с сегментами, необходимо для сохранения, необходимое время контакта TCR с комплексом, кроме того, эти клетки продуцируют молекулы клеточной адгезии, что усиливает реакции между клетками.

　　7Иммуногенетическая основа MHC (основного гистocomплементного комплекса) является важным фактором, ограничивающим развитие HBV, и может объяснить расовые различия в восприимчивости к HBV. У HBV-инфицированных пациентов已有不少报告说明 HLA-типирование и клиническое течение связаны друг с другом, но нет единого мнения. HLA-типирование,正相关于 HBV-инфекции и хронической активной патологии, включает A3-B35, A29, A2, B8, B35, DR3, DR7, обратной зависимости с B5, B8, DQwl, DR2и DR5.

　　8Факторы цитокинов: цитокины передают иммунную информацию между клетками, образуя сеть регуляции иммунитета цитокинами, через которую осуществляется клеточный иммунный ответ. При остром гепатите в месте инфекции诱导ируется IFN, инфицированные гепатоциты высвобождают IFN в окружающую среду, что приводит к антивирусному состоянию邻近ших гепатоцитов. При хроническом гепатите цитокины, высвобождаемые инфильтрирующими монonuclearными клетками или другими неэпителиальными клетками in situ, играют роль в иммунном ответе, пролиферации и фиброзе.

　　1Гепатальная энцефалопатия вызывается тяжелыми заболеваниями печени, это синдром функционального紊乱 центральной нервной системы, основанный на метаболическом紊乱, с изменением сознания и комой в качестве основных проявлений. Механизм развития гепатальной энцефалопатии до конца не ясен,一般认为 он связан с следующими факторами.

　　2Кровотечение - это распространенное и серьезное осложнение重型肝炎, являющееся одной из основных причин смерти пациентов. Механизм возникновения кровотечения при重型肝炎 многофакторный, при серьезном повреждении функции печени уменьшается количество коагуляционных факторов, например, снижение уровня коагуляционного фактора I, II, V, VII, IX, X; уменьшение数量的血小板, изменение формы (уменьшение объема,的出现伪足，形成空泡和浆膜模糊）；повреждение эндотелия капилляров, увеличение хрупкости; чрезмерно высокий уровень TNF и сепсис в сыворотке крови приводят к многосистемным повреждениям, почечной недостаточности, ДИК и изменениям в слизистой оболочке желудка; портальная гипертензия приводит к充血 капилляров внутренних органов, расширению сосудов, увеличению проницаемости, истечению плазмы, отеку слизистой оболочки, эрозии и язвам; разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и желудка также является одной из причин кровотечения при хронической重型肝炎.

　　3Комплекс肝肾综合征 (HRS) HRS является серьезным осложнением в поздней стадии тяжелого гепатита, гистологическая структура почечной ткани пациентов полностью нормальна или только слегка повреждена, если заболевание печени можно обратить, функция почек может улучшиться, если почки пациентов, умерших от HRS, пересажены пациентам с хронической почечной недостаточностью, или нормальная печень пересажена пациентам с HRS, это может быстро улучшить функцию почек у пациентов с различными заболеваниями, частота возникновения HRS при тяжелом гепатите составляет около30% ~50%, смертность очень высока, большинство пациентов умирают в течение одной недели после потери мочеиспускания или отсутствия мочеиспускания из-за кровотечения из желудочно-кишечного тракта, энцефалопатии печени или прямого смертельного исхода от HRS, патогенез HRS очень сложен, изменения гемодинамики почечной крови, спазм почечных сосудов, обширный ишемия почечной коры являются основными факторами развития HRS.

　　4При инфицировании тяжелым гепатитом иммунная функция снижается, увеличивается вероятность комбинированных инфекций, серьезные инфекции могут加重 повреждение печени, способствуя развитию печеночной недостаточности.

