Hepatite viral B

　　Primeiro, causa da doença

　　1e vírus da hepatite B (HBV) é de diâmetro42～47nm de partículas esféricas (partículas Dane), compostas por duas partes, cápside e núcleo, cápside contém muitos pequenos esferas, contém apenas antígeno viral da superfície (HBsAg), núcleo contém DNA circular duplamente encadeado, DNA polimerase, antígeno nuclear (HBcAg) e antígeno e (HBeAg), a cadeia positiva do DNA duplamente encadeado é curta e não completa, a comprimento é apenas metade da cadeia negativa da50％，sem abertura de leitura, não pode codificar proteínas, a cadeia negativa é completa, a comprimento é constante, aproximadamente contém3200 nucleótidos, com4uma grande abertura de leitura, pode codificar todos os proteínas virais:

　　2presentes no soro de infectados pelo HBV3partículas virais de diferentes morfologias, ou seja, partículas esféricas (diâmetro22nm），partículas cilíndricas (diâmetro22nm, comprimento100～1000nm），partículas Dane (diâmetro42nm），os dois primeiros são proteínas de cápside do HBV em excesso e partículas incompletas ou vazias, sem transmissibilidade, apenas partículas Dane se replicam nas células hepáticas, têm transmissibilidade, os macacos das selvas e os macacos rhesus são animais suscetíveis, o HBV pode crescer nas células renais humanas e macacos, células amnióticas humanas, pode ser detectado HBcAg no meio de cultura dessas células e causar lesão celular.

　　3e resistência ao HBV é forte, fervura30min121℃ vapor sob alta pressão15min160℃ calor seco2h, etilenglicol1.6g/L45min, 0.5% nitrato de sódio de dicrotona30min, 0.5% iodophor10min2% formaldeído alcalino, 0.5% peróxido de ácido peracético7min pode ser inativado, álcool, sais quaternários de amônio, cloreto de heptakis (CHCl3) não é fácil de ser inativado, radiação ultravioleta30min podem matar o HBV.}

　　4、Os subtipos de HBsAg e seu significado: O complexo de的决定ante de grupo "a" do HBsAg é comum, os subtipos d e y, w e r são alelos, portanto, dividem-se4Os principais subtipos: adw, adr, ayw e ayr, o subtipo W pode ser dividido em W1, W2e W3e W4A distribuição das subtipos de HBsAg varia de acordo com a região, o tempo e a etnia, a etnia Han da China é principalmenteadr, seguido por adw; A etnia minoritária é predominantementeayw, raroayr, a pesquisa com anticorpos monoclonais de subtipo mostrou que d e y, w e r podem coexistir no mesmo grão de antígeno, formando subtipos compostos como adwr, aywr, adyw ou adyr, entre os diferentes subtipos de HBsAg, embora exista um certo grau de imunidade cruzada devido ao complexo de的决定ante de grupo "a", essa imunidade cruzada não é completa.

　　Dois: Mecanismo de doença

　　1、A razão pela qual a infecção pelo vírus da hepatite B é persistente é a resposta imune baixa ao antígeno viral, geralmente devido à imunoevasão após a mutação do vírus; A tolerância imunológica neonatal desempenha um papel importante na persistência da infecção pelo HBV.

　　2、Células T intra-hepáticas: Pacientes com CHB (hepatite B crônica) têm uma grande quantidade de linfócitos sensíveis que entram no fígado, o sangue periférico pode apenas refletir parte do processo imunológico que ocorre no fígado, os pacientes com replicação e sem replicação, o CD4/CD8A taxa de células é significativamente maior, sugerindo uma辅助-Células CD4Células T, que podem ser ativadas pelo HBcAg, regulam positivamente CD8A atividade citotóxica dos CTL, as clones de células T isoladas nas lesões ativas, próximas70％ são Th1Células no compartimento hepático; enquanto as PBMC têm apenas4％, as células CD4Células da população de Th1A densidade é maior, o nível de IFNγ gerado é maior, a atividade citotóxica é mais forte, a estimulação do antígeno no ambiente inflamatório hepático pode facilitar a amplificação dessas células, Th1Células participam do mecanismo de lesão hepática na CHB.

