食道胃底静脈瘤及び破裂出血

　　1、発病原因

　　食道胃底静脈曲張は門脈高圧症の主要な臨床症状です。門脈高圧症は主に肝硬変が原因で、肝硬変の主要な病理生理学的変化の一つです。門脈高圧症の直接的な結果は、門脈と体循環の間の側支循環の形成と開放です。門-体側支循環の中で最も臨床的意味があるのは食道胃底静脈曲張です。この部分の曲張静脈は門脈圧が上昇しやすいこと、胸腔の負の圧力が静脈の回流血量を増加させること、胃内の酸性反流物が食道粘膜を侵蝕すること、粗い硬い食物や飲酒が損傷を引き起こすことなど、破裂出血しやすいことが多く、肝硬変門脈高圧症患者における最も一般的な合併症および死亡原因となります。肝硬変患者の上消化道出血の他の2つの原因は、消化性潰瘍や急性胃粘膜病变であり、これらも門脈圧の上昇に関連しています。研究によると、門脈圧が2.65kPa（27cmH2O）以下または肝静脈圧勾配が1.6kPa（16cmH2O）以下であれば出血は少ないとされています。したがって、門脈高圧症の治療の主たる目的は、門脈圧を低下させ、食道胃底静脈曲張患者の初回出血および再出血を制御し予防することです。

　　2、発病機序

　　門脈圧が上昇すると、多くの側支循環が形成されます。特に食道や胃底部が多く見られ、胃の他の部位や腸にも発生することがあります。曲張静脈内の圧力は門脈圧に直接影響を受けており、門脈圧が急に上昇すると、曲張した静脈が破裂します。したがって、力を使ったり、嘔吐した後には破裂して出血することがよくあります。門脈圧が持続的に上昇すると、曲張静脈内の圧力も増加し、管壁が薄くなり、血管の半径が大きくなり、破裂する基本条件となります。一般的には、門脈圧勾配（門脈圧から下腔静脈圧を引いたもの）が11～12mmHg（1.466～1.6kPa）以下であれば破裂出血はしません。曲張静脈の周囲の組織のサポートが非常に重要であり、血管が曲張するとその周囲に強固な組織のサポートがあると破裂しません。しかし、サポート組織の粘膜面は炎症や潰瘍などの局所的要因によって損傷しやすく、組織のサポート力が弱まり、破裂しやすくなります。

　　曲張静脈壁の張力はいくつかの因子が相互作用して調節されています。Laplaceの法則に従って以下の式で表されます：

　　静脈瘤壁の張力 = （P1 - P2）× r / w

　　ここでP1は静脈瘤内の圧力、P2は食道腔内の圧力、rは静脈瘤の半径、wは静脈瘤壁の厚さです。大きな静脈瘤と静脈瘤内の圧力が高くなると、静脈瘤壁の張力が増加することがわかります。静脈瘤の程度に応じて。

　　静脈瘤がⅣ°に達すると、壁が薄くなり、内視鏡でチューリップの赤い点が見られます。静脈瘤内の圧力が高くなくても、出血のリスクが非常に高くなります。組織の支持が弱いか、吸気時に食道腔内が負圧になると、さらに出血のリスクが高くなります。したがって、静脈瘤の張力が高度な危険レベルに達すると、門脈圧を増加させる要因が何であれ、周囲の支持組織に何か欠陥があれば、静脈瘤の破裂出血を促進します。実際には、これらの変化は一定の発展過程があり、病気の経過に関連しています。肝硬変が診断された後の3～4年間で、約1/4の症例が嘔血と（または）黒い便を起こすことがあります。

　　非硬化性肝内疾患や肝外因子による門脈高圧も、食道胃底静脈瘤の破裂出血が発生します。食道静脈瘤が明らかに見られるほど出血のリスクが高くなり、再出血率も高くなります。

　　最近、組織学的な研究で、食道静脈瘤の標本では上皮下に多数の拡張した管が見られ、電子顕微鏡で観察すると、これらの管は非典型的な内皮細胞で区切られており、Ⅷ因子関連抗原に対する染色が陽性でした。これらの管は内視鏡検査で見られるチューリップの赤い点と一致すると考えられており、これらの管が静脈瘤の破裂出血に重要な意味を持つとされています。

　　胃の静脈瘤は一般的に大きく、深い場所に位置し、破裂出血するのは少ないですが、一旦破裂出血すると失血量が大きくなります。

　　肝硬変患者の牙龈、皮下、粘膜の出血は一般的な症状です。もし腸胃が明らかに出血（嘔血や黒い便）した場合、主な出血源は静脈瘤の破裂や門脈高圧性胃腸炎です。静脈瘤は主に食道胃底静脈瘤ですが、胃の他の部分や腸のどこにでも発生することがあります。大量の迅速な失血は血流動態の変化を即座に引き起こし、血容量が急速に減少し、心房収縮量も減少し、心排出量が減少し、血圧が低下し、血圧の変動が小さくなり、心拍数が増加し、体内の各臓器組織への血流不足や酸素不足が生じ、機能や形態的な損傷を引き起こし、病状がさらに複雑になります。

　　大量の失血により脳血流量が減少し、患者はイライラし、淡漠になり、意識喪失を起こします。脳血流量が50％に減少すると、これらの症状が顕著になり、その後肝性脳病も発生する可能性があります。

　　門脈高圧症患者は一般的に3つの症状が見られます：

　　1、原発病の症状：門脈高圧症は90％が肝硬変によるもので、肝硬変患者には倦怠感、乏力、食欲減退、体重減少があり、10％～20％の患者には下痢があります。皮膚は暗く見え、または黒くなり、軽い黄疸が見られ、皮下や粘膜に出血点、蜘蛛痣、肝掌、脾腫大および内分泌異常の症状が見られます。これには性機能低下、月経不調（閉経や過多など）や男性の乳房発達などがあります。

