Hepatitis B virus

　　I. Etiology

　　1and hepatitis B virus (HBV) is a diameter42～47nm spherical particles (Dane particles), consisting of two parts: the shell and the core, the shell has many small spherical particles, only containing viral surface antigen (HBsAg), the core contains circular double-stranded deoxyribonucleic acid (DNA), DNA polymerase, core antigen (HBcAg) and e antigen (HBeAg), the positive strand of double-stranded DNA is short and incomplete, the length is only half of the negative chain50%, without open reading frames, cannot encode proteins, negative chain complete, length constant, about containing3200 nucleotides, with4a large open reading frame, which can encode all viral proteins:

　　2and exist in the serum of HBV infected individuals3of different morphological virus particles, namely spherical particles (diameter22nm), tubular particles (diameter22nm, length100 to1000nm), Dane particles (diameter42nm), the former two are excess HBV capsid proteins and incomplete or hollow particles, non-infectious, only Dane particles replicate in liver cells, infectious, chimpanzees and rhesus monkeys are susceptible animals, HBV can grow in human renal and monkey renal cells, human amniotic cells, HBcAg can be detected in the above tissue culture medium, and cell病变 can be caused.

　　3and HBV resistance is strong, boiling30min121℃high-pressure steam15min160℃dry heat2h, ethylene oxide1.6g/L45min, 0.5％sodium dichloroisocyanurate30min, 0.5％iodophor10min2％alkaline glutaraldehyde, 0.5％peracetic acid7min inactivable, alcohols, quaternary ammonium salts, chlorhexidine is not easily inactivated, ultraviolet radiation30min can kill HBV.

　　4Subtypes of HBsAg and their significance: The group antigen determinant "a" of HBsAg is common, subtypes d and y, w and r are allelic, and therefore divided into4main subtypes: adw, adr, ayw, and ayr. The W subtype can be further divided into W1, W2W3and W4The distribution of HBsAg subtypes varies with geography, time, and ethnicity. The Han nationality in China is mainly adr, followed by adw; ethnic minorities are mostly ayw, and ayr is rare. Research using monoclonal antibodies specific for subtypes has proven that d and y, w and r can coexist on the same antigen particle, forming complex subtypes such as adwr, aywr, adyw, or adyr, and there is a certain degree of cross immunity between different HBsAg subtypes, although this cross immunity is not complete due to the presence of the group antigen determinant "a".

　　Second, pathogenesis

　　1The reason for the persistence of hepatitis virus infection is the low immune response to viral antigens, often due to immune escape after viral variation; neonatal immune tolerance plays an important role in the persistence of HBV infection.

　　2Lymphocytes of patients with CHB (chronic hepatitis B) enter the liver in large numbers, peripheral blood can only partially reflect the immune process occurring in the liver, the liver CD4/CD8cell ratio is significantly higher, suggesting in situ helper-inductive CD4T cells, may be activated by HBcAg, positively regulate CD8CTL cytotoxic activity, Th cell clones isolated from active lesions, nearly70% are Th1cells in the liver sinusoids; while only4%, CD4cell population, Th1The higher the density, the higher the level of IFNγ produced, and the stronger the cytotoxic activity, the antigenic stimulation in the inflammatory environment within the liver may be conducive to the expansion of these cells, Th1cells participate in the liver cell injury mechanism of CHB.

　　3Antigen-specific recognition: The initiation of a specific immune response is the recognition of target antigen by T cell receptor complexes, T cell receptor complexes (TCR on the cell membrane of lymphocytes and CD3complexes) also include antigens and MHC determinants on the surface of antigen presenting cells or target cells, the epitopes of the nucleocapsid protein of HBV nucleocapsid antigen are only processed intracellularly,8～16a small segment of oligopeptide (epitope peptide) of a few amino acids, CD4The recognition site of T cells is roughly at HBc/eAg peptide AAl-25and AA61-85epitope; CD8The sequence region recognized by CTL is not fully defined. T cells from different ethnic groups and different MHC types of infected individuals have different epitopes on the amino acid sequence of the nuclear shell antigen, IgG-Ant-HBc can partially mask the expression of HBcAg, inhibit the recognition of HBV target antigen by CTL, and is one of the factors that lead to the persistence of HBV infection. AntHBc can inhibit the cytotoxic effect on liver cells, and the same effect can also occur with the passive input of antHBc from the mother.