　　3Reconhecimento específico de antígeno: O início de uma resposta imune específica é o reconhecimento do complexo do receptor de célula T pelos antígenos-alvo, o complexo do receptor de célula T (TCR na membrana das células linfoides e CD3Complexo de ligação) inclui antígenos na superfície das células-presentadoras de antígeno ou células-alvo e complexos determinantes de MHC, os epítopos das proteínas da cápside nuclear do antígeno HBV são apenas processados intracelularmente8～16uma pequena seção de oligopeptídeo de um grupo de aminoácidos (peptídeo epítopo), CD4O local de reconhecimento das células T está aproximadamente no HBc/AAl do eAg peptídeo-25e AA61-85Epítopo; CD8A sequência de reconhecimento identificada pelos CTL não está bem definida, as células T de diferentes subpopulações de indivíduos de diferentes raças e diferentes tipos de MHC infectados diferem nos epítopes de sequência de aminoácidos do antígeno nuclear-cápside, IgG-Inibição-HBc pode cobrir parcialmente a expressão de HBcAg, a inibição do antígeno HBc inibe a reconhecimento do antígeno alvo do HBV pelos CTL, é um dos fatores que mantêm a infecção pelo HBV, o antígeno HBc pode inibir o efeito citotóxico nas células hepáticas, e a ação passiva da mãe também pode ser semelhante.

　　4Restrição HLA (antígeno leucocitário): peptídeo oligo de antígeno apresentado por APC (célula-presentadora de antígeno)/HLA-Ⅱ complexo pode interagir diretamente com CD4T célula CD4/HLA-molecule β2-A estrutura de segmento se combina, determinando a especificidade da interação entre o efeito e a célula-alvo, as membranas celulares das células hepáticas dos pacientes com doença hepática ativa têm uma HLA-I expresso, pode fornecer mais eficazmente núcleos oligopeptídeos para as células T.

　　5、da mesma forma, o peptídeo antígeno da APC e o HLA-Ⅱ na superfície da APC, e a célula Th usa seu CD4molecule para explorar o HLA-Ⅱ, usando seu TCR para explorar o peptídeo complementar no sulco, isso é CD4o processo de reconhecimento da célula Th.

　　6TCR com péptidos/A combinação entre o complexo HLA não é estável, é necessário CD4molecule com HLA-β2segmento combinado, CD8molecule com HLA-α3A combinação de segmentos, formando uma estrutura tridimensional, pode ser mantida, o tempo de contato necessário entre o TCR e o complexo, além disso, essas células produzem moléculas de adesão celular, e a adesão entre células fortalece a reação entre células.

　　7A base imunogenética expressa pelo MHC (complexo principal de compatibilidade de tecidos) é um fator importante que limita o desenvolvimento da infecção por HBV, pode explicar a diferença racial na susceptibilidade ao HBV, muitos relatórios já relataram a correlação entre o tipo HLA e o curso clínico dos infectados pelo HBV, mas ainda não há consenso, o tipo HLA que está positivamente correlacionado com a lesão crônica ativa da infecção por HBV é A3-B35，A29，A2，B8，B35，DR3，DR7，negativamente correlacionada com B5，B8，DQwl，DR2e DR5.

　　8Os fatores de células (fatores de células) passam informações imunológicas entre células, formam uma rede de regulação imunológica entre elas, respondem ao imunológico através dessa rede, há indução de IFN local na área de infecção durante a hepatite aguda, as células hepáticas infectadas liberam IFN para o meio ambiente ao redor, causando um estado antiviral nas células hepáticas adjacentes, durante a hepatite crônica, os fatores de células liberados in situ por células mononucleares infiltradas ou outras células não parenquimais desempenham um papel na resposta imunológica, proliferação celular e fibrose.