　　2、門脈高圧症の症状：腹水と浮腫、腹壁静脈瘤と痔静脈瘤、脾腫大があります。

　　3、出血およびその二次的な影響：肝硬変患者は、牙龈、皮下、粘膜の出血が一般的な症状です。

　　消化管が明らかに出血（嘔血と黒い便）した場合、主な出血源は静脈瘤の破裂と門脈高圧性胃疾患です。静脈瘤は主に食道胃底静脈瘤ですが、胃の他の部位や腸のどの部位でもあります。大量かつ急速な失血が発生すると、即座に血流動態の変化が生じ、血容量が急速に減少し、還血量も減少します。心排出量が減少し、血圧が低下し、血圧の変動が小さくなり、心拍数が増加します。体内の各臓器組織への血流が不足し、酸素不足が生じ、機能や形態的な損傷が引き起こされます。これにより、病状がより複雑になります。失血後、自己調節作用により、まず交感神経が興奮し、容量血管が収縮し、血流動態の明確な変化は即座に発生しません。出血が続くと、抵抗血管が収縮し、皮膚の温度が低下しますが、交感神経の興奮は内臓（心、脳など）の血管への収縮作用は明らかにありません。これにより、循環血容量が多くの生命器官に供給されることができます。この代償作用が血管床が血容量の減少に適応できない場合、心室充填圧が低下し、心排出量が減少し、中心静脈圧が低下し、心拍数が増加し、各臓器組織への血流が不足し、代謝障害が発生し、酸性的代謝物が蓄積します。抵抗血管は高い張力を維持できず、アドレナリン性刺激に反応しなくなり、毛細血管の透過性が増加し、液体が漏出します。これにより、血流動態の変化がさらに引き起こされ、重篤な組織損傷が引き起こされます。したがって、心拍数の異常、心不全、肝機能のさらに悪化、黄疸、浮腫や腹水の増加、肝腎症候群が発生し、患者は不安定で、無関心または意識喪失することがあります。これは大量の失血が脳血流を減少させたために起こります。脳血流が50％まで減少すると、これらの現象が明らかに見られます。その後、肝性脳症も発生することがあります。

　　失血患者は、拳を握り、手を広げると、手の皺が白くなり、血容量の損失が50％を示しています。患者が平躺しているときにショックが発生した場合、血容量の損失は約50％です；立ち上がったときにのみショックが発生した場合、失血量は約20％から30％です。患者の頭を75°上げ、3分後に血圧が20～30mmHg低下する場合、または患者が仰卧位時の血圧と脈拍を検査し、直立位時の検査結果と比較すると、直立位の血圧が10mmHg低下し、脈拍が1分あたり20回増加する場合、失血量は1000mlを超えます。したがって、临床症状に基づいて大致的な失血量を推定することができます。

　　大量の失血後、蜘蛛痣と肝掌は一時的に消えることがあります。脾も小さくなることがあります。血容量が補給され、循環機能が回復すると再び元に戻ります。

　　1、肝疾患を効果的に治療し、肝硬変による門脈高圧に起因する食道胃底静脈瘤およびその破裂による出血を予防することは重要です。

　　2、胃粘膜の潰瘍、炎症や潰瘍の治療を行い、食道胃底静脈瘤の発生を予防する必要があります。

　　3、酒の節制、合理的な栄養を心がけ、胃を損傷する薬の使用を避けるべきです。既に発見された患者は、労働強度を適切に軽減し、合併症の発生を防ぎ、健康を維持し、寿命を延ばすべきです。

　　患者は軽度の貧血が多く、白血球減少があり、脾機能亢進者は全血球減少ですが、網状赤血球は増加し、骨髄の増生が活発です。患者は肝機能異常があり、血清アルブミンが減少し、血清globulinが増加し、白/球蛋白の逆転が見られ、アミノトランスフェラーゼが軽度に上昇し、凝血因子原時間が延長します。大出血後は白血球が一時的に上昇し、出血が止まると元のレベルに戻ります。6～24時間（場合によっては72時間）後に血液が希釈され、ヘモグロビン、赤血球、血球比容が低下し、血液中の尿素窒素が上昇し、血中アミノ酸が増加し、出血後は昏睡を引き起こしやすくなります。

　　一、繊維胃鏡検査

　　最も簡単で効果的な検査方法であり、出血が止まった後の検査は安全ですが、動脈出血の病巣を見ることができません。出血中の検査では、出血が病巣を覆い隠すことが多く、はっきり見ることが難しいです。Classenらは、米国、英国、ドイツ、スイス、オーストラリアなど各国の研究資料をまとめ、早期の胃鏡検査で85％～97％の症例が明確に診断できると述べています。中国の学者たちの経験によると、ショック患者、重篤な心臓肺疾患患者、極端に衰弱した患者を除き、一般的には胃鏡検査を安全に受けられるとされています。現在、出血後48時間以内に胃鏡検査を行い、出血の病巣の部位と性質を判断するのが推奨されています。

　　通常情况下、胃鏡で観察される食道下端は、責門を中心に直径が0.1cm未満の粘膜下静脈が放射状に分布し、血管は均等で乱れず、門脈高圧症の時には粘膜下静脈が太くなり、串珠状や环节状に隆起し、食道下端の近くの責門部の静脈瘤は環状に隆起し、隆起した静脈瘤の中心に約0.2cmの血泡状の隆起が見られた場合、出血が近いことを示します。また、静脈瘤は食道の中間部まで達し、2本以上の静脈瘤があります。隆起した静脈瘤は食道腔に突出し、充气後も平らにできないため、静脈瘤の表面の粘膜は充血し、チェリー赤い点などが見られ、これらは出血が近い兆候となります。胃底静脈の観察時には、頭を15°～20°高くし、生検孔から洗浄管を挿入し、きれいに洗浄することで観察しやすくなります。胃静脈瘤の程度は食道静脈瘤よりも重いですが、部位が深いため粘膜の変化がわかりにくく、胃鏡検査では診断が難しいことがあります。時には大きな静脈瘤が腫瘍と誤診されることがありますが、小さい場合は粘膜皺との区別が難しいです。したがって、胃静脈瘤の診断においては、胃鏡はX線よりも劣ります。食道静脈瘤の検査では、胃鏡はX線よりも優れています。Okudaらは、胃鏡とX線で行う胃静脈瘤の検査効果を比較し、X線で発見された46例の胃静脈瘤の症例について、胃鏡検査で正確に診断できるのは80％しかないと報告しました。私たちは、X線検査で食道が正常である場合でも、胃鏡検査で食道静脈瘤が見つかる患者がいることを発見しました。