　　4HLA (leucocyte antigen) restriction: antigen oligopeptide presented by APC (antigen presenting cell)/HLA-II complexe peut se lier directement au CD4Les cellules T CD4/HLA-β de la molécule2-Les domaines structurels se combinent, limitant ainsi la spécificité de l'interaction entre l'effet et la cible cellulaire, les cellules hépatiques des patients atteints de maladie active du foie ont une membrane cellulaire avec une forte HLA-I exprimés peuvent fournir plus efficacement des oligopeptides noyaux à la cellule T.

　　5De même, les peptides antigéniques dans les APC-II pour former un complexe, présenté sur la surface cellulaire, les cellules Th utilisent leur CD4molécule pour explorer la surface APC de l'HLA-II, utilisant son TCR pour explorer le peptide antigénique dans le sillon, c'est CD4Le processus de reconnaissance des cellules Th.

　　6Les TCR et les peptides/L'association entre les complexes HLA n'est pas stable, nécessitant CD4molécule avec HLA-β de l'HLA2domaine de liaison, CD8molécule avec HLA-I de l'alpha3L'association des domaines, pour former une structure tridimensionnelle qui peut être maintenue, le temps de contact nécessaire entre le TCR et le complexe, en plus de ces cellules, toutes produisent des molécules de liaison cellulaire, le collage entre les cellules renforce les réactions entre les cellules.

　　7L'expression immunogénétique basée sur le MHC (complexe principal de compatibilité histocompatible) est un facteur important limitant le développement de l'infection par le HBV, qui peut expliquer les différences raciales dans la sensibilité au HBV. Plusieurs rapports ont déjà été publiés sur la corrélation entre le typage HLA des patients infectés par le HBV et leur évolution clinique, mais il n'y a pas encore d'opinion unanime. Les types HLA associés à une activité chronique de la lésion par l'infection par le HBV sont A3-B35, A29, A2, B8, B35, DR3, DR7, négativement corrélée avec B5, B8, DQwl, DR2et DR5.

　　8Les cytokines transmettent des informations immunitaires entre les cellules, formant ainsi un réseau de cytokines de régulation immunitaire. Grâce à ce réseau, une réponse immunitaire cellulaire est effectuée. Lors de l'hépatite aiguë, l'IFN est induit localement à l'infection, les cellules hépatiques infectées libèrent de l'IFN dans le milieu environnant, ce qui entraîne un état antiviral des cellules hépatiques adjacentes. Lors de l'hépatite chronique, les cytokines libérées in situ par les cellules mononucléaires infiltrées ou d'autres cellules non parenchymatiques jouent un rôle dans les réponses immunitaires, la prolifération cellulaire et la fibrose.

　　1L'encéphalopathie hépatique est causée par une maladie hépatique grave, c'est un syndrome de désordre fonctionnel du système nerveux central basé sur une désorder métabolique, principalement manifesté par des changements de conscience et le coma. Le mécanisme de développement de l'encéphalopathie hépatique n'a pas été pleinement éclairci, on pense généralement qu'il est lié aux facteurs suivants.

　　2La hémorragie est une complication fréquente et grave de l'hépatite sévère, l'une des causes principales de décès des patients. Le mécanisme de la hémorragie dans l'hépatite sévère est multifactoriel. Lorsque les fonctions hépatiques sont gravement endommagées, les facteurs de coagulation diminuent, comme la réduction de la synthèse des facteurs de coagulation I, II, V, VII, IX et X; la diminution du nombre de plaquettes, des changements de morphologie (réduction du volume, apparition de pseudopodes, formation de vésicules et flouage de la membrane plasmatique); la lésion des cellules endothéliales des capillaires, l'augmentation de la fragilité; une concentration élevée de TNF et de sepsémie endotoxique dans le sérum entraîne des lésions multiples des systèmes, une insuffisance rénale, une DIC et des changements aigus de la muqueuse gastrique; l'hypertension portale conduit à une congestion des capillaires viscéraux, une dilatation des vaisseaux sanguins, une augmentation de la perméabilité, une exsudation du plasma, un œdème de la muqueuse, une ulcération et d'autres changements; la rupture des varices gastro-oesophagiennes est également une cause de saignement dans l'hépatite sévère chronique.