　　1A encefalopatia hepática é causada por doença hepática grave, é um síndrome de disfunção do sistema nervoso central com desordem metabólica como base e alteração da consciência e coma como principais manifestações. A etiologia da encefalopatia hepática ainda não está completamente elucidada, e geralmente é considerada que está relacionada aos seguintes fatores.

　　2A hemorragia é uma complicação comum e grave da hepatite grave, uma das principais causas de morte dos pacientes, e o mecanismo de hemorragia na hepatite grave é multifacetico. Quando há lesão grave da função hepática, a quantidade de fatores de coagulação diminui, como a redução da síntese de fatores de coagulação I, II, V, VII, IX e X; a quantidade de plaquetas diminui, e a forma muda (o volume diminui, aparecem pseudópodes, formam bolhas e a mucosa se torna nebulosa); a lesão das células endoteliais dos capilares aumenta a fragilidade; níveis séricos elevados de TNF e septicemia de endotoxinas causam lesões em múltimos sistemas, falência renal, DIC e mudanças agudas na mucosa gástrica; a hipertensão portal provoca congestão dos capilares viscerais, dilatação dos vasos sanguíneos, aumento da permeabilidade, extravasamento de plasma, inchaço da mucosa, erupção e úlcera, entre outros; a ruptura das varizes esofágicas e gástricas também é uma das causas de hemorragia na hepatite grave crônica grave.

　　3A síndrome hepatorenal (HRS) A HRS é uma complicação grave tardia da hepatite grave, a histologia renal dos pacientes está completamente normal ou apenas levemente danificada, se a doença hepática puder ser revertida, a função renal pode melhorar, se os rins de pacientes que morreram de HRS forem transplantados para pacientes crônicos de insuficiência renal crônica, ou se o fígado normal for transplantado para pacientes com HRS, a função renal de diferentes pacientes pode ser rapidamente restaurada, a taxa de ocorrência de HRS na hepatite grave é aproximadamente30％～50％， com alta taxa de mortalidade, muitos morrem dentro de uma semana após a oligúria ou anúria devido a hemorragia gastrointestinal, encefalopatia hepática ou morte direta devido ao HRS, a patogênese do HRS é muito complexa, a mudança na dinâmica de fluxo sanguíneo renal, a vasoconstricção renal, a isquemia de cortex renal generalizada são fatores básicos para a ocorrência de HRS.

　　4A imunidade funcional é baixa na infecção grave de hepatite, as chances de infecção combinada aumentam, a infecção grave pode agravar o dano hepático, promover a ocorrência de falência hepática.

　　1Os sintomas sistêmicos

　　O fígado afeta todo o corpo humano, devido ao dano à função hepática, os pacientes com hepatite B geralmente sentem fraqueza, falta de energia, inchaço nas pernas ou em todo o corpo,容易被 cansar, sem energia, insônia, sonhos, e outros sinais de hepatite B. Alguns podem ter sintomas semelhantes ao resfriado.

　　2Os sintomas digestivos

　　O fígado é um órgão digestivo importante do corpo humano, devido à redução da secreção de bile, os pacientes com hepatite B geralmente apresentam falta de apetite, náusea, aversão ao óleo, desconforto no abdômen superior, distensão abdominal e outros sinais claramente de hepatite B.

　　3A icterícia

　　O fígado é o centro de metabolismo da bilirrubina, os níveis de bilirrubina no sangue dos pacientes com hepatite B aumentam, aparecem sinais de icterícia, a pele e a urina ficam amareladas, a urina fica de cor de chá forte, sinais de hepatite B.

　　4A dor no quadrante hepático

　　O fígado geralmente não é doloroso, mas há nervos de dor na cápsula hepática na superfície do fígado, quando a hepatite B se agrava, os pacientes com hepatite B podem apresentar desconforto no quadrante superior direito, dor oculta no quadrante superior direito, sinais de hepatite B.