　　門脈圧が上昇すると、多くの側支循環が形成されます。静脈曲張はしばしば食道や胃底に発生し、他の部位に伴うこともあります。また、胃体、胃底、幽門、または腸に単独で発生することもあります。少数の症例では、消化管以外の部位、例えば腹膜、胆嚢、胆管、子宮頸、または膀胱に発生することもあります。これらの異位静脈曲張は、Lebrecらによると、肝硬変患者の約1％～3％が発生するとされていますが、肝外門脈高圧症患者ではそれよりも高い率で、20％～30％に達します。特に腹部や骨盤手術を受けた患者では、発生率が顕著に増加します。これらの異位静脈曲張が破裂して出血すると、出血源や病灶の性質を特定することは難しくなりますが、患者の生命に危険を及ぼします。腸静脈曲張が結腸に発生した場合、肝曲以下の結腸に多く見られます。結腸鏡検査により病灶や出血の有無を確認できますが、小腸に発生した場合、手術中に小腸鏡検査や他の方法で発見することが稀です。

　　2. 血管造影と選択的血管造影

　　内視鏡検査が失敗したり、病状のために内視鏡検査ができない場合には、血管造影を考慮すべきです。この方法は脾-門造影をほぼ完全に置き換えています。検出可能な最小出血速度は0.5ml/minで、この速度を超える出血があれば、一連のX線写真で比較剤が血管から漏れる現象が見られ、これに基づいて出血部位を決定できます。また、異常な肝動脈の迂曲も見られ、門脈、腸系膜上静脈、脾静脈の開放状況についての基本的な情報を得ることができます。食道胃静脈曲張破裂出血の患者には、造影剤が静脈系統に到達した時点で薄まりますが、曲張した静脈から造影剤が漏れる現象が見られます。特に小腸出血に適しており、他の方法よりも効果が高いです。出血が多すぎて速すぎると、輸血を行っても循環状態の安定を維持することが難しくなり、造影を行うことができません。また、造影剤は高浸透性であり、高浸透性利尿を引き起こす可能性があります。腎機能が低下している患者に対しては慎重に行うべきです。

　　3. 門脈造影

　　現在、門脈造影の方法はいくつかあり、すべて門脈系統およびその側支の状態を表示できます。肝硬変の早期では明らかな異常は見られませんが、病状の進行とともに門脈が拡張し、延長し、迂曲し、多くの側支血管が充盈し、迂曲し、風の中の木のように見えることがあります。肝外の門脈またはその枝が塞まると、塞まった部分が狭くなったり中断したりすることが見られ、側支血管は横隔膜、胸壁、または腹壁に向かって流れます。塞まった部分の近くでは、側支循環により海绵状の変化が見られますが、肝内の枝ははっきりいません。

　　安全かつ信頼性の高い方法は、お腹のあしから門脈造影であり、お腹のあし静脈からカテーテルを挿入して門脈左枝に到達する。門脈が画像化される範囲は、カテーテル先端の位置と造影剤注入の圧力によって決定される。門脈高圧時には、強力な注入により門脈血が逆流し、したがって、門脈系の画像を得ることができる。したがって、側支循環の状況を確認することができる。

　　肝静脈造影および逆門脈造影では、股静脈または肘前正中静脈からカテーテルを挿入し、下腔静脈を通じて肝静脈に到達し、造影剤を注入して肝静脈およびその枝の状況を観察する。さらにカテーテルを進めて埋め込む位置に達し、造影剤を注入して門脈枝を画像化する。したがって、「埋め込む肝静脈造影」または「逆門脈造影」と呼ばれる。これは肝硬変の診断に非常に価値があり、門脈系の異常を理解するのに役立つ。

　　皮膚から肝門脈造影では、門脈、脾静脈および門-体側支循環がよく見られ、しかし、操作技術が複雑で、安全性が低い。開腹手術中や腹腔鏡下に大網膜静脈に穿刺し造影を行うと、効果が良いが、患者が耐えられるかどうかは未知数である。

　　動脈内デジタル減影門脈間接造影では、カテーテルを脾動脈または腸系膜上動脈に導入し、造影剤を注入して門脈系を画像化する。主に門脈およびその枝の形態の変化、塞栓、側支循環の形成状況および血流の方向などを観察する。これらは病変の分期、治療法の選択、予後の判断において非常に重要である。

　　四、X線検査胸

　　腹部X線平片では肝、脾の輪郭の大きさのみが見られ、左椎旁の陰影が拡大している。これは、半奇静脈の拡張により主幹動脈と脊椎の間で胸膜反折が外転位に起こっている可能性がある。食道の周囲の側支循環が明らかに拡大すると、胸部の平片では中間部の塊物のような陰影が見られることがある。中間部のX線断層撮影を行うと、奇静脈の拡大が見られ、食道、胃のバリウム検査時には、薄いと濃いバリウムの両方を準備し、透視下に服用し、食道の動きと充填状況を観察し、体位を変え、異なる角度から粘膜の形態を観察する。そして、吸気の最後に食道の写真を撮影する。正常な食道粘膜の画像は細長い線状に並ぶが、静脈瘤は充填欠損を示し、食道の下1/3に多く見られ、全体に広がることもある。また、胃底静脈瘤も多く見られ、蠕虫のように責門を越えて胃底部に達する。一部の患者では、食道のみに影響を与え、胃には影響がないことがある。逆に、食道静脈瘤がないが胃静脈瘤が単独に発生する場合は稀である。一般的に、食道静脈瘤のX線バリウム検査は簡単に発見できるが、静脈瘤が明らかでない場合には、胃鏡検査が必要になる。胃静脈瘤に対しては、X線検査が胃鏡に優れ、特に気バリウム重層撮影では、胃静脈瘤の発見率が80％以上に達する。充填欠損を示す静脈瘤は粘膜皺と区別する必要がある。気バリウム重層撮影後の前位撮影は特に明瞭で、胃底静脈瘤は時々葉状に見られ、腫瘍に似ている。門脈造影を利用すると効果的に区別できる。Samuelは胃静脈瘤のX線所見を4点にまとめた：

