โรคการย่อยยับอาหารหลังจากการผ่าตัดไตรยาง

　　1、สาเหตุที่เกิดโรค

　　การทำงานของตับหลังจากการผ่าตัดไตรยางที่มีผลต่อการย่อยยับอาหารของทางเดินอาหาร

　　1、การทำงานของตับหลังจากการผ่าตัดไตรยางที่เสียหายและการเจาะที่เร็วขึ้น

　　2、การปล่อยทรานซิลลิกและทรψีนไม่สม่ำเสมอหลังจากการกิน

　　3、การเปลี่ยนแปลงของหลายปัจจัยในช่องทางอาหารหลังจากการผ่าตัดไตรยางที่เปลี่ยนแปลงสามารถนำไปสู่โรคการย่อยยับอาหาร

　　2、กลไกการเกิดโรค

　　1、การทำงานของตับหลังจากการผ่าตัดไตรยางที่เสียหายและการเจาะที่เร็วขึ้นทำให้การปล่อยและทรานซิลลิกและทรψีนลดลงและเจาะที่เร็วขึ้น ทำให้การย่อยยับอาหารที่แย่ลง ทางหลอดอาหารนอกไตรยาง อาหารเข้าสู่อาหารทางเลือดโดยตรง การปล่อยและทรานซิลลิกและทรψีนของตับและไตไม่มีหรือมีน้อย การปล่อย CCK ลดลง ความสะสมของเจลาตินในสารเคลือบของเส้นทางอาหารใกล้ตัวลดลง การผสมของเมล็ดอาหารและเจลาตินและทรานซิลลิกและทรψีนไม่สม่ำเสมอ การเมล็ดไขมันไม่เพียงพอ ทำให้การย่อยยับอาหารแย่ลง

　　2、การปล่อยทรานซิลลิกและทรψีนไม่สม่ำเสมอหลังจากการทดลองด้วยอาหารทดลองสำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดไตรยางมีการศึกษาแสดงว่ามีผลต่อการปล่อยทรานซิลลิกและทรψีนของผู้ป่วยที่ผ่าตัดไตรยาง

　　(1)กลุ่มควบคุมปกติในการทดลองด้วยอาหารทดลองเจาะที่เร็วขึ้น75.3นาที；ผู้ป่วยที่ผ่าตัดไตรยางแบบ Billroth Ⅰ และ Ⅱ หลังจากการผ่าตัดไตรยางเจาะที่เจาะที่เร็วขึ้น43.1นาที、44.3นาที

　　(2)กลุ่มควบคุมปกติในการทดลองด้วยอาหารทดลอง20 ถึง30 นาทีหลังความสะสมของทรψีนในเลือดของเส้นทางอาหารใกล้ตัวจาก21U/มลีขึ้นสู่50U/มลี2ชั่วโมงหลังความสะสมของทรψีนยังคงมั่นคงที่ระดับสูง；และผู้ป่วยที่ผ่าตัดไตรยางแบบ Billroth Ⅱ ในการทดลองด้วยอาหารทดลอง20 ถึง30 นาทีหลัง，ความสะสมของทรψีนในเลือดของเส้นทางอาหารใกล้ตัวต่ำกว่ากลุ่มควบคุมปกติ，ความสะสมของทรψีนในเลือดของเส้นทางอาหารหลังจากการหยุดกิน，การทดลองด้วยอาหารทดลอง50min后才开始缓慢升高，BillrothⅠ胃切除病人超过正常对照组。为了排除胃切除后胃排空加快对胰蛋白酶浓度稀释的影响，给BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人CCK后，再检测近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度，提示BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度与正常对照组相同，说明胃切除后分泌减低导致空肠消化液中胰蛋白酶浓度降低。

　　(3) ในโรคนอร์แมลบิลโรธ และ บิลโรธ 2 หลังจากการทดลองประทานเคลืองเหลวหลังจากการกินอาหาร การปล่อยกรดชายในเลื่อยอาหารทางหน้าที่ต่ำกว่ากลุ่มเครื่องมือเปลี่ยนแปลงที่ปกติ การปล่อยทางต่อเนื่องของกรดชายและกรดไขมันไม่สมน้ำน่านทำให้ฟังก์ชันของตับที่ไม่พอเพียง การลดลงความหนาแน่นของกรดชายทำให้ลดลงความสามารถในการยึดเอาไขมัน, สารความเป็นเมล็ดและโปรตีน:

