Chấn thương gan tụy ở trẻ em

　　Chấn thương gan tụy ở trẻ em thường gặp ở các vết thương chấn thương mềm ở bụng hoặc tai nạn ngã, va chạm, chủ yếu là các vết thương do rung động gián tiếp, rất ít là do tổn thương trực tiếp. Bệnh này thường là một phần của các vết thương闭合 nghiêm trọng như chấn thương đầu, gãy nhiều xương, do đó có thể bỏ sót chấn thương gan tụy nghiêm trọng như chấn thương đầu, gãy nhiều xương, hoặc bỏ sót chấn thương gan tụy mà không phát hiện tổn thương của các cơ quan khác. Gan tụy là cơ quan thực chất, có sức căng màng cao, độ cứng yếu là cơ quan cố định trong bụng, nhưng lại có một độ di động nhất định, dễ bị rung động mạnh mà vỡ hoặc rách. Gan tụy bình thường ở dưới sườn trái được bảo vệ, khó bị chấn thương, nhưng dưới tác động của chấn thương mạnh, vẫn là cơ quan dễ vỡ nhất trong bụng. Nếu gan tụy to và có bệnh, đặc biệt là gan tụy phì đại kèm theo xuất huyết,露 ra dưới sườn, thì dễ vỡ hơn. Các vết thương chấn thương mềm ở bụng và các tai nạn ngã, va chạm nghiêm trọng, tỷ lệ xảy ra vỡ gan tụy đứng đầu, thường cùng tồn tại với vỡ gan. Gan tụy phì đại do bệnh gây ra có khả năng vỡ cao hơn, có thể vỡ do tổn thương nhẹ không được chú ý, được gọi là “vỡ gan tụy tự nhiên”.

　　Chấn thương gan tụy ở trẻ em thường gây sốc do chảy máu nhiều. Khi lượng máu trong cơ thể không đủ để bù đắp chức năng, sẽ xuất hiện hội chứng sốc, lượng máu được bơm ra từ tim giảm, mặc dù mạch máu xung quanh co lại, nhưng huyết áp vẫn giảm. Tinh thể máu giảm, thúc đẩy sự xảy ra của quá trình chuyển hóa缺氧, gây tăng乳酸 và nhiễm toan chuyển hóa. Sự phân phối lại của máu giúp duy trì nguồn cung cấp máu cho não và tim. Việc co lại mạnh mẽ hơn của mạch máu sẽ gây tổn thương tế bào. thậm chí là tử vong.

　　单纯脾破裂的典型症状为左上腹受直接重击或严重摔伤撞伤后，患儿不能立刻直立，特别是左腹屈曲，甚至不能立起。卧位喜左侧向下，腰向前弯曲，不敢活动。不久出现腹痛、腹胀、精神不佳、拒食，严重者面色苍白、出冷汗、烦躁不安等休克前期症状。

　　左上腹触诊有压痛，叩诊浊音，腹腔穿刺为血腹则诊断基本确定。如患儿情况允许移动，做B超检查可显示脾外形及裂口，并能估计出血量与有无血肿形成，为必要时手术前重要诊断方法。血象早期基本上正常，十余小时后可见明显贫血。

　　由于脾破裂多为摔伤、撞伤等复杂伤的一部分，因此必须对每个患儿都作全身系统检查，包括五官反应、颈部活动、胸部听诊、四肢脊柱以及血尿常规。伤后至少观察6h，必要时作X片、CT、MRI等检查，争取安全，快速确诊。如果考虑为脾自然破裂或病理性大脾破裂，则需进一步诊断脾大的原因，以便止血后进行根治。腹腔镜在脾破裂诊治中作用不大，只在血腹量不大，观察3天而腹征无进展时，可以代替开腹探查。

　　　小儿脾外伤左上腹触诊有压痛，叩诊浊音，腹腔穿刺为血腹则诊断基本确定，如患儿情况允许移动，做B超检查可显示脾外形及裂口，并能估计出血量与有无血肿形成，外周血红细胞计数和血红蛋白量进行性下降。应做腹部B超检查，必要时做X线、CT、MRI等检查。

　　脾外伤的患儿饮食要注意清淡。手术后前几天根据个人状况调节饮食，以流质和半流质食物为主，多吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。注意补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。患儿可多吃各种瘦肉、牛奶、蛋类等富含蛋白质的食物，主要不要吃辛辣食物。

