La varice gastro-œsophagienne et son saignement

　　1、病因

　　La varice gastro-œsophagienne est l'un des principaux symptômes cliniques de la hypertension portale. Alors que la hypertension portale est principalement causée par la cirrhose hépatique, qui est l'une des principales altérations pathophysiologiques de la cirrhose hépatique. La conséquence directe de la hypertension portale est l'établissement et l'ouverture de la circulation collatérale entre la veine porte et la circulation systémique. Dans la-La varice de la veine gastro-œsophagienne est la plus cliniquement significative dans la circulation collatérale. En raison de la facilité avec laquelle les veines variqueuses de cette région sont affectées par une augmentation de la pression portale, de l'augmentation du retour veineux sanguin sous l'effet du vide thoracique, de l'abrasion de la muqueuse œsophagienne par les reflux acides gastriques, ainsi que des lésions causées par des aliments durs et épais ou l'alcool, elle est facile à rompre et à saigner, devenant ainsi la complication la plus courante et la cause de décès la plus fréquente chez les patients atteints de hypertension portale hépatique. Les deux autres causes principales de saignement gastro-œsophagien chez les patients atteints de cirrhose hépatique sont les ulcères gastro-intestinaux et les lésions mucosales gastriques aiguës, qui sont également liées à une certaine élévation de la pression portale. Les études montrent que la pression portale est inférieure à2.65kPa (27cmH2O) ou la différence de pression veineuse hépatique inférieure1.6kPa (16cmH2O) très rarement des saignements. Par conséquent, l'objectif principal du traitement de l'hypertension portale est de réduire la pression portale pour contrôler et prévenir les saignements initiaux et les récidives chez les patients atteints d'ectasie gastro-oesophagienne.

　　2、发病机制

　　L'augmentation de la pression portale crée de nombreux circuits collatéraux, en particulier dans la partie inférieure de l'oesophage et le fond de l'estomac, mais peuvent également se produire dans d'autres parties de l'estomac et dans l'intestin. La pression dans les varices est directement influencée par la pression portale, lorsque la pression portale augmente soudainement, les varices peuvent rompre, c'est pourquoi après un effort ou un vomissement, elles saignent souvent. Une augmentation continue de la pression portale entraîne une augmentation constante de la pression dans les varices, une minceur des parois des vaisseaux, une augmentation du rayon des vaisseaux, devenant les conditions de base pour la rupture. On considère généralement que la différence de pression portale (pression portale moins pression veineuse cave) inférieure à11～12mmHg (1.466～1.6kPa) ne saignent pas. Le soutien tissulaire autour des varices est d'une grande importance, une fois que les varices atteignent un certain degré, si elles sont soutenues par des tissus solides autour, elles ne saignent pas. Mais la surface muqueuse du soutien peut être endommagée par des facteurs locaux tels que l'inflammation, l'ulcération, etc., ce qui affaiblit la force de soutien des tissus et rend les varices plus sujettes à saignement.

　　La tension de la paroi des varices est régulée par l'interaction de plusieurs facteurs, elle peut être exprimée par l'équation suivante suivant la loi de Laplace :

　　La tension de la paroi des varices = (P1-P2）×r/w

　　dans l'équation P1représente la pression à l'intérieur des varices, P2représente la pression dans la cavité oesophagienne, r est le rayon des varices, w est l'épaisseur de la paroi des varices. Il est visible que les varices grandes et la pression accrue à l'intérieur des varices augmentent la tension de la paroi des varices. Selon l'étendue des varices.

　　Si les varices atteignent le IV°, leur paroi est mince, des points rouges cerise sont visibles sous l'endoscopie, même si la pression dans les varices n'est pas très élevée, le risque de saignement reste élevé. Si le soutien tissulaire est faible ou que la cavité oesophagienne est sous vide lors de l'inspiration, cela augmente davantage le risque de saignement. Par conséquent, lorsqu'il atteint un niveau de danger élevé, tout facteur qui augmente la pression portale ou toute déficience dans les tissus de soutien adjacents peut entraîner la rupture des varices. En réalité, ces changements ont un certain processus de développement, donc ils sont liés à la maladie. Après le diagnostic de cirrhose3～4Environ1/4Les cas de vomissements de sang et (ou) de selles noires.

　　Les maladies intrahépatiques non sclérosantes et les facteurs extrahépatiques qui causent la hypertension portale se produisent également avec l'ectasie gastro-oesophagienne et la rupture saignante. Plus les varices gastro-oesophagiennes sont apparentes, plus le risque de saignement est élevé, et le taux de récidive est également élevé.

　　Récemment, des recherches histologiques ont révélé que dans les échantillons de varices oesophagiennes, il y a de nombreux canaux dilatés sous l'épithélium, observés sous le microscope électronique, ces canaux sont limités par des cellules endothéliales atypiques et sont positifs pour la coloration de l'antigène lié au facteur VIII. De plus, ces canaux sont identiques aux points rouges cerise observés lors de l'examen endoscopique. Il est considéré que ces canaux ont une importance significative pour la rupture des varices qui entraînent des saignements.

　　Les varices gastro-intestinales sont généralement plus grandes et plus profondes, et il est rare qu'elles破裂出血, mais une fois qu'elles破裂出血, la quantité de sang perdue est grande.

　　Les saignements des gencives, sous-cutanés et des muqueuses chez les patients atteints de cirrhose sont des symptômes courants. Si les saignements gastro-intestinaux sont évidents (vomissements de sang et selles noires), la principale source de saignement est la rupture des veines variqueuses et la maladie gastrique portale haute pression. Les veines variqueuses principalement les varices gastro-oesophagiennes, peuvent également être situées dans d'autres parties du stomach ou dans n'importe quelle partie de l'intestin. Une perte de sang massive et rapide peut entraîner une modification hémodynamique immédiate, une réduction rapide du volume sanguin, une réduction du retour veineux sanguin, une réduction du débit cardiaque, une diminution de la pression artérielle, une réduction de la compression cardiaque, une augmentation du rythme cardiaque, un apport insuffisant aux organes et tissus du corps, une insuffisance d'oxygène, entraînant des lésions fonctionnelles et morphologiques, une situation plus complexe.

　　Une perte de sang massive réduit le flux sanguin cérébral, entraînant une inquiétude, une apathie ou une perte de conscience chez le patient. Lorsque le flux sanguin cérébral diminue à50％, ces phénomènes sont très évidents, et des symptômes de maladie cérébrale hépatique peuvent également apparaître par la suite.

　　les patients atteints de la maladie portale haute pression ont souvent3les manifestations cliniques dans ce domaine :

　　1les symptômes de la maladie primitive :la maladie portale haute pression90 % est causée par la cirrhose, et les patients atteints de cirrhose ont souvent de la fatigue, de la faiblesse, une diminution de l'appétit, une perte de poids,10Pour cent à20 % des patients ont de la diarrhée, la peau peut sembler sombre ou noire ou présenter une légère jaunisse, des points de saignement sous-cutanés ou des muqueuses, des angiomes spiders, les mains de la main, une splénomégalie et des symptômes de déséquilibre endocrinien, tels que une fonction sexuelle faible, des troubles de la ménorragie (amenorrhée ou excessive), et le développement des seins chez les hommes, etc.

　　2les symptômes de la maladie portale haute pression :il y a une ascite et un oedème, des varices des veines de la paroi abdominale et des varices hémorroïdales, ainsi qu'une splénomégalie.

　　3et leurs effets secondaires :Les saignements des gencives, sous-cutanés et des muqueuses chez les patients atteints de cirrhose sont des symptômes courants.

