Malabsorption syndrome after gastric resection

　　First, etiology

　　Causes affecting digestive tract absorption after gastric resection:

　　1, impaired gastric function and faster gastric emptying.

　　2, postprandial biliary and pancreatic secretion is not synchronous.

　　3, changes in various factors in the jejunal lumen after gastric resection can lead to malabsorption syndrome.

　　Second, pathogenesis

　　1, impaired gastric function and faster gastric emptying. After gastric resection, the reduction in gastric acid and trypsin secretion, faster gastric emptying, weakens the digestive action of food, bypasses the duodenum, food enters the small intestine directly, the stimulation of pancreatic and biliary secretion is lacking or weakened, the release of CCK decreases, the concentration of bile salts, lipases, and trypsin in the contents of the proximal small intestine decreases, the mixture of chyme with bile salts and enzymes is incomplete, insufficient emulsification of fats, leading to malabsorption.

　　2, postprandial pancreatic and biliary secretion is not synchronous. The study on the effect of the liquid test meal on the biliary and pancreatic secretion of patients after gastric surgery proves:

　　(1)The gastric emptying after gastric resection is faster: the normal control group requires75。3minutes; patients with Billroth I and II gastric resection only43。1minutes,44。3minutes.

　　(2)The normal control group has a faster gastric emptying after the liquid test meal20 to3After 0 minutes, the trypsin concentration in the proximal jejunal fluid decreases from21U/ml increases to50U/ml, and2hours later, the trypsin concentration still maintains a stable high level; while in patients with Billroth II gastric resection, during the liquid test meal20 to3After 0 minutes, the trypsin concentration in the proximal jejunal fluid is lower than that in the normal control group, the trypsin concentration in the jejunal digestive fluid after fasting, and the liquid test meal50min nach der Einnahme beginnen, die Patienten mit BillrothⅠ-Gallektomie überschreiten die Normalkontrollgruppe. Um die Auswirkung der beschleunigten Galleleerung nach der Gallektomie auf die Verdünnung der Trypsin-Konzentration auszuschließen, wird die Trypsinkonzentration im Dünndarmssaft der Patienten nach der Operation von BillrothⅠ undⅡ nach der Einnahme von CCK erneut gemessen, was darauf hindeutet, dass die Trypsinkonzentration im Dünndarmssaft der Patienten nach der Operation von BillrothⅠ undⅡ mit der des Normalkontrollgruppen identisch ist, was darauf hindeutet, dass die Verringerung der Sekretion nach der Gallektomie die Verringerung der Trypsinkonzentration im Dünndarmssaft verursacht.

　　(3) Die Konzentration von Galle萨尔zen im Dünndarmssaft der Patienten nach der Operation von BillrothⅠ undⅡ ist auch niedriger als die des Normalkontrollgruppen. Diese postprandiale Dyskoordination der Pankreas- und Gallesekretion führt zu relativer Pankreasinsuffizienz, einer Verringerung der Gallensäurekonzentration und zu einer Verringerung der Fähigkeit, Fette, Kohlenhydrate und Proteine aufzunehmen.

　　3, Faktoren im Dünndarm Die Veränderung mehrerer Faktoren im Dünndarmraum nach der Gallektomie kann zu einer Dysabsorptionssyndrom führen. Diese Faktoren umfassen:

　　(1) Die Beschleunigung der Dünndarmtransport: Der Verlust der Absorptionszeit im oberen Dünndarm führt zu einer schlechten Glucoseaufnahme.

　　(2) Der Mangel an Lactase im Dünndarm führt zu einer verringerten Laktoseverträglichkeit.

　　(3) Die Bakterienvermehrung im Dünndarm:

　　① Die Zunahme der Bakterienzahl im Dünndarm nach der Gallektomie: Die Häufigkeit der Bakterienvermehrung im Dünndarm bei Patienten mit BillrothⅡ-Gallektomie beträgt nach Schätzungen30％～50％. Die Anzahl der Bakterien im oberen Dünndarm beträgt104/ml, die Anzahl der Bakterien im oberen Dünndarm nach der Resektion des Pylorus und der Durchtrennung des Vagusnervs sowie nach der Resektion des大部分 des Magens108~109/ml.

