Tĩnh mạch曲张 dạ dày dưới gan và vỡ máu

　　1、nguyên nhân gây bệnh

　　Tĩnh mạch曲张 dạ dày dưới gan là biểu hiện chính của bệnh tăng áp lực mạch chủ cửa. Bệnh tăng áp lực mạch chủ cửa chủ yếu do suy gan gây ra, cũng là một trong những thay đổi bệnh lý và sinh lý chính của suy gan. Hậu quả trực tiếp của bệnh tăng áp lực mạch chủ cửa là sự hình thành và mở cửa của tuần hoàn ngoại vi giữa mạch chủ cửa và tuần hoàn ngoại vi. Trong-Trong các tuần hoàn ngoại vi của thể侧支, đáng chú ý nhất là曲张 tĩnh mạch dạ dày dưới gan. Do tại đây các tĩnh mạch曲张 dễ bị ảnh hưởng bởi áp lực mạch chủ cửa, tác dụng của áp suất âm trong ngực làm tăng lượng máu回流 qua tĩnh mạch, chất acid reflux từ dạ dày tấn công niêm mạc thực quản; cũng như các yếu tố như thức ăn cứng và cứng hoặc rượu gây tổn thương... mà dễ bị vỡ và chảy máu, trở thành biến chứng phổ biến và nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở bệnh nhân suy gan do tăng áp lực mạch chủ cửa. Các nguyên nhân khác gây ra xuất huyết trên đường tiêu hóa ở bệnh nhân suy gan là: viêm loét dạ dày tá tràng và bệnh lý niêm mạc dạ dày cấp tính, cũng một phần liên quan đến việc tăng áp lực mạch chủ cửa. Nghiên cứu cho thấy: áp lực mạch chủ cửa thấp hơn2.65kPa (27cmH2O) hoặc độ dốc áp lực tĩnh mạch gan dưới thấp hơn1.6kPa (16cmH2O) thì hiếm khi xảy ra chảy máu. Do đó, mục đích chính của việc điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giảm áp lực tĩnh mạch cửa để kiểm soát và预防 các trường hợp xuất huyết đầu tiên và tái xuất huyết ở bệnh nhân viêm phình tĩnh mạch thực quản và dưới dạ dày.

　　2、pathogenesis

　　Sau khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên, hình thành rất nhiều mạch vòng phụ, đặc biệt là nhiều ở thực quản và dưới dạ dày, cũng có thể xảy ra ở các phần khác của dạ dày và ruột. Áp lực trong tĩnh mạch phình trực tiếp bị ảnh hưởng bởi áp lực tĩnh mạch cửa, khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng đột ngột, tĩnh mạch phình có thể vỡ ra, do đó sau khi làm việc vất vả hoặc nôn mửa thường vỡ ra và chảy máu. Áp lực tĩnh mạch cửa duy trì tăng lên, áp lực trong tĩnh mạch phình liên tục tăng lên, thành ống mỏng hơn, bán kính ống增大, trở thành điều kiện cơ bản để vỡ ra. Theo ý kiến chung, độ dốc áp lực tĩnh mạch cửa (áp lực tĩnh mạch cửa trừ áp lực tĩnh mạch cửa dưới) thấp hơn11～12mmHg (1.466～1.6kPa) sẽ không vỡ ra và chảy máu. T组织和 mô hỗ trợ xung quanh tĩnh mạch phình có ý nghĩa quan trọng, khi tĩnh mạch phình đến một mức độ nhất định, nếu có sự hỗ trợ của mô chắc chắn xung quanh, thì sẽ không vỡ ra. Nhưng bề mặt niêm mạc của mô hỗ trợ có thể bị tổn thương do các yếu tố cục bộ như viêm, loét, làm giảm lực hỗ trợ của mô và dễ vỡ ra.

　　Áp lực căng thành tĩnh mạch phình bị điều chỉnh bởi sự tương tác của nhiều yếu tố, theo định luật Laplace có thể biểu thị bằng phương trình sau:

　　Áp lực căng thành tĩnh mạch phình = (P1-P2）（×r/w

　　trong phương trình P1là áp lực trong tĩnh mạch phình, P2để tạo áp lực trong腔 thực quản, r là bán kính của tĩnh mạch phình, w là độ dày của thành tĩnh mạch phình. Có thể thấy rằng các tĩnh mạch phình lớn và áp lực tăng trong tĩnh mạch phình促使 tăng张力 của thành tĩnh mạch phình. Theo mức độ phình tĩnh mạch.

　　Nếu tĩnh mạch phình đến cấp độ IV, thành tĩnh mạch mỏng, nội soi có thể thấy điểm đỏ cherry, ngay cả khi áp lực trong tĩnh mạch phình không cao, nguy cơ chảy máu vẫn rất lớn. Nếu lực hỗ trợ của mô yếu hoặc khi hít thở, không khí trong腔 thực quản tạo thành áp suất âm, nguy cơ chảy máu sẽ tăng thêm. Do đó, khi张力 của tĩnh mạch phình tăng lên đến mức nguy hiểm, bất kỳ yếu tố nào làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có bất kỳ khuyết điểm nào trong mô hỗ trợ xung quanh đều có thể thúc đẩy tĩnh mạch phình vỡ ra và chảy máu. Thực tế, những thay đổi này đều có một quá trình phát triển nhất định, do đó liên quan đến病程. Sau khi chẩn đoán xơ gan3～4năm có1/4các trường hợp có xuất huyết bằng nôn mửa và (hoặc) phân đen.

　　Viêm phình tĩnh mạch thực quản và dưới dạ dày do bệnh lý trong gan không phải硬化 và các yếu tố bên ngoài gan cũng có thể gây vỡ ra và chảy máu. Viêm phình tĩnh mạch thực quản càng rõ ràng, nguy cơ chảy máu càng cao, tỷ lệ tái chảy máu cũng cao.

　　Gần đây, nghiên cứu về giải phẫu bệnh học phát hiện ra rằng trong mẫu viêm phình tĩnh mạch thực quản, dưới lớp biểu mô có rất nhiều ống mở rộng, dưới kính hiển vi, các ống này được định giới bởi một loại tế bào nội mạc không典型, có chỉ số dương tính với yếu tố VIII. Ngoài ra, các ống này cũng đồng nhất với các điểm đỏ cherry mà nội soi thấy. Người ta cho rằng các ống này có ý nghĩa quan trọng đối với việc vỡ ra của các tĩnh mạch phình.

　　Viêm phình tĩnh mạch dạ dày thường lớn và sâu, ít khi vỡ ra gây chảy máu, nhưng khi vỡ ra, lượng máu mất đi rất lớn.

　　Xuất huyết ở niêm mạc lợi, dưới da và niêm mạc của bệnh nhân gan xơ hóa là triệu chứng phổ biến. Nếu hệ tiêu hóa rõ ràng có xuất huyết (nôn máu và phân đen), nguồn xuất huyết chính là sự vỡ tĩnh mạch giãn và bệnh dạ dày áp lực tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch giãn chủ yếu là tĩnh mạch giãn dưới cổ dạ dày và dạ dày, cũng có thể ở các部位 khác của dạ dày hoặc bất kỳ部位 nào của ruột. Mất máu lớn và nhanh chóng có thể xuất hiện ngay lập tức thay đổi động học tuần hoàn, lượng máu trong cơ thể giảm nhanh chóng, lượng máu回流 cũng giảm, lượng máu bơm ra từ tim giảm, huyết áp giảm, áp lực mạch máu giảm, nhịp tim tăng nhanh, máu không đủ cung cấp cho các cơ quan và mô trong cơ thể, thiếu oxy, dẫn đến tổn thương chức năng và hình thái, tình trạng bệnh trở nên phức tạp hơn.

　　Mất máu lớn làm giảm lưu lượng máu não, bệnh nhân xuất hiện loạn thần, lơ đãng hoặc mất ý thức. Khi lưu lượng máu não giảm đến50％ thì các hiện tượng này rất rõ ràng, sau đó cũng có thể xuất hiện bệnh não gan.

　　bệnh nhân bị áp lực tĩnh mạch cửa thường có3biểu hiện lâm sàng:

　　1、biểu hiện của bệnh nguyên:Bệnh áp lực tĩnh mạch cửa90％ do gan xơ hóa gây ra, nhưng bệnh nhân gan xơ hóa thường có mệt mỏi, yếu, giảm cảm giác thèm ăn, giảm cân,10% ~20％ bệnh nhân có tiêu chảy, da có thể tối hoặc đen hoặc nhẹ vàng da, xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, mụn cám, lòng bàn tay gan, gan to và biểu hiện rối loạn nội tiết như chức năng tình dục yếu, rối loạn kinh nguyệt (ngừng kinh hoặc quá nhiều v.v.) và phát triển乳房 ở nam giới.