　　3ทางลมช่องอาหาร โดยเฉพาะหลังจากการถอดท้องอาหาร เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างในช่องทางลมช่องอาหารที่ทำให้การยึดเอาไม่ดี ประกอบด้วย:

　　(1) การเร่งการขนส่งทางลมช่องอาหาร: การสูญเสียเวลาการยึดเอาในทางลมช่องอาหารทางหน้าทำให้การยึดเอากาโนซิโดสทำลายลง:

　　(2) การขาดลายเมลาสทางลมช่องอาหารที่ทำให้ลดลงการทนต่อการยึดเอาลาคตรีญาณ:

　　(3) การแพร่ฤทธิ์ของเชื้อทางลมช่องอาหาร:

　　① การเพิ่มขึ้นของจำนวนเชื้อทางลมช่องอาหารหลังจากการถอดท้องอาหาร: อัตราการแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารในคนที่มีการถอดท้องอาหารของ Billroth มีตามสถิติ30％ถึง50％。104/ml ในการตัดทางลมช่องอาหารที่อยู่ด้านล่างของท้องอาหารที่ตัดทางลมช่องอาหารที่มีหลอดน้ำในท้องอาหารที่ตัดและหยุดการแข็งหลอดทางลมช่องอาหารที่เป็นหลอดหลังทางลมช่องอาหาร108～109/ml。

　　② การเพิ่มขึ้นของประเภทเชื้อทางลมช่องอาหารหลังจากการถอดท้องอาหาร: ในเลื่อยอาหารทางหน้าของท้องอาหารที่ปกติมีเชื้อทางลมช่องอาหารเพียง2～3สายพันธุ์ โดยหลักเป็น G+บาคทีเรียโคลิเบีย, บาคทีเรียโอโซไซโอเทรียน, บาคทีเรียอาโรบิกา, บาคทีเรียอะโนบิกา โดยเฉพาะในคนที่มีโรคหลอดอาหารที่บังคับออกมา ในขณะที่มีเชื้อที่มักมีการอาศัยอยู่ในลมช่องอาหารทางหลังจากการกินอาหารในเลื่อยอาหารทางหลังของเลื่อยอาหารทางหน้าของท้องอาหาร การเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมทางลมช่องอาหารนี้มีส่วนเกี่ยวข้องกับการลดลงของการปล่อยกรดเมล็ดในท้องอาหารหลังจากการถอดท้องอาหาร การเปลี่ยนแปลงการกระแสทางลมช่องอาหาร และการสูญเสียฟังก์ชันเคลื่อนที่ของคลื่นเคลื่อนที่ที่เป็นหน้าที่ของเคลื่อนที่ในช่วงการทำลายอาหารทางลมช่องอาหาร

　　③ การแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารมีผลต่อการยึดเอา: การแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารทำให้การเคลื่อนย้ายเมื่อไร้งานของกาโนซิโดสและอะแลมิโนไซด์ไปยังเซลล์ทางลมช่องอาหารทำลายลง การศึกษาของ Gianella ระบุว่าการแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารหลังจากการถอดท้องอาหาร การทำลายฟางแซนในการยึดเอากาโนซิโดสและเลวูลีนและการทำลายฟางแซนของวิตามินบี12การลดลง。การใช้ยาต้านแบคทีเรียสามารถแก้ไขส่วนบางส่วนของการเปลี่ยนแปลงนี้ แสดงว่าการแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารมีผลกระทบลบต่อการยึดเอาไขมันและโปรตีน。

　　④ การแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารมีผลต่อการเมลวางของกรดชาย: ไขมันและวิตามินที่ละลายในไขมันต้องเข้าร่วมกับกรดชายเพื่อก่อตัวเป็นกรดชายไมโคเอลล์ (bilesaltmicelle) แล้วก็จะถูกยึดเอาไปเท่านั้น。เมื่อมีการแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารเกินกำลังเมื่อไร้งานก็จะมีการแพร่ฤทธิ์ของเชื้อบริเวณทางลมช่องอาหารในทางลมช่องอาหารที่สามารถปรับแปลงกรดชายชั้นต้นเป็นกรดชายชั้นรอง (ได้แก่ กรดชาย, กรดเดโอโครสคอลิก, กรดไซโทโคลิก, กรดชายโคลิก), กรดชายชั้นรองไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการก่อตัวกรดชายไมโคเอล์ ดังนั้นจึงไม่สามารถก่อตัวมิเคลล์ที่ผสมกัน (mixedmicelle) รวมไปถึงมิเคลล์ที่ผสมกันของกรดไขมัน, กรดไขมันอะลโคอแฮลด์, อุดมฟอสฟอไรด์ลิโพไซเทอร์, กรดชาย, วิตามินที่ละลายในไขมัน และจึงไม่สามารถยึดเอาไปได้ ทำให้การยึดเอาไขมันและวิตามินที่ละลายในไขมันไม่ดีเท่านั้น。