　　② Die Zunahme der Bakterienarten im Dünndarm nach der Gallektomie: Der normale Dünndarm enthält nur2~3Stämme, hauptsächlich G+Bakterien, anaerobe Lactobazillen und anaerobe Bifidobakterien. Nach der Gallektomie insbesondere bei Patienten mit Obstruktionsileusyndrom sind im Dünndarmssaft viele aerobe und anaerobe Bakterien, die normalerweise im Dickdarm vorkommen. Diese Veränderung der Dünndarmmikroflora ist mit der Verringerung der Säuresekretion nach der Gallektomie, den Veränderungen der intestinalen Dynamik und dem Verlust der Schmutzfängerfunktion der peristaltischen Wellen während der Dünndarmverdauung zusammenhängen.

　　③ Die Auswirkungen der Bakterienvermehrung im Dünndarm auf die Absorption: Die Bakterienvermehrung im Dünndarm beeinträchtigt den aktiven Transport von Monosacchariden und Aminosäuren in die Zellen. Die Studie von Gianella zeigt, dass nach der Gallektomie die Bakterienvermehrung im Dünndarm, die Schädigung der Transportfunktion von Glucose und Leucin an den Ziliärsäumen des Dünndarms, sowie die Schädigung von Vitamin B.12Die Anzahl nimmt ab. Antibiotika können diese Veränderungen teilweise korrigieren, was die negativen Auswirkungen der Bakterienvermehrung im Dünndarm auf die Aufnahme von Kohlenhydraten und Proteinen beweist.

　　④ Die Auswirkungen der Bakterienvermehrung im Dünndarm auf den Gallensäurestoffwechsel: Fette und fettlösliche Vitamine müssen mit Galle萨尔zen zu Gemischten Gallensäuremicellen (bilesaltmicelle) kombiniert werden, um aufgenommen zu werden. Wenn die Bakterienvermehrung im Dünndarm übermäßig ist, können die Bakterien im Dünndarm Primäre Gallensäuren in Sekundäre Gallensäuren (d.h. Cholesterinsäure, Deoxycholsäure, Iodocholesterinsäure, Lithocholsäure) umwandeln. Sekundäre Gallensäuren beteiligen sich nicht am Aufbau der Gallensäuremicellen und können daher keine Gemischten Micellen (mixedmicelle) aus Fettsäuren, Glycerolmonostearat, Lecithin sowie Cholesterin und fettlöslichen Vitaminen bilden, die aufgenommen werden können, was zu einer schlechten Aufnahme von Fetten und fettlöslichen Vitaminen führt.

　　胃切除术后吸收不良，往往出现营养不良、体重下降、消瘦、骨质疏松等并发症。

　　1、水和电解质紊乱：本症患者常有，低蛋白血症全身总液量增多使细胞外液，呈低渗性当出现呕吐腹泻，易引起低渗性脱水及电介质严重紊乱。产生低血钾低血钠低血钙和低血镁引起相应症状。

　　2、常伴有其他营养素缺乏症：尤多见维生素A缺乏症，可出现眼角膜干燥软化，甚至穿孔。也常伴维生素B缺乏引起的口角炎，因生长发育滞缓故少见佝偻症常伴发营养性贫血。

　　3、因全身免疫功能低下极易并发各种急慢性感染和传染病：特别多见肠道和呼吸道感染，易传染麻疹结核等传染病和寄生虫病消化道或全身霉菌感染也不少见。一旦发生感染常迁延不愈得革兰氏阴性杆菌肠炎败血症或泌尿道感染常不易治愈。