　　2、biểu hiện của bệnh áp lực tĩnh mạch cửa:Có dịch màng bụng và phù, tĩnh mạch giãn ở thành bụng và tĩnh mạch giãn ở hậu môn, cũng như gan to.

　　3、xuất huyết và tác dụng phụ sau:Xuất huyết ở niêm mạc lợi, dưới da và niêm mạc của bệnh nhân gan xơ hóa là triệu chứng phổ biến.

　　Nếu hệ tiêu hóa rõ ràng có xuất huyết (nôn máu và phân đen), nguồn xuất huyết chính là sự vỡ tĩnh mạch giãn và bệnh dạ dày áp lực tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch giãn chủ yếu là tĩnh mạch giãn dưới cổ dạ dày và dạ dày, cũng có thể ở các部位 khác của dạ dày hoặc bất kỳ部位 nào của ruột. Khi mất máu lớn và nhanh chóng, có thể xuất hiện ngay lập tức thay đổi động học tuần hoàn, lượng máu trong cơ thể giảm nhanh chóng, lượng máu回流 cũng giảm, lượng máu bơm ra từ tim giảm, huyết áp giảm, áp lực mạch máu giảm, nhịp tim tăng nhanh, máu không đủ cung cấp cho các cơ quan và mô trong cơ thể, thiếu oxy, dẫn đến tổn thương chức năng và hình thái, tình trạng bệnh trở nên phức tạp hơn. Sau khi mất máu, thông qua tác dụng điều chỉnh tự nhiên, trước tiên xuất hiện sự kích thích của thần kinh giao cảm, làm co mạch máu lớn, tuần hoàn máu không thay đổi rõ ràng về động học tuần hoàn; nếu tiếp tục xuất huyết, mạch máu kháng lực co lại, thấy nhiệt độ da ngoại vi giảm, nhưng sự kích thích của thần kinh giao cảm đối với mạch máu nội tạng (tim, não v.v.) không rõ ràng, điều này giúp lượng máu tuần hoàn có thể cung cấp nhiều hơn cho các cơ quan sống còn. Khi tác dụng bù không thể làm cho lòng mạch thích ứng với sự giảm lượng máu, áp lực bơm của tâm thất giảm, lượng máu bơm ra từ tim giảm, áp lực tĩnh mạch trung ương giảm, nhịp tim tăng nhanh, máu không đủ cung cấp cho các cơ quan và mô, dẫn đến rối loạn chuyển hóa, tích tụ sản phẩm chuyển hóa axit, mạch máu kháng lực không thể duy trì độ co giãn cao, không phản ứng với kích thích của adrenaline, làm tăng độ thấm qua mao mạch, dịch rò rỉ, gây ra thay đổi động học tuần hoàn nghiêm trọng, dẫn đến tổn thương mô nghiêm trọng, vì vậy có rối loạn nhịp tim, suy tim và suy chức năng gan tiến triển, thậm chí xuất hiện vàng da, phù và tăng dịch màng bụng và hội chứng gan thận, bệnh nhân loạn thần, lơ đãng hoặc mất ý thức, có thể là do mất máu lớn làm giảm lưu lượng máu não.50％ thì các hiện tượng này rất rõ ràng, sau đó cũng có thể xuất hiện bệnh não gan.

　　bệnh nhân mất máu, khi nắm chặt và mở rộng lòng bàn tay, vết rãnh trên lòng bàn tay trắng bệch, cho thấy mất thể tích máu50％; nếu bệnh nhân xuất hiện sốc khi nằm ngửa, lượng máu mất khoảng50％; nếu chỉ xuất hiện sốc khi đứng thẳng, lượng máu mất khoảng20% ~30％， nếu nâng cao đầu bệnh nhân75°,3min sau đó huyết áp giảm20～30mmHg, hoặc kiểm tra huyết áp và nhịp tim của bệnh nhân khi nằm ngửa và so sánh với kết quả kiểm tra khi đứng thẳng, huyết áp giảm khi đứng thẳng10mmHg, nhịp tim tăng20 lần/min, lượng máu mất sẽ vượt quá1000ml, vì vậy, dựa trên các triệu chứng lâm sàng có thể ước tính lượng máu mất大致.

　　Sau khi mất máu lớn, mạch spider và mạch bàn tay gan có thể tạm thời biến mất, gan cũng có thể co lại, sau khi bù đầy thể tích máu, chức năng tuần hoàn phục hồi lại có thể trở lại.

　　1、Chữa trị bệnh gan tích cực và hiệu quả, ngăn ngừa xơ gan dẫn đến tăng áp lực mạch chủ gan gây phình mạch thực quản dạ dày và xuất huyết là rất quan trọng.

　　2、Chữa trị loét niêm mạc dạ dày, viêm hoặc loét, ngăn ngừa xuất hiện phình mạch thực quản dạ dày.

　　3、Kiểm soát lượng rượu tiêu thụ, dinh dưỡng hợp lý, cần tránh sử dụng thuốc gây tổn thương dạ dày, bệnh nhân đã được phát hiện, giảm cường độ lao động thích hợp, ngăn ngừa sự xuất hiện của các biến chứng, duy trì sức khỏe và kéo dài tuổi thọ.

　　bệnh nhân thường có mức độ thiếu máu khác nhau, nhưng hầu hết là thiếu máu nhẹ, giảm bạch cầu, bệnh nhân suy chức năng gan toàn bộ tế bào máu giảm, nhưng tăng số lượng tế bào hồng cầu tiền thân, xương sống hoạt động mạnh mẽ, bệnh nhân thường có chức năng gan bất thường, giảm albumin trong máu, tăng globulin trong máu, thường xuất hiện các/globulin ngược lại, enzym chuyển hóa amino axit nhẹ nhàng tăng lên, thời gian prothrombin kéo dài, sau khi xuất huyết lớn, bạch cầu tạm thời tăng lên, sau khi chảy máu dừng lại sẽ trở về mức độ ban đầu,6～24h (thậm chí72h thì máu mới được loãng ra, hemoglobin, hồng cầu và thể tích hồng cầu bắt đầu giảm xuống, nồng độ urea trong máu tăng lên, nồng độ ammonia trong máu tăng lên, vì vậy dễ dàng gây ra hôn mê sau khi xuất huyết.

　　I. Kiểm tra nội soi dạ dày

　　là phương pháp kiểm tra đơn giản và hiệu quả nhất, kiểm tra sau khi xuất huyết dừng lại mặc dù an toàn, nhưng không thể nhìn thấy vết xuất huyết hoạt động; nhưng kiểm tra khi đang xuất huyết, máu chảy ra thường che盖 bệnh tích, rất khó nhìn rõ, Classen và các đồng nghiệp tổng kết tài liệu nghiên cứu của các quốc gia như Mỹ, Anh, Đức, Thụy Sĩ và Úc, cho rằng kiểm tra nội soi dạ dày sớm85% ~97％ các trường hợp có thể chẩn đoán rõ ràng, kinh nghiệm của các học giả Trung Quốc cho rằng, ngoài bệnh nhân sốc, bệnh nhân có bệnh tim phổi nghiêm trọng và bệnh nhân suy yếu nghiêm trọng thì hầu hết đều có thể an toàn khi thực hiện kiểm tra nội soi dạ dày, hiện nay ủng hộ kiểm tra nội soi dạ dày sau khi xuất huyết48h để kiểm tra nội soi dạ dày để xác định vị trí và tính chất của vết xuất huyết.