　　3、syndrome hépatorenal (HRS) L'HRS est une complication grave de la phase tardive de l'hépatite grave, l'organisation histologique des tissus rénaux des patients est complètement normale ou seulement légèrement endommagée, si la maladie hépatique peut être inversée, la fonction rénale peut être améliorée, si les reins des patients décédés de HRS sont transplantés aux patients chroniques atteints de la maladie rénale urémique, ou si un greffon hépatique normal est transplanté aux patients atteints de HRS, cela peut permettre à la fonction rénale de différents patients de se rétablir rapidement, l'incidence de l'HRS pendant la phase grave de l'hépatite est d'environ30％～50％，le taux de mortalité est très élevé, la plupart des patients meurent dans la semaine suivant la diminution de l'urine ou l'absence d'urine en raison de la hémorragie digestive, de l'encéphalopathie hépatique ou de la mort directe par HRS, le mécanisme pathogène de l'HRS est très complexe, les changements hémodynamiques rénaux, la spasme des vaisseaux rénaux, une ischémie rénale corticale extensive sont les facteurs fondamentaux de l'apparition de l'HRS.

　　4、Lors de l'infection par une hépatite grave, la fonction immunitaire est faible, les chances d'infection concomitante augmentent, une infection grave peut encore aggraver les lésions hépatiques, favoriser l'apparition de l'insuffisance hépatique.

　　1、symptômes systémiques

　　Le foie peut affecter tout le corps humain, en raison de la défaillance de la fonction hépatique, les patients atteints de l'hépatite B peuvent souvent ressentir de la faiblesse, de la fatigue, des œdèmes des jambes ou du corps entier, ils sont faciles à se fatiguer, n'ont pas d'énergie, insomnia, cauchemars, etc.

　　2、symptômes digestifs

　　Le foie est un organe digestif important de l'homme, les patients atteints de l'hépatite B, en raison de la réduction de la sécrétion de bile, peuvent présenter des symptômes tels que la perte d'appétit, les nausées, la dégoût des graisses, des douleurs à l'abdomen supérieur, des ballonnements, etc.

　　3、ictère

　　Le foie est le centre métabolique de la bilirubine, la concentration de bilirubine dans le sang des patients atteints de l'hépatite B augmente, ce qui peut entraîner l'ictère, la peau et l'urine deviennent jaunes, l'urine est de couleur comme du thé fort, etc.

　　4、douleurs hépatiques

　　Le foie ne fait généralement pas mal, mais il y a des nerfs sensibles sur la capsule hépatique superficielle, lorsque l'hépatite B s'aggrave, les patients atteints de l'hépatite B peuvent présenter des symptômes tels que des douleurs à la partie supérieure droite de l'abdomen, des douleurs sourdes à la partie supérieure droite du rebord costal, etc.

　　5、hypertrophie hépatosplénique

　　Les patients atteints de l'hépatite B, en raison de l'inflammation, de l'enflure, de l'œdème, de la stagnation de la bile, peuvent présenter une augmentation de la taille du foie, etc.

　　6、manifestations des mains

　　Beaucoup de patients atteints de l'hépatite B peuvent présenter des symptômes hépatiques tels que les mains palmées. La surface des mains des patients atteints de l'hépatite B est rouge et enflée, et il y a une douleur palpable évidente sur la face palmaire du deuxième joint du pouce et de l'index, etc.

　　7、manifestations cutanées

　　Beaucoup de patients atteints de hépatite chronique, en particulier les patients atteints de cirrhose, ont une peau terne ou noire, ce qui est appelé apparence faciale hépatique, ce qui pourrait être dû à des symptômes de l'hépatite B causés par un déséquilibre endocrinien. En même temps, les patients atteints de l'hépatite B peuvent présenter des symptômes tels que les taches de spider sur la peau.