　　因为脾破裂主要死于出血休克，治疗的首要目标是抢救或预防休克与迅速止血。传统公认最快捷而可靠的措施是即刻急诊脾切除。近年来因发现小儿脾切除后暴发性感染发生率较高，并且观察到不少脾破裂患儿可以自然止血，过去的常规脾切除疗法已大受限制。
　　一、小儿脾破裂治疗原则
　　1、就诊时已呈临床休克（无血压、半昏迷）：快速输血及输液共60ml/kg，2phút huyết áp không phục hồi, ngay lập tức lặp lại60ml/kg. Nếu vẫn không phục hồi hoặc huyết áp tăng lên không duy trì được ổn định2giờ, thì nên truyền máu và phẫu thuật đồng thời, ngay lập tức止血.
　　2、Khi đến khám bệnh ở giai đoạn sốc trước: Trẻ em có huyết áp, mạch nhanh nhỏ, tinh thần loạn, nên truyền máu, truyền dịch nhanh chóng60ml/kg trở lên, nếu tình hình không cải thiện, ngay lập tức phẫu thuật止血.
　　3、Khi đến khám bệnh huyết áp, nhịp tim bình thường: Khi đến khám bệnh huyết áp, nhịp tim bình thường, tinh thần yên tĩnh, truyền máu truyền dịch60ml/kg tình hình ổn định, thì tiếp tục quan sát. Khi nào có giảm huyết áp đột ngột, ngay lập tức phẫu thuật kiểm tra止血.
　　II, Quan sát và điều trị không cần phẫu thuật
　　bao gồm nằm yên tuyệt đối, cấm ăn giảm áp lực ruột dạ dày, cho thuốc an thần để trẻ ngủ yên, duy trì đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch để duy trì dinh dưỡng và cho thuốc止血 và kháng sinh. Truyền máu dựa trên mức hemoglobin, thường duy trì ở90～120g/L.24giờ sau tinh thần bình thường, thèm ăn tốt, đau bụng giảm, không có đầy bụng, có thể ăn thức ăn lỏng và thức ăn cháo. Trẻ em nên nằm yên trên giường1tuần, các dấu hiệu bụng biến mất, số lượng máu bình thường sau đó mới có thể phục hồi ăn uống và hoạt động. Trong thời gian quan sát, nên đo huyết áp mỗi giờ, mỗi6giờ kiểm tra hemoglobin, cho đến khi ổn định48h. Khi nào có dấu hiệu giảm huyết áp, ngay lập tức truyền dịch, truyền máu nhanh chóng60ml/kg, không thể phục hồi ổn định, ngay lập tức chuẩn bị phẫu thuật.
　　Ba, Phương pháp止血 phẫu thuật
　　Khi có xuất huyết cấp tính nặng, cứu chữa sốc nên nhanh chóng phẫu thuật cắt bỏ tủy (cách cắt bắt giữ). Ngay lập tức bắt giữ tủy, dùng kìm tủy hoặc kìm góc vuông kìm chặt蒂 tủy, hút sạch máu tích tụ, sau đó tách kỹ cửa tủy, khi cần thiết băng vết thương động mạch, thực hiện cắt bỏ tủy. Nếu vết rách không lớn, xuất huyết không nghiêm trọng nên cố gắng缝合 màng tủy, sử dụng các chế phẩm như bông gạc hấp thu, băng止血 và enzym凝血 để ngăn chặn chảy máu. Vết rách tủy nát có thể sử dụng tủy lưới hấp thu (sử dụng chỉ trắng để dệt) để bao bọc và siết chặt tủy bị rách, tăng cường止血 bằng bông gạc止血. Cũng có thể thực hiện cắt bỏ một phần tủy nếu tình hình rách. Nếu rách蒂 tủy thì chỉ có thể cắt bỏ, nhưng sau khi cắt bỏ tủy, có thể rửa sạch phần còn lại bằng nước muối, cắt thành (1～2cm) × (1～2cm) × (1～2mm) mảnh mỏng20～30 mảnh ghép vào màng treo lớn, cũng có thể phát huy tác dụng bảo vệ miễn dịch. Tốt nhất nên cố gắng giữ lại1/3Tổ chức tủy sống. Khi phẫu thuật, đồng thời kiểm tra gan, thận, tụy và màng bụng sau, thường có thể缝合止血，khi đóng bụng nên để ống dẫn lưu.