Varizes esofágicas e gástricas inferiores e rompimento hemorrágico

　　1、原因

　　As varizes esofágicas e gástricas inferiores são as principais manifestações clínicas da hipertensão portal. A hipertensão portal é principalmente causada pela cirrose hepática e é uma das principais mudanças patofisiológicas da cirrose hepática. A consequência direta da hipertensão portal é a formação e abertura do circuito colateral entre a veia portal e o sistema circulatório geral. No-A varizes esofágicas e gástricas inferiores são as mais significativas clinicamente no ciclo colateral lateral. Devido ao fato de que as veias varicosas nessa área são suscetíveis ao aumento da pressão portal; a ação do vácuo pleural aumenta o fluxo de sangue de refluxo venoso; a erosão das substâncias ácidas de refluxo gástrico na mucosa esofágica; e lesões causadas por alimentos grossos e duros ou consumo de álcool e outros fatores, elas são propensas a romper e sangrar, tornando-se a complicação mais comum e causa de morte mais frequente em pacientes com hipertensão portal hepática cirrose. Outras duas principais causas de hemorragia gastrointestinal superior em pacientes com cirrose hepática são: úlceras gástricas e lesões mucosas gástricas agudas, que estão também relacionadas em certa medida ao aumento da pressão portal. Estudos mostram que: a pressão portal inferior a2.65kPa (27cmH2O) ou a pressão gradiente venosa hepática menor1.6kPa (16cmH2O) raramente ocorre hemorragia. Portanto, o objetivo principal do tratamento da hipertensão portal é reduzir a pressão portal para controlar e prevenir a primeira e a re-hemorragia dos pacientes com varizes esofágicas e gástricas inferiores.

　　2、发病机制

　　A elevação da pressão portal forma muitos circuitos colaterais, especialmente no fundo do esôfago e do estômago, também pode ocorrer em outras partes do estômago e no intestino. A pressão dentro das varizes é diretamente afetada pela pressão portal, quando a pressão portal aumenta subitamente, as varizes varicosas podem romper, portanto, geralmente rompem e sangram após esforço ou vômito. A pressão portal continua a aumentar, a pressão dentro das varizes aumenta continuamente, a parede do tubo becomes mais fina, o raio vascular aumenta, tornando-se a condição básica para a ruptura. Geralmente, a pressão gradiente portal (pressão portal menos pressão da veia cava inferior) é inferior a11～12mmHg (1.466～1.6kPa) não romperão. O suporte tecidual ao redor das varizes é de grande importância. Quando as varizes alcançam um certo grau, se houver um suporte tecidual forte ao redor, não romperão. No entanto, a superfície mucosa do suporte tecidual pode ser danificada por fatores locais como inflamação e erosão, enfraquecendo o poder de suporte tecidual e tornando-o propenso a romper.

　　A tensão da parede da varize varicosa é regulada por várias forças interagindo, de acordo com a lei de Laplace, pode ser expressa pela seguinte fórmula:

　　A tensão da parede da varize varicosa = (P1-P2）×r/w

　　Em que P1é a pressão dentro da varize varicosa, P2é a pressão no esôfago, r é o raio da varize varicosa, w é a espessura da parede da varize varicosa. Portanto, as varizes varicosas grandes e a pressão aumentada dentro das varizes promovem o aumento da tensão da parede da varize varicosa. De acordo com o grau de varizes varicosas.

　　Se as varizes atingirem o IV° grau, suas paredes são finas, e pontos vermelhos cereja são visíveis sob endoscopia, mesmo que a pressão dentro das varizes não seja muito alta, mas o risco de hemorragia ainda é significativo. Se o suporte tecidual for fraco ou se a câmara esofágica estiver em vácuo durante a inalação, o risco de hemorragia aumenta ainda mais. Portanto, quando a tensão das varizes aumenta para um nível de risco elevado, qualquer fator que aumente a pressão portal ou qualquer defeito no tecido de suporte ao redor pode promover a ruptura de varizes e hemorragias. Na verdade, essas mudanças têm um processo de desenvolvimento, portanto, estão relacionadas com a doença. Após o diagnóstico de cirrose3～4No ano há cerca de1/4Os casos ocorrem vômitos e (ou) fezes negras.

　　A hipertensão portal devido a doenças intra-hepáticas não cirrósicas e fatores extrapulmonares também pode levar a varizes e rupturas hemorrágicas esofágicas e gástricas inferiores. Quanto mais evidente a varize esofágica, maior o risco de hemorragia e maior a taxa de re-hemorragia.

　　Recentemente, a pesquisa morfológica descobriu que, nas amostras de varizes esofágicas, há muitos tubos dilatados subepitélicos, que, observados sob o microscópio eletrônico, têm como limite uma célula endotelial atípica e são positivos para a corrente Ⅷ do antígeno. Além disso, esses tubos coincidem com os pontos vermelhos cereja vistos durante a endoscopia. Considera-se que esses tubos têm uma importância significativa no rompimento de varizes varicosas e hemorragias.

　　As varizes gástricas geralmente são mais grossas e localizadas em profundidade, e raramente ocorrem rupturas e hemorragias, mas uma vez que ocorram, a perda de sangue é significativa.

　　o sangramento gengival, subcutâneo e de mucosa é um sintoma comum em pacientes com cirrose hepática. Se houver sangramento gastrointestinal significativo (vômito de sangue e fezes negras), a principal fonte de sangramento é a ruptura de veias varicosas e a doença gástrica de alta pressão portal. As varizes são principalmente varizes esofágicas e gástricas fundais, também podem ocorrer em outras partes do estômago ou em qualquer parte do intestino. A perda rápida e em grande quantidade de sangue pode levar a uma mudança hemodinâmica imediata, a redução rápida do volume sanguíneo, a redução do volume de sangue retornado ao coração, a redução do volume de saída cardíaca, a queda da pressão arterial, a diminuição do índice de pulsos, o aumento da frequência cardíaca, a insuficiência de perfusão de órgãos e tecidos corporais, hipóxia, resultando em lesões funcional e morfológica, tornando a condição mais complexa.

　　a perda de sangue em grande quantidade leva à redução do fluxo sanguíneo cerebral, os pacientes apresentam perturbações de humor, apatia ou perda de consciência. Quando o fluxo sanguíneo cerebral diminui para50％, esses fenômenos são muito evidentes, e também podem aparecer encefalopatia hepática posterior.

　　pacientes com hipertensão portal geralmente têm3manifestações clínicas em

　　1manifestações da doença primária:hipertensão portal90% é causada pela cirrose hepática, enquanto os pacientes com cirrose hepática geralmente têm cansaço, fraqueza, diminuição do apetite, perda de peso,10% a20% dos pacientes têm diarreia, podem ser observadas a pele escura até escura ou icterícia leve, pontos de sangramento subcutâneo ou de mucosa, anéis despidéis, mãos de fígado, hepatomegalia e manifestações de desordem endócrina, como baixa função sexual, disfunção menstrual (amenorreia ou excessiva) e desenvolvimento mamário masculino.

　　2manifestações de hipertensão portal:com ascite e edema, varizes da parede abdominal e varizes hemorroidais, bem como hepatomegalia.

　　3de sangramento e seus efeitos secundários:O sangramento gengival, subcutâneo e de mucosa é um sintoma comum em pacientes com cirrose hepática.