　　1Общие симптомы

　　Печень влияет на все тело человека, при повреждении функции печени пациенты с гепатитом B часто чувствуют слабость, снижение физической выносливости, отеки нижних конечностей или всего тела, легко утомляются, не могут поднять настроение, бессонницу, сны и другие симптомы гепатита B. У некоторых людей могут быть симптомы, похожие на грипп.

　　2Симптомы пищеварительного тракта

　　Печень является важным органом пищеварения в организме, при уменьшении секреции желчи пациенты с гепатитом B часто страдают от потери аппетита, тошноты, отвращения к жиру, дискомфорта в верхнем отделе живота, вздутия живота и других明显的 симптомов гепатита B.

　　3Желтуха

　　Печень является центром метаболизма билирубина, при увеличении концентрации билирубина в крови пациентов с гепатитом B可能出现黄疸, желтизна кожи и мочи, моча имеет цвет крепкого чая и другие симптомы гепатита B.

　　4Боль в области печени

　　Печень обычно не болит, но на поверхности печени есть нервные волокна, при прогрессировании гепатита B пациенты могут испытывать дискомфорт и тупую боль в правом верхнем квадранте живота и правом подреберье.

　　5Увеличение печени и селезенки

　　Пациенты с гепатитом B часто имеют увеличение печени из-за воспаления, гиперемии, отека и застоя желчи, и это один из симптомов гепатита B.

　　6Показатели ладони

　　Многие пациенты с гепатитом B могут проявлять гепатический палец и другие симптомы гепатита B. Поверхность ладони пациента с гепатитом B становится гиперемированной и красной, у безымянного пальца обеих рук на второй фаланге ладони есть明显的 ощущение давления, и это один из симптомов гепатита B.

　　7Показатели кожи

　　Многие пациенты с хроническим гепатитом, особенно с циррозом печени, имеют тусклый или темный цвет лица, называемый лицевым признаком заболевания печени, это может быть симптомом гепатита B, вызванного дисфункцией эндокринной системы. В то же время, на коже пациентов с гепатитом B могут появляться телеангиэктазии и другие.

　　1Для больных гепатитом B изоляция не требуется, для пациентов, находящихся в стационаре, они могут быть выписаны, если функция печени стабильна, для носителей HBsAg в период выздоровления необходимо регулярное наблюдение, для人员的直接 контакт с продуктами питания и воспитателями, они должны проходить ежегодное медицинское обследование, пациенты в острой фазе, которые выздоровели, должны продолжать нормальную жизнь в течение полугода, пациенты с HBsAg, которые перешли в阴性, могут вернуться к своей работе, хронические пациенты должны быть переведены на работу, не связанную с прямым контактом с продуктами питания и воспитанием, до момента确诊疑似病例应暂停原工作，по государственным нормам, строгий отбор доноров крови.

　　2Предотвращение распространения путями, усиление санитарно-гигиенического и организационного управления, предотвращение медикаментозного распространения, обеспечение одного укола и одного шприца для одного человека, одного стерилизатора, пропаганда использования одноразовых шприцев, полная дезинфекция загрязненных кровью предметов, усиление управления биологическими препаратами.

　　3Вакцина против гепатита В для восприимчивых групп высокоэффективна и безопасна, можно следовать 0,1,6месячная программа, инъекция в дельтовидную мышцу, кровяной вакцины каждый раз10～30μg, рекомбинантная вакцина5～10μg, образующие антитела-HBs титр и защита呈正相关关系,一般认为>10U/L для обеспечения защиты, для пациентов, страдающих гемодиализом и другими иммуносупрессивными состояниями, следует увеличить дозу или количество прививок, иммуноглобулин против гепатита В (HBIg)主要用于HBeAg-положительных матерей, может быть использован в сочетании с вакциной против гепатита В, большинство HBIg, производимых в Китае, является U/ml, количество должно быть 0.075～0.2ml/kg.

　　1Проверка функции печени:Включая билирубин, тест на турбидность тримethylтолуола, ACT, ALT, A/G, время свертывания протромбина, электрофорез сывороточных белков и т.д.