　　1、营养不良：小胃综合征，进食后不适使病人长期处于半饥饿状态，倾倒综合征和胃肠道吸收不良使病人消瘦和营养不良。

　　2、贫血：由于术后胃酸减少，影响铁质的吸收，导致缺铁性贫血，由于胃切除后抗贫血内因子缺乏，造成维生素B12吸收障碍，导致巨幼红细胞性贫血。

　　3、腹泻：多因毕Ⅱ式吻合后胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良所致，另外食物和胆汁，胰液不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和胆盐的乳化脂肪作用，影响脂肪吸收，导致脂肪泻。

　　4、骨病：发生在术后5~10年后，以骨质软化为多见，严重者可致骨质疏松，主要症状有骨骼疼痛，下肢无力，容易骨折等，毕Ⅱ式术后食物不再经过十二指肠，钙吸收减少，脂肪吸收不良也影响脂溶性维生素D的吸收。

　　1、高蛋白高热能：高蛋白高热能低脂半流质饮食或软食，蛋白质100g/d以上，脂肪40g/d以下，总热能为10。46MJ(2500kcal)，wählen Sie Lebensmittel mit geringem Fettgehalt und guter Verdaulichkeit aus，wie Fisch，Käse，Eiklar，Tofu，Magermilch usw. Pflanzliche Öle sollten nicht zu viel sein，bei schweren Durchfällen können mittlere Fettsäuren verabreicht werden，bei schweren Fällen kann intravenöse parenterale Ernährung oder elementare Ernährung sowie homogenisierte Ernährung angewendet werden，um die Wärme und den positiven Stickstoffausgleich zu gewährleisten；

　　2、Zusätzlich zur ausreichenden Versorgung mit Vitaminen：Zusätzlich zu den Nahrungsersatzmitteln, falls erforderlich, Injektionen zur Versorgung. Unter Berücksichtigung der klinischen Symptome, werden entsprechende Vitamine wie Vitamin A, Komplex Vitamin B, Vitamin C, Vitamin D und Vitamin K u. ä. hervorgehoben补充。

　　3、注意电解质平衡：特别是严重腹泻时，电解质补充极为重要，早期可通过静脉补充。饮食中可给予新鲜果汁，无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血患者可食用富含铁的食物，如动物肝脏等，必要时可口服铁剂；

　　4、少量多餐：选择细软易消化的食物，既要保证足够的营养，又不能加重肠道负担。注意烹饪方法，以煮、炖、烧、蒸等为宜，避免煎、炸、爆炒等，以减少脂肪摄入量。

　　5、无麸质饮食：乳糜泻患者应严格地、长期地食用无麸质饮食，并禁饮啤酒。通常使用无麸质饮食进行治疗。1~2周即可显效。

　　一、血常规：

　　因贫血而使血中血红蛋白的总量降低。

　　二、小肠吸收功能试验：

　　1、粪便中脂肪球，氮含量，肌纤维和糜蛋白酶含量测定：显微镜高倍视野下，脂肪球高达100个以上时（苏丹Ⅲ染色），可考虑脂肪吸收不良；粪便中含氮量增加时，考虑系糖类吸收不良；粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低时，都提示小肠吸收不良。

　　2、右旋木糖试验：小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。

　　3、放射性核素标记维生素B12吸收试验（Schilling试验）：小肠吸收功能障碍者，尿内放射性核素含量显著低于正常。

　　应进行上消化道钡餐、钡灌肠及消化道内镜检查。

　　消化吸收不良的病人，由于腹泻、腹痛、消瘦、贫血及全身性营养不良等症状，因此，饮食调理对改善上述症状，促进病人康复具有十分重要的作用。

　　1、提供充足的热能和蛋白质。由于长期慢性病程，机体消耗大，应提供充足的热能，以防止体重继续下降。可提供高蛋白、高热能、低脂半流质饮食或软饭，蛋白质100克/天以上，脂肪40克/天，总热能为10？460兆焦/天(2500千卡/天)，选择脂肪含量少且易消化的食物，严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食，以保证热能及正氮平衡。