　　Se houver sangramento gastrointestinal significativo (vômito de sangue e fezes negras), a principal fonte de sangramento é a ruptura de veias varicosas e a doença gástrica de alta pressão portal, principalmente varizes esofágicas e gástricas fundais, também podem ocorrer em outras partes do estômago ou em qualquer parte do intestino. A perda rápida e em grande quantidade de sangue pode levar a uma mudança hemodinâmica imediata, a redução rápida do volume sanguíneo, a redução do volume de sangue retornado ao coração, a redução do volume de saída cardíaca, a queda da pressão arterial, a diminuição do índice de pulsos, o aumento da frequência cardíaca, a insuficiência de perfusão de órgãos e tecidos corporais, hipóxia, resultando em lesões funcional e morfológica, tornando a condição mais complexa. Após a perda de sangue, através da ação de regulação própria, primeiramente ocorre a excitação do sistema nervoso simpático, o que faz com que as veias de capacidade se contraiam, e o ciclo sanguíneo não ocorre mudança hemodinâmica significativa imediatamente; se o sangramento continuar, a contração das veias de resistência, observam-se a queda da temperatura da pele periférica, mas a excitação do sistema nervoso simpático não tem um efeito significativo na contração das veias dos órgãos internos (coração, cérebro, etc.), o que permite que o volume sanguíneo circulante forneça uma quantidade maior aos órgãos vitais. Quando essa ação compensatória não pode fazer com que o tecido vascular adapte à redução do volume sanguíneo, a pressão de enchimento do ventrículo direito diminui, o volume de saída cardíaca diminui, a pressão venosa central diminui, a frequência cardíaca acelera, a perfusão de sangue para os órgãos e tecidos é insuficiente, e ocorre uma disfunção metabólica, a acumulação de produtos metabólicos ácidos, as veias de resistência não podem manter sua alta tensão, a resposta ao estímulo adrenérgico não ocorre mais, o que aumenta a permeabilidade capilar, o extravasamento de líquidos, resultando em mudanças hemodinâmicas, levando a lesões teciduais graves, portanto, há disritmia cardíaca, falência cardíaca e agravamento da função hepática, até mesmo a aparição de icterícia, edema e aumento do ascite e síndrome hepatorenal, os pacientes estão perturbados e apáticos ou perdem a consciência, pode ser devido à redução do fluxo sanguíneo cerebral causada pela perda de sangue em grande quantidade, quando o fluxo sanguíneo cerebral diminui para50％, esses fenômenos são muito evidentes, e também podem aparecer encefalopatia hepática posterior.

　　os pacientes com perda de sangue, quando estendem a mão após apertar o punho, as rugas da palma da mão ficam pálidas, indicando perda de volume sanguíneo50％; se o paciente apresentar choque na posição deitada, a perda de volume sanguíneo é aproximadamente50％; se o choque aparecer apenas na posição de pé, a quantidade de sangue perdida é aproximadamente20% a30％， se o paciente for levantado a cabeça75°,3min após a queda da pressão arterial20～30mmHg, ou verificar a pressão arterial e a frequência cardíaca do paciente na posição deitada e compará-la com os resultados da posição de pé, a pressão arterial na posição de pé diminui10mmHg, a frequência cardíaca aumenta20 vezes/min, a quantidade de sangue perdida é superior a1000 ml, portanto, com base nos sintomas clínicos, pode-se estimar a quantidade de sangue perdida aproximadamente.

　　Após a grande perda de sangue, os hemangiomas e os pés de gato podem desaparecer temporariamente, o baço também pode encolher, após a reposição do volume sanguíneo, a função circulatória é restaurada e pode voltar ao normal.

　　1、tratar eficazmente a doença hepática, prevenir a cirrose que pode levar a hipertensão portal e a varizes esofágicas e gástricas inferiores e a hemorragia subsequente é crucial.

　　2、tratar feridas mucosas gástricas, inflamação ou úlcera, prevenir a ocorrência de varizes esofágicas e gástricas inferiores.

　　3、reduzir o consumo de álcool, uma nutrição razoável, deve evitar o uso de medicamentos que danificam o estômago, os pacientes diagnosticados, reduzir a intensidade do trabalho apropriadamente, evitar a ocorrência de complicações, manter a saúde e prolongar a vida.

　　os pacientes geralmente têm anemia em diferentes graus, mas a maioria é anemia leve, a contagem de leucócitos diminui, os pacientes com hiperfunção do baço têm contagem de células sanguíneas totais reduzida, mas a contagem de reticulócitos aumenta, a atividade de multiplicação do medula óssea é ativa, os pacientes geralmente têm anormalidades de função hepática, a albumina sérica diminui, a globulina sérica aumenta, geralmente aparecem/globulina inversa, a atividade enzimática transaminase ligeiramente aumentada, o tempo de coagulação do fator de coagulação prolongado, após a grande hemorragia, a contagem de leucócitos aumenta temporariamente, a contagem de sangue normal após a hemorragia recupera o nível original,6～24h (até72h, o sangue é diluído, a hemoglobina, os glóbulos vermelhos e a hematocrito começam a cair, o nitrato de ureia no sangue aumenta, o amônia aumenta, portanto, após o sangramento é fácil provocar coma.

　　Primeiro, exame de endoscopia gástrica

　　é o método de exame mais simples e eficaz, embora o exame após a parada do sangramento seja seguro, não é possível ver o foco de sangramento ativo; enquanto o exame durante o sangramento, o sangue que jorra geralmente cobre o foco do tumor, é difícil de ver claramente, Classen e outros resumem os dados de pesquisa de países como os EUA, Reino Unido, Alemanha, Suíça e Austrália, acreditando que o exame de endoscopia digestiva inicial85% a97％ dos casos podem ser diagnosticados claramente, os acadêmicos chineses acumularam experiência que considera, além dos pacientes em choque, pacientes com doenças cardiovasculares graves e pacientes em estado de falência extrema, geralmente podem aceitar segurança a exames de endoscopia digestiva, atualmente, é recomendado que após o sangramento48h para realizar exames de endoscopia digestiva para determinar a localização e a natureza do foco de sangramento.

　　Normalmente, o endoscópio observa o final do esôfago com o esfíncter cardíaco como centro, o diâmetro é menor que 0.1Os vasos sanguíneos submucosos de 1 cm, distribuídos em raios, uniformes e não desorganizados, no caso de hipertensão portal, os vasos sanguíneos submucosos aumentam de diâmetro, formando protuberâncias em forma de pingente ou de minhoca, as veias varicosas próximas ao esfíncter esofágico inferior mostram protuberâncias em forma de anel, o centro das veias varicosas protuberantes, se for possível ver, cerca de 0.2de tamanho, indicando que está prestes a sangrar, além disso, as varizes já alcançaram o meio do esôfago, com2de varizes varicosas, as varizes varicosas elevadas se projetam para o interior da cavidade esofágica e não podem ser estendidas após a inalação de gás, a mucosa superficial das varizes varicosas está congestada, com pontos vermelhos cereja e outros, todos são sinais de que está prestes a sangrar. Quando observando as veias do fundo gástrico, pode-se levantar a cabeça do paciente.15°～20°, e após a biópsia, insira o tubo de lavagem pela abertura da biópsia, lavando-o limpo para facilitar a observação. A gravidade das varizes gástricas é maior do que a das varizes esofágicas, mas a localização é mais profunda, as mudanças na mucosa coberta são pouco evidentes, é fácil de ser diagnosticada por erro pela endoscopia gástrica. Às vezes, grandes varizes varicosas podem ser diagnosticadas como tumores, enquanto as menores são difíceis de distinguir das plicaturas mucosas, portanto, para o diagnóstico de varizes gástricas, a endoscopia gástrica é inferior à radiografia; para a inspeção de varizes esofágicas, a endoscopia gástrica é superior à radiografia, Okuda e outros compararam o efeito da endoscopia gástrica e da radiografia na inspeção de varizes gástricas.46Os casos de varizes gástricas detectados por radiografia, apenas80%, descobrimos que alguns pacientes têm radiografias normais do esôfago, mas o exame endoscópico revela varizes esofágicas.