　　Si les saignements gastro-intestinaux sont évidents (vomissements de sang et selles noires), la principale source de saignement est la rupture des veines variqueuses et la maladie gastrique portale haute pression, les veines variqueuses principalement les varices gastro-oesophagiennes, peuvent également être situées dans d'autres parties du stomach ou dans n'importe quelle partie de l'intestin. Une perte de sang massive et rapide peut entraîner une modification hémodynamique immédiate, une réduction rapide du volume sanguin, une réduction du retour veineux sanguin, une réduction du débit cardiaque, une diminution de la pression artérielle, une réduction de la compression cardiaque, une augmentation du rythme cardiaque, un apport insuffisant aux organes et tissus du corps, une insuffisance d'oxygène, entraînant des lésions fonctionnelles et morphologiques, une situation plus complexe. Après saignement, grâce à l'effet de régulation propre, la première chose qui se produit est l'excitation du système nerveux sympathique, ce qui entraîne le rétrécissement des vaisseaux capacitaires, sans que la circulation sanguine ne subisse une modification hémodynamique notable. Si le saignement continue, le rétrécissement des vaisseaux résistants, on observe une diminution de la température cutanée périphérique, mais l'excitation du système nerveux sympathique n'a pas d'effet notable sur le rétrécissement des vaisseaux des viscères (cœur, cerveau, etc.), ce qui permet au volume sanguin circulant de mieux nourrir les organes vitaux. Lorsque cette compensation ne permet pas au lit vasculaire d'adapter le réduction du volume sanguin, la pression de remplissage du ventricule gauche diminue, le débit cardiaque diminue, la pression veineuse centrale diminue, le rythme cardiaque s'accélère, l'apport sanguin aux organes et tissus est insuffisant, entraînant des troubles métaboliques, une accumulation de produits métaboliques acides, les vaisseaux résistants ne peuvent pas maintenir leur haute tension, ne réagissent plus aux stimulations adrénergiques, augmentant la perméabilité des capillaires, une fuite de liquide, entraînant une modification hémodynamique, une lésion tissulaire grave, entraînant des troubles du rythme cardiaque, une insuffisance cardiaque, une détérioration plus avancée de la fonction hépatique, et même une jaunisse, une oedème et une augmentation de l'ascite et de la syndrome hépatorenal. Le patient est inquiet, apathique ou peut perdre la conscience, ce qui peut être dû à une réduction du flux sanguin cérébral causée par une perte de sang massive. Lorsque le flux sanguin cérébral diminue à50％, ces phénomènes sont très évidents, et des symptômes de maladie cérébrale hépatique peuvent également apparaître par la suite.

　　Les patients qui ont perdu du sang, après avoir fermé la main et avoir étendu la paume, les rides sur la paume deviennent pâles, ce qui indique une perte de volume sanguin50％; si le choc se produit lorsque le patient est couché, la perte de volume sanguin est d'environ50％; si le choc se produit uniquement en position debout, la quantité de saignement est d'environ20% à30％， si l'on élève la tête du patient75°,3min après le contrôle20 à30mmHg, ou contrôler la pression artérielle et la fréquence cardiaque du patient dans la position couchée et comparer les résultats de l'examen en position debout, la pression artérielle diminue en position debout10mmHg, la fréquence cardiaque augmente20 fois/min, la quantité de saignement dépasse1000 ml, par conséquent, en fonction des symptômes cliniques, on peut estimer la quantité de saignement.

　　Après une hémorragie massive, les taches arachnéides et le palmarisme peuvent disparaître temporairement, la rate peut également se réduire, après le complément de volume sanguin, la fonction circulatoire est restaurée et peut reparaître.

　　1、traiter efficacement et activement la maladie hépatique, prévenir la cirrhose et la hypertension portale causée par la varice gastro-oesophagienne et la rupture hémorragique est la clé.

　　2、traiter les lésions érosives, l'inflammation ou les ulcères de la muqueuse gastrique, prévenir l'apparition des varices gastro-oesophagiennes.

　　3、limiter la consommation d'alcool, une nutrition raisonnable, il faut éviter l'utilisation de médicaments qui endommagent l'estomac, les patients déjà découverts, réduire l'intensité de travail de manière appropriée, prévenir l'apparition de complications, maintenir la santé et prolonger la vie.

　　Les patients ont souvent une anémie à divers degrés, mais la plupart sont une anémie légère, la leucopénie, les patients avec une hyperactivité splénique ont une réduction du nombre total de globules rouges, mais une augmentation du nombre de reticulocytes, une activité métabolique osseuse accrue, les patients ont souvent des anomalies de la fonction hépatique, une diminution des albumines sériques, une augmentation des globulines sériques, souvent des symptômes/globulaires inversées, l'activité de la transaminase légèrement augmentée, le temps de coagulation du facteur de coagulation prolongé, après une hémorragie massive, la leucocytes augmentent temporairement, après l'arrêt du saignement, ils reviennent à leur niveau d'origine6～24h (même72h), le sang est dilué, la hémoglobine, les globules rouges et le volume de globules rouges commencent à diminuer, la concentration d'azote uréique dans le sang augmente, l'ammoniac dans le sang augmente, donc après le saignement, il est facile de provoquer un coma.

　　Premièrement, l'examen gastroscopique des fibres

　　est la méthode de diagnostic la plus simple et la plus efficace, bien que l'examen après l'arrêt du saignement soit sûr, il est impossible de voir les foyers de saignement actifs; mais lors de l'examen pendant le saignement, le sang éjecté cache souvent le foyer de saignement, ce qui est difficile à voir clairement, Classen et al. ont résumé les données de recherche de plusieurs pays, y compris les États-Unis, le Royaume-Uni, l'Allemagne, la Suisse et l'Australie, et considèrent que l'examen gastroscope précoce85Pour cent à97％ des cas peuvent être diagnostiqués de manière claire, les chercheurs chinois considèrent que, à l'exception des patients en休克, des patients souffrant de maladies cardiaques et pulmonaires graves et des patients extrêmement affaiblis, généralement, ils peuvent recevoir en toute sécurité l'examen gastroscope, actuellement, il est recommandé de réaliser l'examen gastroscope après l'arrêt du saignement48h pour déterminer la localisation et la nature des foyers de saignement.

　　Dans les conditions normales, l'endoscopie gastrique observe le bas de l'oesophage avec le cardia comme centre, le diamètre est inférieur à 0.1Les vaisseaux sous-muqueux de 1 cm sont répartis en rayon, égaux et bien ordonnés, lors de la hypertension portale, les vaisseaux sous-muqueux s'épaississent, formant des saillies en perles ou en vers, les veines variqueuses sous le bas de l'oesophage près de l'orifice cardiaque sont en saillie en forme de cercle, au centre des veines variqueuses saillantes, on peut voir environ 0.2cm en taille, indiquant que le saignement est imminent, en plus, les varices veineuses atteignent le milieu de l'oesophage, il y a2Des varices énormes qui peuvent être mal diagnostiquées comme des tumeurs, et les plus petites ne sont pas faciles à distinguer des plis muqueux. Par conséquent, pour le diagnostic des varices gastro-oesophagiennes, l'endoscopie est inférieure à la radiographie; pour l'examen des varices gastro-oesophagiennes, l'endoscopie est supérieure à la radiographie, Okuda et al. ont comparé l'effet de l'endoscopie et de la radiographie sur l'examen des varices gastro-oesophagiennes.15°～2Pourcentage, et sont insérés par le trou de biopsie pour insérer le tuyau de lavage, le nettoyer, ce qui facilite l'observation. Bien que l'importance des varices gastro-oesophagiennes soit plus importante que celle des varices oesophagiennes, elles sont plus profondes et les changements de muqueuses ne sont pas évidents, l'examen endoscopique est facile à manquer. Parfois, les varices énormes peuvent être mal diagnostiquées comme des tumeurs, et les plus petites ne sont pas faciles à distinguer des plis muqueux. Par conséquent, pour le diagnostic des varices gastro-oesophagiennes, l'endoscopie est inférieure à la radiographie; pour l'examen des varices gastro-oesophagiennes, l'endoscopie est supérieure à la radiographie, Okuda et al. ont comparé l'effet de l'endoscopie et de la radiographie sur l'examen des varices gastro-oesophagiennes.46Des cas de varices gastro-oesophagiennes découverts par les rayons X, seuls8Pourcentage, nous avons découvert que certains patients ont des radiographies de l'oesophage normales, mais que l'examen gastroduodénal révèle des varices veineuses de l'oesophage.