　　胃切除术后吸收不良，往往出现营养不良、体重下降、消瘦、骨质疏松等并发症。

　　1、水和电解质紊乱：本症患者常有，低蛋白血症全身总液量增多使细胞外液，呈低渗性当出现呕吐腹泻，易引起低渗性脱水及电介质严重紊乱。产生低血钾低血钠低血钙和低血镁引起相应症状。

　　2、常伴有其他营养素缺乏症：尤多见维生素A缺乏症，可出现眼角膜干燥软化，甚至穿孔。也常伴维生素B缺乏引起的口角炎，因生长发育滞缓故少见佝偻症常伴发营养性贫血。

　　3、因全身免疫功能低下极易并发各种急慢性感染和传染病：特别多见肠道和呼吸道感染，易传染麻疹结核等传染病和寄生虫病消化道或全身霉菌感染也不少见。一旦发生感染常迁延不愈得革兰氏阴性杆菌肠炎败血症或泌尿道感染常不易治愈。

　　1、营养不良：小胃综合征，进食后不适使病人长期处于半饥饿状态，倾倒综合征和胃肠道吸收不良使病人消瘦和营养不良。

　　2、贫血：由于术后胃酸减少，影响铁质的吸收，导致缺铁性贫血，由于胃切除后抗贫血内因子缺乏，造成维生素B12吸收障碍，导致巨幼红细胞性贫血。

　　3、腹泻：多因毕Ⅱ式吻合后胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致，另外食物和胆汁，胰液不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和胆盐的乳化脂肪作用，影响脂肪吸收，导致脂肪泻。

　　4、โรคกระดูกหลังการดำเนินการตัดกระเพาะอาหาร5～10หลังจากปี โดยมากเกิดแบบกระดูกอ่อน ในบางกรณีอาจเกิดโรคกระดูกกระหอม โดยอาการหลักเป็นความเจ็บเข่า อาการอ่อนและง่ายต่อการตก และอาการกำจัดตัวเอง

　　1、อาหารที่มีโปรตีนสูง ความร้อนสูงอาหารที่มีโปรตีนสูง ความร้อนสูง ไขมันต่ำ และอาหารที่แข็งตัวหรืออาหารที่ละลายเนื้อ100g/d สูง ไขมัน40g/d ต่ำ ทั้งหมดความร้อนเท่า10.46MJ(2500kcal) เลือกอาหารที่มีการหลั่งไขมันน้อยและง่ายต่อการยังชีวิต อย่างเช่น ปลา ไก่ อัลบูมิน ทองหล่อ นมที่ลดไขมัน น้ำมันทรัพยากรธรรมชาติไม่ควรใช้มาก ผู้ที่มีอาการท้องเรื่องอย่างรุนแรง จะให้ไขมันมีลักษณะเดียวกัน ผู้ที่มีอาการรุนแรง จะใช้การให้สารอาหารทางเลือกหรืออาหารสามัญที่เรียบเนียน หรืออาหารที่เรียบเนียนด้วยเครื่องเรียบเนียน เพื่อรักษาการรับประทานความร้อนและการสูงของน้ำไขมันที่เป็นประโยชน์

　　2、บริจาควิตามินเพียงพอนอกจากการบริจาคอาหารแล้ว ในกรณีที่จำเป็น จะให้ยาแทนสารอาหารด้วยการฉีดยาเข้าไป ร่วมกับการแก้ไขโรคตามอาการแสดงของคนไข้ ให้บริจาควิตามินที่เหมาะสม อย่างเช่น วิตามินA วิตามินBคอมโพลิต วิตามินC วิตามินD และวิตามินK และอื่น ๆ

　　3、注意電解質平衡：特別是重篤腸胃炎時電解質補充非常關鍵，早期可靜脈補充。飲食中提供新鮮果汁，無油肉湯、蘑菇湯等。缺鐵性貧血患者可食用含鐵質豐富的食物，如動物肝等，必要時口服鐵劑；