　　1Pour la gestion des sources de transmission de l'hépatite B, l'isolement des patients n'est pas nécessairement fixé, pour les cas hospitalisés, ils peuvent être libérés à condition que la fonction hépatique soit stable, les porteurs de HBsAg dans la période de rémission doivent être suivis régulièrement, les personnes en contact direct avec les aliments et les gardiens doivent subir un examen médical de santé régulier chaque année, les patients guéris en phase aiguë doivent rester normaux pendant six mois, les patients avec HBsAg négatif peuvent reprendre leur travail d'origine, les patients chroniques doivent être déplacés de la fonction en contact direct avec les aliments et les gardiens, avant la confirmation des cas suspects, il est nécessaire de suspendre le travail d'origine, selon les exigences du pays, sélectionner strictement les donneurs de sang.

　　2、Couper les voies de transmission renforcer l'éducation sanitaire et la gestion, prévenir la transmission iatrogène, assurer une aiguille et un tube par personne, une désinfection, préconiser l'utilisation d'aiguilles à usage unique, désinfecter complètement les articles contaminés par du sang, renforcer la gestion des produits sanguins.

　　3、Protéger les populations vulnérables par le vaccin HBV efficace et sûr, il est possible de suivre 0,1,6Programme mensuel, injection intramusculaire du deltoïde, vaccin sanguin à chaque fois10～30μg, vaccin recombinant5～10μg, produisant des anticorps-HBs titer et l'effet protecteur sont positivement corrélés, on considère généralement que >10U/L pour être protectrice, pour les patients sous dialyse hémodialytique et d'autres sujets immunodéprimés, il est recommandé d'augmenter la dose ou la fréquence de vaccination, l'immunoglobuline anti-hépatite B (HBIg) est principalement utilisée pour les nouveau-nés de mère HBeAg positif, et peut être utilisée en association avec le vaccin HBV, la plupart des HBIg produits en Chine sont U/ml, la dose devrait être de 0,075～0.2ml/kg.

　　1、Examen de la fonction hépatique :Incluant la bilirubine, le test de turbidité de thymol, l'AST, l'ALT, l'A/G, temps de coagulation du thromboplastine, électrophorèse des protéines sériques, etc.

　　2、Examen sérologique spécifique :Incluant HBsAg, anticorps-HBs, HBeAg, anticorps-HBe, anticorps-HBc, anticorps-HBcIgM. Si possible, il est possible de détecter HBV-DNA, DNA-p, Pré-S1、Pré-S2Technique d'hybridation in situ pour détecter HBV dans le foie-DNA.

　　Première partie : alimentation pour les patients atteints de hépatite B aiguë

　　1Durant la phase initiale de l'hépatite aiguë, les patients ont souvent des nausées, des vomissements et une mauvaise appétit. À ce moment-là, les aliments que mangent les patients ne peuvent souvent pas répondre aux besoins du corps. Par conséquent, pendant cette phase, il est recommandé de manger principalement des aliments riches en glucides tels que les pâtes et le riz, des aliments faciles à digérer et légers, ainsi qu'une quantité modérée de légumes et de fruits, en mangeant de petites quantités à plusieurs reprises. La nourriture doit être consommée selon la quantité et la fréquence que le patient trouve confortable, sans forcer le patient à manger plus.

　　2Durant la période de récupération de l'hépatite aiguë, les symptômes de nausée et de vomissements des patients disparaissent, et leur appétit s'améliore nettement. Il est recommandé d'augmenter l'apport en protéines et en acides gras insaturés. Les sources de protéines peuvent inclure des produits à base de soja, du lait, du poulet, des poissons d'eau douce à faible teneur en graisse, etc. Les acides gras insaturés proviennent principalement des huiles végétales, et la quantité de nourriture doit être augmentée progressivement et de manière progressive. Il est particulièrement souligné que, pendant l'hépatite aiguë, en particulier pendant la période de récupération, une consommation excessive de sucrose et de glucose peut entraîner une lipogenèse des cellules hépatiques, ce qui est défavorable à la récupération de l'hépatite.