　　Trong tình trạng bình thường, nội soi thực quản dưới với van thực quản làm trung tâm, đường kính nhỏ hơn 0.1Mạch máu dưới niêm mạc cm phân bố theo hình辐射, đều và không lộn xộn, khi tăng áp lực mạch chủ gan, mạch máu dưới niêm mạc to ra, hình như chuỗi hạt ngọc hoặc hình giun tròn nổi lên, mạch máu phình ra gần van thực quản dưới thành phần cửa ngực có hình tròn nổi lên, trung tâm của mạch máu phình ra nổi lên như thấy khoảng 0.2cm大小的血泡样隆起，预示即将出血，此外静脉曲张已达食管中段，有2Đường kính曲张 tĩnh mạch lớn hơn 1mm,曲张 tĩnh mạch nổi lên chui vào lòng thực quản, và không thể làm phẳng được sau khi bơm khí, niêm mạc trên bề mặt曲张 tĩnh mạch đỏ, có điểm đỏ như cherry, đều là dấu hiệu sắp chảy máu, khi quan sát tĩnh mạch đáy dạ dày, có thể kê đầu cao hơn15°～20°, và qua lỗ chọc sinh thiết để chèn ống xối, làm sạch, để便于 quan sát, mức độ曲张 tĩnh mạch dạ dày虽然比曲张 tĩnh mạch thực quản nặng hơn, nhưng vị trí sâu hơn, sự thay đổi của niêm mạc không rõ ràng, nội soi dễ bị bỏ sót, đôi khi các曲张 tĩnh mạch lớn có thể bị chẩn đoán nhầm là u, nhỏ hơn thì khó phân biệt với nếp gấp niêm mạc, vì vậy đối với chẩn đoán曲张 tĩnh mạch dạ dày, nội soi không tốt bằng X-quang; đối với việc kiểm tra曲张 tĩnh mạch thực quản, nội soi tốt hơn X-quang, Okuda và đồng nghiệp đã so sánh hiệu quả kiểm tra曲张 tĩnh mạch dạ dày của nội soi và X-quang.46Ví dụ, những trường hợp曲张 tĩnh mạch dạ dày được phát hiện bằng X-quang, chỉ có80%, chúng tôi phát hiện rằng một số bệnh nhân X-quang kiểm tra thực quản bình thường, nội soi đều phát hiện曲张 tĩnh mạch thực quản.

　　Sau khi áp lực mạch cửa tăng lên, nhiều mạch phụ hình thành,曲张 tĩnh mạch thường xảy ra ở thực quản và đáy dạ dày, cũng có thể kèm theo các vị trí khác, hoặc xảy ra riêng lẻ ở các vị trí khác, như thân dạ dày, hố dạ dày, van幽 môn và ruột, một số trường hợp cũng có thể xảy ra ở các vị trí ngoài đường tiêu hóa, như màng bụng, túi mật, đường mật, âm đạo và bàng quang, được gọi là曲张 tĩnh mạch ngoại vị, Lebrec và đồng nghiệp cho rằng, tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ bị曲张 tĩnh mạch ngoại vị khoảng1% ~3％， bệnh nhân高压症 gan ngoài thì cao hơn nhiều, có thể lên đến20% ~30%, đặc biệt là những người đã từng phẫu thuật bụng hoặc háng, tỷ lệ mắc bệnh tăng rõ rệt, những曲张 tĩnh mạch ngoại vị này một khi bị nứt chảy máu, thường khó xác định nguồn gốc chảy máu và tính chất bệnh lý, nhưng vẫn đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân,曲张 tĩnh mạch ruột non xảy ra ở trực tràng, thường thấy ở trực tràng dưới gan, nội soi trực tràng có thể xác định bệnh lý và có chảy máu hay không, ít khi xảy ra ở ruột non, đôi khi phải kiểm tra bằng nội soi ruột non trong phẫu thuật hoặc bằng các phương pháp khác mới có thể phát hiện.

　　2. Chụp mạch và chụp mạch chọn lọc

　　Nếu nội soi không thành công, hoặc không thể làm nội soi do tình trạng bệnh, nên xem xét thực hiện chụp mạch, phương pháp này gần như hoàn toàn thay thế được gan.-Chụp mạch cửa, tốc độ chảy máu nhỏ nhất có thể kiểm tra được là 0.5ml/Min, nếu vượt qua tốc độ chảy máu này, có thể thấy hiện tượng chất cản quang chảy ra khỏi mạch máu trên một loạt các bức ảnh X-quang, và dựa trên đó để quyết định vị trí chảy máu, cũng có thể thấy sự uốn cong bất thường của động mạch gan, có thể获得关于 cửa chủ mạch, động mạch phúc mạc trên và động mạch mạch bàng quang cơ bản, đối với bệnh nhân bị nứt曲张 tĩnh mạch thực quản dạ dày, mặc dù chất cản quang đã được loãng ra khi đến hệ thống tĩnh mạch, nhưng vẫn có thể thấy hiện tượng chất cản quang chảy ra từ曲张 tĩnh mạch, đặc biệt phù hợp với chảy máu ruột non, hiệu quả tốt hơn các phương pháp khác, nếu chảy máu quá nhiều quá nhanh, mặc dù truyền máu vẫn khó duy trì sự ổn định của tình trạng tuần hoàn, thì không thể tiến hành chụp mạch, ngoài ra, chất cản quang có tính chất huyền dịch, có thể gây ra lợi niệu huyền dịch, đối với bệnh nhân suy thận, cần thận trọng.

　　Ba, chụp mạch vành

　　Hiện nay, có nhiều phương pháp chụp mạch vành, đều có thể hiển thị tình hình của hệ thống mạch vành và các mạch máu phụ, giai đoạn sớm của xơ gan có thể không có bất thường rõ ràng, theo sự phát triển của bệnh tình, có thể hiển thị sự mở rộng, kéo dài, uốn cong của mạch vành, đầy máu các mạch máu phụ lớn, uốn cong, một số giống như cây trong gió, khi tắc nghẽn ở mạch vành ngoài gan hoặc các nhánh của nó, có thể thấy phần hẹp hoặc bị đứt ở vị trí tắc nghẽn, các mạch máu phụ đi qua thành ngực, thành bụng hoặc thành ngực, vị trí gần phần tắc nghẽn dần dần trở nên xốp do hệ thống mạch máu phụ, các nhánh trong gan đều không rõ ràng.

　　Cách an toàn và đáng tin cậy là rốn-Chụp mạch vành, qua ống dẫn vào tĩnh mạch rốn đến nhánh trái của mạch vành, phạm vi hiển thị của mạch vành quyết định bởi vị trí đầu của ống dẫn và lực tiêm chất cản quang, khi có tăng áp mạch vành, lực tiêm mạnh có thể gây ngược dòng máu mạch vành, do đó có thể thu được hình ảnh hệ thống mạch vành, xác nhận tình hình mạch máu phụ.

　　Chụp mạch vành gan và chụp ngược mạch vành, qua ống dẫn vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch trước giữa cánh tay, qua tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch gan, tiêm chất cản quang để quan sát tình hình của tĩnh mạch gan và các nhánh của nó, sau đó đưa ống dẫn vào vị trí chèn vào, tiêm chất cản quang để hình ảnh hóa các nhánh mạch vành, vì vậy được gọi là “chụp mạch vành gan chèn” hoặc “chụp ngược mạch vành”, rất có giá trị trong việc chẩn đoán xơ gan, có thể hiểu rõ tình trạng bất thường của hệ thống mạch vành.

　　Qua da và gan chụp mạch vành, đối với mạch vành, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch-Hệ thống mạch máu phụ bên cạnh thân được hiển thị rõ ràng, nhưng kỹ thuật thực hiện tương đối phức tạp, an toàn hơn các phương pháp khác, trong quá trình phẫu thuật mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi, chọc ống dẫn vào tĩnh mạch bři ngực để chụp mạch máu, mặc dù hiệu quả tốt, nhưng bệnh nhân không nhất thiết phải chịu đựng được.

　　Qua phương pháp chụp mạch vành số hóa động mạch giảm xạ, ống dẫn được gửi đến động mạch gan hoặc động mạch cung cấp trên ruột non, sau khi tiêm chất cản quang, hệ thống mạch vành được hình ảnh hóa, chủ yếu quan sát hình dáng thay đổi của mạch vành và các nhánh của nó, có bị tắc nghẽn hay không, tình hình hình thành mạch máu phụ và hướng của dòng máu, rất quan trọng đối với việc phân giai đoạn bệnh lý, lựa chọn phương pháp điều trị và dự đoán tiên lượng.

