Hội chứng hấp thu kém sau khi cắt dạ dày

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　Nguyên nhân gây ra sự hấp thu kém sau khi cắt dạ dày

　　1, tổn thương chức năng dạ dày và quá trình tiêu hóa nhanh hơn.

　　2, sự tiết dịch mật và trypsin sau ăn không đồng bộ.

　　3, sự thay đổi của nhiều yếu tố trong lòng ruột non sau khi cắt dạ dày có thể dẫn đến hội chứng hấp thu kém.

　　II. Mechanism của bệnh

　　1, chức năng dạ dày bị tổn thương và quá trình tiêu hóa nhanh hơn sau khi cắt dạ dày dẫn đến sự giảm tiết axit dạ dày, trypsin, tiêu hóa nhanh, làm giảm hiệu quả tiêu hóa thức ăn, đường tiêu hóa phụ, thức ăn trực tiếp vào ruột non, thiếu hoặc yếu kích thích tiết mật và trypsin, giảm tiết CCK, trong nội dung ruột non gần, nồng độ muối mật, lipase, trypsin giảm, sự trộn lẫn thức ăn và muối mật, enzym tiêu hóa không đầy đủ,乳化 chất béo không đủ, dẫn đến hấp thu kém.

　　2, sự tiết dịch mật và trypsin sau ăn không đồng bộ, nghiên cứu về ảnh hưởng của thức ăn thử液 đối với sự tiết dịch mật và trypsin ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày chứng tỏ:

　　(1) sau khi cắt dạ dày, quá trình tiêu hóa của dạ dày diễn ra nhanh hơn: Nhóm kiểm tra bình thường sau khi dùng thức ăn thử液, nhu cầu tiêu hóa của dạ dày75.3phút; bệnh nhân cắt dạ dày Billroth I, II chỉ cần43.1phút,44.3phút.

　　(2) Nhóm kiểm tra bình thường sau khi dùng thức ăn thử液20～3Sau 0 phút, nồng độ trypsin trong dịch noãn小肠 gần từ21U/ml tăng lên50U/ml, và2giờ sau nồng độ trypsin vẫn duy trì ở mức cao ổn định; trong khi bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày Billroth II, trong thức ăn thử液20～3Sau 0 phút, nồng độ trypsin trong dịch noãn小肠 gần dưới mức bình thường của nhóm kiểm tra, nồng độ trypsin trong dịch tiêu hóa noãn小肠 khi đói, thức ăn thử液50 phút sau mới bắt đầu tăng chậm dần, bệnh nhân cắt dạ dày Billroth I cao hơn so với nhóm đối chứng bình thường. Để loại trừ ảnh hưởng của việc tăng tốc thải trừ dạ dày sau khi cắt dạ dày đối với sự loãng concentration enzym protease, sau khi cho bệnh nhân Billroth I, II uống CCK, tiếp tục kiểm tra concentration enzym protease trong dịch tiêu hóa ruột non gần đầu, cho thấy concentration enzym protease trong dịch tiêu hóa ruột non gần đầu của bệnh nhân Billroth I, II sau khi phẫu thuật Billroth I, II tương đương với nhóm đối chứng bình thường, chứng minh rằng sự giảm tiết sau khi cắt dạ dày dẫn đến giảm concentration enzym protease trong dịch tiêu hóa ruột non.

　　(3) Tỷ lệ axit mật trong dịch tiêu hóa ruột non gần đầu của bệnh nhân sau khi phẫu thuật Billroth I, II cũng thấp hơn so với nhóm đối chứng bình thường. Sự không đồng bộ trong tiết tụy mật sau bữa ăn này tạo nên sự không đủ chức năng tụy, giảm concentration axit mật, dẫn đến giảm khả năng hấp thụ chất béo, đường và protein.