　　Deuxième partie : alimentation pour les patients atteints de hépatite B chronique

　　1Une quantité suffisante de protéines peut maintenir l'équilibre azoté, améliorer la fonction hépatique et favoriser la guérison et la régénération des cellules hépatiques endommagées.

　　2, fournir une quantité appropriée de glucides : Les glucides doivent fournir une partie de l'énergie totale50-70%, une quantité appropriée de glucides peut non seulement garantir l'apport total de calories des patients atteints d'hépatite chronique, mais aussi réduire la décomposition des protéines des tissus corporels, promouvoir l'utilisation des acides aminés par le foie, augmenter les réserves de glycogène hépatique, et renforcer la capacité de détoxification des cellules hépatiques.

　　3, limiter de manière appropriée l'apport de graisses alimentaires : Les graisses sont l'un des trois éléments nutritionnels principaux, et les acides gras insaturés qu'elles fournissent sont des nutriments essentiels pour le corps, qui ne peuvent être substitués par d'autres aliments, donc il n'est pas nécessaire de les limiter trop strictement. D'autre part, l'absorption d'une quantité appropriée de graisses est bénéfique pour l'absorption des vitamines liposolubles (comme la vitamine A, E, K, etc.). En raison de la diminution de l'appétit des patients atteints d'hépatite chronique, souvent accompagnée de maladies biliaires, les aliments gras sont souvent insuffisants, les patients atteints d'hépatite chronique ont besoin de manger une quantité appropriée d'aliments gras, mais limiter trop strictement les graisses n'est pas approprié. La quantité d'apport journalier en graisses est généralement40-60g, ou représenter une partie de l'énergie totale quotidienne25Pour ceux qui ont une hépatite chronique accompagnée de la maladie du foie gras, de l'hyperlipidémie, ou une attaque aiguë de cholécystite, il est nécessaire de limiter les graisses.

　　4, ajouter une quantité appropriée de vitamines et de minéraux : Les vitamines jouent un rôle important dans la détoxification des cellules hépatiques, la régénération et l'amélioration de l'immunité. Les vitamines sont souvent utilisées comme médicaments adjoints dans le traitement de l'hépatite chronique. L'ajout de vitamines doit principalement être fait par l'alimentation, et il est bénéfique de compléter les vitamines par des préparations de vitamines en cas de carence. Les patients atteints d'hépatite chronique sont sujets à une carence en calcium et à l'ostéoporose, il est nécessaire de boire du lait ou de prendre des médicaments pour补充calcium en permanence.

　　5, arrêter de boire de l'alcool, éviter l'absorption de substances dommageables pour le foie : l'éthanol peut causer des dommages aux cellules hépatiques, la capacité de détoxification du foie des patients atteints d'hépatite chronique diminue. Même une petite quantité d'alcool peut aggraver les dommages aux cellules hépatiques, entraînant une aggravation de la maladie hépatique, donc les patients atteints d'hépatite devraient arrêter de boire.