　　Após o aumento da pressão portal, muitos vasos colaterais são formados, as varizes geralmente ocorrem no esôfago e na base do estômago, também podem ocorrer em outras partes, ou ocorrer sozinhos em outras partes, como o corpo do estômago, o fundo do estômago, a esofagofaringe e o intestino, em alguns casos, também podem ocorrer em outras partes além do trato digestivo, como a peritônio, a vesícula biliar, o ducto biliar comum, a vagina e a bexiga, conhecidas como varizes ectópicas. Lebrec e outros acreditam que cerca de1% a30%, enquanto para pacientes com hipertensão portal extrínseca é muito maior, atingindo20% a30%, especialmente em pacientes que já passaram por cirurgias abdominais ou pélvicas, a taxa de ocorrência é significativamente maior. Essas varizes ectópicas, uma vez que rompem e sangram, muitas vezes são difíceis de identificar a fonte do sangramento e a natureza do foco, mas também são perigosas para a vida do paciente. As varizes intestinais ocorrem principalmente no cólon inferior ao cólico hepático, a colonoscopia pode identificar o foco e verificar se há sangramento. As que ocorrem no intestino delgado são raras, às vezes é necessário usar colonoescopia durante a cirurgia ou outros métodos para detectá-las.

　　Dois: Angiografia e Angiografia Selectiva

　　Se o exame endoscópico falhar ou não puder ser realizado devido à condição do paciente, deve-se considerar a realização de angiografia, essa técnica praticamente substituiu a esplenectomia.-Angiografia de porta, a menor taxa de sangramento detectável é 0.5ml/min，Se a taxa de sangramento for superior a essa, pode-se ver no conjunto de radiografias a extravasação do contraste para fora dos vasos sanguíneos, a partir da qual pode-se determinar a localização do sangramento, e também pode-se observar a curvatura anormal da artéria hepática, obtraindo informações básicas sobre a veia porta, a veia mesentérica superior e a veia esplênica. Nos pacientes com varizes gastroesofágicas rompidas que sangram, embora o contraste esteja diluído quando chega ao sistema venoso, ainda é possível ver o contraste saindo das varizes varicosas. É especialmente adequado para sangramentos intestinais, com efeitos melhores que outros métodos. Se o sangramento for muito rápido e em grande quantidade, mesmo com transfusão, é difícil manter a estabilidade do estado circulatório, então não é possível realizar a angiografia. Além disso, o contraste é hipertônico, pode causar diurese hipertônica, devendo ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal.

　　Terceiro, angiografia portal

　　Atualmente, há várias métodos de angiografia portal, todos podem mostrar a situação do sistema portal e dos vasos colaterais, a cirrose no estágio inicial pode não ter anomalias significativas, à medida que a doença se desenvolve, pode mostrar a expansão, prolongamento e curvatura da veia porta, grande enchimento de vasos colaterais, alguns como árvores no vento, quando a obstrução da veia porta extrapulmonar ou de suas ramificações, pode ver a área de obstrução estreita ou interrompida, os vasos colaterais se dirigem para o diafragma, parede torácica ou parede abdominal, a área próxima à obstrução pode mostrar mudanças esponjosas devido ao circuito colateral, as ramificações intra-hepáticas não são claras.

　　Um método seguro e confiável é o umbilical-A angiografia da veia porta, a inserção de cateter através da veia umbilical até a ramificação esquerda da veia porta, o alcance da veia porta é determinado pela posição do topo do cateter e pela pressão da injeção de contraste, durante a hipertensão portal, a injeção de força pode causar o refluxo do sangue portal, portanto, pode obter a imagem do sistema portal, confirmar a situação do circuito colateral.

　　A angiografia venosa hepática e a angiografia portovenosa reversa, a inserção de cateter através da veia femoral ou da veia antebraço central anterior, através da veia cava entra na veia hepática, injeta contraste para observar a situação da veia hepática e de suas ramificações, e então avança o cateter até a posição de imersão, injeta contraste para obter a imagem das ramificações da veia porta, portanto chamada de 'angiografia venosa hepática imersa' ou 'angiografia portovenosa reversa', é muito valiosa para o diagnóstico de cirrose hepática, pode entender as anomalias do sistema portátil.

　　A angiografia portovenosa percutânea trans-hepática, para a veia porta, a veia esplênica e a-O circuito colateral lateral do corpo é bem mostrado, mas a técnica operacional é mais complexa, a segurança é menor do que outros métodos, a punção cavitária da veia omentalis durante a cirurgia abdominal ou腹腔镜, embora o efeito seja bom, não todos os pacientes conseguem suportar.

　　A angiografia indireta de portas hepáticas por digital subtraction após artéria, envolve a inserção do cateter na artéria esplênica ou na artéria mesentérica superior, após a injeção de contraste, para obter a imagem do sistema portátil, observa principalmente a morfologia da veia porta e de suas ramificações, se há obstrução, formação de circuitos colaterais e direção do fluxo sanguíneo, que é muito importante para a分期 do lesão,的选择治疗方案和预后判断。

　　Quarto, exame de raio-X do tórax

　　A radiografia de tórax em projeção anteroposterior só é visível a contura do fígado e do baço, a sombra paravertebral esquerda aumentou, pode ser devido à expansão da veia hemiaorta e à translocação exterior da placa pleural devido à veia hemiaorta em forma de X, quando o circuito colateral ao lado do esôfago se expande significativamente, pode aparecer uma sombra semelhante a um corpo mediastínico na radiografia do tórax, se fizer uma tomografia computadorizada do mediastino, pode revelar a expansão da veia hemiaorta, durante o exame de bário no esôfago e no estômago, deve-se ter dois tipos de bário, fino e denso, para serem ingeridos sob radiografia, observando o movimento e a congestão do esôfago, e mudando de posição, observando a morfologia da mucosa de diferentes ângulos, e então, no final da inalação, fazer a radiografia do esôfago, a imagem normal da mucosa do esôfago é em forma de linha longa e delgada, a veia varicosa é caracterizada por defeitos de enchimento, mais comum no esôfago inferior1/3Também pode se estender por todo o esôfago, frequentemente associado com varizes esofágicas inferiores, semelhante a vermes, passando pelo esfíncter esofágico até o fundo do estômago, alguns pacientes são afetados apenas pelo esôfago e não pelo estômago, ao contrário, é raro encontrar varizes gástricas isoladas sem varizes esofágicas, geralmente, as varizes esofágicas são fáceis de serem detectadas pelo exame de bário de X-ray, quando as varizes não são claras, é necessário usar a endoscopia para detectá-las, para as varizes gástricas, o exame de X-ray é melhor do que a endoscopia, especialmente a radiografia de bário e ar, a taxa de detecção das varizes gástricas pode alcançar8Mais de 0％, as deficiências de enchimento das veias varicosas devem ser distinguidas das rugas mucosas, a radiografia de bário e ar mostra claramente no eixo anterior após a radiografia双重造影, as varizes esofágicas inferiores às vezes têm a forma lobular, semelhantes a tumores, e podem ser diferenciadas eficazmente usando a angiografia portal, Samuel resumiu os sinais radiográficos das varizes gástricas em4Ponto:

　　1Com plegas grossas e tortuosas, semelhantes a pólipos, localizadas no lado grande e estendendo-se até a parte superior do estômago.