　　1、厚くて曲がりくねった折り目がポリープのように見え、大弯側に位置し、責門部に延びています。

　　2、粘膜の形態が泡状の円形領域に変化しています。

　　3、同時に食道静脈瘤があります。

　　4、脾臓が腫大しています。

　　胃と食道の側支循環は門脈圧の上昇に影響を受けるが、食道は胸腔の負圧の影響が大きいため、食道静脈瘤が胃静脈瘤よりも多く見られる可能性があります。もちろん、X線バリウム造影で静脈瘤が発見されたとしても、破裂出血しているかどうかは明らかにはなりません。

　　小腸X線バリウム双重造影は小腸疾患の診断に重要な役割を果たします。小腸異所性静脈瘤出血の症例では、まずMiller-Abbott管を小腸に挿入し、定期的に腸液を吸引します。血性腸液が吸引された部位で局所的なバリウム造影を行うことで、診断に役立ちますが、急性大量出血の患者には小腸造影は避け、選択的な動脈造影検査が適しています。

　　X線バリウム灌腸検査は大腸変性出血の診断に非常に有効で、特に低張気バリウム造影では、大腸粘膜の微細な変化を鮮明に示すことができます。

　　五、放射性核素扫描：对于少量出血的患者，当出血速度为0.1ml/min时，适宜进行核素扫描。使用99mTc标记患者的红细胞进行静脉注射，99mTc在血液中的半衰期约为3分钟，大部分迅速被网状内皮系统清除。标记的红细胞在出血部位溢出，形成浓染区，从而判断出血部位。这种方法监测时间长，但可能出现假阳性和定位错误，必须结合其他检查综合分析才能确定诊断。

　　十分充足的热量、高蛋白质、高糖、低脂肪和丰富的维生素的食物要求，一般成年人每天的总热量按每公斤体重35～40kCal计算，蛋白质的需求量略高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给，但要根据患者的耐受情况增减。有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质的摄入量，病情好转后可逐渐增加。如果蛋白质的摄入量每天少于30g，则会阻碍肝细胞的再生，因此在减少或暂停蛋白质摄入时需要注意。

　　保持肝细胞内糖原的含量，有利于保护肝脏的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖类，但亦不可过多以免造成脂肪堆积甚至形成脂肪肝。食物中脂肪一般维持30～50g/d，肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等应予补充。

　　此外锌、锰、硒等元素均应适当供应肝硬化患者的饮食，应当选取少渣细软而容易消化的食物，避免粗糙坚硬禁忌酒类饮料。

　　一、治疗

　　1、基本治疗：食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90％的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。

　　（1）休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。

　　（2）饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白（清蛋白）、血浆或新鲜全血。肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少，可改变肠道菌群，使之产氨降低。糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源，也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分，保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖类，但亦不可过多，以免造成脂肪堆积，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般维持30～50g/d。肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等，应予补充。此外，锌、锰、硒等元素均应适当供应。肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化，避免粗糙坚硬，禁忌酒类饮料。

　　（3）免疫機能の強化：人間の血液免疫球蛋白、移行因子、免疫リボ核酸、胸腺ホルモン（胸腺ペプチド）、猪苓多糖やシイタケ多糖などを選択することができる。

　　（4）肝臓の保護：現在、保肝薬の種類は豊富で効果は確かではない。通常、ビタミンB群、C、Eおよび葉酸など、およびインソリン、グリチュレート（肝泰楽）、コエンザイムAおよびパンテテイン（コエンザイムQ10）などが使用される。肝繊維化を軽減するためには、秋水仙素1mg/日、週5日、5～10年間継続すると症状が改善し、明らかな副作用は見られない。マロチラート（マロチラート）を使用して改善する場合もある。漢方の黄耆、当归、柴胡、丹参、赤芍、冬虫夏草なども一定の効果があるが、長期治療中の薬の副作用に注意し、肝臓に悪影響を与えるすべての因子を避ける必要がある。

　　2、原因治療：門脈高圧症患者で、肝外の因子によって引き起こされた場合、致死性の原発疾患でない限り、がん腫が門脈や肝静脈を圧迫したり、がん栓が門脈や肝静脈を塞ぐような場合、外科医と内科医が積極的に協力して治癒を目指すか、または死亡率を最低限に抑えることができる。肝内の因子によって引き起こされた場合、少数の患者では原因を除去することができる。血吸虫病の場合はピクテーカン、ナイトシアミンなどの薬で治療することができる。飲酒によって引き起こされた場合には、飲酒を中止すべきである。しかし、大多数の門脈高圧は肝炎ウイルスに関連する肝硬変が原因であり、臨床的に消除することが難しい。一般的には、α-インターフェロン、アラミノシアリド、リボシアリド、アシクロビル（無環鳥嘌呤）、リボナーゼ（リボシアリド）やリバビリン（ウイルス唑）などが選択される。これらは免疫調節薬と同時に使用される。