　　Après que la pression portale augmente, de nombreux circuits collatéraux se forment, les varices veineuses se produisent souvent dans l'oesophage et le fond de l'estomac, peuvent également se produire dans d'autres parties, ou se produire seules dans d'autres parties, telles que le corps gastrique, l'anthème, le pylore et l'intestin, dans quelques cas, peuvent également se produire dans des parties autres que le tube digestif, telles que la péritonée, la vésicule biliaire, le canal biliaire commun, le vagin et la vessie, appelées varices ectopiques. Lebrec et al. croient que chez les patients atteints de cirrhose, environ1Pour cent à3Pourcentage, les patients atteints de hypertension portale extra-hepatique sont beaucoup plus élevés, pouvant atteindre20% à3Pourcentage, en particulier pour ceux qui ont déjà subi une chirurgie abdominale ou pelvienne, l'incidence est beaucoup plus élevée. Une fois rompues, ces varices ectopiques sont souvent difficiles à identifier la source de saignement et la nature de la lésion, mais elles sont tout aussi dangereuses pour la vie du patient. Les varices veineuses intestinales se produisent souvent dans le côlon sous le virage hépatique, et l'examen endoscopique colique peut déterminer l'existence de la lésion et du saignement. Les varices veineuses intestinales sont rares, et parfois, il est nécessaire de réaliser un examen endoscopique intestinal ou d'autres méthodes de diagnostic lors de la chirurgie.

　　Deuxièmement, l'angiographie et l'angiographie sélective.

　　Si l'examen endoscopique échoue ou si l'état du patient ne permet pas de réaliser un examen endoscopique, il est conseillé de procéder à une angiographie. Cette méthode a presque complètement remplacé l'angiographie splénique.-L'angiographie portale, la vitesse minimale de saignement détectable est de 0.5ml/Lorsque la vitesse de saignement dépasse cette valeur, on peut voir sur une série de radiographies des agents de contraste qui sortent des vaisseaux sanguins, ce qui permet de déterminer la localisation du saignement. On peut également observer des artères hépatiques anormalement tortues, ce qui donne des informations de base sur l'ouverture de la veine porte, de la veine splanchnique supérieure et de la veine splénique. Pour les patients atteints de varices gastro-oesophagiennes破裂出血，尽管造影剂到达静脉系统时已有稀释，但仍可见到造影剂从曲张静脉溢出的现象，特别适用于小肠出血，效果优于其他方法。如果出血太多太快，即使输血也难以维持其循环状态的稳定，就没有可能进行造影。此外，造影剂为高渗性的，可引起高渗性利尿，对肾功能减退的患者应慎重。

　　Trois, angiographie portale

　　Actuellement, il existe plusieurs méthodes d'angiographie portale, toutes peuvent afficher la situation du système portail et de ses collatéraux, à un stade précoce de la cirrhose, il peut y avoir des anomalies, avec le développement de la maladie, il peut y avoir une dilatation, une elongation, une courbure de la veine porte, un grand nombre de vaisseaux collatéraux pleins, tortueux, certains ressemblent à des arbres dans le vent, lorsque la veine porte externe ou ses branches sont bloquées, on voit une étroitesse ou une interruption à la partie bloquée, les vaisseaux collatéraux s'orientent vers le diaphragme, la paroi thoracique ou la paroi abdominale, la partie proche du blocage devient progressivement visible en raison du circuit collatéral, les branches intrahépatiques ne sont pas claires

　　La méthode la plus sécuritaire et fiable est l'ombilic-Angiographie de la veine porte, par cathétérisme veineux ombilical jusqu'à la branche gauche de la veine porte, la portée de visualisation de la veine porte dépend de la position de la pointe du cathéter et de la pression de l'injection de contraste, lors de la hypertension portale, l'injection à forte pression peut faire refluxer le sang portail, donc obtenir l'image du système portail, confirmant la situation du circuit collatéral latéral

　　Angiographie de la veine porte hépatique et angiographie portale inverse, par cathétérisme veineux fémoral ou veine antérieure centrale du coude, en passant par la veine cave, en injectant du contraste pour observer la situation de la veine cave et de ses branches, puis avancer le cathéter jusqu'à la position d'insertion, injecter du contraste pour former l'image des branches de la veine porte, donc appelée angiographie veineuse cave encastrée ou angiographie portale inverse, elle est très précieuse pour le diagnostic de la cirrhose hépatique, elle peut comprendre les anomalies du système portail

　　Angiographie portale percutanée transhépatique, pour la veine porte, la veine splénique et la veine-Le circuit collatéral latéral corporel est bien visible, mais la technique d'opération est assez complexe, la sécurité est inférieure à d'autres méthodes, la puncture angiographique dans la veine omentale sous l'abdomen ou sous laparoscopie, bien que l'effet soit bon, le patient ne peut pas nécessairement le tolérer

　　Par angiographie digitale par réduction de la densité par artère, le cathéter est envoyé dans l'artère splénique ou l'artère épiploïque supérieure, après l'injection du contraste, le système portail est formé, principalement pour observer les changements morphologiques de la veine porte et de ses branches, s'il y a un blocage, la formation du circuit collatéral latéral et la direction du flux sanguin, ce qui est très important pour la stade de la maladie, le choix du traitement et le jugement de la pronostic

　　Quatre, examen radiographique thoracique

　　Le film radiographique abdominal ne montre que les contours de la taille du foie et de la rate, l'ombre latérale de la colonne vertébrale gauche est augmentée, ce qui pourrait être dû à une expansion de la veine saphèneAccessoire et une rotation externe de la plissure pleurale vers l'extérieur entre l'aorte et la colonne vertébrale, lorsque le circuit collatéral latéral adjacent à l'oesophage est fortement élargi, une ombre similaire à un masse médiastinale peut apparaître sur le film radiographique thoracique, et si une tomodensitométrie médiastinale est effectuée, elle peut révéler l'expansion de la veine saphèneAccessoire, lors de l'examen radiographique du baryum de l'oesophage et de l'estomac, il est nécessaire de préparer deux types de baryum, léger et dense, pour être avalés sous le contrôle de la radiographie, pour observer l'activité et le remplissage de l'oesophage, et changer de position, observer la morphologie de la muqueuse sous différents angles, puis prendre une photo de l'oesophage à la fin de l'inspiration, l'image normale de la muqueuse de l'oesophage est en forme de lignes fines et longues, les varices veineuses se manifestent par des defects de remplissage, elles sont plus fréquentes dans la partie inférieure de l'oesophage1/3，peut également s'étendre à tout l'oesophage, et est souvent accompagné de varices gastro-ombilicales, semblables à des vers, passant par le pylore jusqu'au fond de l'estomac, certains patients ne sont touchés que par l'oesophage et non par l'estomac, à l'inverse, il est rare que des varices gastro-ombilicales se produisent seules sans varices veineuses oesophagiennes, en règle générale, les varices veineuses oesophagiennes sont faciles à détecter par l'examen de barytographie radiographique, lorsque les varices ne sont pas clairement visibles, il est nécessaire d'utiliser une gastroscopie pour les détecter, pour les varices gastro-ombilicales, l'examen radiographique est supérieur à la gastroscopie, en particulier le double contraste gazeux et baryté, la proportion de détection des varices gastro-ombilicales peut atteindre80% et plus, les defects d'engorgement des varices variqueuses doivent être distingués des plis muqueux, les radiographies antérieures et postérieures après le double contraste gazeux et baryté sont particulièrement claires, les varices gastro-ombilicales peuvent parfois être en forme de lobes, semblables à un cancer, et l'angiographie portale peut efficacement les distinguer. Samuel a résumé les signes radiographiques des varices gastro-ombilicales en4Point :

　　1、Des plis épais et tortueux, semblables à des polypes, situés sur le côté grand et s'étendant jusqu'au pylore.