　　2Com mudanças na morfologia da mucosa em áreas redondas em forma de bolha.

　　3Com varizes esofágicas.

　　4Com baço aumentado.

　　O sistema colateral gástrico e esofágico também é afetado pela elevação da pressão portal, enquanto o esôfago é mais afetado pela pressão negativa da cavidade torácica, que pode ser a razão pela qual as varizes esofágicas são mais comuns do que as varizes gástricas. Claro, a radiografia de bário não pode explicar se as varizes são rompidas e estão hemorragiando.

　　A radiografia do intestino delgado com bário e ar é muito importante para o diagnóstico de doenças intestinais delgadas, para os casos de varizes venosas ectópicas do intestino delgado, pode ser usada primeiro Miller-O tubo Abbott é introduzido no intestino delgado, coletando o líquido intestinal em intervalos regulares. No local onde o líquido intestinal hemórico é coletado, é feita uma radiografia de bário local, o que ajuda no diagnóstico. No entanto, pacientes com hemorragia aguda e massiva não devem fazer a radiografia do intestino delgado, preferindo o exame de angiografia arterial selectiva.

　　O exame de bario com X-ray para o cólon é muito valioso para o diagnóstico de hemorragia por lesões colônicas, especialmente a radiografia de bário com baixa tensão de ar, que pode mostrar claramente as mudanças micrônicas da mucosa colônica.

　　V. Escaneamento de radionuclídeos:Para aqueles com pequena hemorragia, a velocidade de hemorragia é de 0.1ml/min, é apropriado para a scanagem de radionuclídeos, usando99A injeção venosa de células vermelhas marcadas com mTc99A meia-vida de mTc no sangue é aproximadamente3min, a maioria é rapidamente eliminada pelo sistema retículo-endotelial, as células vermelhas marcadas transbordam no local da hemorragia, formando uma área de coloração densa, a partir da qual se pode determinar o local da hemorragia. Este método de monitoramento é longo, mas pode ocorrer falsos positivos e erros de localização, sendo necessário combinar outras verificações para análise e diagnóstico.

　　Requer alimentos ricos em calorias, alta proteína, alta glicose, baixa gordura e vitaminas, geralmente um adulto saudável tem uma quantidade total de calorias diárias calculada com base no peso corporal por quilo35～40kCal, a necessidade de proteínas é ligeiramente maior do que a dos indivíduos saudáveis, administrada diariamente conforme1.5～2g/kg de peso corporal, fornecido mas deve ser ajustado de acordo com a tolerância do paciente os pacientes com sintomas prévios de encefalopatia hepática devem limitar a ingestão de proteínas e a melhoria da condição pode aumentar gradualmente se a ingestão diária de proteínas for menor do que30g, impede a regeneração das células hepáticas portanto durante o período de redução ou suspensão da ingestão de proteínas.

　　Manter o conteúdo de glicogênio nas células hepáticas é benéfico para proteger a função desintoxicante do fígado, portanto, os pacientes com cirrose hepática precisam de uma quantidade adequada de carboidratos, mas não deve ser excessiva para evitar a acumulação de gordura, até mesmo a formação de hepatopatia gordurosa. A gordura na dieta geralmente mantém30～50g/d, os pacientes com cirrose hepática são propensos a deficiência de vitaminas A e B1、B2、C e E e outros devem ser suplementados.

　　Além disso, elementos como zinco, manganês, selênio e outros devem ser fornecidos em quantidade adequada na dieta dos pacientes com cirrose hepática, deve-se escolher alimentos leves, macios e fáceis de digerir, evitando alimentos rústicos e duros e proibindo bebidas alcoólicas.

　　Um. Tratamento

　　1、Tratamento básico:A varizes esofágicas e gástricas subcardíacas em si mesmas indicam a presença de pressão portal, e90％ da pressão portal é causada por cirrose hepática, portanto, o foco do tratamento deve ser direcionado para a doença hepática.

　　（1）Descanso: deve haver tempo suficiente para repouso no leito, para que o paciente reduza o consumo de energia física, melhore a circulação hepática e seja benéfico para a regeneração do tecido hepático. Deve ser organizado de acordo com a gravidade da doença, os pacientes com doença leve podem realizar trabalho geral, evitando esforço físico ou mental pesado, e os pacientes com doença grave devem permanecer completamente na cama.

　　（2）Dieta: requer alimentos ricos em calorias, alta proteína, alta glicose, baixa gordura e vitaminas. A quantidade total de calorias diárias de um adulto saudável é calculada com base no peso corporal por quilo35～40kCal. A necessidade de proteínas é ligeiramente maior do que a dos indivíduos saudáveis, administrada diariamente conforme1.5～2g/kg de peso corporal. Mas deve ser ajustado de acordo com a tolerância do paciente, os pacientes com sintomas prévios de encefalopatia hepática devem limitar a ingestão de proteínas, e a melhoria da condição pode aumentar gradualmente. Se a ingestão diária de proteínas for menor do que30g impede a regeneração das células hepáticas, portanto, durante o período de redução ou suspensão da ingestão de proteínas, deve-se administrar via venosa albumina humana (albumina), plasma ou sangue fresco. Os pacientes com doença hepática têm diferentes graus de tolerância às proteínas em diferentes alimentos, a tolerância à lactose e ao caseína é melhor do que à proteína animal, e a produção de amônia é menor após a ingestão. Os aminoácidos metilados, aminoácidos aromáticos e mercaptãs na proteína vegetal são relativamente poucos, o que pode alterar a flora intestinal, reduzindo a produção de amônia. Os carboidratos são a fonte mais importante de energia no processo de metabolismo do corpo, e são componentes importantes para a síntese de glicoproteínas, anticorpos, enzimas e constituição celular. Manter o conteúdo de glicogênio nas células hepáticas é benéfico para proteger a função desintoxicante do fígado, portanto, os pacientes com cirrose hepática precisam de uma quantidade adequada de carboidratos, mas não deve ser excessiva para evitar a acumulação de gordura, até mesmo a formação de hepatopatia gordurosa. A gordura na dieta geralmente mantém30～50g/d. Os pacientes com cirrose hepática são propensos a deficiência de vitaminas A e B1、B2、C e E e outros devem ser suplementados. Além disso, elementos como zinco, manganês, selênio e outros devem ser fornecidos em quantidade adequada. A dieta dos pacientes com cirrose hepática deve ser leve, macia e fácil de digerir, evitando alimentos rústicos e duros, e proibindo bebidas alcoólicas.