　　Bốn, kiểm tra X-quang ngực

　　Bức ảnh X-quang của bụng chỉ thấy hình dáng và kích thước gan, tụy, bóng tối ở phần cột sống bên trái đã增大, có thể là do tĩnh mạch半奇扩张 và gấp lại thành màng phổi gây di chuyển ngược trở lại giữa động mạch chủ và cột sống. Khi hệ thống mạch máu phụ bên cạnh thực quản mở rộng rõ ràng, trên bức ảnh X-quang ngực có thể xuất hiện bóng tương tự khối trung gian. Nếu chụp màng phổi bằng phương pháp X-quang chụp lớp, có thể phát hiện tĩnh mạch奇 mở rộng, kiểm tra thực quản và dạ dày bằng baryt, cần chuẩn bị cả baryt loãng và đặc, uống dưới sự quan sát của tia X, quan sát hoạt động và tình trạng đầy của thực quản, và thay đổi vị trí, quan sát hình dáng niêm mạc từ góc độ khác nhau, sau đó chụp ảnh thực quản vào cuối吸气. Hình ảnh niêm mạc thực quản bình thường呈 hình lines mảnh và dài, các tĩnh mạch phình to có biểu hiện thiếu hụt đầy, thường thấy ở phần dưới thực quản.1/3cũng có thể mở rộng đến toàn bộ thực quản, thường kèm theo曲张 tĩnh mạch dưới đáy dạ dày, giống như giun, băng qua cổ dạ dày đến đáy dạ dày, một số bệnh nhân chỉ ảnh hưởng đến thực quản mà dạ dày không bị ảnh hưởng, ngược lại, rất ít bệnh nhân có曲张 tĩnh mạch dạ dày đơn lẻ mà không có曲张 tĩnh mạch thực quản, nói chung,曲张 tĩnh mạch thực quản dễ dàng phát hiện bằng cách chụp X quang bột钡, khi曲张 tĩnh mạch không rõ ràng,则需要通过 nội soi để phát hiện, đối với曲张 tĩnh mạch dạ dày, chụp X quang có ưu thế hơn nội soi, đặc biệt là chụp kép khí bọt钡, tỷ lệ phát hiện曲张 tĩnh mạch dạ dày có thể đạt8trên 0%, cần phân biệt với rãnh niêm mạc, chụp kép khí bọt钡 trước sau sau khi chụp rất rõ ràng,曲张 tĩnh mạch dưới đáy dạ dày có khi có hình phân nhánh, giống u bướu, sử dụng chụp mạch chủ có thể phân biệt hiệu quả, Samuel đã tổng hợp dấu hiệu X quang曲张 tĩnh mạch dạ dày thành4Điểm:

　　1、dày và uốn lượn như polyp, nằm ở mặt lớn và mở rộng đến phần cổ dạ dày.

　　2、thay đổi hình thái niêm mạc xuất hiện vùng tròn bọt.

　　3、cùng với曲张 tĩnh mạch thực quản.

　　4、cơ có sự phồng to.

　　Circuit mạch máu phụ của dạ dày và thực quản cũng bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng áp lực mạch chủ, trong khi thực quản chịu tác dụng của áp suất âm của ngực lớn hơn, có thể là nguyên nhân tại sao曲张 tĩnh mạch thực quản phổ biến hơn曲张 tĩnh mạch dạ dày,当然, chụp X quang bột钡 không thể nói rõ có vỡ và xuất huyết hay không.

　　Chụp kép khí bọt钡 ruột non có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lý ruột non, đối với các trường hợp xuất huyết曲张 tĩnh mạch ruột non, có thể sử dụng Miller-Tuy nhiên, Abbott tube được gửi vào ruột non, thu thập dịch ruột theo giờ, ở vị trí có dịch ruột có máu, thực hiện chụp bọt bột钡 cục bộ, giúp chẩn đoán, nhưng đối với bệnh nhân xuất huyết cấp tính và nhiều, không nên thực hiện chụp ruột non, nên chọn kiểm tra造影 động mạch chọn lọc thay thế.

　　Kiểm tra xương chày bôi bột钡 đối với việc chẩn đoán xuất huyết ở bệnh lý ruột kết rất có giá trị, đặc biệt là chụp xương chày khí bọt, có thể hiển thị rõ ràng sự thay đổi vi mô của niêm mạc ruột kết.

　　V. Quét nguyên tử phóng xạ:Đối với những người bị xuất huyết ít, tốc độ xuất huyết là 0.1ml/phút, thích hợp với việc quét nguyên tử, sử dụng99mTc đánh dấu hồng cầu tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân,99mTc trong máu có thời gian bán rã khoảng3m, phần lớn nhanh chóng bị hệ thống mạch máu và tế bào nội mô lưới loại bỏ, hồng cầu được đánh dấu chảy ra ở vị trí xuất huyết, tạo thành vùng đậm色, từ đó xác định vị trí xuất huyết, phương pháp này thời gian theo dõi dài, nhưng có thể xuất hiện giả dương và sai định vị, phải kết hợp với các kiểm tra khác để phân tích tổng hợp mới có thể xác định chẩn đoán.

　　Yêu cầu lượng calo dồi dào, protein cao, carbohydrat cao, mỡ thấp và giàu vitamin, người lớn trung bình mỗi ngày tổng lượng calo theo mỗi kg trọng lượng cơ thể35～40kCal, lượng protein cần thiết cao hơn một chút so với người bình thường, mỗi ngày theo1.5～2g/kg trọng lượng, cung cấp nhưng cần dựa trên khả năng dung nạp của bệnh nhân để tăng giảm, bệnh nhân có tiền chứng bệnh não gan nên hạn chế protein摄入, khi tình trạng sức khỏe cải thiện có thể tăng dần. Nếu lượng protein摄入 mỗi ngày ít hơn30g, sẽ cản trở sự tái tạo tế bào gan, vì vậy trong thời gian giảm hoặc tạm dừng protein.

　　Duy trì lượng glycogen trong tế bào gan giúp bảo vệ chức năng giải độc của gan, vì vậy bệnh nhân gan mật cần đủ carbohydrat, nhưng cũng không nên quá nhiều để tránh tích tụ mỡ, thậm chí hình thành gan mỡ. Lượng mỡ trong thực phẩm thường duy trì30～50g/d, bệnh nhân gan mật dễ thiếu vitamin A, B1B2C và E v.v. cần được bổ sung.

　　Ngoài ra, kẽm, mangan, selenium v.v. đều nên cung cấp适量 trong chế độ ăn uống của bệnh nhân gan mật, nên chọn thực phẩm ít xơ, mềm và dễ tiêu hóa, tránh cứng rắn, cấm rượu và đồ uống có cồn.

　　I. Chữa trị

　　1、Chữa trị cơ bản:Việc曲张 tĩnh mạch thực quản và dưới dạ dày本身 cho thấy sự hiện diện của áp lực tĩnh mạch gan, mà90％ của áp lực tĩnh mạch gan đều do gan mật gây ra, vì vậy trọng tâm điều trị nên tập trung vào bệnh gan.

　　（1）Ngủ nghỉ: Phải có đủ thời gian nằm nghỉ ngơi, giúp bệnh nhân giảm tiêu hao thể lực, cải thiện tuần hoàn gan, có lợi cho sự tái tạo tổ chức gan. Cần sắp xếp hợp lý công việc và cuộc sống dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, bệnh nhẹ có thể làm việc bình thường, tránh công việc thể lực hoặc trí óc nặng, bệnh nặng phải nằm hoàn toàn trên giường.