　　Doit être adopté des mesures de traitement différentes en fonction du type clinique et des différents types de pathogénie. Le principe général est : se reposer de manière appropriée, bien manger, et utiliser des médicaments de manière sélective comme complément. Il est conseillé d'éviter l'alcool, de prévenir le surmenage et d'éviter l'utilisation de médicaments qui endommagent le foie. Les médicaments doivent être administrés de manière simple et non complexe.
　　1.Le traitement de l'hépatite aiguë
　　(1Le repos au lit strict est le plus important au début. Une amélioration des symptômes évidents permet de progressivement augmenter la quantité d'activité, en suivant le principe de ne pas se sentir fatigué, jusqu'à ce que les symptômes disparaissent, la période d'isolement soit terminée et la fonction hépatique soit normale. Ensuite, il est possible de sortir de l'hôpital. En ce qui concerne le traitement de l'hépatite aiguë1～3Mois de repos, puis progressivement reprendre le travail.
　　(2La nourriture devrait être adaptée au goût du patient, des aliments légers et digestibles, riches en vitamines, avec suffisamment de calories et une quantité appropriée de protéines, sans limiter trop strictement les graisses.
　　(3Le traitement le plus efficace pour l'hépatite B aiguë est le traitement antiviral. De plus, il est recommandé de s'asseoir et de bien manger en fonction de la maladie, de donner des médicaments appropriés pour aider au traitement en fonction de la maladie, et d'éviter de boire de l'alcool, d'utiliser des médicaments toxiques pour le foie et d'autres facteurs néfastes pour le foie.
　　(4Le traitement médicamenteux des herbes médicinales peut être adapté selon les régions, en utilisant des herbes médicinales ou des formules médicamenteuses traditionnelles pour traiter par les différences diagnostiques. Le traitement de l'hépatite aiguë doit être basé sur la purification de la chaleur et de l'humidité, la clarification de la saleté, et l'harmonisation du qi et l'activation du sang. Pour ceux qui ont une chaleur prononcée, on peut utiliser le décoction de茵陈蒿 et le décoction de栀子柏皮 avec des modifications, ou l'extrait de龙胆草、板蓝根、金钱草、金银花, etc. Pour ceux qui ont une humidité prononcée, on peut utiliser le poudre de茵陈四苓 et le décoction de三仁 avec des modifications.
　　(5) Une alimentation riche en protéines avec une consommation d'énergie raisonnable ne doit pas être trop élevée pour éviter le développement de la hépatite graisseuse, et il ne faut pas consommer trop de sucre pour éviter le diabète.
　　(6）traitement antiviral-L'interféron (Interferon, IFNα) peut empêcher la réplication du virus dans les cellules hépatiques hôte et a une action de régulation immunitaire. Mais après l'arrêt du traitement, les indicateurs sériques de certains cas peuvent régresser. Un traitement d'interféron à haute dose, long cours peut améliorer l'efficacité. Les effets secondaires incluent la fièvre, la hypotension, les nausées, la diarrhée, la myalgie et la faiblesse, qui peuvent apparaître au début du traitement, et peuvent également se produire une perte de cheveux temporaire, une réduction des granulocytes, une réduction des plaquettes, l'anémie, etc., mais ils peuvent se récupérer rapidement après l'arrêt du traitement. ② Les inducteurs d'interféron : la polyinosine (polyinosite, PeolyI:C) peut bloquer la réplication du virus dans le corps humain en induisant l'interféron, mais son capacité à induire l'interféron est faible. Récemment, un nouveau médicament, Amplige (PolyI:C·12U) est un agent inducteur d'interféron plus puissant que la polyinosine (polyinosite, PeolyI:C).
　　2Thérapie de l'hépatite chronique
　　Améliorer la qualité de vie est l'objectif ultime du traitement de l'hépatite B. Comme tout le monde le sait, le virus de l'hépatite B est difficile à éliminer complètement. Que ce soit l'interféron ou les analogues de nucléotides, ils ne peuvent que supprimer la réplication du virus de l'hépatite B, un traitement court (≤1Après l'arrêt du traitement (années)。-Les niveaux de DNA peuvent rebondir fortement, ce qui peut entraîner une récidive du HBV. Le traitement antiviral du HBV doit éviter absolument l'arrêt prématuré des médicaments, l'arrêt ou le remplacement spontanés des médicaments peuvent entraîner une détérioration de la maladie, une efficacité insuffisante en fin de compte et une aggravation de l'évolution de la maladie. Par conséquent, tout le monde doit maintenir un traitement à long terme et un traitement normalisé pendant la période de traitement.
　　3Thérapie de l'hépatite grave
　　La détection précoce et le traitement précoce ont la possibilité de récupération, mais un grand nombre de patients ont un mauvais pronostic. Les patients doivent absolument rester au lit et éviter les facteurs déclenchants la coma hépatique, prévenir et contrôler les infections, traiter les hémorragies à temps, renforcer les traitements symptomatiques et de soutien. Les personnes qui en ont les moyens devraient envisager une transplantation de foie.
　　4Thérapie des porteurs asymptomatiques HBsAg
　　Tous les porteurs de marqueurs de réplication HBV positifs peuvent être traités par médicaments antiviraux, la prégabaline étant la première option.-IFN.