　　（3

　　（410“等。Para aliviar a fibrose hepática1mg/d, usar semanalmente5dias, manter5～10anos, pode melhorar os sintomas, sem efeitos colaterais significativos. Também houve melhorias com a utilização de malotilate. Remédios chineses como astrágalo, angelica sinensis, bupleurum, salvia miltiorrhiza, peony e cordyceps sinensis têm um efeito certo. Mas deve-se prestar atenção aos efeitos colaterais dos medicamentos no tratamento a longo prazo, evitar todos os fatores que podem danificar o fígado.

　　2、Tratamento da causa:Os pacientes com hipertensão portal, se forem causados por fatores extrínsecos ao fígado, desde que não sejam doenças primárias fatais, como compressão de tumores ou obstrução de veias porta ou veias hepáticas por trombo, podem esperar ser curados ou reduzir a taxa de mortalidade ao máximo através da colaboração ativa de médicos cirurgiões e médicos internistas. Se forem causados por fatores intrínsecos ao fígado, alguns pacientes podem eliminar a causa raiz, como a esquistossomose pode ser tratada com praziquantel, nitrato de nifurtimina, etc., os que são causados por alcoolismo devem parar de beber, e a maioria das causas de hipertensão portal são cirrose hepática relacionada a vírus de hepatite, que é difícil de eliminar clinicamente, geralmente pode ser escolhida α-Interferon, arabinosina, arabinofosfato de arabinose, aciclovir (ganciclovir), polimerasa citidínica e ribavirina (virazole), entre outros, podem ser usados conjuntamente com medicamentos imunomoduladores.

　　3、Redução da pressão portal:A ocorrência de hipertensão portal é principalmente determinada pelo fluxo sanguíneo portal e a resistência vascular, ambos são influenciados por muitos fatores. Por exemplo, a excitação do sistema nervoso simpático e os catecolaminas podem fazer com que as pequenas artérias se contraam; VIP, glucagon (glucagon) e gastrina (gastrina) podem fazer com que as veias viscerais se dilatem; os metabólitos ácidos podem relaxar os esfíncteres pré- sinusoidais, reduzindo a resistência; o aumento da glicose pode reduzir diretamente a resistência vascular visceral. O fígado também tem uma regulação autônoma, quando o fluxo sanguíneo da artéria hepática aumenta, a resistência portal aumenta e o fluxo sanguíneo diminui; quando o fluxo sanguíneo portal aumenta, o fluxo sanguíneo da artéria hepática diminui. Portanto, o sistema portal tem uma grande capacidade de adaptação.

　　O tratamento medicamentoso da hipertensão portal é feito através do efeito dos medicamentos na regulação da contração e dilatação dos vasos sanguíneos, ou na contração do esfíncter esofágico inferior, para alterar o fluxo sanguíneo e a resistência vascular, alcançando o objetivo de reduzir a pressão portal. Bosch propôs que o medicamento ideal para o tratamento da hipertensão portal deve ser eficaz para cada paciente, sem contraindicações e efeitos colaterais, sem a necessidade de equipamentos complexos ou vigilância médica especial, absorção oral boa, aplicação a longo prazo, sem metabolismo hepático, sem excreção biliar. Infelizmente, ainda é difícil obter tal medicamento.

　　（1）Vasopressina (vasopressina): já é usada clinicamente30 anos. Principalmente, faz com que as artérias mesentéricas e outras artérias viscerais se contraiam, e a quantidade de sangue que entra na veia porta diminui, resultando em uma redução da pressão portal. Quando as veias varicosas rompem e sangram, geralmente são usados infusões venosas, e a dose inicial geralmente é 0.2U/min, a dose de manutenção é 0.1U/O efeito da administração intravenosa ou intravenosa é semelhante, o efeito de hemostasia é aproximadamente44% a71％. Estudos de comparação mostram,29pacientes após o uso de medicamentos24pacientes precisam de cirurgia dentro de3casos, enquanto31pacientes tratados com placebo10casos precisam de cirurgia.91.3％.

　　triglicinil-lisina de vasopressina é sintetizado artificialmente, é clivado enzimaticamente no corpo, liberando lentamente a vasopressina de lisina, com um tempo de meia-vida biológica mais longo, efeito sistêmico menor, sem efeitos adversos graves no coração, não ativa o sistema de coagulação, pode ser administrado em grandes quantidades, efeito de hemostasia bom. Geralmente2mg injeção intravenosa, a cada4～6hora1vezes. Ou comece com2mg, em seguida1mg, a cada4hora1vezes,32h total de dose10mg, pode reduzir a pressão portal.

　　octapeptídeo de vasopressina e glicopeptídeo de vasopressina também são derivados de vasopressina, que podem ser usados como opção.

　　（2）Somatostatina e seus derivados: a somatostatina pode inibir a secreção de hormônios de crescimento e a maioria das hormônios gastrointestinais, reduzir o fluxo sanguíneo visceral. Metabolizado pelo fígado e outros órgãos, a meia-vida plasmática2～4min. Pacientes com cirrose hepática2.5～7.5mg/min infusão venosa, pode reduzir progressivamente o fluxo sanguíneo da artéria hepática, mas se aumentar a dose, esse efeito não aumenta. Injeção intravenosa de 0.5～1mg/kg após, devido à contração da artéria mesentérica, a pressão portal diminui significativamente. O efeito de somatostatina na redução do fluxo sanguíneo da veia cava esquerda é mais forte do que a vasopressina, e esse efeito é mais duradouro do que a redução da pressão portal. Kravetz e Zhang Darong mostraram que, para o efeito de controle da hemorragia varicosa esofágica, a somatostatina e seus derivados são semelhantes à vasopressina, e a ocorrência de efeitos colaterais da somatostatina e seus derivados é muito menor do que a da vasopressina.

　　Os estudos recentes mostram que a octreotide (Octreotide) ou octreotide (Octreotide) pode contraer as veias viscerais, reduzir o fluxo sanguíneo da artéria portal principal25% a35．Reduzir a pressão portal12.5% a16.7．A forma de uso é: primeiramente,100μg, em seguida25μg/h infusão24～48h, se necessário, pode ser aumentada de forma apropriada. A taxa de hemostasia para a hemorragia varicosa esofágica é70% a87％, a taxa de hemostasia para úlcera gástrica e gastrite erosiva é87% a100％. Em alguns casos, após a administração de medicamentos, podem ocorrer reações gastrointestinais, como náusea, dor abdominal e aumento da frequência das fezes.