　　（2）Chế độ ăn: Yêu cầu lượng calo dồi dào, protein cao, carbohydrat cao, mỡ thấp và giàu vitamin. Người lớn trung bình mỗi ngày tổng lượng calo theo mỗi kg trọng lượng cơ thể35～40kCal. Lượng protein cần thiết cao hơn một chút so với người bình thường, mỗi ngày theo1.5～2g/kg trọng lượng cơ thể cung cấp. Nhưng cần dựa trên khả năng dung nạp của bệnh nhân để tăng giảm, bệnh nhân có tiền chứng bệnh não gan nên hạn chế lượng protein摄入, khi tình trạng sức khỏe cải thiện có thể tăng dần. Nếu lượng protein摄入 mỗi ngày ít hơn30g sẽ cản trở sự tái tạo tế bào gan, vì vậy trong thời gian giảm hoặc tạm dừng ăn protein, nên truyền tĩnh mạch albumin (albumin) người, plasma hoặc máu tươi. Bệnh nhân gan không đều nhau về khả năng dung nạp protein trong các loại thực phẩm khác nhau, khả năng dung nạp của sữa và casein tốt hơn protein thịt, sau khi ăn sản sinh ít amin. Protein thực vật chứa methionine, phenylalanine và mercaptan较少, có thể thay đổi vi sinh vật đường ruột, làm giảm sự sản sinh amin. carbohydrat là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng nhất trong quá trình chuyển hóa trong cơ thể, cũng là thành phần quan trọng để tổng hợp glycoprotein,制备抗体, enzym và cấu thành tế bào, duy trì lượng glycogen trong tế bào gan giúp bảo vệ chức năng giải độc của gan, vì vậy bệnh nhân gan mật cần đủ carbohydrat, nhưng cũng không nên quá nhiều để tránh tích tụ mỡ, thậm chí hình thành gan mỡ, lượng mỡ trong thực phẩm thường duy trì30～50g/d. Bệnh nhân gan mật dễ thiếu vitamin A, B1B2C và E v.v., cần được bổ sung. Ngoài ra, kẽm, mangan, selenium v.v. đều nên cung cấp适量. Chế độ ăn uống của bệnh nhân gan mật nên ít xơ, mềm và dễ tiêu hóa, tránh cứng rắn, cấm rượu và đồ uống có cồn.

　　（3và tăng cường miễn dịch: Có thể sử dụng globulin miễn dịch người, yếu tố chuyển hóa, acid ribonucleic miễn dịch, thymosin (thymopeptid), polysaccharide của polyporus hoặc polysaccharide của nấm linh chi.

　　（4và bảo vệ gan: Hiện nay có rất nhiều loại thuốc bảo vệ gan, hiệu quả không rõ ràng. Thường sử dụng vitamin nhóm B, C, E và folic acid, cũng như inosine, glucuronic acid (gan tai le), coenzyme A và ubiquinone (coenzyme Q)10và�. Để giảm xơ gan gan có thể sử dụng colchicine1mg/d, mỗi tuần sử dụng5ngày, kiên trì5～10năm, có thể cải thiện triệu chứng, không có tác dụng phụ rõ ràng. Cũng có người cải thiện bằng malotilate (malotilate). Các dược liệu như hoàng kỳ, đương quy, bupleurum, salvia miltiorrhiza, chìa vôi và cordyceps đều có một số hiệu quả. Nhưng cần chú ý đến tác dụng phụ của thuốc trong điều trị dài hạn, tránh mọi yếu tố gây tổn thương gan.

　　2、Chữa bệnh nguyên nhân:Bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch chủ, nếu do yếu tố ngoại gan gây ra, chỉ cần không phải là nguyên nhân bệnh lý nguyên phát gây tử vong, như u bướu bức xạ hoặc u bướu栓 trong tĩnh mạch chủ hoặc tĩnh mạch gan, thì có thể hy vọng được chữa khỏi hoàn toàn hoặc giảm tỷ lệ tử vong xuống mức thấp nhất thông qua sự hợp tác tích cực của các bác sĩ nội và ngoại khoa. Nếu do yếu tố nội gan gây ra, một số bệnh nhân có thể loại bỏ nguyên nhân, như bệnh trùng sán lá gan có thể điều trị bằng praziquantel, nithiocyamide�, bệnh nhân say rượu nên cai rượu, nhưng đa số nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch chủ là do xơ gan liên quan đến virus gan, khó điều trị trong lâm sàng, thường có thể chọn α-Interferon, arabinoside, monophosphate arabinoside, acyclovir (acyclovir), polyinosinic-polycytidylic acid và ribavirin (virazole)�, đều có thể được sử dụng cùng với thuốc điều chỉnh miễn dịch.

　　3、Giảm áp lực tĩnh mạch chủ:Tăng áp lực tĩnh mạch chủ xảy ra chủ yếu do lưu lượng máu tĩnh mạch chủ và độ kháng lực của mạch máu, cả hai đều bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố. Ví dụ, sự kích thích của thần kinh giao cảm và các chất catecholamin có thể làm co thắt động mạch nhỏ; VIP, glucagon (glucagon) và gastrin (gastrin) có thể làm giãn mạch máu nội tạng; các chất chuyển hóa axit có thể làm giãn cơ vòng mạch máu trước tâm, giảm độ kháng lực; sự tăng glucose có thể trực tiếp giảm độ kháng lực của mạch máu nội tạng. Gan本身 còn có khả năng điều chỉnh tự chủ, khi lưu lượng máu động mạch gan tăng lên, độ kháng lực tĩnh mạch chủ tăng lên trong khi lưu lượng máu giảm; khi lưu lượng máu tĩnh mạch chủ tăng lên, lưu lượng máu động mạch gan lại giảm. Do đó, hệ thống tĩnh mạch chủ có khả năng thích ứng rất lớn.

　　Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch chủ bằng thuốc, thông qua tác dụng của thuốc điều chỉnh co giãn của mạch máu, hoặc làm co thắt cơ vòng dưới cổ họng của thực quản, để thay đổi lưu lượng máu và độ kháng lực của mạch máu,从而达到 mục đích giảm áp lực tĩnh mạch chủ. Bosch đã đề xuất, thuốc lý tưởng để điều trị tăng áp lực tĩnh mạch chủ nên có hiệu quả với mỗi bệnh nhân, không có chống chỉ định và tác dụng phụ, không cần thiết thiết bị phức tạp hoặc giám sát y tế đặc biệt, hấp thu tốt qua miệng, có thể sử dụng lâu dài, không bị chuyển hóa qua gan, không thải qua đường mật. Tuy nhiên, hiện tại vẫn khó khăn để có được loại thuốc như vậy.

　　（1）Vasopressin (vasopressin): Trong lâm sàng đã sử dụng30 năm. Chủ yếu là làm co thắt động mạch mạc treo và các động mạch nội tạng khác, giảm lượng máu chảy vào tĩnh mạch chủ, từ đó giảm áp lực tĩnh mạch chủ. Khi tĩnh mạch phì đại vỡ ra chảy máu, thường sử dụng truyền tĩnh mạch, liều lượng bắt đầu thường là 0.2U/min, liều duy trì là 0.1U/min. Hiệu quả của việc tiêm truyền qua động mạch hoặc tĩnh mạch tương tự, hiệu quả cầm máu khoảng44% ~71％. Các nghiên cứu so sánh cho thấy29vụ bệnh nhân sau khi dùng thuốc24vụ cần phẫu thuật trong vòng3vụ31vụ điều trị bằng placebo.10vụ cần phẫu thuật.91.3％.

　　triglycyl lysine vasopressin là hợp chất tổng hợp nhân tạo, trong cơ thể được thủy phân bởi enzym, giải phóng từ từ vasopressin lysine, thời gian bán thải sinh học dài hơn, tác dụng toàn thân nhỏ hơn, không có phản ứng phụ nghiêm trọng đối với tim, không kích hoạt hệ thống tiêu huyết, có thể tiêm vào lượng lớn, hiệu quả cầm máu tốt. Thường sử dụng2mg tiêm tĩnh mạch, mỗi4～6giờ1lần. Hoặc bắt đầu với2mg, sau đó1mg, mỗi4giờ1lần32h tổng liều lượng10mg, có thể làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

　　octapeptide vasopressin và glucose vasopressin cũng là dẫn xuất của vasopressin, có thể chọn sử dụng.

　　（2）Somatostatin và các chất tương tự: somatostatin có thể ức chế sự tiết hormone tăng trưởng và hầu hết các hormone tiêu hóa, giảm lượng máu nội tạng. Sau khi được chuyển hóa qua gan và một số cơ quan khác, thời gian bán thải trong血浆2～4min. Các bệnh nhân gan mãn tính sử dụng2.5～7.5mg/min tiêm tĩnh mạch, có thể làm giảm lượng máu trong động mạch gan một cách tiến triển, nhưng nếu tăng liều lượng thêm, hiệu quả này không tăng thêm. Tiêm tĩnh mạch 0.5～1mg/kg sau đó, do mạch máu mạc nối co thắt, áp lực tĩnh mạch cửa giảm rõ rệt. Hiệu quả giảm lưu lượng máu tĩnh mạch奇 của somatostatin mạnh hơn vasopressin, và hiệu quả này持久 hơn so với giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Kravetz và Zhang Darong nghiên cứu cho thấy, đối với hiệu quả kiểm soát xuất huyết từ phình tĩnh mạch thực quản, somatostatin và các chất tương tự của nó tương tự như vasopressin, nhưng số phản ứng phụ của somatostatin và các chất tương tự của nó ít hơn nhiều so với vasopressin.