　　3、門脈圧の低下：門脈高圧の発生は、主に門脈血流量と血管抵抗が決定因子であり、これらは多くの因子に影響を受ける。例えば、交感神経の興奮やカテコールアミンは小動脈を収縮させる；VIP、インスリン（膵高血糖素）や胃泌素は内臓血管を拡張させる；酸性的代謝物は前脈管括約肌を弛緩させ、抵抗が低下する；血糖が上昇すると、内臓血管抵抗が直接低下する。肝臓自体も自律的な調節がある。肝動脈血流が増加すると、門脈抵抗が増加し血流が減少する；門脈血流量が増加すると、肝動脈血流は減少する。したがって、門脈系は非常に高い適応能力を持つ。

　　門脈高圧の薬物治療は、薬物の作用により血管の収縮と拡張を調節したり、食道下端括約筋を収縮させ、血流量と血管抵抗を変え、門脈圧を低下させる目的で行われる。Boschは、門脈高圧症の治療に適する理想的な薬物は、各患者に対して効果があり、禁忌症や副作用がなく、複雑な設備や特別な医療監視が不要で、経口吸収が良好で長期使用可能、肝代謝を経ず、胆道排泄を経ずであると提案した。残念ながら、現在はそのような薬物を入手するのが難しい。

　　（1）加壓素（血管加壓素）：臨床で30年以上使用されている。主に腸系膜動脈と他の内臓血管を収縮させ、門脈に流入する血液の量を減少させ、その結果、門脈圧を低下させる。静脈瘤破裂出血時、多くは静脈滴注で、初回量は一般的に0.2U/min、維持量は0.1U/min。動脈内または静脈内投与の効果は相似であり、止血効果は約44％～71％。比較研究によると、29例の患者が投与後24時間以内に手術が必要とされたが、31例の対照群の患者では10例が手術が必要であった。加壓素の副作用は主に体循環血管の強い収縮作用であり、血圧が上昇し、さらには脳出血が発生する可能性がある。冠狀動脈収縮により、心臓の後負荷が増加し、心筋虚血が発生し、不整脈や心筋梗塞が現れる可能性がある。加壓素は纤溶系を活性化し、止血を妨げ、抗利尿作用を持つ。経口摂取はできず、腹腔内注射での止血率は91.3％である。

　　トリグリシンアミン酸リジン血管加壓素は人工合成であり、体内で酵素分解され、リジン血管加壓素を緩やかに放出する。その生物半減期は長く、全身的な作用は小さい。心臓には重大な副作用はなく、纤溶系を活性化しない。大量に輸入することができ、止血効果が良い。一般的には2mgの靜脈注射を行い、4～6時間ごとに1回。または最初に2mg、次に1mg、4時間ごとに1回、32時間以内の総量は10mgとし、門脈圧を低下させる。

　　オクタペプチド加壓素と糖加壓素も血管加壓素の誘導体であり、選択可能。

　　（2）成長抑止物質及其同系物：成長抑止物質能抑止成長激素及大多數腸胃激素的分泌，減少內臟血流。經肝及其他一些器官代謝，血漿半減期2～4分鐘。肝硬變患者以2.5～7.5mg/min靜脈輸入，可使肝動脈血流量進行性地減少，但再加大劑量，這種效果並不增加。靜注0.5～1mg/kg之後，由於腸系膜動脈收縮，門脈壓顯著降低。成長抑止物質減少奇脈血流的作用比血管加壓素強，而且這種作用比降低門脈壓的作用持久。Kravetz等と張達榮等の研究によると、食道静脈拡張出血の制御効果について、成長抑止物質及其同系物と血管加壓素は相似であり、また成長抑止物質及其同系物が起こす副作用は血管加壓素よりも非常に少ない。

　　最近の研究によると、オクトレオチド（Octreotide）またはオクトレオチド（善得定）は、内臓血管を収縮させ、門脈幹血流量を25％～35％減少させ、門脈圧を12.5％～16.7％低下させます。用法は、まず100μgを静脈点滴し、その後25μg/hで24～48時間点滴し、必要に応じて適切に増量することができます。食道静脈曲张出血の止血率は70％～87％で、消化性潰瘍や糜爛性胃炎の止血率は87％～100％です。少数の症例では、吐き気、腹痛や便の頻度が増加するなどの消化器反応が見られます。

　　(3) β-受容体阻害薬：プランナロール（心得安）を経口摂取した後、心排出量が減少し、内臓血管が収縮し、門脈血流量が減少し、門脈圧が低下します。研究によると、プランナロールの投与量が心拍数および心排出量を25％減少させると、門脈血流量は34％減少し、門脈圧は25％～35％低下し、奇静脈血流量は32％減少します。門脈血流量の減少や圧力の低下にもかかわらず、肝動脈血流量が相対的に増加するため、肝臓への血流は相対的に安定しています。Garcia-TsaoらおよびGroszmannがアルコール性肝硬変門脈高圧症患者に対して行った研究によると、プランナロールの投与量を増加しても、20％の患者では門脈圧が低下しないことがあり、これは門脈抵抗が増加している可能性があります。Ferrariらは、患者がプランナロールを耐性があれば、代償期肝硬変患者の第1回曲张静脈出血を予防できると考えます。Lebrecらの研究によると、心拍数を25％減少させる投与量で、プランナロールはChild-Pugh A級患者の食道胃底曲张静脈再出血を防ぐことができます。GraceらおよびPagliaroらの前向きランダム化比較試験は、β-受容体阻害薬が門脈圧および曲张静脈内圧を効果的に低下させ、曲张静脈内血流を減少させることを示しています。肝静脈圧勾配が12mmHg以下の場合、曲张静脈は出血しません。したがって、致死性出血が減少し、死亡率が低下します。長期にわたるβ-受容体阻害薬の使用は、肝機能不全の死亡率を増加させません。食道静脈曲张の高度出血リスクのある患者に対する予防効果も顕著であり、中程度または重度の静脈曲张や赤い徴候のある患者には適応ですが、末期肝硬変や心拍数が1分間に60回未満の患者には適用しないことが望ましいです。また、突然の中止は避け、門脈圧の反跳を避けるために注意する必要があります。