　　2、Des changements morphologiques muqueux apparaissent sous forme de zones rondes en bulles.

　　3、Il y a également des varices veineuses oesophagiennes.

　　4、Il y a une脾脏enflée.

　　Les vaisseaux collatéraux de l'estomac et de l'oesophage sont également influencés par l'augmentation de la pression portale, et l'oesophage est plus fortement influencé par le vide thoracique, ce qui pourrait être la raison pour laquelle les varices veineuses oesophagiennes sont plus fréquentes que les varices veineuses gastriques. Bien sûr, même si les varices veineuses sont détectées par la radiographie de barytographie, cela ne signifie pas qu'elles sont rompues et saignent.

　　L'angiographie radiographique à double contraste du gaz et du baryum de l'intestin grêle joue un rôle important dans le diagnostic des maladies de l'intestin grêle, pour les cas de varices veineuses ectopiques hémorragiques de l'intestin grêle, on peut d'abord utiliser Miller-Le tube Abbott est introduit dans l'intestin grêle, le liquide intestinal est prélevé à intervalles réguliers, et dans les sites où du liquide intestinal hémorragique est prélevé, une angiographie locale avec du baryum est réalisée, ce qui est utile pour le diagnostic. Cependant, les patients atteints d'une hémorragie massive aiguë ne devraient pas subir une angiographie de l'intestin grêle, et il est préférable d'utiliser une angiographie artérielle sélective.

　　L'examen radiographique avec le baryum par irrigation rectale est très utile pour le diagnostic des hémorragies liées aux lésions coliques, en particulier la radiographie en double contraste avec le baryum et l'air déshydraté, qui peut clairement montrer les changements microscopiques de la muqueuse colique.

　　Cinquième section : Scintigraphie des radioisotopes :Pour les patients avec une petite quantité de saignement, la vitesse de saignement est de 0.1ml/min est appropriée pour la scintigraphie nucléaire, en utilisant99L'injection veineuse de globules rouges marqués au mTc chez le patient99La demi-vie du mTc dans le sang est d'environ3min, la plupart sont rapidement éliminées par le système reticulo-endothélial, les globules rouges marqués s'écoulent dans les sites de saignement, formant des zones de coloration intense, permettant ainsi de déterminer la localisation du saignement. Cette méthode nécessite un temps de surveillance long, mais peut entraîner des faux positifs et des erreurs de localisation, il est donc nécessaire de combiner cette analyse avec d'autres examens pour déterminer le diagnostic.

　　Requiert une alimentation riche en calories, riche en protéines, riche en glucides, faible en graisses et riche en vitamines, chez les adultes en général, la quantité totale de calories quotidiennes est calculée selon35～40kCal, la quantité nécessaire de protéines est légèrement supérieure à celle des personnes saines, quotidiennement selon1.5～2g/kg de poids corporel, fournissant mais en fonction de la tolérance du patient, les patients présentant des signes précoces d'encéphalopathie hépatique doivent limiter l'apport en protéines, et la situation s'améliorant, on peut augmenter progressivement. Si l'apport en protéines est inférieur à30g, ce qui entrave la régénération des cellules hépatiques, par conséquent, pendant la réduction ou l'arrêt de l'alimentation riche en protéines.

　　Maintenir le contenu de glycogène dans les cellules hépatiques est favorable à la protection de la fonction détoxifiante du foie, par conséquent, les patients atteints de cirrhose hépatique ont besoin de glucides suffisants, mais pas trop, pour éviter la formation de graisse, même une cirrhose graisseuse. Les graisses dans les aliments devraient généralement être maintenues30 à50g/d, les patients atteints de cirrhose hépatique sont facilement carencés en vitamines A et B1、B2、C et E devraient être complétés.

　　De plus, les éléments tels que le zinc, le manganèse, le sélénium devraient être fournis en quantité appropriée dans la diète des patients atteints de cirrhose hépatique, il est recommandé de choisir des aliments légers, fins et faciles à digérer, éviter les aliments grossiers et durs, et interdire les boissons alcoolisées.

　　一、traitement

　　1、traitement de base :l'ectasie veineuse gastro-oesophagienne indique elle-même l'existence de la hypertension portale, et90％ de la hypertension portale est due à la cirrhose hépatique, par conséquent, le point focal du traitement devrait être dirigé vers la maladie hépatique.

　　（1）Repos : il devrait y avoir suffisamment de temps pour que le patient repose au lit, afin de réduire la consommation physique du patient, améliorer la circulation hépatique, et favoriser la régénération des tissus hépatiques. Selon la gravité de la maladie, il est nécessaire de planifier raisonnablement le travail et la vie, les patients légers peuvent effectuer des activités générales, éviter le travail physique ou intellectuel lourd, et les patients graves doivent rester au lit.

　　（2）Alimentation : nécessitant une alimentation riche en calories, riche en protéines, riche en glucides, faible en graisses et riche en vitamines. Chez les adultes en général, la quantité totale de calories quotidiennes est calculée selon35～40kCal. La quantité nécessaire de protéines est légèrement supérieure à celle des personnes saines, quotidiennement selon1.5～2g/kg de poids corporel. Mais il faut ajuster en fonction de la tolérance du patient, les patients présentant des signes précoces d'encéphalopathie hépatique doivent limiter l'apport en protéines, et la situation s'améliorant, on peut augmenter progressivement. Si l'apport en protéines est inférieur à30g entrave la régénération des cellules hépatiques, par conséquent, pendant la réduction ou l'arrêt de l'alimentation riche en protéines, il est recommandé d'administrer intraveineusement de l'albumine humaine (albumine), du plasma ou du sang frais. Les patients atteints de maladies hépatiques tolèrent différemment les protéines des aliments, la tolérance aux protéines du lait et du fromage est meilleure que celle des protéines animales, et la production d'ammoniac est moins importante après l'alimentation. Les protéines végétales contiennent moins d'acides aminés méthionine, acides aminés aromatiques et thiol, ce qui peut modifier la flore intestinale, diminuer la production d'ammoniac. Les glucides sont la source la plus importante d'énergie dans le processus de métabolisme corporel, et sont également des composants importants pour la synthèse de glycoprotéines, la préparation des anticorps, les enzymes et la constitution des cellules. Maintenir un contenu suffisant de glycogène dans les cellules hépatiques est favorable à la protection de la fonction détoxifiante du foie, par conséquent, les patients atteints de cirrhose hépatique ont besoin de glucides suffisants, mais pas trop, pour éviter la formation de graisse, même une cirrhose graisseuse. Les graisses dans les aliments devraient généralement être maintenues30 à50g/d. Les patients atteints de cirrhose hépatique sont facilement carencés en vitamines A et B1、B2、C et E devraient être complétés. De plus, les éléments tels que le zinc, le manganèse, le sélénium devraient être fournis en quantité appropriée. La diète des patients atteints de cirrhose hépatique devrait être légère, fine et facile à digérer, éviter les aliments grossiers et durs, et interdire les boissons alcoolisées.

　　（3）renforcer l'immunité : on peut choisir des immunoglobulines humaines, des facteurs de transfert, des acides nucléiques immunorégulateurs, la thymosine (thymopéptide), la polysaccharide de polyporus ou la polysaccharide de香菇.}

　　（4）protéger le foie : il existe actuellement de nombreuses sortes de médicaments hépatoprotecteurs, et leurs effets ne sont pas précis. Souvent, on utilise les vitamines du groupe B, C, E et folate, ainsi que l'inosine, l'acide glycyrrhizique (Gan Cai Le), la coenzyme A et le ubiquinone (coenzyme Q10）pour atténuer la fibrose hépatique, on peut utiliser colchicine1mg/d, utiliser chaque semaine5jours, persévérer5～10ans, il peut améliorer les symptômes sans effets secondaires notables. Certains ont également amélioré leur état en utilisant malotilate. Les herbes médicinales telles que la radix astragali, angelica sinensis, bupleurum, salvia miltiorrhiza, paeonia lactiflora et cordyceps sinensis ont un certain effet. Mais il faut noter les effets secondaires des médicaments à long terme, éviter tous les facteurs qui peuvent endommager le foie.