　　5A hepatomegalia e a esplenomegalia

　　Os pacientes com hepatite B devido à inflamação, congestão, inchaço, estase biliar, geralmente têm hepatomegalia e outros sinais de hepatite B.

　　6A manifestação da palma

　　Muitos pacientes com hepatite B aparecem com sinais como a palma hepática. A superfície da palma das mãos dos pacientes com hepatite B fica vermelha e inchada, com dor no segundo dedo anelar da mão, dor no dorso da palma da mão, sinais de hepatite B.

　　7A manifestação da pele

　　Muitos pacientes crônicos de hepatite, especialmente os pacientes com cirrose hepática, têm pele opaca ou escura, chamada de 'rosto de hepatite', que pode ser um sintoma de hepatite B devido a desequilíbrio endócrino. Ao mesmo tempo, os pacientes com hepatite B também podem ter sinais como hemangiomas.

　　1A gestão da fonte de infecção para os pacientes de hepatite B não estabelece data de quarentena fixa, para os casos hospitalares, é possível liberar do hospital desde que a função hepática esteja estável, para os portadores de HBsAg no período de recuperação, deve haver acompanhamento regular, para os funcionários que entram em contato direto com alimentos e os cuidadores, deve ser feito exame físico de saúde regularmente a cada ano, durante os seis meses seguintes à recuperação da fase aguda, os pacientes com HBsAg negativo podem retornar ao trabalho original, os pacientes crônicos devem ser transferidos para não entrar em contato direto com alimentos e o trabalho de cuidado, antes de diagnosticar casos suspeitos, deve ser suspenso o trabalho original, de acordo com as regulamentações nacionais, deve ser feito um exame rigoroso dos doadores de sangue.

　　2、interrupção das vias de transmissão fortalecendo a educação sanitária e a gestão, prevenindo a transmissão iatrogênica, garantindo um agulha e um tubo para cada pessoa, uma desinfecção, promovendo a injeção de uso único, desinfecção completa de itens contaminados com sangue, fortalecendo a gestão de produtos sanguíneos.}

　　3、proteção da população suscetível da vacina anti-hepatite B eficiente e segura, pode ser aplicada em 0,1,6Programa mensal, injeção intramuscular no músculo deltóide, vacina sanguínea em cada vez10～30μg, vacina recombinante5～10μg, gera a formação de anticorpos-A titulação de HBs está correlacionada com o efeito protetor, geralmente acredita-se que >10U/L para ter efeito protetor, para pacientes com diálise de sangue e outros imunocomprometidos deve-se aumentar a dose ou a frequência da vacina, a imunoglobulina anti-hepatite B (HBIg) é principalmente usada para recém-nascidos de mães positivas para HBeAg, pode ser usada em combinação com a vacina anti-hepatite B, a maioria da HBIg produzida na China é U/ml, a dose deve ser 0,075～0.2ml/kg.

　　1、exames de função hepática:Incluindo bilirrubina, teste de turbidez de esenciália, AST, ALT, A/G, tempo de coagulação do fator de coagulação, electroforese de proteínas séricas, etc.

　　2、exames séricos específicos:Incluindo HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBcIgM. Com condições, pode-se detectar HBV-DNA, DNA-p, Pre-S1、Pre-S2etc. Utilize a técnica de hibridização in situ para detectar HBV no fígado-DNA.

　　Um: dieta para a hepatite B aguda

　　1No início da hepatite aguda, os pacientes geralmente têm náusea, vômito e falta de apetite significativa. Neste momento, os alimentos que os pacientes comem muitas vezes não conseguem atender às necessidades do corpo. Portanto, neste estágio, pode-se comer principalmente alimentos como farinha de trigo e arroz, que são fáceis de digerir e leves, em quantidade moderada de vegetais e frutas, em pequenas refeições. A dieta deve seguir o princípio da quantidade e frequência que o paciente se sente confortável, sem forçar o paciente a comer mais.