　　3, các yếu tố ruột non: Các yếu tố thay đổi trong lòng ruột non sau khi cắt dạ dày có thể dẫn đến hội chứng hấp thụ kém. Các yếu tố này bao gồm:

　　(1) Tăng tốc vận chuyển ruột non: Thời gian hấp thụ của ruột non gần đầu bị mất, hấp thụ glucose không tốt.

　　(2) Thiếu men lactase ruột non dẫn đến giảm khả năng chịu lactose.

　　(3) Việc sinh sôi khuẩn trong ruột non:

　　① Sự gia tăng số lượng vi khuẩn trong ruột non sau khi cắt dạ dày: Tỷ lệ việc sinh sôi khuẩn trong ruột non ở bệnh nhân cắt dạ dày Billroth II theo thống kê30％～50％. Số lượng vi khuẩn trong ruột non trên đầu bình thường104/ml, sau khi cắt túi và cắt rễ thần kinh nhánh và cắt phần lớn dạ dày, số lượng vi khuẩn trong ruột non trên đầu.108~109/ml.

　　② Sự gia tăng loại khuẩn trong ruột non sau khi cắt dạ dày: Ruột non bình thường chỉ có2~3loại vi khuẩn, chủ yếu là G+s球菌, lactobacillus hétéroaérobique, bacteroides anaerobius. Sau khi cắt dạ dày, đặc biệt là ở bệnh nhân bị hội chứng túi phúc mạc, dịch tiêu hóa trong ruột non chứa nhiều vi khuẩn cần khí và không cần khí thường sống trong ruột kết. Sự thay đổi của môi trường vi sinh vật ruột non này liên quan đến sự giảm tiết axit mật sau khi cắt dạ dày, sự thay đổi động học ruột, mất chức năng làm sạch của sóng co bóp kép trong thời gian tiêu hóa ruột non.

　　③ Việc sinh sôi khuẩn trong ruột non ảnh hưởng đến sự hấp thụ: Việc sinh sôi khuẩn trong ruột non gây tổn thương cho sự vận chuyển chủ động của mono đường và axit amin từ ruột lumen vào tế bào. Nghiên cứu của Gianella cho thấy việc sinh sôi khuẩn trong ruột non sau khi cắt dạ dày, sự tổn thương chức năng vận chuyển glucose và leucine của viền mao ruột non, vitamin B12giảm xuống. Sử dụng kháng sinh có thể sửa chữa một phần những thay đổi này, chứng minh rằng việc sinh sôi khuẩn trong ruột non có tác động tiêu cực đến sự hấp thụ đường và protein.

　　④ Việc sinh khuẩn trong ruột non ảnh hưởng đến chuyển hóa axit mật: chất béo và vitamin tan trong chất béo phải kết hợp với axit mật để tạo thành vi trương tử axit mật (bilesaltmicelle) mới hấp thụ. Khi vi sinh vật trong ruột non sinh sôi quá mức, vi sinh vật trong ruột non có thể chuyển hóa axit mật sơ thành axit mật thứ cấp (tức axit mật, axit deoxycholic, axit cholic, axit lithocholic), axit mật thứ cấp không tham gia vào cấu trúc vi trương tử axit mật, do đó không thể hình thành vi trương tử hỗn hợp chứa axit béo, monoester glycerol, lecithin và cholesterol, vitamin tan trong chất béo, dẫn đến việc hấp thụ không tốt của chất béo và vitamin tan trong chất béo.

　　Sau khi phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, hấp thu kém thường xuất hiện các biến chứng như suy dinh dưỡng, giảm cân, gầy yếu, loãng xương và các biến chứng khác.

　　1、rối loạn nước và điện giải:bệnh nhân của bệnh này thường có, giảm globulin máu, tăng tổng lượng chất lỏng toàn thân làm cho chất lỏng ngoài tế bào, trở nên loãng, khi xuất hiện nôn và tiêu chảy, dễ gây thiếu nước loãng và rối loạn điện giải nghiêm trọng. Gây ra thiếu kali máu, thiếu natri máu, thiếu canxi máu và thiếu magiê máu gây ra các triệu chứng tương ứng.