　　2、traitement des causes :Les patients atteints d'hypertension portale, s'ils sont causés par des facteurs extra-hepatiques, peuvent espérer être guéris ou réduire la mortalité à un niveau minimum par une collaboration active entre les médecins des services d'interne et d'externe, à condition que la maladie primitive ne soit pas mortelle, par exemple, la compression de la veine porte ou de la veine hépatique par une tumeur maligne ou un thrombus, et que les patients qui consomment de l'alcool en excès devraient arrêter de boire. Cependant, la plupart des causes de l'hypertension portale sont la cirrhose hépatique liée à un virus hépatite, qui est difficile à éliminer cliniquement, et on peut généralement choisir alpha-Les interférons, l'adenine arabinoside, l'adenosine monophosphate, l'aciclovir (acyclovir), la polymérase cyclique et le ribavirine (ribavirine) peuvent être utilisés en association avec des médicaments régulateurs du système immunitaire.

　　3、réduire la pression portale :L'apparition de l'hypertension portale dépend principalement du flux sanguin portale et de la résistance vasculaire, qui sont influencés par de nombreux facteurs. Par exemple, l'excitation du système nerveux sympathique et les catécholamines peuvent faire se contracter les artères petites; la VIP, la glucagon (glucagon) et la gastrine (gastrine) peuvent faire se dilater les vaisseaux sanguins viscéraux; les métabolites acides peuvent relaxer les muscles squelettiques des vaisseaux sanguins avant l'anse, réduire la résistance; une augmentation du glucose peut réduire directement la résistance des vaisseaux sanguins viscéraux. Le foie a également une régulation autonome, lorsque le flux sanguin de l'artère hépatique augmente, la résistance portale augmente et le flux sanguin diminue; lorsque le flux sanguin portale augmente, le flux sanguin de l'artère hépatique diminue. Par conséquent, le système portale a une grande capacité d'adaptation.

　　Le traitement médicamenteux de l'hypertension portale vise à réguler la contraction et l'expansion des vaisseaux sanguins par l'effet des médicaments, ou à faire se contracter le sphincter inférieur de l'oesophage, pour modifier le flux sanguin et la résistance vasculaire, et ainsi réduire la pression portale. Bosch a proposé que le médicament idéal pour traiter l'hypertension portale devrait être efficace pour chaque patient, sans contre-indication et effet secondaire, sans nécessiter d'équipements complexes ou d'une surveillance médicale spéciale, être absorbé par voie orale, et peut être utilisé à long terme sans métabolisme hépatique, ni élimination biliaire. Malheureusement, il est difficile d'obtenir de tels médicaments maintenant.

　　（1）Vasopressine (vasopressine) : Elle est déjà utilisée en clinique30 ans. Il s'agit principalement de faire se contracter les artères péritonéales et les vaisseaux sanguins viscéraux, réduire le flux sanguin qui s'écoule dans la veine porte, et ainsi réduire la pression portale. Lorsque les varices veineuses gastro-ombilicales se rompent et saignent, on utilise généralement l'infusion intraveineuse, et la dose initiale est généralement de 0.2U/min, la dose de maintien est de 0.1U/L'effet de l'administration intraveineuse ou intraveineuse est similaire, l'effet hémostatique est d'environ44Pour cent à71Pourcent. Les études comparatives montrent que,}}29cas ont utilisé le médicament après24cas ont besoin d'une opération dans les3cas, et31cas ont été traités avec un placebo.10cas nécessitent une intervention chirurgicale.91.3％

　　triglycyl-lysine vasopressine est synthétisée artificiellement, après hydrolyse enzymatique dans le corps, libère lentement la vasopressine lysine, sa demi-vie biologique est plus longue, l'effet systémique est plus faible, n'a pas d'effets secondaires graves sur le cœur, neactive pas le système fibrinolytique, peut être administré en grande quantité, l'effet hémorragique est bon. En règle générale,2mg d'injection intraveineuse, chaque4～6heures1fois. Ou commencer par2mg, suivi de1mg, chaque4heures1fois32h la dose totale10mg, peut réduire la pression portale.

　　oct肽加压素和糖加压素也是血管加压素的衍生物，可供选择。

　　（2) l'octréotide et ses analogues : l'octréotide peut inhiber la sécrétion de la hormone de croissance et la plupart des hormones gastro-intestinales, réduire le flux sanguin viscéral. Après métabolisme par le foie et d'autres organes, la demi-vie plasmatique2～4min. Les patients atteints de cirrhose hépatique utilisent2.5～7.5mg/min d'injection intraveineuse, peut réduire progressivement le flux sanguin artériel hépatique, mais en augmentant la dose, cet effet ne s'accroît pas. Injéction intraveineuse de 0.5～1mg/kg après, en raison de la contraction de l'artère mésentérique, la pression portale diminue considérablement. L'octréotide réduit l'effet du flux sanguin veineux azygo plus fortement que la vasopressine, et cette action est plus durable que l'effet de réduction de la pression portale. Les recherches de Kravetz et Zhang Darong montrent que pour contrôler l'hémorragie due à l'ectasie veineuse oesophagienne, l'octréotide et ses analogues sont similaires à la vasopressine, mais les effets secondaires de l'octréotide et ses analogues sont beaucoup moins fréquents que ceux de la vasopressine.

　　Les recherches récentes montrent que l'octréotide (Octreotide) ou l'octréotide (Sandostatin) peut réduire la contraction des vaisseaux sanguins viscéraux, diminuer le flux sanguin principal portail.25Pour cent à35Pourcent, réduire la pression portale12.5Pour cent à16.7Pourcent. L'utilisation est : d'abord avec100μg, suivi de25μg/h par perfusion intraveineuse24～48h, et peut être augmentée en cas de besoin. Le taux de hémorragie stoppée pour l'ectasie veineuse oesophagienne est70% à87Pourcent, le taux de hémorragie stoppée pour l'ulcère gastro-duodénal et la gastrite érosive est87Pour cent à10Pourcent. Dans quelques cas, des réactions gastro-intestinales peuvent survenir après l'administration du médicament, telles que des nausées, des douleurs abdominales et une augmentation du nombre de selles.