　　Các nghiên cứu gần đây cho thấy octreotide (Octreotide) hoặc octreotide (Sandoz) có thể co thắt mạch máu nội tạng, giảm lượng máu trong động mạch chủ của tĩnh mạch cửa25% ~35％， giảm áp lực tĩnh mạch cửa12.5% ~16.7％， liều lượng đầu tiên là100μg, sau đó25μg/h tiêm tĩnh mạch24～48h, nếu cần thiết có thể tăng liều lượng. Tỷ lệ cầm máu đối với xuất huyết từ phình tĩnh mạch thực quản là70% ~87％， tỷ lệ cầm máu đối với loét dạ dày và viêm loét dạ dày tá tràng là87% ~100％。Một số trường hợp sau khi dùng thuốc xuất hiện phản ứng tiêu hóa như nôn mửa, đau bụng và tăng số lần đại tiện.

　　（3）β-Thuốc ức chế thụ thể: propylphenol (Propylphenol) uống vào có thể làm giảm lượng máu bơm ra, co thắt mạch máu nội tạng, giảm lượng máu trong tĩnh mạch cửa, giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Các nghiên cứu cho thấy liều lượng propylphenol làm giảm nhịp tim và lượng máu bơm ra25％ thì lượng máu trong tĩnh mạch cửa có thể giảm34％， áp lực tĩnh mạch cửa có thể giảm25% ~35％， lượng máu trong tĩnh mạch奇减少32％。Mặc dù lượng máu trong tĩnh mạch cửa giảm, áp lực giảm, nhưng do lượng máu trong động mạch gan tăng tương đối, do đó lượng máu chảy vào gan tương đối ổn định. Garcia-Tsao và Groszmann nghiên cứu bệnh nhân gan nhiễm mỡ do rượu gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa cho rằng, mặc dù tăng liều lượng propylphenol, vẫn có20％的患者门脉压并不降低，可能与门脉阻力增加有关。Ferrari等认为，如果患者能耐受普萘洛尔，则可预防代偿期肝硬化患者第1次曲张静脉出血。Lebrec等的研究表明，以减少心率25％为度的剂量，普萘洛尔可防止Child-PughA级患者发生食管胃底曲张静脉再出血。Grace等和Pagliaro等前瞻性随机对照研究均表明，β-阻滞剂可有效的降低门脉压和曲张静脉内压力，减少曲张静脉内血流。当肝静脉压力梯度低于12mmHg时，曲张静脉不致出血，从而减少了致死性出血，降低病死率。长期应用β-阻滞剂并不增加肝功能衰竭的死亡率，对食管静脉曲张高度出血危险的患者，预防出血的效果也显著，对有中度、重度静脉曲张或有红色征的患者，均为应用β-阻滞剂的适应证，但不宜用于晚期肝硬化和心率少于60 lần/min的患者。还必须注意，不宜突然停药，以免门脉压反跳。

　　普萘洛尔剂量为20～30mg，2～3lần/d，以后可增大剂量至80～100mg，2～3lần/d。本药口服吸收良好，可长期服用，治疗时间持续0.5～2年。本药经肝脏代谢，应监测肝肾功能。有心力衰竭、支气管哮喘及不稳定性糖尿病患者禁用。

　　羟氢心得安为非选择性β-阻滞剂，作用与普萘洛尔相似，在体内不被代谢而以原形由肾排出，开始用40～80mg/d，维持量80～240mg/d。阿替洛尔（氨酰心安）和甲氧L心安口服吸收均良好，不经肝脏代谢，不引起β2受体阻滞，可供选择应用。

　　（4）硝酸甘油：对硬化肝脏中纤维隔和窦状隙周围的成肌纤维细胞（myofibroblast）有抑制作用，减少门脉血流的肝内阻力。通常以0.4mg舌下含服，因其半衰期短，须15～30min1次以维持其作用。2％硝酸甘油贴剂可不间断地经皮肤吸收，作用时间延长。硝酸异山梨酯（二硝基异山梨醇）则为一长效血管扩张剂，Mills等主张与哌唑嗪（α-受体阻滞剂）联合应用，口服3周和8周后门脉压力梯度减少17％，而心排血量无明显减少，但可出现直立性低血压。有用1％硝酸甘油1ml（10mg）加入400ml生理盐水中，以15～20滴/min的速度缓慢静脉滴入，可使肝硬化门脉压降低24.7％，对外肝门脉高压可降低27.3％.

　　（5）：钙通道阻滞剂：这类药物可以使成肌纤维细胞松弛，减少肝内门脉血流阻力，降低门脉压，提高清蛋白弥散进入血管内间隙的能力，改善肝脏微循环，增？ahref="http：//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>痈卧？ahref="http：//food.39.net/nutrition/Ví dụ, verapamil, nifedipine (nifedipine), diltiazem (diltiazem), cilostazol (cilostazol) và berberine (berberine) thuộc loại này, trong đó berberine còn có tác dụng ức chế sự phát triển của xơ gan.

　　（65-nhận cảm serotonin, có thể tăng sức cản tĩnh mạch cửa. Ketanserin có thể giãn tĩnh mạch cửa và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Trong nghiên cứu lâm sàng, Hadongue và các đồng nghiệp đã cho5-ketanserin có thể giãn tĩnh mạch cửa và giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Trong nghiên cứu lâm sàng, Hadongue và các đồng nghiệp đã cho11người bệnh gan xơ hóa tiêm truyền10mgketansein, đo trước và sau khi tiêm truyền toàn thân và động mạch nội tạng, phát hiện huyết áp động mạch trung bình giảm11.9％, dùng thuốc5phút, tác dụng này đạt mức lớn nhất và liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh gan xơ hóa, trong khi chỉ số tâm trương và sức cản mạch ngoại vi toàn thân không thay đổi, áp lực tĩnh mạch gan xâm nhập trung bình giảm13.7％, sức cản áp lực tĩnh mạch gan trung bình giảm22.5％, lưu lượng máu của tĩnh mạch奇 không thay đổi trung bình26.7％. Những hiện tượng này không liên quan đến sự giảm huyết áp động mạch, lưu lượng máu gan không thay đổi.

　　（7）Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI): ví dụ bằng captopril (propranolol). Nó có thể ức chế angiotensin chuyển đổi thành dạng hoạt tính, giảm sức cản giãn mạch, giảm sức cản tĩnh mạch cửa. Liều thông thường là25mg3lần/d, uống. Mặc dù captopril có thể giảm huyết áp động mạch, nhưng không thấy trường hợp huyết áp liên tục giảm khi sử dụng cho những người có huyết áp bình thường. Hiện nay đã có第二代 và第三代 ACEI được áp dụng trong lâm sàng.

　　（8）Kết hợp sử dụng thuốc: Do tác dụng phụ của vasopressin, có thể kết hợp sử dụng thuốc giãn mạch để mở rộng tĩnh mạch và mao mạch, giảm sức cản trong gan. Glycerin nitrat là một chất giãn tĩnh mạch mạnh và mở rộng mao mạch nhẹ, có thể đảo ngược tác dụng phụ của vasopressin và giảm sức cản tĩnh mạch cửa do vasopressin gây ra, từ đó tăng cường tác dụng giảm sức cản tĩnh mạch cửa. Khi kết hợp sử dụng thuốc, liều glycerin nitrat để duy trì huyết áp co mạch không thấp hơn90mmHg là hợp lý. Do đó, việc kết hợp sử dụng vasopressin và glycerin nitrat là phương pháp điều trị hàng đầu cho xuất huyết tĩnh mạch giãn cấp tính. Cũng có thể chọn sử dụng kết hợp các thuốc giãn mạch và co mạch khác.