　　プランナロールの投与量は20～30mgで、2～3回/日、その後80～100mgに増量することができます、2～3回/日です。この薬は経口摂取で良い吸収が得られ、長期服用が可能で、治療期間は0.5～2年間です。この薬は肝臓で代謝され、肝機能および腎機能を監視する必要があります。心不全、支气管喘息および不安定型糖尿病の患者には禁忌です。

　　オキシフェニルプロパノールは非選択的β-ブロッカータイプの薬であり、プロパノールと同様の作用があり、体内で代謝されず、原形で腎から排出される。初回投与量は40～80mg/日であり、維持量は80～240mg/日である。アテノロール（アミノシアン）およびメトキサロールは経口吸収が良く、肝で代謝されず、β2受容体阻害を引き起こさないため、選択的に使用することができる。

　　（4）ニトログリセリン：硬化した肝臓の繊維隔およびソジウム空間周囲の筋芽細胞（マイオフィブロブラスト）に抑制作用があり、肝内門脈血流抵抗を減少させる。通常は0.4mgを舌下で摂取し、半減期が短いため、効果を維持するために15～30分ごとに1回投与する。2％のニトログリセリン貼膏は皮膚を通じて連続的に吸収され、効果時間が延長される。ニトロシルリシル酸（二硝基リシル酸）は長効血管拡張薬であり、ミルズらはピペラジン（α-受容体阻害薬）と併用することを提案し、経口投与3週間および8週後の門脈圧勾配は17％減少し、心排出量は明らかに減少しなかったが、直立性低血圧が発生する可能性がある。1％のニトログリセリン1ml（10mg）を400mlの生理食塩水に溶かし、1分間に15～20滴の速度で静脈滴注し、肝硬変の門脈圧を24.7％低下させ、肝外門脈高圧を27.3％低下させる。

　　（5）カルシウムチャネル阻害薬：この種の薬は筋芽細胞を弛緩させ、肝内門脈血流抵抗を減少させ、門脈圧を低下させ、アルブミンが血管内間隙に拡散する能力を向上させ、肝の微循環を改善し、肝硬変を増悪させる。ビラパミル、ニフェジピン（ニフェジピン）、ジルチアゼム（ジルチアゼム）、クエンリシン（ブレインシス）およびハムフォン酸（ハムフォン酸）などがこの種の薬に属し、ハムフォン酸には肝線維化を抑制する作用もあり。

　　（6）5-ヒドロキシ色胺受容体阻害薬：肝硬変時、全身循環血液は5-ヒドロキシ色胺に敏感であり、門脈血管抵抗を増加させる。ケタンシェリン（ketanserin）は門脈血管床を拡張し、門脈圧を低下させる。臨床研究では、ハドンゲーらは肝硬変患者11例に静脈内に10mgのケタニシンを注射し、注射前後で全身および内臓血流動態を測定し、平均動脈圧は11.9％低下し、投与5分時の作用が最も大きく、肝硬変の重症度に関連しており、心臓指数および全身血管抵抗は変わりずらなかった。肝静脈楔入圧は平均13.7％低下し、肝静脈圧勾配は平均22.5％低下し、奇静脈血流は平均26.7％減少した。これらの現象は動脈圧低下とは関係なく、肝血流は変わりずらなかった。

　　（7）血管紧张素変換酵素阻害薬（ACEI）：カトプロリ（メチルメルカプトプロリン）を例に挙げます。血管紧张素が活性型に変換されるのを抑制し、血管拡張抵抗を低下させ、門脈圧を低下させます。常用量は25mg、3回/日、経口です。カトプロリは動脈圧を低下させることができますが、血圧が正常な人に使用しても血圧が急激に低下する事は稀です。現在、第2世代、第3世代のACEIが臨床に応用されています。

　　（8）併用療法：血管収縮素の副作用のために、血管拡張薬と併用することができます。これにより、門脈と窦状隙を拡張し、肝内抵抗を低下させることができます。ナトリウムニトリートは強力な静脈拡張剤であり、軽度の動脈拡張も行います。これにより、血管収縮素が引き起こす副作用を逆転し、血管収縮素が引き起こす門脈抵抗の増加を低下させ、これにより門脈圧の低下を強化します。併用療法では、ナトリウムニトリートの用量は収縮压が90mmHg以上維持されるように設定されます。したがって、血管収縮素とナトリウムニトリートの併用は、急性静脈瘤出血の治療における第一選択療法です。他の血管拡張薬と血管収縮薬の併用も選択できます。

　　最近、李軍謙らが報告しました。両側大腿動脈に3本のカテーテルを挿入し、先端を肝固有動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈に挿入し、それぞれフェントラミン、ナトリウムニトリート、下垂体後葉ホルモンを注入しました。結果、32例の静脈瘤出血症例のうち、8時間以内に止血したのは22例、24時間以内に止血したのは9例、効果がなく1例でした。この効果は、腸系膜上動脈に下垂体後葉ホルモンを注入した31例と、静脈にフェントラミンと下垂体後葉ホルモンを静脈滴注した24例よりも顕著に優れていました。血管拡張薬と収縮薬を3本の管で介入して治療を行うことで、満足のいく効果が得られましたが、特別な設備条件とカテーテル技術が必要であり、普及は難しいです。

　　（9）食道下端括約筋の圧力を増加させる薬：血管収縮素が静脈瘤出血を止血する効果は、一部が食道平滑筋の収縮、静脈瘤を圧迫することに関連している可能性があります。Lunderquistらは血管造影で証明し、一部の薬は選択的に食道下端括約筋の圧力を増加させ、食道筋の収縮を促し、静脈瘤に流入する血流を減少させることを示しました。Mastaiらは33例の肝硬変門脈高圧症例を研究し、メトクロプロミド（吐き止め薬）とドパミル（ドパミン）が奇静脈血流をそれぞれ11.5％と15.6％減少させたことを発見しました。一方、プラセボを使用した対照群では変化は見られませんでした。この2つの薬が奇静脈血流を減少させるのは、食道下端括約筋に対する選択的な作用によると考えられます。