　　（3) β-Les médicaments bloquant les récepteurs : la propranolol (propranolol) administré par voie orale peut réduire le débit cardiaque, la contraction des vaisseaux sanguins viscéraux, la diminution du flux sanguin portail et la réduction de la pression portale. Les études montrent que la dose de propranolol réduit la fréquence cardiaque et le débit cardiaque25Pourcent, le flux sanguin portail peut diminuer34Pourcent, la pression portale peut diminuer25Pour cent à35Pourcent, la diminution du flux sanguin veineux azygo.32Pourcent. Bien que le flux sanguin portail diminue et la pression diminue, en raison de l'augmentation relative du flux sanguin artériel hépatique, le flux sanguin entrant dans le foie reste relativement constant. Garcia-Les recherches de Tsao et Groszmann sur les patients atteints de hypertension portale hépatique due à la cirrhose alcoolique montrent que, bien que la dose de propranolol soit augmentée, il reste20％ des patients, la pression portale ne diminue pas, ce qui pourrait être lié à une augmentation de la résistance portale. Ferrari et al. croient que si les patients peuvent tolérer le propranolol, ils peuvent prévenir la récidive de la cirrhose hépatique compensée.}1C'est la fois que la veine variqueuse saigne. Les études de Lebrec montrent que pour réduire le rythme cardiaque25Pourcentage de dose, le propranolol peut prévenir la récidive de saignement de la veine variqueuse Child-Pugh A patients peuvent survenir une récidive de saignement variqueux gastro-oesophagien. Les études prospectives randomisées contrôlées par Grace et Pagliaro montrent que, β-Les médicaments bloquant les récepteurs peuvent efficacement réduire la pression portale et la pression intraveineuse variqueuse, réduisant le flux sanguin intraveineux variqueux. Lorsque la pression veineuse portale est inférieure à12mmHg, les veines variqueuses ne sauraient saigner, réduisant ainsi les hémorragies mortelles et réduisant le taux de mortalité.-Les médicaments bloquant les récepteurs ne ne pas augmenter le taux de mortalité dans l'insuffisance hépatique fonctionnelle, pour les patients à haut risque d'hémorragie variqueuse gastro-oesophagienne, l'effet de prévention des hémorragies est également significatif, pour les patients avec une varice modérée à sévère ou avec un signe rouge, ils sont tous applicables à l'application de β-Les indications pour les médicaments bloquant les récepteurs, mais ne doit pas être utilisé dans les cas avancés de cirrhose hépatique et une fréquence cardiaque inférieure à60 fois/min des patients. Il faut également noter que le médicament ne doit pas être arrêté soudainement pour éviter une réélevation de la pression portale.

　　La dose de propranolol est20 à30mg,2～3fois/d, la dose peut ensuite être augmentée à80 à100mg,2～3fois/d. Ce médicament est bien absorbé par voie orale, peut être pris à long terme, et la durée du traitement continue de 0.5～2Années. Ce médicament est métabolisé par le foie, la fonction hépatique et rénale doit être surveillée. Il est contre-indiqué chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, d'asthme bronchique et de diabète de type 1 instable.

　　Oxyhydroxyisoflavone est un β-Les médicaments bloquant les récepteurs, agissent de manière similaire à la propranolol, ne sont pas métabolisés dans le corps et sont excrétés sous forme originale par les reins, administrés initialement40 à80mg/d, dose de maintenance80 à240mg/d. L'aténolol (amlodipine) et la metoprolol sont bien absorbés par voie orale, ne sont pas métabolisés par le foie et ne causent pas de β2La réception de la récepteur, est disponible pour une application sélective.

　　（4Les médicaments bloquant les récepteurs nitroglycérine : ils ont une inhibition sur les cellules myofibroblastes autour des espaces sinusoidaux et des barrières fibriques dans le foie cirrhotique, réduisant la résistance au flux sanguin portail hépatique intrahépatique. Souvent administrés par voie orale à une dose de 0.4mg à sucer sous la langue, car sa demi-vie est courte, il est nécessaire15～30min1fois pour maintenir son effet.2％ de patch de nitroglycérine peut être absorbé par la peau sans interruption, prolongeant ainsi l'effet. L'isosorbide dinitrate (dis硝酸异山梨醇) est un médicament vasodilatateur à long effet, Mills et al. recommandent de l'utiliser avec prazosine (α-Les médicaments bloquant les récepteurs (blocants récepteurs) sont utilisés en association, oralement3Semaines et8Après une semaine, la différence de pression portale diminue17Pourcentage, bien que la quantité de débit cardiaque ne diminue pas significativement, une hypotension orthostatique peut survenir. Utile1％ d'huile de nitroglycérine1ml (10mg) ajouté400 ml de sel physiologique, en15～20 gouttes/L'infusion intraveineuse lente de min peut réduire la pression portale hépatique cirrosique24.7Pourcentage, ils peuvent réduire la hypertension portale extrahépatique27.3％

　　（5Les médicaments bloquant les canaux calciques : ils permettent de relaxer les cellules myofibroblastes, de réduire la résistance au flux sanguin portail hépatique intrahépatique, de diminuer la pression portale, d'améliorer la capacité de diffusion de l'albumine dans l'espace interstitiel veineux, d'optimiser la microcirculation hépatique, et d'augmenter ?ahref="http：//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>痈卧？ahref="http：//food.39.net/nutrition/Nutrition. Les médicaments de ce type incluent la verapamil, la nifédipine (nifépidine), la diltiazem (diltiazem), la cinnarazine (cinnarazine) et la berbérine (berbérine), dont la berbérine a également un effet d'inhibition de la fibrose hépatique.

　　（65-Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine: Lors de la cirrhose, la circulation sanguine systémique est sensible à la sérotonine, ce qui peut augmenter la résistance veineuse portale.5-Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine: Lors de la cirrhose, la circulation sanguine systémique est sensible à la sérotonine, ce qui peut augmenter la résistance veineuse portale. Ketanserin (ketanserin) peut dilater le lit veineux portale et réduire la pression portale. Dans les études cliniques, Hadongue et al. ont administré11Les patients atteints de cirrhose injectent10mgketansein, mesurer respectivement la dynamique hémodynamique systémique et viscérale avant et après l'injection, et trouver que la pression artérielle moyenne diminue11.9％, l'utilisation de5min, cette action est maximale et liée à la gravité de la cirrhose, tandis que l'indice cardiaque et la résistance vasculaire systémique restent inchangés, la pression veineuse hépatique moyenne diminue13.7％, la pression gradient veineuse hépatique moyenne diminue22.5％, la circulation veineuse supraveineuse moyenne diminue26.7％. Ces phénomènes ne sont pas liés à la réduction de la pression artérielle, le flux sanguin hépatique reste inchangé.

　　（7L'inhibiteur de la conversion de l'angiotensine (ACEI): Prenez captopril (propranolol) comme exemple. Il peut inhiber la conversion de l'angiotensine en forme active, réduire la résistance à l'expansion des vaisseaux sanguins, et réduire la pression portale. La dose habituelle est25mg,3fois/d, par voie orale. Bien que la captopril puisse réduire la pression artérielle, il est rarement observé que la pression artérielle diminue constamment chez les personnes ayant une pression artérielle normale. Deuxièmement, le captopril et le troisième ACEI sont déjà utilisés cliniquement.

　　（8L'association de médicaments: en raison des effets secondaires de la vasopressine, l'association de médicaments dilatateurs des vaisseaux sanguins peut être utilisée pour dilater les veines porteuses et les sinusoides, afin de réduire la résistance intrahépatique. La nitroglycérine est un puissant dilatateur veineux et légèrement dilatateur artériel, qui peut inverser les effets secondaires de la vasopressine et réduire l'augmentation de la résistance portale causée par la vasopressine, renforçant ainsi son effet de réduction de la pression portale. Lors de l'association de médicaments, la dose de nitroglycérine doit être maintenue pour que la pression artérielle systolique ne soit pas inférieure à90 mmHg est recommandé. Par conséquent, l'association de vasopressine et de nitroglycérine est la thérapie de choix pour le traitement des saignements de varices aiguës. D'autres médicaments dilatateurs et contracteurs des vaisseaux sanguins peuvent également être utilisés en association.

　　Récemment, Li Junqian et al. ont rapporté que l'insertion par l'artère fémorale latérale3Par exemple, insérer l'extrémité avant dans l'artère hépatique propre, l'artère épipéritoniale supérieure et l'artère épipéritoniale inférieure, administrer respectivement de la phentolamine, de la nitroglycérine et de l'octopamine. Les résultats,32Par exemple, dans les cas de saignement des varices,8Les h de saignement stoppé22cas,24Les h de saignement stoppé9Par exemple, inefficace1Par exemple, son effet est significativement supérieur à31Par exemple, l'administration intraveineuse d'octopamine par l'artère épipéritoniale supérieure et24Par exemple, l'administration intraveineuse de phentolamine et d'octopamine nécessite l'utilisation de médicaments dilatateurs et contracteurs des vaisseaux sanguins.3L'intervention par cathétérisme atteint un effet satisfaisant, mais nécessite des conditions spéciales d'équipement et des techniques d'insertion de cathéters, ce qui est difficile à promouvoir.