　　2Специфическая серологическая диагностика:Включая HBsAg, антитела-HBs, HBeAg, антитела-HBe, антитела-HBc, антитела-HBcIgM. При наличии возможности можно проверить HBV-DNA, DNA-p, Pre-S1Pre-S2Использование техники ин situ гибридизации для обнаружения HBV в печени-DNA.

　　一、Острый гепатит В: диета

　　1В ранней стадии острого гепатита у пациентов часто возникают明显的 тошнота, рвота и плохой аппетит, в этот период пища, которую ест пациент, часто не может удовлетворить потребности организма. Поэтому в этой фазе рекомендуется употреблять легкоусвояемые углеводы, такие как макароны и супы, легкие и清淡ые продукты,适量蔬菜和水果, малыми порциями. Питание должно быть основано на количестве и частоте, которые пациент чувствует комфортно, не следует принуждать пациента к чрезмерному потреблению пищи.

　　2В период восстановления от острого гепатита, исчезают симптомы тошноты и рвоты, улучшается аппетит, nên следует适当地增加蛋白质 и полиненасыщенные жирные кислоты в рационе. Источники белков могут быть бобовые, молоко, куриное мясо, пресноводная рыба с низким содержанием жира, полиненасыщенные жирные кислоты в основном поступают из растительных масел, количество пищи следует постепенно увеличивать,循序渐进. Особо подчеркивается, что при остром гепатите, особенно в период восстановления, чрезмерное потребление сахара и глюкозы может привести к жировой дистрофии гепатоцитов, что反而不利于肝炎的恢复.

　　二、Хронический гепатит В: диета

　　1Достаточное количество белков может поддерживать баланс азота, улучшать функцию печени и способствовать восстановлению и регенерации поврежденных гепатоцитов.

　　2, предоставление достаточного количества углеводов: углеводы должны предоставлять общее количество калорий50-7%, достаточное количество углеводов может не только обеспечить общее количество калорий для пациентов с хроническим гепатитом, но и уменьшить расщепление белков тканей, способствовать использованию аминокислот печенью, увеличивать запас глюкозо-полисахарида, усиливать детоксикацию клеток печени.

　　3, ограничение жиров в рационе: жиры являются одним из трех основных питательных веществ, которые предоставляют незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты для организма, которые не могут быть заменены другими продуктами, поэтому их не следует чрезмерно ограничивать. Кроме того, потребление достаточного количества жиров полезно для абсорбции жирорастворимых витаминов (например, витамина A, E, K и т.д.). Из-за снижения аппетита у пациентов с хроническим гепатитом и частого сочетания с заболеваниями желчного пузыря жировая пища часто потребляется в недостаточном количестве, и пациенты с хроническим гепатитом нуждаются в потреблении достаточного количества жировой пищи, но чрезмерное ограничение жиров не подходит. Общее количество жиров в день составляет40-6г или составлять часть от общей суточной энергии25примерно %. Пациентам с жировым гепатозом, гипертригlycerидемией и острым приступом холецистита при хроническом гепатите следует ограничить потребление жиров.

　　4, добавление достаточного количества витаминов и минералов: витамины играют важную роль в детоксикации, регенерации клеток печени и улучшении иммунитета. Витамины часто используются в качестве вспомогательных средств при лечении хронического гепатита. Основным способом добавления витаминов является пища, но при недостаточном потреблении пищи можно适量 добавлять витаминные препараты. Пациенты с хроническим гепатитом часто страдают от дефицита кальция и остеопороза, поэтому регулярное употребление молока или прием препаратов для補钙 является необходимым.

　　5, отказ от алкоголя, избегание приема веществ,损害肝脏: этанол может наносить вред клеткам печени, способность печени к детоксикации этанола у пациентов с хроническим гепатитом снижается. Даже малое количество алкоголя может усугубить повреждение клеток печени,从而导致 прогрессирование肝病, поэтому пациенты с гепатитом должны избегать алкоголя.