　　4、止血剤：一般的な止血剤にはビタミンK、カバクロール（アンルーカ）、アミノ己酸（6-アミノ己酸）、アミノ酪酸（止血芳香酸）、凝血酵素、云南白薬、生大黄粉などがあります。凝固機構の障害を修正するために、凍乾凝固酵素原複合体200～400Uを静脈点滴し、1～2回/日、止血後減量し、2～3日間連用することができます。またはバツウエイズ（リプティラーゼ）を使用します。この薬はブラジルの蝰の毒液中から抽出された凝固酵素で、凝固酵素と凝血酵素の作用があります。血管破損部に局部的に作用し、血管内凝固を引き起こしません。出血患者は静脈と筋肉内注射各1ku、重症例では6時間後に筋肉内注射1kuを行い、その後毎日筋肉内注射1ku、2～3日間連用し、止血率80％以上です。

　　5、輸血：大量出血患者は、血容量を急速に補給する必要があります。最適なのは全血を輸血することです。輸血量と速度は出血量と速度によって決まります。簡単な推定方法は傾斜試験です。傾斜（上半身を高く）した3分後で脉拍が30回/分増加した場合、500ml程度の輸血が必要です；座位で休止時休克が発生した場合、1000mlの輸血が必要です；平躺時休克が発生した場合、2000ml程度の輸血が必要です。輸血速度は収縮圧を基準にします。収縮圧が90mmHgの場合、1時間以内に500mlの輸血が必要です；血圧が80mmHgに下がった場合、1時間以内に1000mlの輸血が必要です；収縮圧が60mmHgに下がった場合、1時間以内に1500mlの輸血が必要です。もちろん、この推定方法は正確ではありません。患者の輸血後の循環状態が安定したかどうかも考慮する必要があります。収縮圧が上昇し、血圧差が30mmHgに達し、脉拍が落ち着いて強くなり、口渇が解消し、焦燥感がなくなり、手足が温かくなり、尿量が増加し、血容量が回復したと示唆されます。休克指数（脉拍/収縮圧）は血容量の損失と回復状況を反映します。休克指数が1の場合、血容量の損失が20％～30％、1を超える場合、血容量の損失が30％～50％です。輸血後、指数が0.5に低下すると、血容量が回復したことを示唆します。

　　重篤な出血患者を救急処置する際は、高位大静脈を切開し、大きなカテーテルを下腔静脈に挿入して必要な輸血を確保し、常に中心静脈圧を監視します。輸血後中心静脈圧が正常に戻ったが血圧が上昇しない場合、心機能不全や酸中毒を矯正する必要があります。

　　長期保存された血液庫の血液は止血能力が低く、血中アミノ酸の含有量も高いため、輸血量が多い場合、少なくとも半分は新鮮血液（血庫に3日以内に保存されたもの）でなければなりません。また、カルシウムを適切に補給する必要があります。

　　大量かつ速やかに輸血しても循環状態が安定しない場合、動脈加圧輸血を行う必要があります。

　　静脈曲張による出血時、一部の血液は腸道に下流し、その内75％の水分が吸収されます。出血後6～24時間で血液が希釈され、血球比容が低下するため、この時点で赤血球を輸血し、血容量を過剰に補給することは避けなければなりません。血容量が100ml増えると、門脈圧は1.4±0.7cmH2O上昇し、心臓の負担も増加します。

　　6、気球圧迫止血：積極的な治療が行われた後でも出血が続く患者に対して、手術の準備を急ぐために、気球圧迫止血を使用できます。一般的にはSangstaken-Blakemore管（SBT）または4管の改良型を使用します。胃底静脈瘤が確定した場合は、容量の大きなLinton-Nachlas管を使用するのが適しています。患者が手術を拒否する場合や手術を耐えられない場合、気球圧迫止血は適用しない方が良いです。なぜなら、この方法は一時的な止血のみであり、総合的な止血率は約40％～60％、再出血率は6％～60％、総合的な死亡率はまだ74％～90％であり、予後を改善することができず、多くの重篤な合併症や死亡（2％～22％）を引き起こす可能性があるためです。

　　7、硬化療法：静脈瘤出血患者に対して、硬化療法は一般的な治療法の一つであり、特に食道静脈瘤出血に対して、出血を制御する成功率が80％以上です。胃底静脈瘤に対しては硬化療法は適用できません。硬化療法は全肝の血流灌流や肝機能に直接的な影響を与えないため、適応症が広範囲です。これまでに多くの臨床経験を積み重ねてきましたが、合併症や再出血率は注意すべき問題です。Connらの比較研究によると、硬化療法は生存率を改善することができず、一時的な止血手段に過ぎません。硬化療法後の門脈高圧性胃病は増加しています。硬化療法を出血予防の手段としての適用も議論されています。于中麟らは最近、内視鏡下硬化と結扎療法を組み合わせた方法で、12例の食道静脈瘤患者を治療し、まず硬化を行い、その後結扎を行い、1回の治療で赤い痕が顕著に軽減し、2回の治療で静脈瘤が細くなり平らくなり、83.3％の静脈瘤が消失したと報告しました。これは安全な治療法であるとされています。吳雲林らは、オクトレオチド（octreotide）が食道静脈瘤の圧力を低下させ、硬化剤注射孔の出血を減少させる効果があると報告しました。文黎明らは、内視鏡下で食道静脈瘤を套扎し、55例で合計193本の静脈瘤がありましたが、直径