　　（9Les médicaments qui augmentent la pression du sphincter inférieur de l'oesophage: l'adrénaline a un effet hémorragique sur les varices veineuses, une partie de cet effet peut être liée à la contraction des muscles lisses de l'oesophage, qui comprime les varices variqueuses. Lundyquist a prouvé par angiographie que certains médicaments peuvent augmenter sélectivement la pression du sphincter inférieur de l'oesophage, entraîner une contraction des muscles de l'oesophage, réduire le flux sanguin dans les varices variqueuses. Les recherches de Mastai33cas de hypertension portale chez les patients atteints de cirrhose, la metoclopramide (Antivert) et la domperidone (Motilium) réduisent respectivement le flux veineux cava supérieur11.5％ et15.6％, tandis que le groupe témoin sans placebo n'a pas changé. On pense que les deux médicaments réduisent le flux veineux cava supérieur en raison de leur action sélective sur le sphincter inférieur de l'oesophage.

　　4、 agents hémorragiques:Les agents hémorragiques courants incluent la vitamine K, le carbachol (Anjue xuexue), l'acide aminobenzoïque (6-acide aminé)、acide aminobenzoïque (médicament hémorragique)、thrombine, baume Yunnan, poudre de大黄, etc. Pour corriger les troubles de la coagulation, on peut choisir le complexe de thromboplastine lyophilisé200～400U par perfusion intraveineuse,1～2fois/d, après l'arrêt de l'hémorragie, la dose est réduite et utilisée2～3jour. Ou utiliser des thrombolytiques (Reptilase, épingle à cheveux), ce médicament est extrait du venin du serpent de la braguette brésilien, a des effets de thrombokinase et de thrombine, agit localement à la place de la brèche vasculaire, sans coagulation intravasculaire. Les patients saignants peuvent être injectés par voie intraveineuse et intramusculaire1ku, dans les cas graves6h après l'injection intramusculaire1ku, et ensuite, une injection intramusculaire quotidienne1ku, utilisés2～3jour, le taux de hémorragie a été arrêté80％ au-dessus.

　　5、sang:Les patients qui ont perdu beaucoup de sang ont besoin d'un apport urgent de volume de sang. Il est préférable d'administrer du sang entier, la quantité et la vitesse de transfusion dépendent de la quantité et de la vitesse de saignement. Une méthode simple d'estimation est l'essai de inclinaison. Si l'inclinaison (le haut du corps est relevé)3min après l'augmentation du rythme cardiaque30 fois/min, il est nécessaire de transfuser du sang500ml environ; si le patient présente un choc en se levant, il est nécessaire de transfuser du sang1000ml; si le patient présente un choc en position couchée, il est nécessaire de transfuser du sang2000ml environ. La vitesse de transfusion peut être utilisée comme indication de la pression artérielle systolique. La pression artérielle systolique est90mmHg,1h, il est nécessaire de transfuser du sang500ml; la pression artérielle diminue à80mmHg, alors1h, il est nécessaire de transfuser du sang1000ml; si la pression artérielle systolique diminue à60mmHg, alors1h, il est nécessaire de transfuser du sang1500ml. Bien sûr, cette méthode d'estimation n'est pas précise, encore faut-il voir si l'état circulatoire du patient est devenu stable après la transfusion sanguine. Si la pression artérielle systolique augmente, la différence de pression artérielle atteint30mmHg, le rythme cardiaque ralentit et devient fort, la soif disparaît, l'agitation disparaît, les membres deviennent chauds, la quantité d'urine augmente, ce qui indique la récupération du volume de sang. L'indice de choc (rythme cardiaque/La pression artérielle systolique) reflète l'état de perte et de récupération du volume de sang. L'indice de choc est1représente une perte de volume de sang.20% à30％，supérieur à1ce qui indique une perte de volume de sang.30% à50％；après la transfusion sanguine, l'indice descend à 0.5ce qui indique que le volume de sang a été restauré.

　　Pour les patients souffrant de saignements graves, il est recommandé d'utiliser une incision veineuse saphène interne élevée, insérer un cathéter plus grand dans la veine cave inférieure pour assurer l'apport nécessaire et surveiller constamment la pression veineuse centrale. Si la pression veineuse centrale revient à la normale après la transfusion sanguine mais que la pression artérielle ne monte pas, il faut être attentif à corriger l'insuffisance cardiaque et l'acidose.

　　En raison de la faible capacité de止血 et de la teneur élevée en ammoniac du sang stocké pendant une longue période, au moins la moitié du volume de transfusion doit être du sang frais (dans le stockage du sang)}3jours (jours), et l'apport de calcium approprié.

　　Si la circulation ne peut pas être stabilisée malgré des transfusions massives, le transfert par perfusion artérielle doit être utilisé.

　　Lorsque les varices épanchées saignent, une partie du sang s'écoule vers l'intestin, dont75％de l'eau peut être absorbée. Après le saignement6～24h, la hémolyse peut se produire, la concentration en hémoglobine diminue, à ce moment-là, il faut administrer des globules rouges, sans ajouter trop de volume plasmatique, car chaque augmentation du volume plasmatique100ml, la pression portale peut augmenter1.4±0.7cmH2O, en même temps qu'il augmente la charge cardiaque.

　　6、compression par ballon:Pour les patients qui continuent à saigner après un traitement actif, pour gagner du temps et préparer la chirurgie, la compression par ballon peut être utilisée pour arrêter le saignement, la Sangstaken-Blakemore (SBT) ou avec4Le tube amélioré; si le diagnostic est confirmé comme une varice épanchée du fond gastrique, il est préférable d'utiliser un ballon gastrique de grande capacité, le tube Linton-Le tube Nachlas est recommandé. Si le patient refuse la chirurgie ou ne peut pas supporter l'intervention chirurgicale, il n'est pas nécessaire d'utiliser la compression par ballon, car cette méthode ne peut que stopper le saignement temporairement, le taux global de止血 est d'environ40% à60%, le taux de récidive du saignement6Pour cent à60%, le taux global de mortalité reste74Pour cent à90%, ne peut pas améliorer le pronostic et peut entraîner de nombreuses complications graves, même la mort (2Pour cent à22％).

　　7、sclérosePour les patients souffrant de saignement de varices épanchées, la sclérose est l'une des thérapies couramment utilisées, en particulier pour les saignements de varices épanchées de l'esophage, le taux de succès de contrôle du saignement atteint8de pourcentage, les varices épanchées du fond gastrique ne peuvent pas être traitées par sclérose. Comme la sclérose n'affecte pas directement l'irrigation sanguine ou la fonction hépatique de l'ensemble du foie, ses indications sont plus larges. Au fil des ans, de nombreuses expériences cliniques ont été acquises, mais les complications et le taux de récidive du saignement doivent être pris en compte. Conn et al. ont cru, par une étude comparative, que la sclérose ne pourrait pas améliorer le taux de survie, mais serait une mesure temporaire de止血, et le taux de varices épanchées portant sur la hypertension portale à la suite de la sclérose augmenterait. Il y a également des controverses sur l'utilisation de la sclérose comme mesure préventive de saignement. Yu Zhonglin et al. ont récemment rapporté une méthode d'utilisation conjointe de la sclérose endoscopique et de la ligature, pour traiter12de patients atteints de varices épanchées de l'esophage, préalablement à la sclérose et au ligature1fois après le traitement, les signes rouges sont considérablement atténués2fois après le traitement, les varices épanchées deviennent plus fines et plus plates83.3％de varices épanchées ont disparu, ce qui est considéré comme une thérapie sécurisée. Wu Yunlin et al. ont rapporté que l'octreotide (octreotide) pourrait réduire la pression des varices épanchées de l'esophage et réduire le saignement des sites d'injection de la硬化剂. Wen Liming et al. ont utilisé le ligature endoscopique pour les varices épanchées de l'esophage55d'exemple, un total de193de varices épanchées, à l'exception8de diamètre