　　2No período de recuperação da hepatite aguda, os sintomas de náusea e vômito dos pacientes desaparecem e o apetite melhora significativamente. Deve-se aumentar a ingestão de proteínas e ácidos graxos insaturados. As fontes de proteínas podem ser produtos de soja, leite, frango e peixes de água doce com baixo teor de gordura. Os ácidos graxos insaturados são principalmente fontes de óleos vegetais. A ingestão deve ser gradual e gradual. Destaca-se especialmente que, durante a hepatite aguda, especialmente no período de recuperação, a ingestão em grande quantidade de sacarose e glucose pode causar a lipidose das células hepáticas, o que é contraproducente para a recuperação da hepatite.

　　Dois: dieta para a hepatite B crônica

　　1A供给足够的蛋白质可以维持氮平衡，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。

　　2, fornecer carboidratos apropriados: os carboidratos devem fornecer a quantidade total de calor.50-7%, carboidratos apropriados não só garantem a供给 de calor total dos pacientes com hepatite crônica, mas também reduzem a degradação de proteínas teciduais, promovem o uso de aminoácidos pelo fígado, aumentam as reservas de glicogênio hepático e aumentam a capacidade de desintoxicação das células hepáticas.

　　3, limitar a ingestão de gordura de maneira adequada: as gorduras são um dos três principais nutrientes, e os ácidos graxos insaturados que fornecem são nutrientes essenciais para o corpo, que não podem ser substituídos por outros alimentos. Portanto, não é necessário limitar excessivamente. Além disso, a ingestão de gorduras adequadas é benéfica para a absorção de vitaminas lipossolúveis (como vitamina A, E, K, etc.). Devido ao declínio na apetite dos pacientes com hepatite crônica, frequentemente associado a doenças da vesícula biliar, as gorduras alimentares muitas vezes são insuficientes. Os pacientes com hepatite crônica precisam consumir uma quantidade adequada de alimentos gordurosos, mas é inapropriado limitar excessivamente a gordura. A quantidade diária de fornecimento de gordura geralmente está em40-6g, ou representar uma porcentagem da energia total diária.25aproximadamente. Para pacientes crônicos com hepatite que têm doença hepática gordurosa, síndrome de hiperlipidemia e episódios agudos de colecistite, deve-se limitar a gordura.

　　4, suplementar vitaminas e minerais adequados: as vitaminas desempenham um papel importante na desintoxicação das células hepáticas, na regeneração e na melhoria do sistema imunológico. As vitaminas são frequentemente usadas como medicamentos auxiliares no tratamento da hepatite crônica. A suplementação de vitaminas deve ser feita principalmente através de alimentos, e é benéfica a suplementação de formulações de vitaminas em casos de ingestão insuficiente. Os pacientes com hepatite crônica estão em risco de deficiência de cálcio e osteoporose, e é necessário beber leite regularmente ou tomar medicamentos para suplementar cálcio.

　　5, abster-se de álcool, evitar a ingestão de substâncias que danificam o fígado: o etanol pode danificar as células hepáticas, e os pacientes com hepatite crônica têm uma capacidade de desintoxicação do etanol diminuída. Mesmo a ingestão de pequenas quantidades de álcool pode agravar o dano às células hepáticas, levando ao agravamento da doença hepática. Portanto, os pacientes com hepatite devem abster-se de álcool.