　　（3）β-Os bloqueadores de receptores: propranolol (propranolol) oral pode reduzir o volume de sangue e a contração das veias viscerais, reduzir o fluxo sanguíneo portal e reduzir a pressão portal. Estudos mostram que a dose de propranolol reduz a frequência cardíaca e o volume de sangue efeito25．O fluxo sanguíneo portal pode diminuir34．A pressão portal pode diminuir25% a35．O fluxo sanguíneo da veia cava esquerda diminui32．Embora o fluxo sanguíneo portal diminua e a pressão diminua, devido ao aumento relativo do fluxo sanguíneo da artéria hepática, o fluxo sanguíneo para o fígado permanece relativamente constante. Garcia-Os estudos de Tsao e Groszmann sobre a hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática alcoólica sugerem que, mesmo aumentando a dose de propranolol, ainda20％的患者门脉压并不降低，可能与门脉阻力增加有关。Ferrari等认为，如果患者能耐受普萘洛尔，则可预防代偿期肝硬化患者第1次曲张静脉出血。Lebrec等的研究表明，以减少心率25％为度的剂量，普萘洛尔可防止Child-PughA级患者发生食管胃底曲张静脉再出血。Grace等和Pagliaro等前瞻性随机对照研究均表明，β-阻滞药可有效的降低门脉压和曲张静脉内压力，减少曲张静脉内血流。当肝静脉压力梯度低于12mmHg时，曲张静脉不致出血，从而减少了致死性出血，降低病死率。长期应用β-阻滞药并不增加肝功能衰竭的死亡率，对食管静脉曲张高度出血危险的患者，预防出血的效果也显著，对有中度、重度静脉曲张或有红色征的患者，均为应用β-阻滞药的适应证，但不宜用于晚期肝硬化和心率少于60 vezes/min的患者。还必须注意，不宜突然停药，以免门脉压反跳。

　　普萘洛尔剂量为20～30mg，2～3vezes/d，以后可增大剂量至80～100mg，2～3vezes/d。本药口服吸收良好，可长期服用，治疗时间持续0.5～2年。本药经肝脏代谢，应监测肝肾功能。有心力衰竭、支气管哮喘及不稳定性糖尿病患者禁用。

　　羟氢心得安为非选择性β-阻滞药，作用与普萘洛尔相似，在体内不被代谢而以原形由肾排出，开始用40～80mg/d，维持量80～240mg/d。阿替洛尔（氨酰心安）和甲氧L心安口服吸收均良好，不经肝脏代谢，不引起β2受体阻滞，可供选择应用。

　　（4）硝酸甘油：对硬化肝脏中纤维隔和窦状隙周围的成肌纤维细胞（myofibroblast）有抑制作用，减少门脉血流的肝内阻力。通常以0.4mg舌下含服，因其半衰期短，须15～30min1次以维持其作用。2％硝酸甘油贴剂可不间断地经皮肤吸收，作用时间延长。硝酸异山梨酯（二硝基异山梨醇）则为一长效血管扩张药，Mills等主张与哌唑嗪（α-受体阻滞药）联合应用，口服3周和8周后门脉压力梯度减少17％，而心排血量无明显减少，但可出现直立性低血压。有用1％硝酸甘油1ml（10mg）加入400ml生理盐水中，以15～20滴/min的速度缓慢静脉滴入，可使肝硬化门脉压降低24.7，对于肝外门脉高压可以降低27.3％.

　　（5Bloqueadores de canais de cálcio: este tipo de medicamento pode relaxar as células miofibroblásticas, reduzir a resistência ao fluxo sanguíneo portal intra-hepático, diminuir a pressão portal, melhorar a capacidade de difusão de albumina para o espaço intersticial vascular, melhorar a microcirculação hepática e aumentar?//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>Doenças de pele?ahref="http：//food.39.net/nutrition/"target="_blank"class=blue>Alimentação. Verapamil, nifedipina (nifedipina), diltiazem (diltiazem), cilostazol (cilostazol) e Stephania tetrandra ( Stephania tetrandra) e outros pertencem a esse tipo de medicamento, entre os quais Stephania tetrandra também tem o efeito de inibir a fibrose hepática.

　　（6）5-Bloqueadores de receptores de serotonina: Durante a cirrose, a circulação sanguínea sistêmica para5-Bloqueadores de receptores de serotonina: Durante a cirrose, a circulação sanguínea sistêmica para11Exemplo:肝硬化患者静注10mgketansein, determinaram respectivamente a dinâmica hemodinâmica sistêmica e visceral antes e após a injeção, descobrindo que a pressão arterial média diminui11.9％, após a administração de medicamentos5min, o efeito é máximo, e está relacionado à gravidade da cirrose, enquanto o índice cardíaco e a resistência vascular sistêmica não mudam, a pressão veia hepática média diminui13.7％, a pressão gradiente veia hepática média diminui22.5％, o fluxo sanguíneo da veia azygosa média diminui26.7％. Esses fenômenos não estão relacionados à redução da pressão arterial, e o fluxo sanguíneo hepático não muda.

　　（7）Inibidores da conversão da enzima de conversão da angiotensina (ACEI): Tomando captopril (propranolol) como exemplo. Pode inibir a conversão da angiotensina em forma ativa, reduzir a resistência à dilatação vascular, e reduzir a pressão veia porta. A dose usual é25mg,3vezes/d, via oral. Embora a captopril possa reduzir a pressão arterial, é raro ver que a pressão arterial continue a cair em pessoas com pressão arterial normal. Atualmente, a segunda e terceira gerações de ACEI estão sendo aplicadas clinicamente.

　　（8）Uso combinado: Devido aos efeitos colaterais da vasopressina, pode ser usado em combinação com vasodilatadores para dilatar a veia porta e os sinusoides, reduzindo a resistência intra-hepática. O nitrato de glicerina é um poderoso vasoexpansor venoso e um pouco de vasoexpansor arterial, pode inverter os efeitos adversos da vasopressina e reduzir o aumento da resistência veia porta causado pela vasopressina, aumentando assim seu efeito de redução da pressão veia porta. Durante o uso combinado, a dose de nitrato de glicerina deve ser mantida para que a pressão arterial sistólica não seja inferior a90mmHg é apropriado. Portanto, a combinação de vasopressina e nitrato de glicerina é a terapia de escolha para o tratamento de hemorragia de veias varicosas aguda. Também pode ser选用 outros vasodilatadores e vasoconstritores combinados.

　　Recentemente, Li Junqian e outros relataram que, após a inserção bilateral da artéria femoral,3O cateter, respectivamente, insere o extremo na artéria hepática normal, na artéria mesentérica superior e na artéria mesentérica inferior, respectivamente, injeta phentolamine, nitrato de glicerina e posterior pituitária. O resultado,32Exemplo, em casos de hemorragia de veias varicosas,8h para a hemostasia22casos,24h para a hemostasia9Exemplo, ineficaz1Exemplo, seus efeitos são significativamente melhores do que31Exemplo: aqueles que recebem infusões de posterior pituitária através da artéria mesentérica superior e24Exemplo: aqueles que recebem infusiones intravenosas de phentolamine e posterior pituitária, aplicam medicamentos vasodilatadores e vasoconstritores.3A intervenção com cateterismo alcançou resultados satisfatórios, mas requer condições específicas de equipamento e técnicas de cateterismo, o que dificulta sua disseminação.

　　（9medicamentos que aumentam a pressão do esfíncter esofágico inferior: o efeito de hemostasia da vasostrictina na hemorragia das veias varicosas pode estar relacionado em parte à contração dos músculos lisos esofágicos, compressão das veias varicosas. Lunderquist et al. provaram por angiografia que alguns medicamentos podem aumentar seletivamente a pressão do esfíncter esofágico inferior, fazer os músculos esofágicos contraírem, reduzindo o fluxo de sangue para as veias varicosas. Mastai et al. estudaram33casos de hipertensão portal hepática cirrótica, o metoclopramide (antiemetic) e o domperidone (motilium) reduzem respectivamente o fluxo de sangue na veia azygótica11.5％ e15.6％， enquanto o grupo controlado com placebo não mudou. Acredita-se que os dois medicamentos reduzem o fluxo de sangue na veia azygótica devido ao efeito seletivo sobre o esfíncter esofágico inferior.