　　Mới đây, Li Junqian và các đồng nghiệp đã báo cáo, thông qua việc chèn qua động mạch động mạch đùi双侧3Dựa trên các ống dẫn, đầu ống lần lượt được chèn vào động mạch固有 gan, động mạch superior mesenteric và động mạch inferior mesenteric, lần lượt truyền phenylephrine, glycerin nitrat và pituitrin. Kết quả là32Ví dụ, trong các trường hợp xuất huyết tĩnh mạch giãn và8người止血 trong h22trường hợp,24người止血 trong h9Ví dụ, không có hiệu quả1Ví dụ, hiệu quả của nó rõ ràng hơn31Ví dụ, những người được truyền pituitrin qua động mạch superior mesenteric và24Ví dụ, những người được truyền tĩnh mạch phenylephrine và pituitrin, nên sử dụng thuốc giãn và co mạch.3Qua việc can thiệp điều trị đạt được hiệu quả hài lòng, nhưng yêu cầu có điều kiện thiết bị đặc biệt và kỹ thuật chèn ống, không dễ dàng được triển khai.

　　（9thuốc tăng áp lực cơ vòng dưới dưới thực quản: hiệu quả cầm máu của vasopressin đối với chảy máu tĩnh mạch giãn có phần liên quan đến co thắt cơ trơn của cơ thực quản, ép tĩnh mạch giãn. Lunderquist và đồng nghiệp bằng phương pháp chụp mạch máu chứng minh rằng một số thuốc có thể选择性 tăng áp lực cơ vòng dưới dưới thực quản, co thắt cơ thực quản, giảm lưu lượng máu chảy vào tĩnh mạch giãn. Mastai và đồng nghiệp nghiên cứu33trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân gan mãn tính phát hiện, metoclopramide (Metoclopramide) và domperidone (Domperidone) gây giảm lưu lượng máu của tĩnh mạch奇 tương ứng.11.5％ và15.6％, trong khi nhóm kiểm soát dùng thuốc giả không thay đổi. tin rằng hai loại thuốc này làm giảm lưu lượng máu của tĩnh mạch奇因为 có tác dụng chọn lọc đối với cơ vòng dưới dưới của thực quản.

　　4、dung dịch cầm máu:thường dùng có vitamin K, carbazochrome (Anjue Xue)、aminocaproic acid (6-aminocaproic acid）、aminomethylbenzoic acid（止血芳酸）、thrombin、Yunnan Baiyao、bột hoàng cầm�... Để điều chỉnh rối loạn cơ chế đông máu có thể sử dụng chế phẩm đông máu nguyên tố đông khô.200～400U truyền tĩnh mạch1～2lần/d, sau khi cầm máu giảm liều và sử dụng liên tục2～3ngày. Hoặc sử dụng plasmin (lập止血, reptilase), đây là một enzym đông máu được chiết xuất từ dịch độc của rắn巴西, có tác dụng đông máu và enzym đông máu, chỉ hoạt động tại vị trí rách mạch mà không gây đông máu trong lòng mạch. Bệnh nhân bị chảy máu có thể tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp1kg, các trường hợp nặng6h sau đó tiêm bắp1kg, sau đó tiêm bắp mỗi ngày1kg, sử dụng liên tục2～3ngày, tỷ lệ cầm máu80％ trở lên.

　　5、truyền máu:bệnh nhân mất máu nhiều cần bổ sung lượng máu trong cơ thể nhanh chóng. Tốt nhất là truyền máu toàn phần, lượng và tốc độ truyền máu phụ thuộc vào lượng và tốc độ mất máu. Phương pháp ước tính đơn giản là thử nghiệm nghiêng (hôm thân trên nâng cao). Nếu nghiêng3min sau nhịp tim tăng lên30 lần/min thì cần truyền máu500ml khoảng; nếu đứng dậy xuất hiện sốc thì cần truyền máu1000ml; nếu nằm ngửa xuất hiện sốc,则需要 truyền máu2000ml khoảng. Tốc độ truyền máu có thể dựa vào áp lực tâm thu. Áp lực tâm thu là90mmHg thì1h thì cần truyền máu500ml; nếu áp lực tâm trương giảm xuống80mmHg thì1h thì cần truyền máu1000ml; nếu áp lực tâm thu giảm xuống60mmHg, thì1h thì cần truyền máu1500ml. Tuy nhiên, phương pháp này không chính xác, cần xem tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân sau khi truyền máu có chuyển sang ổn định hay không. Nếu áp lực tâm thu tăng lên, áp lực giữa tâm thu và tâm trương đạt30mmHg, nhịp tim giảm và mạnh mẽ, cơn khát được loại bỏ, không còn lo lắng, cơ thể ấm áp, lượng nước tiểu tăng lên, cho thấy lượng máu trong cơ thể đã được phục hồi. Chỉ số sốc (nhịp tim/Áp lực tâm thu phản ánh tình trạng mất và phục hồi lượng máu trong cơ thể. Chỉ số sốc là1cho thấy lượng máu trong cơ thể bị mất.20% ~30％; lớn hơn1thì mất lượng máu trong cơ thể.30% ~50％; sau khi truyền máu chỉ số này giảm xuống 0.5thì cho thấy lượng máu trong cơ thể đã được phục hồi.

　　Cần sử dụng phương pháp mổ để mở tĩnh mạch lớn hàm cao,插入 ống thông lớn vào tĩnh mạch dưới phổi để đảm bảo nhu cầu truyền máu, và theo dõi thường xuyên áp lực tĩnh mạch trung tâm. Nếu sau khi truyền máu áp lực tĩnh mạch trung tâm trở lại bình thường nhưng huyết áp không tăng, cần chú ý điều chỉnh chức năng tim suy yếu và nhiễm acid.

　　由于存放时间长的血库血液止血能力差，血氨的含量也高，输血量大时至少有一半应为新鲜血液（在血库存放3天以内），并适当补充钙。

　　大量快速输血仍不能稳定其循环状态时，则应由动脉加压输血。

　　曲张静脉出血时，部分血液向下流至肠道，其中75％的水分可被吸收。出血后6～24h血液稀释，血细胞比容下降，此时应输红细胞，不可过分补充血容量，因为血容量每增加100ml，门脉压可上升1.4±0.7cmH2O，同时加重心脏负荷。

　　6、气囊压迫止血：经积极治疗后仍继续出血的患者，为争取时间准备手术，可用气囊压迫止血，常用Sangstaken-Blakemore管（SBT）或带4管的改良型；如确定为胃底静脉曲张，则以使用胃气囊容量较大的Linton-Nachlas管为宜。如果患者拒绝手术或不能承受手术，就不必应用气囊压迫，因为此法只能暂时止血，总的止血率约40% ~60％，再出血率6% ~60％，总的病死率仍有74% ~90％，不能改善预后，且可能引起许多严重并发症，甚至死亡（2% ~22％）。

　　7、硬化治疗：对于曲张静脉出血患者，硬化治疗是常用的治疗方法之一，尤其是对食管静脉曲张出血，其止血成功率高达80％以上，胃底静脉曲张则不能进行硬化治疗。由于硬化治疗不会直接影响全肝的血流灌注或肝功能，因此适应症较广。多年来积累了丰富的临床经验，但并发症和再出血率仍然是需要注意的问题。Conn等人通过对照研究认为，硬化治疗不能改善生存率，仅是一种暂时止血措施，而且硬化治疗后门脉高压性胃病反而增多。硬化治疗作为预防出血的措施也存在争议。于中麟等人最近报道在内镜下硬化与结扎疗法联合应用的方法，治疗12例食管静脉曲张患者，先硬化再结扎，1次治疗后红色征明显减轻，2次治疗后曲张静脉变细变扁，83.3％曲张静脉消失，认为是一种安全疗法。吴云林等人报道奥曲肽（octreotide）可以降低食管曲张静脉的压力并减少硬化剂注射针孔的出血。文黎明等人采用内镜套扎食管曲张静脉，55例共有193条曲张静脉，除8条直径

　　8、放射介入治疗

　　（1）皮经肝门静脉栓塞术（PTO）：通过皮穿刺肝脏至肝内门脉分支，然后将导管选择性送入胃冠状静脉或胃短静脉，使用栓塞材料阻塞血管，以达到止血曲张静脉出血的目的。栓塞材料根据血管大小而定，直径