　　8、放射介入治療

　　（1）皮膚経由肝門脈塞栓術（PTO）：皮膚から肝に穿刺し、肝内門脈枝に导管を挿入し、さらに胃冠状静脈または胃短静脈に選択的に導管を挿入し、塞栓物を使用して血管を閉塞し、静脈瘤の出血を止血する目的です。塞栓物は血管の大きさによって異なり、直径

　　（2）皮膚経由股動脈脾動脈塞栓術：肝硬変門脈高圧症と脾亢進を合併する症例、外科手術の条件がない場合、または他の治療で静脈瘤の出血を制御できない場合、または難治性腹水のある患者はすべて適応症となります。Goldmanは、門脈高圧症の上消化道出血の12例に対して、通常の治療が効果がない場合、脾動脈塞栓術に変更し、すべての出血が停止し、近期の効果が良好でした。朱菊人らは、脾動脈塞栓術で5例の食道静脈瘤出血を治療し、術後1年で1例が再出血しましたが、他は再発はありませんでした。術後には腹痛や肺の合併症が発生する可能性がありますが、死亡例は報告されていません。重症の黄疸、腹膜炎、または明らかな出血傾向がある場合は、脾動脈塞栓術の禁忌症です。

　　（3）経静脈肝内門体分流術（TIPS）：この方法は近年発展した新しい技術で、主に門脈高圧の曲張静脈出血の治療に用いられます。また、難治性腹水や様々な原因による門脈高圧症などにも治療されます。臨床応用効果は顕著で、広く注目されています。中国外での応用者も増えています。Sanyalは、急性食道胃底静脈破裂出血の29例について報告し、TIPS治療を受けた全員の出血が制御されました。Hauensteinは、262例の肝硬変門脈高圧症患者を治療し、Child BとC級が70％以上で、成功率98％、門脈圧平均50％低下；随访（16±6）ヶ月、再出血率10％でした。Creceliusらは、652例のTIPS治療症例に関する文献を総説し、成功率92％～100％、急性出血の止血率85.7％～96.6％、再出血率5.5％～15.1％、30日死亡率3.6％～19.6％でした。張金山は、TIPS治療を受けた16例について報告し、術後の門脈圧は（3.98±0.24）kPa[（29.5±2）mmHg]から（2.4±0.16）kPa[（18±1.2）mmHg]に低下し、曲張静脈の消失率93％、4例の腹水患者が術後消失しました。王茂強らは、TIPS治療を受けた102例について報告し、成功率92.2％、門脈圧は（3.97±0.44）kPaから（2.3±0.34）kPa[（17±3.8）mmHg]に低下し、門脈幹血流速度は（14±4.5）cm/sから（46.5±14.5）cm/sに増加しました；81例の随访3～18ヶ月（平均8.5ヶ月）、分流道狭窄6例、塞栓3例、再通成功5例；並行症発生率0.5％～3％、重篤並行症には門脈及び肝動脈損傷、肝被膜穿孔による内出血及び大きな胆管と胆嚢損傷があります。一旦明らかになれば、迅速に修復する必要があります。吳性江らは、自作の支撑器でTIPS治療を行った60例について報告し、成功率94.5％、術後の冠状静脈と食道静脈の曲張が消失し、門脈血流が増加しましたが、18.2％が並行症があり、再出血1例、肝機能不全1例、死亡率5.5％でした。

　　現在、TIPSの臨床応用は発展段階にあり、機器の改良と技術操作の熟練により、並行症は徐々に減少していきます。通路狭窄や塞栓を防ぎ、脳病の発生率を減らす方法は、まだ研究が続いています。

　　9. 外科的治療法：門脈高圧症静脈瘤出血患者は、積極的な治療を受けた24時間以上経過しても大量に出血し、意識がはっきりして黄疸がなく、または軽い黄疸がある場合、胆紅素

　　2つの手術法にはそれぞれ利点と欠点があります。最近、分流と断流手術を組み合わせて使用する人が増えており、満足のいく効果を得ています。分流手術の効果は吻合口の大きさに依存します。吻合口が大きいと分流量が大きくなり、門脈圧が明らかに低下し、即時止血が良いですが、肝機能不全で死亡することが多いです；吻合口が小さいと、部分の門脈血液が肝臓に流れることを保つことができ、肝細胞機能を保つのに有利で、血氨を低下させる効果も良いですが、門脈圧を低下させる効果は悪いです。劉伝寿らは最適な吻合口は0.8～0.9cmと考えています。脾臓と腎臓の静脈分流は脾機能亢進を改善できますが、分流量が小さいため、門脈圧を低下させる効果が悪く、吻合口は血栓になりやすいです。遠端脾臓と腎臓の静脈分流は、術後の脳症の発生率と再出血率が低く、肝静脈圧を低下させることはできません。患者の脾静脈が吻合に適していない、門脈が閉塞している、または脾が切除されている場合、腸腔や冠腔静脈分流ができます。長年、手術方法は改善されていますが、分流手術の効果はまだ十分ではありません。分流術後の脳症を避けるために、重篤な患者や分流術に適していない患者に対して、さまざまな断流術、縫合、切断、血管の離断が選択され、即時止血効果が良いことで、脳症がほとんど発生しません。肝機能を維持または回復するのに有利です。最近、分流術と断流術を組み合わせて使用することで、非常に良い効果が得られています。出血した門脈高圧症患者や出血の兆候があるが出血していない患者に対して、まず分流術と断流術を組み合わせた方法を選択することが推奨されます。

　　10. 肝移植：末期肝硬変の門脈高圧症に対して、他の治療が効果がない場合、生命を救う唯一の方法は肝移植です。移植技術は次第に成熟し、1年生存率は44％～60％に達し、さらに高くなることもあります。3年生存率は40％以上です。したがって、治療が見込めない末期肝硬変患者は、肝移植治療を受け入れることを決意すべきです。

　　2. 予後

　　肝硬変食道胃底静脈瘤破裂出血の患者の予後は悪く、初めて出血した場合の死亡率は40％～84％で、生存者の5年生存率は非常に低く、そのため重要視されるべきです。