　　4、agentes hemostáticos：Agentes hemostáticos comuns incluem vitamina K、carbazochrome (antihemophilic factor）、aminocaproic acid (6-aminocaproic acid）、aminomethylbenzoic acid (hemostatic acid）、trombina、Yunnan Baiyao、powder of rhubarb root etc. Para corrigir a disfunção do mecanismo de coagulação, pode-se usar o complexo de protrombina desidratado200～400U infusão venosa,1～2vezes/d, reduzir a dose após a hemostasia2～3dia. Ou usar o barbasco (stop bleeding, reptilase), que é uma enzima coagulante extraída do veneno da cobra do Brasil, com ação de tromboplastina e trombina, que atua localmente apenas no local da lesão vascular, sem ocorrer coagulação intravascular. Pacientes com hemorragia podem ser injetados venosa e intramuscularmente1ku, casos graves6h após, injetar intramuscularmente1ku, em seguida, injetar intramuscularmente todos os dias1ku, usar continuamente2～3dia, taxa de hemostasia80％ acima.

　　5、 transfusão de sangue:Os pacientes que perdem muito sangue precisam urgentemente suplementar o volume sanguíneo. O melhor é usar sangue total, a quantidade e a velocidade de transfusão dependem da quantidade e velocidade de perda de sangue. O método de estimativa simples é o teste de inclinação. Se a inclinação (meia-cabecça elevada)3min após o aumento da frequência cardíaca30 vezes/min, é necessário fazer transfusão de sangue500 ml aproximadamente; se aparecer choque ao levantar, é necessário fazer transfusão de sangue1000 ml; se aparecer choque ao deitar, é necessário fazer transfusão de sangue2000 ml aproximadamente. A velocidade de transfusão pode ser usada como indicador da pressão arterial sistólica. A pressão arterial sistólica é90 mmHg,1h deve ser feita transfusão de sangue500 ml; a pressão arterial cair para80 mmHg, então1h deve ser feita transfusão de sangue1000 ml; se a pressão arterial sistólica cair para60 mmHg, então1h deve ser feita transfusão de sangue1500 ml. Claro, este método de estimativa não é preciso, ainda depende do estado circulatorio do paciente após a transfusão de sangue para se tornar estável. Se a pressão arterial sistólica aumentar, a diferença de pressão arterial alcançar30 mmHg, a frequência cardíaca diminui e ganha força, a sede é eliminada, não há mais agitação, os membros ficam quentes, a urina aumenta, indicando a recuperação do volume sanguíneo. O índice de choque (frequência cardíaca/a pressão arterial sistólica) reflete a perda e a recuperação do volume sanguíneo. O índice de choque é1indica perda de volume sanguíneo20% a30％， maior que1perde o volume sanguíneo30% a50％; após a transfusão de sangue, o índice cai para 0.5isto indica que o volume sanguíneo já foi restaurado.

　　A ressuscitação de pacientes com hemorragia grave deve utilizar a incisão da veia saphena grande superior em alta posição, inserir um cateter maior na veia cava inferior para garantir a necessidade de infusão e monitorar a pressão venosa central a qualquer momento. Se a pressão venosa central normalizar após a transfusão de sangue, mas a pressão arterial não aumentar, deve-se prestar atenção ao correção da insuficiência cardíaca e acidose.

　　Devido ao fato de que o sangue armazenado por um longo tempo no banco de sangue tem uma capacidade de hemostasia fraca e o conteúdo de amônia é alto, quando a transfusão de sangue é grande, pelo menos metade deve ser sangue fresco (no armazenamento do sangue)3días (até 3 dias), e complementar cálcio apropriadamente.

　　mesmo com a transfusão de sangue em grande quantidade ainda não pode estabilizar o estado circulatorio, então deve ser fornecida transfusão de sangue arterial compressivo.

　　a hemorragia das veias varicosas, parte do sangue flui para o intestino, onde75％ da água pode ser absorvida. Após a hemorragia6～24h de diluição do sangue, a hemoglobina corpuscular diminui, neste momento deve ser fornecida hemácias, não deve ser suplementada excessivamente a capacidade de sangue, porque a capacidade de sangue a cada aumento100ml, a pressão portal pode aumentar1.4±0.7cmH2O, ao mesmo tempo que aumenta a carga cardíaca.

　　6compressão com balão de hemostasia:pacientes que continuam a hemorragia após o tratamento ativo, para ganhar tempo para preparar a cirurgia, pode ser usado compressão com balão para hemostasia, comum Sangstaken-Blakemore tubo (SBT) ou com4o tubo modificado; se for confirmado que são varizes gástricas inferiores, então o uso do balão gástrico de maior capacidade Linton-o tubo Nachlas é mais apropriado. Se o paciente se recusar a cirurgia ou não puder suportar a cirurgia, não é necessário usar compressão com balão, porque este método só pode parar a hemorragia temporariamente, a taxa geral de hemostasia é aproximadamente40% a60％， a taxa de re-hemorragia6% a60％， a taxa geral de mortalidade ainda é74% a90％， não pode melhorar o prognóstico e pode causar muitas complicações graves, até mesmo a morte (2% a22％).

　　7escleroterapia:para pacientes com hemorragia de veias varicosas, o tratamento de escleroterapia é uma das terapias mais comuns, especialmente para a hemorragia de veias varicosas esofágicas, a taxa de sucesso no controle da hemorragia é8acima, enquanto as varizes gástricas inferiores não podem ser tratadas com escleroterapia. Devido ao fato de que o tratamento de escleroterapia não afeta diretamente o fluxo sanguíneo ou a função hepática do fígado inteiro, a indicação é relativamente ampla. Ao longo dos anos, muitas experiências clínicas foram obtidas, mas as complicações e a taxa de re-hemorragia ainda devem ser problemas a serem notados. Conn e outros, através de estudos de comparação, acreditaram que o tratamento de escleroterapia não pode melhorar a taxa de sobrevida, é apenas uma medida temporária de hemostasia, e a doença hepática portal hipertensiva do estômago aumentou após o tratamento de escleroterapia. A escleroterapia como medida preventiva de hemorragia também é controversa. Yu Zhilin e outros relataram recentemente que o uso combinado de escleroterapia endoscópica e ligation, para o tratamento de12pacientes com varizes esofágicas, primeiro escleroterapia e em seguida ligation,1vezes de tratamento, a sinais vermelhos ficaram significativamente reduzidos,2vezes de tratamento, as veias varicosas ficaram mais finas e planas,83.3％ das veias varicosas desapareceram, considerando-se um tratamento seguro. Wu Yunlin e outros relataram que octreotide (octreotide) pode reduzir a pressão das veias varicosas esofágicas e reduzir a hemorragia do orifício de injeção do agente de escleroterapia. Wen Liming e outros utilizaram a escleroterapia endoscópica para amarrar as veias varicosas esofágicas,55casos193veias varicosas, exceto8diâmetro