　　2、补充足够的维生素。除了食物补充外，必要时还需补充维生素制剂。根据临床症状，重点补充相应的维生素，如维生素A、复合维生素B、维生素C、维生素D、维生素K等。

　　3、注意电解质平衡。严重腹泻时，电解质的补充极为重要，早期可通过静脉补充。饮食中可给予新鲜果汁、无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血患者可食用富含铁的食物，如动物肝脏等，必要时可口服铁剂。

　　4、少量多餐。Wählen Sie zarte, leicht verdauliche Lebensmittel, die sowohl ausreichend Nährstoffe als auch die Belastung des Darms nicht erhöhen. Verwenden Sie so viel wie möglich feine, zarte und weiche Lebensmittel in der Küche, wie Braten, Braten, Schmoren, Dämpfen usw., vermeiden Sie Frittieren, Braten, Braten und Braten, um die Fettzufuhr zu reduzieren. Beachten Sie den Farbton, den Geruch, den Geschmack und das Aussehen der Lebensmittel und denken Sie daran, die Appetit der Patienten zu erhöhen. Täglich6~7Mahlzeiten

　　5, um die Nährstoffversorgung sicherzustellen, können Patienten mit Appetitlosigkeit eine substitute Therapie anwenden.orale Elementendiäten, vollständige Nährstoffpräparate usw., um Nährstoffe zu ergänzen.

　　Erste, Behandlung

　　1, medikamentöse Therapie

　　(1)Antibiotikaanwendung:

　　①Amoxicillin/Clavulansäure Kalium (Augmentin) enthält pro Tablette Amoxicillin250mg und Clavulansäure125mg, Verwendung1~2Tablette,3mal/d, kann anaerob und aerob Bakterienpopulationen effektiv kontrollieren und eine schlechte Absorption korrigieren.

　　②Cefaclor: oral250mg，4mal/d.

　　③Metronidazol (Fungizid):250mg，3mal/d.

　　(2)Vitamin-ergänzung: Ergänzung von Vitamin B12, A, D, E, K.

　　(3)Erweiterung von Pancreasenzymen, um eine relative Unzureichung der Panzkernfunktion zu korrigieren.

　　2, operativer Eingriff

　　Operative Indikationen: einschließlich:输入襻综合征、胃空肠结肠瘘、胃回肠错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者。Operationen-Entscheidung:

　　(1)Die Umstellung von BillrothⅡ auf BillrothⅠ wurde bereits nachgewiesen: Nach der Umstellung von BillrothⅡ auf BillrothⅠ sinkt der Fettverlust im Stuhl der Patienten und der Verlust von Vitamin B12Mangel an Absorption und die Vermehrung von Bakterien im Dünndarm werden korrigiert.

　　(2Ein kurzer Dünndarmschnitt wird zwischen dem Zwölffingerdarm und dem Magen oder zwischen dem Magen und dem Dünndarm angelegt, um den Kanal zwischen dem Magen und dem Zwölffingerdarm wiederherzustellen. Die Experimente haben gezeigt, dass die Menge der Fettabgabe im Stuhl der Patienten nach der Operation mit einem zwischenliegenden Dünndarmschnitt signifikant niedriger ist als nach der Routinegastrich resektion; im Vergleich zu den Patienten nach der Routinegastrich resektion mit BillrothⅠ und BillrothⅡ, nehmen die Patienten nach der Gastrich resektion zwischen dem Magen und dem Zwölffingerdarm an Gewicht zu.

　　Zwei, Prognose

　　Nach der obigen internistischen Behandlung hat sich der Zustand der meisten Patienten erheblich verbessert. Bei Symptomen wie输入襻综合征、胃空肠结肠瘘等， kann erwogen werden, eine weitere Operation durchzuführen, um von BillrothⅡ zu BillrothⅠ zu wechseln.