　　8et traitement par intervention radiologique

　　（1Chirurgie percutanée et transjugulaire d'embolisation (PTO) : pénétration percutanée du foie vers les branches de la veine porte hépatique, puis insertion sélective du cathéter dans la veine gastro-epiploïque ou la veine gastro-mésentérique, obstrusion des vaisseaux sanguins par des matériaux d'embolisation pour arrêter le saignement des varices épanchées. Le matériel d'embolisation dépend de la taille des vaisseaux, le diamètre

　　（2）technique d'embolisation transcutanée trans-fémorale de l'artère splénique: Les cas de hypertension portale hépatique avec hypersplenisme, sans conditions chirurgicales, ou pour ceux qui ne peuvent pas contrôler l'hémorragie des varices éruptives par d'autres traitements, ou les patients avec une ascite persistante, tous sont des indications. Goldman a rapporté12cas de patients atteints de saignement gastro-oesophagien à haute pression portale, après un traitement conventionnel inefficace, ils ont été traités par embolisation de l'artère splénique, et tous les saignements ont été arrêtés, avec un bon effet à court terme. Zhu Jurén et al. traitent5cas d'hémorragie des varices gastro-oesophagiennes, après la chirurgie1année1cas de récidive d'hémorragie, le reste ne se récidive pas. Des douleurs abdominales et des complications pulmonaires peuvent survenir après la chirurgie, mais il n'y a pas de rapport de décès. Les patients souffrant de jaunisse grave, de péritonite et d'hémorragie apparente ne doivent pas utiliser l'embolisation de l'artère splénique.

　　（3）chirurgie de分流 transjugulaire intra-hépatique porto-systemique (TIPS): Cette méthode est une nouvelle technologie développée ces dernières années, principalement utilisée pour traiter les hémorragies des varices portales hypertensives, et peut également traiter l'ascite persistante et l'hypertension portale due à diverses causes. Les résultats de l'application clinique sont remarquables et attirent l'attention générale, le nombre d'utilisateurs à l'étranger augmente de jour en jour. Sanyal a rapporté29cas de patients atteints de rupture aiguë des veines gastro-oesophagiennes inférieures, tous les saignements des patients ont été contrôlés après le traitement par TIPS. Hauenstein traite262cas de patients atteints de hypertension portale hépatique cirrhotique,70％ au-delà de Child B et C, taux de succès98％, la pression portale moyenne diminue50％; suivi（16±6）mois, taux de récidive d'hémorragie10％. Crecelius et al. résument les données文献652％ des cas traités par TIPS, le taux de succès est92Pour cent à100％; suivi（85.7Pour cent à96.6％, taux de récidive d'hémorragie5.5Pour cent à15.1％30 jour de taux de mortalité3.6Pour cent à19.6％. Zhang Jinfeng rapporte16cas traités par TIPS, la pression portale post-opératoire diminue de（3.98±0.24）kPa[（29.5±2）mmHg] à（2.4±0.16）kPa[（18±1.2）mmHg]，taux de disparition des varices éruptives93％4cas ayant une ascite après la chirurgie, sont disparus102cas traités par TIPS, le taux de succès est92.2％, la pression portale diminue de（3.97±0.44）kPa à（2.3±0.34）kPa[（17±3.8）mmHg]，la vitesse du flux principal de la veine portale diminue de（14±4.5）cm/s augmentent à（46.5±14.5）cm/s;81cas de suivi3～18mois (en moyenne8.5mois), rétrécissement du chemin de分流6cas, obstruction3cas,5cas de rétablissement réussi; le taux de complications est de 0.5Pour cent à3％，les complications graves incluent des lésions de la veine portale et de l'artère hépatique, la perforation de la capsule hépatique entraînant une hémorragie intra-abdominale massive et des lésions graves des voies biliaires et de la vésicule biliaire. Une fois diagnostiquée, elle doit être réparée immédiatement. Wu Xingjiang et al. ont utilisé un supporteur auto-fabriqué pour traiter les TIPS60 cas, taux de succès94.5％，les varices coronaires et oesophagiennes disparaissent après la chirurgie, l'afflux de sang portale augmente, mais18.2％ ont des complications, hémorragie récurrente1Exemple, insuffisance hépatique1Exemple, taux de mortalité5.5％

　　L'application clinique actuelle des TIPS est encore en phase de développement. Avec l'amélioration des instruments et la maturité des techniques opératoires, les complications diminueront progressivement. Comment prévenir le rétrécissement des voies et l'obstruction, réduire le taux de survenue de maladies cérébrales, reste à être étudié davantage.

　　9、Chirurgie médicale externe :Les patients atteints de varices hémorragiques de la hypertension portale veineuse, après un traitement actif24heures encore des saignements massifs, conscient, sans jaunisse ou avec une jaunisse légère, bilirubine

　　Les deux types d'opérations ont leurs avantages et leurs inconvénients. Récemment, quelqu'un a appliqué conjointement la chirurgie de分流 et de ligature, et obtenu des résultats satisfaisants. L'effet de la chirurgie de分流 dépend de la taille de l'anastomose. Une anastomose grande entraîne une grande quantité de分流, une réduction de la pression portale évidente, un bon arrêt du saignement immédiat, mais souvent mortelle par insuffisance hépatique; une anastomose petite peut maintenir une partie du sang porté par la veine portale vers le foie, ce qui est favorable à maintenir ou restaurer la fonction des cellules hépatiques, réduire l'ammoniac, mais l'effet de réduire la pression portale est médiocre. Liu ChuanShou et al. croient que l'anastomose optimale est de 0.8à 0.9cm. La分流 de la veine splénique et rénale peut améliorer l'hypersplenisme, mais le débit de分流 est faible, l'effet de réduire la pression portale est médiocre, et les sites d'anastomose sont sujets aux thromboses. La分流 de la veine splénique et rénale distale peut garantir que le sang porté par la veine portale atteigne le foie, et après la chirurgie, le taux de maladie cérébrale et de réémission est faible, mais il ne peut pas réduire la pression des sinus hépatiques. Si la veine splénique du patient n'est pas adaptée à l'anastomose, la veine portale est obstruée ou le foie a été enlevé, une分流 de l'intestin ou de la veine cave peut être effectuée. Pendant de nombreuses années, bien que les méthodes chirurgicales aient été améliorées, l'effet des opérations de分流 n'est pas très idéal. Pour éviter la maladie cérébrale après la分流, pour les patients graves ou non adaptés à la chirurgie de分流, l'utilisation de diverses techniques de ligature, transection ou dissection des vaisseaux sanguins peut arrêter le saignement immédiatement, avec peu de maladie cérébrale, ce qui est favorable au maintien ou à la récupération de la fonction hépatique. Récemment, l'application conjointe de la chirurgie de分流 et de ligature a donné de bons résultats, pour les patients atteints de hypertension portale avec hémorragie, ou bien ceux qui n'ont pas eu d'hémorragie mais ont des signes de hémorragie, la chirurgie de分流 et de ligature doit être choisie en premier.

　　10、Transplantation hépatique :Pour les patients atteints de hypertension portale avancée de cirrhose du foie, lorsque d'autres traitements sont inefficaces, la seule méthode pour sauver la vie est la transplantation de foie. La technologie de transplantation s'est progressivement affinée,1Le taux de survie annuelle peut atteindre44Pour cent à60% ou même plus haut,3Le taux de survie annuelle atteint40% ou plus. Par conséquent, les patients en phase terminale de cirrhose du foie sans espoir de traitement doivent décider de subir un transplantation de foie.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Les patients atteints de varices gastro-oesophagiennes hémorragiques de la cirrhose du foie ont un pronostic défavorable, le taux de mortalité du premier saignement est40% à84Pour cent, survivants5Le taux de survie annuel est très bas, donc il mérite d'être pris en compte.