　　2、thường kèm theo thiếu các chất dinh dưỡng khác:thường gặp thiếu vitamin A, có thể xuất hiện khô và mềm giác mạc mắt, thậm chí bị thủng. Cũng thường kèm theo viêm nếp gấp miệng do thiếu vitamin B, do sự phát triển chậm nên bệnh còi xương ít gặp, thường kèm theo thiếu máu dinh dưỡng.

　　3、do chức năng miễn dịch toàn thân yếu, dễ gây nhiễm trùng cấp và mãn tính và bệnh truyền nhiễm:rất nhiều người bị nhiễm trùng ruột và đường hô hấp, dễ bị nhiễm các bệnh truyền nhiễm và bệnh ký sinh trùng như bệnh bại liệt và lao, nhiễm trùng tiêu hóa hoặc nhiễm trùng toàn thân do nấm cũng không少见. Khi nhiễm trùng xảy ra thường không khỏi được lâu dài, viêm ruột杆菌 âm tính, nhiễm trùng mạch máu và nhiễm trùng đường tiết niệu thường khó chữa khỏi;

　　1、suy dinh dưỡng:hội chứng dạ dày nhỏ, cảm giác không thoải mái sau khi ăn khiến bệnh nhân lâu dài ở trạng thái半 đói, hội chứng倾 đổ và hấp thu tiêu hóa kém gây cho bệnh nhân gầy yếu và suy dinh dưỡng;

　　2、thiếu máu:do giảm axit dạ dày sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến hấp thu sắt, gây thiếu máu thiếu sắt, do thiếu yếu tố nội因子 chống thiếu máu sau khi cắt bỏ dạ dày, gây thiếu vitamin B12hấp thu kém, gây thiếu máu hồng cầu to;

　　3、tiêu chảy:do sự rỗng rỗng của dạ dày sau khi nối nối lại với dạ dày II, tăng co thắt ruột non, tiêu hóa và hấp thu kém gây ra, ngoài ra thức ăn và mật không được trộn lẫn tốt, mất đi tác dụng乳化 chất béo của dịch mật và dịch tụy trong việc phân giải chất béo và乳化 muối mật, ảnh hưởng đến hấp thu chất béo, gây ra tiêu chảy chất béo;

　　4、bệnh xương:sau khi phẫu thuật5~10năm sau, nhiều người bị mềm xương, những người nặng có thể bị loãng xương, các triệu chứng chính có đau xương, yếu chân, dễ gãy xương, sau khi phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, thức ăn không còn qua tá tràng, hấp thu canxi giảm, hấp thu chất béo kém cũng ảnh hưởng đến hấp thu vitamin D tan trong chất béo;

　　1、thực phẩm có protein cao và năng lượng cao:thực phẩm ăn mềm hoặc thực phẩm mềm có protein cao, năng lượng cao và chất béo thấp, protein100g/d trên, chất béo40g/d dưới, tổng năng lượng là10.46MJ(2500kcal), chọn thực phẩm ít chất béo và dễ tiêu hóa như cá, gà, trứng lòng trắng, đậu hũ, sữa tách bơ, v.v. Dầu thực vật không nên dùng quá nhiều, những người bị tiêu chảy nặng có thể được cho sử dụng axit béo trung链, những người nặng có thể sử dụng dinh dưỡng truyền tĩnh mạch hoặc dinh dưỡng cơ bản và dinh dưỡng nghiền để đảm bảo năng lượng và cân bằng nitơ dương;

　　2、bổ sung đủ vitamin:Ngoài việc bổ sung thức ăn, cần thiết thì phải tiêm truyền chất bổ sung. Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng, cần bổ sung đầy đủ các vitamin tương ứng, chẳng hạn như vitamin A, vitamin B tổng hợp, vitamin C, vitamin D và vitamin K và các vitamin khác;