　　Deve ser adotado diferentes medidas de tratamento com base no tipo clínico e no tipo patogênico. O princípio geral é: descanso adequado e nutrição razoável, uso seletivo de medicamentos como complemento. É necessário evitar o álcool, prevenir o excesso de esforço e evitar o uso de medicamentos que danificam o fígado. O uso de medicamentos deve ser simples e não complicado.
　　1O tratamento da hepatite aguda
　　(1No início, o descanso em cama é o mais importante. Quando os sintomas melhoram significativamente, pode-se gradualmente aumentar a atividade, seguindo o princípio de não sentir fadiga. O tratamento pode ser concluído quando os sintomas desaparecem, o período de quarentena expirar e a função hepática normalizar. Durante o tratamento,1～3meses de descanso, gradualmente retornando ao trabalho.
　　(2A dieta deve ser adequada ao gosto do paciente, alimentos leves e fáceis de digerir. Deve conter várias vitaminas, ter suficiente calor e uma quantidade adequada de proteínas, e não deve limitar excessivamente a gordura.
　　(3O tratamento mais eficaz para a hepatite B aguda é a terapia antiviral, além disso, o descanso adequado e uma nutrição razoável são fundamentais. Deve-se fornecer auxílio terapêutico adequado com base na gravidade da doença, evitando o consumo de álcool, o uso de medicamentos tóxicos para o fígado e outros fatores prejudiciais para o fígado.
　　(4A tratamento com medicamentos chineses pode ser adaptado de acordo com a localidade, utilizando ervas chinesas ou formulações de medicamentos chineses. O tratamento da hepatite aguda deve aliviar o calor e a umidade, refinar a névoa e regular o qi e a circulação do sangue. Os casos com mais calor podem usar o xiang chen hao tang, zhi zi bai pi tang com ajustes, ou long dan cao, ban lan gen, jin qian cao, jin yin hua e outros para fervura; os casos com mais umidade podem usar yin chen si ling san, san ren tang com ajustes.
　　(5) A nutrição deve ser alta em proteínas, a ingestão de calorias não deve ser muito alta para evitar a doença hepática gordurosa, também não deve comer açúcar em excesso para evitar a diabetes.
　　(6）tratamento antiviral-Interferon (Interferon, IFNα): pode evitar a replicação do vírus no hepatócito do hospedeiro e tem efeito de regulação imunológica. Mas após a interrupção do medicamento, a serologia de alguns casos pode inverter. No início, o tratamento com interferon de alta dose e longa duração pode melhorar a eficácia. Os efeitos colaterais incluem febre, hipotensão, náusea, diarreia, mialgia e fraqueza, que podem aparecer no início do tratamento, e também podem ocorrer perda temporária de cabelo, redução de neutrófilos, redução de plaquetas, anemia, etc., mas podem ser rapidamente recuperados após a interrupção do medicamento. ② Inibidores de interferon: poligliconato (poliglicônio, PeolyI:C) pode bloquear a replicação do vírus no corpo através da indução de interferon, mas a capacidade de induzir interferon é baixa. Recentemente, foi sintetizado um novo medicamento Amplige (PolyI：C·12U), é um inibidor de interferon mais potente que o poligluconato.
　　2. Tratamento de hepatite crônica
　　Melhorar a qualidade de vida é o objetivo final do tratamento da hepatite B. É conhecido que o vírus da hepatite B é difícil de ser completamente eliminado. Seja interferon ou nucleósido similar, eles podem apenas inibir a replicação do vírus da hepatite B, tratamento a curto prazo (≤1Ano) após a interrupção do medicamento, o HBV do paciente-Nível de DNA pode saltar drasticamente, levando ao recrudescimento do hepatite B. O tratamento antiviral do hepatite B é proibido de parar cedo, a interrupção voluntária ou a substituição de medicamentos pode causar a piora da doença, resultando em uma eficácia ruim e agravando o progresso da doença. Portanto, todos devem fazer uso contínuo e regular do medicamento durante o tratamento.
　　3. Tratamento de hepatite grave
　　A descoberta e o tratamento precoces têm a possibilidade de recuperação, mas um grande número de pacientes tem um prognóstico adverso. Os pacientes devem permanecer absolutamente em repouso, evitar e remover os fatores desencadeantes da coma hepática, prevenir e controlar infecções, tratar hemorragias a tempo, fortalecer o tratamento sintomático de suporte. Quem tiver condições deve considerar a cirurgia de transplante hepático.
　　4. Tratamento de portadores assintomáticos de HBsAg
　　Quem tiver indicadores positivos de replicação do HBV, é aplicável ao tratamento antiviral, a preferência é α-IFN.