　　4、少食多餐：選擇細軟易消化的食物，既保證足夠營養，又不致加重腸道負擔。注意烹調方法，以煮、燉、燒、蒸等為宜，避免煎、炸、爆炒等，以減少脂肪供給量。

　　5、無麩質飲食：乳糜瀉者應嚴格地、長期地食用無麩質飲食，並禁飲啤酒。通常用去麩質飲食治療1～2周即可顯效。

　　一、血常規：

　　因貧血而使血中血红蛋白的總量降低。

　　二、小腸吸收功能試驗：

　　1、糞便中脂肪球，氮含量，肌纖維和糜蛋白酶含量測定：顯微鏡高倍視野下，脂肪球高達100個以上時(蘇丹Ⅲ染色)，可考慮脂肪吸收不良；糞便中含氮量增加時，考慮係糖類吸收不良；糞便中肌纖維增多，糜蛋白酶含量降低時，都提示小腸吸收不良。

　　2、右旋木糖試驗：小腸吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常減少。

　　3、放射性核素標記維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)：小腸吸收功能障礙者，尿內放射性核素含量顯著低於正常。

　　應作上消化道鉛餐，鉛灌腸及消化道內鏡檢查。

　　消化吸收不良的病人，由於腸胃炎、腹痛、消瘦、貧血及全體性營養不良等症狀，因此，飲食調養對改善上述症狀，促進病人康復有十分重要的作用。

　　1、供給充足的热能和蛋白質。由於長期慢性病程，機體消耗大，應供給充足的热能，以防止體重繼續下降。可提供高蛋白高熱能低脂半流質飲食或軟飯，蛋白質100克/天以上，脂肪40克/天，總熱能為10？460兆焦/天(2500千卡/天)，選擇脂肪含量少且易消化的食物，重篤者可采用靜脈高營養或要素飲食及均質飲食，以確保熱能及正氮平衡。

　　2、補充足夠的維生素。除食物補充外，必要時補充維生素劑。結合臨床症狀，重點補充相應的維生素，如維生素A、綜合維生素B、維生素C、維生素D、維生素K等。

　　3、注意電解質平衡。重篤腸胃炎時電解質的補充非常關鍵，早期可靜脈補充。飲食中提供新鮮果汁、無油肉湯、蘑菇湯等。缺鐵性貧血患者可食用含鐵質豐富的食物，如動物肝臟等，必要時口服鐵劑。

　　4、少食多餐。选择细软易消化的食物，既保证足够营养，又不致加重肠道负担。在烹调上尽量使食物细、碎、软烂，以煮、烩、烧、蒸等方法为宜，避免油煎、油炸、爆炒等，以减少脂肪供给量。应注意食物的色、香、味、型，想方设法提高病人食欲。每日以6～7餐为宜。

　　5、为保证营养供给，对食欲不振的病人可用代替性治疗。口服要素膳，全营养制剂等，以补充营养。

　　一、治疗

　　1、药物治疗

　　(1)抗生素应用：

　　①阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)每片含阿莫西林250mg及克拉维酸125mg，使用1～2片，3次/d，能有效地控制需氧和厌氧菌群，并能纠正吸收不良。

　　②头孢拉啶：口服250mg，4次/d。

　　③甲硝唑(灭滴灵)：250mg，3次/d。

　　(2)维生素补充：补充维生素Bl2、A、D、E、K。

　　(3)胰酶制剂补充纠正胰腺功能相对不足。

　　2、手术治疗

　　手术指征：包括：输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者。术式选择：

　　(1)BillrothⅡ改为BillrothⅠ，业已证明：BillrothⅡ改为BillrothⅠ后病人粪便脂肪丢失、维生素Bl2吸收不良和小肠腔内细菌孳生得到纠正。

　　(2)胃十二指肠之间顺蠕动、或逆蠕动间置一空肠段恢复胃十二指肠通道。实验证明间置空肠术后病人粪便脂肪排出量明显低于常规胃切除后胃十二指肠或胃空肠吻合；与常规胃切除后BillrothⅠ；BillrotnⅡ病人相比，胃切除后胃十二指肠之间间置空肠术后病人体重增加。

　　2. การรักษาต่อจากนั้น

　　หลังจากการรักษาทางจุลชีววิทยานี้ ส่วนใหญ่ของคนไข้มีการปรับตัวดีขึ้น ถ้ามีอาการเช่น อาการอุดตันเนื่องจากอุดตันทางเนื้อเยื่อเคลือบเม็ดหรือ อาการอุดตันทางมะเร็ง ควรพิจารณาการผ่าตัดอีกครั้งเพื่อเปลี่ยนแบบ Billroth 2 ให้เป็น Billroth 1