　　3、注意电解质平衡：nhất là khi bị tiêu chảy nghiêm trọng, việc bổ sung điện giải rất quan trọng, có thể bổ sung qua đường truyền tĩnh mạch sớm. Trong chế độ ăn uống, nên cung cấp các loại nước ép trái cây tươi, súp thịt không dầu, súp nấm, v.v. Người bị thiếu máu thiếu sắt có thể ăn các thực phẩm giàu sắt như gan động vật, nếu cần thiết có thể uống thuốc sắt;

　　4、少量多餐：Chọn thực phẩm mềm và dễ tiêu hóa, đảm bảo đủ dinh dưỡng mà không làm tăng gánh nặng cho ruột. Lưu ý cách nấu nướng, nên nấu, trộn, nướng, hấp, v.v., tránh nấu chín, rán, xào, v.v., để giảm lượng chất béo cung cấp.

　　5、chế độ ăn không gluten:Người bị bệnh celiac nên ăn chế độ ăn không gluten một cách nghiêm ngặt và lâu dài, và kiêng uống bia. Thường sử dụng chế độ ăn không gluten để điều trị1~2tuần có thể có hiệu quả.

　　一、kiểm tra máu:

　　do thiếu máu mà làm giảm tổng số hemoglobin trong máu.

　　二、thử nghiệm chức năng hấp thu ruột non:

　　1、đo lượng mỡ globulin, hàm lượng nitơ, sợi cơ và hàm lượng tripsin trong phân: dưới góc nhìn của kính hiển vi cao cấp, mỡ globulin cao đến100 trên (sắc đỏ Sudan III), có thể suy đoán hấp thu chất béo kém; khi hàm lượng nitơ trong phân tăng lên, suy đoán hấp thu đường kém; khi lượng sợi cơ trong phân tăng lên và hàm lượng tripsin giảm xuống, đều là dấu hiệu hấp thu ruột non kém.

　　2、thử nghiệm dextrose dương: Người bị rối loạn chức năng hấp thu ruột non, hàm lượng D trong nước tiểu-lượng glucose thải ra thường giảm.

　　3、radiophân đánh dấu vitamin B12Thử nghiệm hấp thu radiophân (Schilling test): Người bị rối loạn chức năng hấp thu ruột non, hàm lượng radiophân trong nước tiểu thấp hơn đáng kể so với bình thường.

　　Nên làm kiểm tra钡餐,钡灌肠 và nội soi tiêu hóa trên.

　　Người bệnh tiêu hóa kém, do tiêu chảy, đau bụng, sút cân, thiếu máu và营养不良 toàn thân等症状, vì vậy, việc điều chỉnh chế độ ăn uống có vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện các triệu chứng trên và thúc đẩy sự phục hồi của bệnh nhân.

　　1、供给充足的热能和蛋白质。Do病程慢性长期，tổ chức tiêu hao lớn, cần cung cấp đủ năng lượng để ngăn ngừa giảm cân tiếp tục. Có thể cung cấp chế độ ăn giàu protein, giàu năng lượng, ít chất béo, dạng lỏng hoặc mềm, protein100克/天以上，chất béo40克/天，tổng năng lượng10？460兆焦/天(2500千卡/天)，chọn thực phẩm ít chất béo và dễ tiêu hóa, người bị nghiêm trọng có thể sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch cao hoặc dinh dưỡng yếu tố và dinh dưỡng xay nhuyễn để đảm bảo năng lượng và cân bằng nitơ dương.

　　2、补充足够的维生素。Ngoài việc bổ sung qua thực phẩm, nếu cần thiết có thể bổ sung các chế phẩm vitamin. Dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nên bổ sung các vitamin tương ứng, như vitamin A, vitamin B tổng hợp, vitamin C, vitamin D, vitamin K, v.v.