　　（2）Cán thiệp động mạch gan qua da qua động mạch đùi: Đối với các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch gan do xơ gan kèm theo tăng cường chức năng tủy xương, không có điều kiện phẫu thuật ngoại khoa, hoặc các phương pháp điều trị khác không thể kiểm soát xuất huyết曲张 tĩnh mạch, hoặc bệnh nhân có bụng nước mãn tính, đều thuộc chỉ định. Goldman đã điều trị12trường hợp bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch gan trên đường tiêu hóa, sau khi điều trị bằng phương pháp栓塞 động mạch gan thông thường không hiệu quả, chuyển sang phương pháp栓塞 động mạch gan, tất cả các trường hợp xuất huyết đều dừng lại, hiệu quả gần đây tốt. Zhu Jurén và đồng nghiệp đã điều trị bằng栓塞 động mạch gan5trường hợp xuất huyết曲张 tĩnh mạch thực quản, sau phẫu thuật1năm1trường hợp tái xuất huyết, còn lại không tái phát. Sau phẫu thuật có thể xuất hiện đau bụng và biến chứng về phổi, nhưng không có báo cáo tử vong. Người có vàng da nặng, viêm màng bụng và có xu hướng xuất huyết rõ ràng cấm sử dụng phương pháp栓塞 động mạch gan. Goldman đã điều trị

　　（3）Chirurgia nội mạch chủ-tĩnh mạch trong gan qua đường nội động mạch cổ trong (TIPS): Đây là công nghệ mới phát triển trong những năm gần đây, chủ yếu được sử dụng để điều trị xuất huyết曲张 tĩnh mạch tăng áp lực tĩnh mạch gan, còn có thể điều trị bệnh tăng áp lực tĩnh mạch gan mãn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau v.v. Hiệu quả ứng dụng lâm sàng rõ ràng, nhận được sự chú ý rộng rãi, số người sử dụng ở Trung Quốc ngày càng增多. Sanyal đã báo cáo rằng29trường hợp bệnh nhân xuất huyết vỡ tĩnh mạch thực quản dưới dạ dày cấp tính, sau khi điều trị bằng TIPS, tất cả các bệnh nhân đều được kiểm soát xuất huyết. Hauenstein điều trị262trường hợp bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch gan do xơ gan70％ trở lên là Child B và C, tỷ lệ thành công98％ áp lực tĩnh mạch chủ trung bình giảm50％; theo dõi (16±6tháng, tỷ lệ tái xuất huyết10％. Crecelius và đồng nghiệp tóm tắt tài liệu nghiên cứu liên quan, trong652trường hợp điều trị bằng TIPS, tỷ lệ thành công92% ~100％ tỷ lệ cầm máu cấp tính85.7% ~96.6％ tái xuất huyết5.5% ~15.1％30 ngày tỷ lệ tử vong3.6% ~19.6％. Zhang Jinfeng đã báo cáo16trường hợp sau khi điều trị bằng TIPS, áp lực tĩnh mạch chủ sau phẫu thuật từ (3.98±0.24）kPa[（29.5±2）mmHg] giảm xuống (2.4±0.16）kPa[（18±1.2）mmHg]，tỷ lệ biến mất曲张 tĩnh mạch93％4trường hợp có dịch bụng sau phẫu thuật đã biến mất. Wang Maoqiang và đồng nghiệp đã điều trị102trường hợp điều trị bằng TIPS, kết quả: tỷ lệ thành công92.2％， áp lực tĩnh mạch chủ từ (3.97±0.44）kPa giảm xuống (2.3±0.34）kPa[（17±3.8）mmHg]，tốc độ lưu lượng máu trong tĩnh mạch chủ chính từ (14±4.5）cm/s tăng lên (46.5±14.5）cm/s;81trường hợp theo dõi3～18tháng (trung bình8.5tháng), hẹp đường分流6trường hợp, tắc nghẽn3trường hợp,5trường hợp tái thông thành công; tỷ lệ biến chứng là 0.5% ~3％， biến chứng nghiêm trọng có tổn thương tĩnh mạch chủ và động mạch gan, rách bao gan dẫn đến xuất huyết trong ổ bụng lớn và tổn thương lớn của tĩnh mạch mật và túi mật. Khi đã rõ ràng, cần phải vá lại kịp thời. Wuxingjiang và đồng nghiệp đã sử dụng支撑器 tự làm để điều trị TIPS60 trường hợp, tỷ lệ thành công94.5％， sau phẫu thuật,曲张 tĩnh mạch động mạch chủ và tĩnh mạch thực quản biến mất, lưu lượng máu trong tĩnh mạch chủ tăng nhưng18.2％ có biến chứng, xuất huyết tái phát1ví dụ, suy chức năng gan1ví dụ, tỷ lệ tử vong5.5％.

　　Hiện tại ứng dụng lâm sàng của TIPS vẫn đang ở giai đoạn phát triển. Với sự cải tiến của thiết bị và sự thành thạo trong kỹ thuật操作, các biến chứng sẽ dần giảm đi. Cách để ngăn ngừa sự hẹp và tắc nghẽn của đường ống, giảm tỷ lệ xảy ra bệnh não, vẫn cần tiếp tục nghiên cứu.

　　9、 Phương pháp điều trị ngoại khoa:Người bệnh chảy máu phình tĩnh mạch tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sau khi điều trị tích cực24h trở lên vẫn chảy máu nhiều, tinh thần rõ ràng, không có vàng da hoặc chỉ có vàng da nhẹ, bilirubin

　　Cả hai loại phẫu thuật đều có ưu và nhược điểm. Gần đây, có người kết hợp分流 và cầm máu, đạt được hiệu quả tốt. Hiệu quả của phẫu thuật分流 phụ thuộc vào kích thước của vị trí nối. Vị trí nối lớn thì lượng dịch分流 lớn, giảm áp lực tĩnh mạch cửa rõ ràng, cầm máu tức thời tốt, nhưng thường chết vì suy gan; Vị trí nối nhỏ, có thể duy trì một phần máu tĩnh mạch cửa流向 gan, có lợi cho duy trì chức năng tế bào gan, giảm血氨, nhưng hiệu quả giảm áp lực tĩnh mạch cửa较差. Nhiều người cho rằng vị trí nối tốt nhất là 0.80.9cm. Cán mạch chủ tĩnh mạch gan có thể cải thiện chức năng gan toàn phần, nhưng lượng dịch chảy qua nhỏ, hiệu quả giảm áp lực tĩnh mạch cửa không tốt, và vị trí nối dễ bị血栓. Cán mạch chủ tĩnh mạch gan xa có thể đảm bảo máu tĩnh mạch cửa流向 gan, tỷ lệ phát sinh bệnh não sau phẫu thuật và tỷ lệ tái xuất huyết đều thấp, nhưng không thể giảm áp lực hòm gan. Nếu tĩnh mạch gan của bệnh nhân không phù hợp nối, tĩnh mạch cửa bị tắc hoặc gan đã bị loại bỏ, có thể thực hiện分流 tĩnh mạch ruột hoặc tĩnh mạch mao mạch. Trong nhiều năm qua, mặc dù phương pháp phẫu thuật đã được cải thiện, nhưng hiệu quả của phẫu thuật分流 không thực sự tốt. Để tránh bệnh não sau phẫu thuật分流, đối với bệnh nhân nguy kịch hoặc không phù hợp với phẫu thuật分流, cần sử dụng các phương pháp cầm máu tức thời bằng cách vá, cắt ngang hoặc cắt đoạn mạch máu, hiệu quả cầm máu tức thời tốt, rất ít xảy ra bệnh não, giúp duy trì hoặc phục hồi chức năng gan. Gần đây, việc kết hợp分流 và cầm máu đã đạt được hiệu quả tốt, đối với bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã bị chảy máu hoặc có dấu hiệu chảy máu, nên ưu tiên sử dụng phương pháp分流 và cầm máu.

　　10、 Ghép gan:Đối với bệnh nhân xơ gan muộn bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả, phương pháp duy nhất để cứu sống là ghép gan. Kỹ thuật ghép gan đã dần trở nên成熟1Tỷ lệ sống sót hàng năm có thể đạt44% ~60%, thậm chí cao hơn,3Tỷ lệ sống sót hàng năm đạt40% trở lên. Do đó, bệnh nhân xơ gan muộn không có hy vọng điều trị, nên quyết định tiếp nhận điều trị ghép gan.

　　II. Dự đoán

　　Người bệnh phình tĩnh mạch dạ dày, thực quản và dưới dạ dày bị vỡ ra gây chảy máu, dự đoán kết quả không tốt, tỷ lệ tử vong của lần chảy máu đầu tiên40% ~84%5Tỷ lệ sống sót hàng năm rất thấp, do đó cần được chú ý.