　　должно быть адаптировано к клиническому типу и различным типам патогенных микроорганизмов. Общий принцип: основной акцент на достаточный отдых и рациональное питание, а также избирательное использование лекарств в качестве дополнения. Необходимо избегать алкоголя, предотвращать чрезмерное напряжение и избегать использования гепатотоксичных препаратов. Лекарства должны быть простыми, а не сложными.
　　1. Лечение острого гепатита
　　(1В начале важно строгий постельный режим. После значительного улучшения симптомов можно постепенно увеличивать количество деятельности, основываясь на принципе не чувствовать усталости, лечение продолжается до исчезновения симптомов, окончания изоляции и нормализации функции печени.1～3месяцев休息， постепенно возвращаться к работе.
　　(2Питание должно соответствовать вкусовым предпочтениям пациента, предпочтительны легкоусвояемые легкие продукты. Они должны содержать множество витаминов, достаточное количество калорий и适量的 белков, жиры не должны быть слишком строго ограничены.
　　(3Самым эффективным лечением острого гепатита В является противовирусная терапия, а также适度的休息 и рациональное питание. В зависимости от тяжести состояния пациенту назначают соответствующие лекарственные средства для вспомогательного лечения, и необходимо избегать употребления алкоголя, использования гепатотоксичных препаратов и других факторов, негативно влияющих на печень.
　　(4Лечение травами может быть адаптировано к условиям местности, включая использование трав или травяных рецептов для диагностики и лечения. Лечение острого гепатита должно охлаждать热血, устранять влажность, улучшать циркуляцию и питать кровь. Для тех, у кого сильный жара, можно использовать отвар из травы ионанта, отвар из кожуры ксантопсиса и других добавок, или отвар из корня грыжника, корня синюхи, травы цинквы и цветов жасмина; для тех, у кого сильная влажность, можно использовать отвар из травы ионанта и другие добавки.
　　(5) Питание должно быть высокопroteinным, количество потребляемых калорий не должно быть слишком высоким, чтобы предотвратить жировой гепатоз, также не следует есть слишком много сахара, чтобы избежать диабета.
　　(6. Лечение противовирусными препаратами-Интерферон (Интерферон, IFNα): может阻止 репликацию вируса в клетках печени хозяина и обладает иммуностимулирующим действием. Но после отмены часть пациентов возвращается к исходным значениям серологических показателей. В начале, лечение в высоких дозах и длительным курсом интерферона может улучшить эффективность. Возможные побочные эффекты включают лихорадку, гипотонию, тошноту, диарею, миалгию и слабость, которые могут возникнуть в начале лечения, а также временная алопеция, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и т.д., но они быстро исчезают после отмены.12U), является интерфероном индуктором, который действует сильнее, чем полиоксидиум.
　　2. Лечение хронического гепатита
　　Повышение качества жизни является конечной целью лечения гепатита В.众所周知, вирус гепатита В трудно полностью уничтожить. Как интерферон, так и нуклеозидные аналоги могут только подавлять репликацию вируса гепатита В, кратковременное лечение (≤1Год) после отмены препарата, уровень HBV-Уровень ДНК может значительно увеличиться, что приведет к рецидиву гепатита В. Противовирусное лечение гепатита В категорически запрещается преждевременно прекращать лечение, самовольное прекращение или замена лекарств может привести к恶化 состояния, что в конечном итоге приведет к плохому эффекту и ускорению прогрессирования заболевания. Поэтому, все пациенты должны постоянно и规范性 использовать лекарственные средства в процессе лечения.
　　3. Лечение重型肝炎
　　Раннее выявление и лечение имеют возможность восстановления, но у значительного числа пациентов прогноз неблагоприятный. Пациенты должны быть в полной мере в постели, избегать и устранять факторы, вызывающие кому, предотвращать и контролировать инфекции, своевременно лечить кровотечения, усиливать симптоматическую поддержку. При наличии возможности следует рассмотреть возможность трансплантации печени.
　　4. Лечение носителей HBsAg без симптомов
　　Для всех с положительным показателем репликации HBV показано лечение противовирусными препаратами,首选 α-IFN.