　　3、注意电解质平衡。Khi bị tiêu chảy nghiêm trọng, việc bổ sung điện giải rất quan trọng, có thể bổ sung qua đường truyền tĩnh mạch sớm. Trong chế độ ăn uống, nên cung cấp các loại nước ép trái cây tươi, súp thịt không dầu, súp nấm, v.v. Người bị thiếu máu thiếu sắt có thể ăn các thực phẩm giàu sắt như gan động vật, nếu cần thiết có thể uống thuốc sắt.

　　4、少量多餐。Chọn thực phẩm mềm, dễ tiêu hóa, vừa đảm bảo đủ dinh dưỡng, vừa không làm nặng thêm gánh nặng ruột. Trong việc nấu nướng, nên làm cho thức ăn mịn, nhỏ, mềm, sử dụng phương pháp hầm, trộn, nấu, hấp, tránh nấu chín, rán, xào, để giảm lượng chất béo cung cấp. Đ需要注意 màu sắc, hương vị, mùi vị, hình dáng của thức ăn, tìm cách提高 cảm giác thèm ăn của bệnh nhân. Mỗi ngày6~7bữa.

　　5) Để đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, bệnh nhân không có cảm giác thèm ăn có thể sử dụng liệu pháp thay thế.Uống thức ăn cơ bản, chế phẩm dinh dưỡng toàn phần, để bổ sung dinh dưỡng.

　　I. Điều trị

　　1) Điều trị bằng thuốc

　　(1) Sử dụng kháng sinh:

　　① Amoxicillin/Clavulanate potassium (Augmentin) mỗi viên chứa amoxicillin250mg và clavulanate125mg, sử dụng1~2viên3lần/d, có thể kiểm soát hiệu quả các vi khuẩn cần oxy và vi khuẩn kỵ khí, và điều chỉnh tiêu hóa kém.

　　② Cefaclor: uống250mg4lần/d.

　　③ Metronidazole (Metronidazole):250mg3lần/d.

　　(2) Bổ sung vitamin B12) Vitamin A, D, E, K.

　　(3) Bổ sung chế phẩm men tiêu hóa để điều chỉnh chức năng tụy tương đối không đủ.

　　2) Phẫu thuật điều trị

　　) Chỉ định phẫu thuật: bao gồm: hội chứng ruột cấp, hẹp ruột tiêu hóa trực tràng, nối ruột tiêu hóa trực tràng không có nguyên nhân đặc biệt, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc điều trị tiêu hóa kém sau khi cắt bỏ dạ dày. Chọn phương pháp phẫu thuật:

　　(1) Thay đổi Billroth II thành Billroth I đã được chứng minh: Thay đổi Billroth II thành Billroth I sau khi điều trị, bệnh nhân mất chất béo và vitamin B12) Cải thiện tiêu hóa kém và sự sinh sôi của vi khuẩn trong ruột non.

　　(2) Dẫn động theo hướng trước hoặc sau giữa dạ dày và tá tràng, hoặc đặt một đoạn ruột non giữa để phục hồi đường dẫn dạ dày tá tràng. Thí nghiệm cho thấy sau khi phẫu thuật đặt ruột non, lượng chất béo trong phân của bệnh nhân thấp hơn rõ rệt so với sau khi phẫu thuật cắt bỏ dạ dày thông thường; so với bệnh nhân Billroth I và Billroth II sau khi cắt bỏ dạ dày, bệnh nhân sau khi đặt ruột non giữa dạ dày và tá tràng tăng cân.

　　II. Kết quả điều trị

　　Sau khi điều trị nội khoa như trên, tình trạng của hầu hết bệnh nhân có sự cải thiện tốt hơn. Nếu có hội chứng ruột cấp, hẹp ruột tiêu hóa trực tràng, có thể cân nhắc phẫu thuật lần hai, thay đổi Billroth II thành Billroth I.