　　8e tratamento de radioterapia intervencionista

　　（1A cirurgia de栓塞 transcortical e transhepática da veia porta (PTO): através de punção percutânea do fígado até a ramificação da veia porta intra-hepática, em seguida, o cateter é introduzido selectivamente na veia coronária gástrica ou veia gástrica curta, usando material de栓塞 para obstruir as veias varicosas, alcançando o objetivo de hemostasia da hemorragia das veias varicosas. O material de栓塞 varia de acordo com o tamanho da veia, diâmetro

　　（2) técnica de栓塞 da artéria esplênica percutânea transfemoral: Para os casos de hipertensão portal hepática com esplenomegalia e sem condições cirúrgicas, ou para aqueles que não podem controlar o sangramento de varizes esofágicas devido a outros tratamentos, ou pacientes com ascite resistente, todos são indicados. Goldman relatou12casos de pacientes com hemorragia digestiva superior por hipertensão portal, que não responderam ao tratamento convencional, foram tratados com embolização da artéria esplênica e todos os sangramentos pararam, com efeitos recentes bons. Zhu Jurén e outros trataram com embolização da artéria esplênica5casos de sangramento de varizes esofágicas, após a cirurgia1ano1casos de sangramento recorrente, os outros não se recuperaram. Pode haver dor abdominal e complicações pulmonares pós-operatórias, mas não há relatos de morte. É contraindicado para os pacientes com icterícia grave, peritonite e tendência significativa a sangramento para a embolização da artéria esplênica.

　　（3) transvenosa intra-hepática porto-systemática (TIPS): Este é um novo método desenvolvido nos últimos anos,主要用于治疗门脉高压曲张静脉出血，还可治疗顽固性腹水和各种原因引起的门脉高压症等。应用效果显著，受到广泛关注，中国外应用者日益增多。Sanyal relatou29casos de ruptura de varizes esofágicas e gástricas agudas, todos os sangramentos dos pacientes foram controlados após o tratamento com TIPS. Hauenstein tratou262casos de pacientes com hipertensão portal hepática cirrose70％ acima de Child B e C, taxa de sucesso98％, a pressão portal média diminuiu50％; acompanhamento (16±6) meses, taxa de sangramento recorrente10％. Crecelius e outros revisaram literature sobre652casos de tratamento com TIPS, taxa de sucesso92% a100％， taxa de hemorragia aguda controlada85.7% a96.6％, taxa de sangramento recorrente5.5% a15.1％30 dias de taxa de mortalidade3.6% a19.6％. Zhang Jinshan relatou16casos tratados com TIPS, a pressão portal pós-operatória diminuiu de (3.98±0.24) kPa[ (29.5±2) mmHg] para (2.4±0.16) kPa[ (18±1.2) mmHg], taxa de desaparecimento de varizes93％4casos de ascite pós-operatória desapareceram. Wang Maoqiang e outros102casos tratados com TIPS, resultados: taxa de sucesso92.2％, a pressão portal diminuiu de (3.97±0.44) kPa para (2.3±0.34) kPa[ (17±3.8) mmHg], a velocidade do fluxo da veia porta principal diminuiu de (14±4.5) cm/s aumentando para (46.5±14.5) cm/s;81casos de acompanhamento3～18mês (média8.5mês), estenose da via de分流6casos, obstrução3casos,5casos de recanalização bem-sucedida; taxa de complicações 0.5% a3％， complicações graves incluem lesões da veia porta e artéria hepática, perfuração da cápsula hepática resultando em hemorragia intra-abdominal significativa e lesões significativas das vias biliares e vesícula biliar. Uma vez identificadas, devem ser reparadas imediatamente. Wu Xingjiang e outros usaram suporte automanufaturado para o tratamento de TIPS60 casos, taxa de sucesso94.5％， desaparecimento de varizes coronárias e venosas esofágicas após a cirurgia, aumento do fluxo portal, mas18.2％ com complicações, sangramento recorrente1Exemplo, falência hepática1Exemplo, taxa de mortalidade5.5％.

　　Atualmente, a aplicação clínica do TIPS ainda está em desenvolvimento. Com a melhoria dos dispositivos e a maturidade das técnicas operacionais, as complicações irão gradualmente diminuir. Como evitar a stenose do canal e a obstrução, reduzir a taxa de ocorrência de doenças cerebrais, ainda há muito a ser investigado.

　　9de tratamento cirúrgico:Os pacientes com varizes esofágicas e gástricas esofágicas esofágicas que sangram após tratamento ativo24h acima ainda está sangrando em grande quantidade, o estado de consciência é claro, sem icterícia ou apenas com icterícia leve, a bilirrubina

　　As duas cirurgias têm suas próprias vantagens e desvantagens. Recentemente, algumas pessoas estão usando combinando cirurgias de derivação e obstrução, obtendo bons efeitos. O efeito da cirurgia de derivação depende do tamanho da anastomoze. Quanto maior a anastomoze, maior o volume de derivação, a redução da pressão portal é significativa, o efeito de hemostasia imediato é bom, mas geralmente morre de falência hepática; se a anastomoze for pequena, pode manter parte do sangue portal fluindo para o fígado, o que é benéfico para manter a função das células hepáticas, reduzir a amônia no sangue, mas o efeito de redução da pressão portal é ruim. Liu Chuan shou e outros acreditam que a melhor anastomoze é 0.8a 0.9cm. A derivação venosa esplênica-renal pode melhorar a hiperfunção esplênica, mas o volume de derivação é pequeno, o efeito de redução da pressão portal é ruim, e o anastomose é propenso a trombose. A derivação venosa esplênica-renal distal pode garantir que o sangue portal flua para o fígado, a taxa de ocorrência de encefalopatia pós-operatória e a taxa de rebleeding são baixas, mas não podem reduzir a pressão dos sinus hepáticos. Se a veia esplênica do paciente não for adequada para anastomoze, a obstrução portal ou o paciente que teve a esplenectomia, pode ser feita a derivação venosa intestinal ou coronária. Ao longo dos anos, embora o método cirúrgico tenha melhorado, o efeito da cirurgia de derivação não é muito ideal. Para evitar a encefalopatia pós-derivação, para pacientes graves ou não adequados para cirurgia de derivação, são usados vários tipos de cirurgias de obstrução, como ligadura, transversal ou transversal de vasos sanguíneos, que têm um efeito de hemostasia imediato bom, raramente ocorrem encefalopatias, e são benéficas para manter ou restaurar a função hepática. Recentemente, a aplicação combinada de cirurgias de derivação e obstrução resultou em bons efeitos, para pacientes com hipertensão portal que já sangraram ou que têm sinais de sangramento, deve ser escolhida primeiramente a cirurgia de derivação combinada com a cirurgia de obstrução.

　　10de transplante hepático:Para a hipertensão portal de cirrose hepática avançada, quando outros tratamentos são ineficazes, a única maneira de salvar a vida é o transplante de fígado. A técnica de transplante de fígado está gradualmente se tornando madura,1A taxa de sobrevivência anual pode alcançar44% a60%, até mesmo mais,3A taxa de sobrevivência anual atinge4Mais de 0%. Portanto, os pacientes com cirrose hepática avançada que não têm esperança de tratamento devem decidir firmemente aceitar o transplante de fígado.

　　II. Prognóstico

　　Os pacientes com varizes esofágicas e gástricas esofágicas esofágicas破裂出血预后不良，首次出血的死亡率40% a84% de sobreviventes5A taxa de sobrevivência anual é muito baixa, portanto, merece atenção.