الشريان الوريدي الذي يتمدد في جدار المعدة والغدة الصعترية والتمدد والنزيف

　　1أسباب الإصابة

　　الشريان الوريدي الذي يتمدد في جدار المعدة والغدة الصعترية هو عرض رئيسي من أعراض ارتفاع ضغط الوريد البابي. بينما يسبب ارتفاع ضغط الوريد البابي في المقام الأول التهاب الكبد المزمن، وهو أيضًا واحد من التغيرات الفسيولوجية الرئيسية للتهاب الكبد المزمن. إن الآثار المباشرة لارتفاع ضغط الوريد البابي هي تكوين وتفعيل دائرة الدم الأفقية الجانبية بين الوريد البابي والدم الأفقية. في حالة-الشريان الوريدي الذي يتمدد في جدار المعدة والغدة الصعترية هو أكثر المناطق التي تحمل أهمية سريرية في دائرة الدم الأفقية الجانبية. بسبب أن الأوردة المتمددة في هذه المنطقة تتأثر بزيادة ضغط الصفاق، يؤدي تأثير الضغط السلبي للصدر إلى زيادة تدفق الدم العائدي إلى الأوردة، يؤدي التدفق المباشر للحمض المعدي في المعدة إلى تآكل مينا المعدة، بالإضافة إلى إصابات تسببها الأطعمة الصلبة أو الشرب، مما يجعل الكسر والنزيف من أكثر المضاعفات الشائعة والمسببة للوفاة في مرضى ارتفاع ضغط الوريد البابي. من بين الأسباب الأخرى لانزف الدم في الجهاز الهضمي العلوي لدى مرضى الفشل الكبدي، هناك تآكل المعدة والتهاب المعدة الحاد، وهو أيضًا مرتبط بزيادة ضغط البابي إلى حد ما. تشير الأبحاث إلى أن ضغط البابي يكون أقل من2.65kPa (27cmH2O) أو فرق ضغط الوريدات الكبدية أقل1.6kPa (16cmH2O) لا يحدث نزيف.

　　2، الآلية المرضية

　　بعد ارتفاع ضغط مجرى البحار، تشكل العديد من الدارات الجانبية، خاصة في قاع المعدة والفم، ويمكن أن تحدث أيضًا في أجزاء أخرى من المعدة والجهاز الهضمي. يتأثر ضغط الأوردة الوريدية مباشرة بضغط مجرى البحار، وعندما يرتفع ضغط مجرى البحار بشكل مفاجئ، يمكن أن تنفجر الأوردة الوريدية. لذلك، غالبًا ما تنفجر الأوردة الوريدية بعد بذل الجهد أو القئ. عندما يرتفع ضغط مجرى البحار بشكل مستمر، يزيد ضغط الأوردة الوريدية بشكل مستمر، يصبح جدار الأوردة الوريدية رقيقًا، ويزداد نصف قطر الأوردة الوريدية، ويصبح ذلك شرطًا أساسيًا للانفجار. يعتقد عادة أن الفرق بين ضغط مجرى البحار (مقارنة بضغط السفينة السفلية) أقل من11～12mmHg (1.466～1.6من لا يتجاوز (kPa) لن يحدث انفجار.

　　تتأثر تانسيون جدار الأوردة الوريدية بتفاعل عدة عوامل، ويمكن تمثيلها وفقًا للمعادلة Laplace كالتالي:

　　تانسيون جدار الأوردة الوريدية = (P1-P2×r/w

　　في هذه المعادلة، P1مثل ضغط الأوردة الوريدية، P2مثل ضغط حيز المعدة، r هو نصف قطر الأوردة الوريدية، w هو سمك جدار الأوردة الوريدية. يُظهر أن الأوردة الوريدية الكبيرة وضغط الأوردة الوريدية المرتفع يزيدان من تانسيون جدار الأوردة الوريدية.

　　إذا وصل التوسع الوردي إلى المرحلة الرابعة، فإن الجدار رقيق، ويمكن رؤية النقاط الحمراء الكريمة تحت المنظار، حتى لو لم يكن ضغط الأوردة الوريدية مرتفعًا جدًا، إلا أن خطر النزيف كبير جدًا. إذا كانت الدعم النسيجي ضعيفًا أو كان هناك فراغ سالب في حيز المعدة عند التنفس، فإن ذلك يزيد من خطر النزيف. لذلك، عندما يزيد تانسيون الأوردة الوريدية إلى مستوى خطير، أي عامل يزيد من ضغط مجرى البحار، أو أي عيب في الدعم النسيجي المحيط، سيسبب انفجار الأوردة الوريدية. في الواقع، هذه التغيرات لها عملية تطوير معينة، وبالتالي تتبع المرض.3～4على مدار السنة، هناك1/4من الحالات التي تحدث النزيف بالقئ أو (أو) الإخراج الأسود.

　　مرض الأوردة الوريدية غير المصقولة في داخل الكبد والأعراض الخارجية للكبد يمكن أن يؤديا أيضًا إلى انفجار توسع الأوردة الوريدية للفم والمعدة والنزيف. كلما كان توسع الأوردة الوريدية للفم أكثر وضوحًا، زاد خطر النزيف، وزاد معدل النزيف المتكرر.

　　في الآونة الأخيرة، اكتشفت الأبحاث التشريحية أن هناك العديد من القنوات الموسعة تحت طبقة الجلد في عينات توسع الأوردة الوريدية للفم، ويمكن رؤية هذه القنوات تحت المجهر الإلكتروني بأنها تحد من الخلايا الجذعية غير النموذجية، وتكون إيجابية للعامل VIII المعدني. كما أن هذه القنوات تتطابق مع النقاط الحمراء الكريمة التي ترى في الفحص بالمنظار. يعتقد أن هذه القنوات لها أهمية كبيرة في انفجار الأوردة الوريدية وتشققها.

　　توسع الأوردة الوريدية في المعدة عادة ما يكون كبيرًا جدًا، والمناطق عميقة، ويكون هناك نزيف انفجار أقل، ولكن إذا تم الانفجار والنزيف، فإن كمية الدم المفقودة كبيرة.

　　نزيف اللثة والأنسجة تحت الجلد والغشاء المخاطي هو عرض شائع لدى مرضى التهاب الكبد المزمن. إذا كان هناك نزيف واضح في الجهاز الهضمي (الغثيان والبراز الأسود)، فإن مصدر النزيف الرئيسي هو انكسار الأوردة المسخرة والمرض الجيبرال المسبب للضغط الشعبي على المعدة. الأوردة المسخرة تكون غالبًا في تمدد الأوردة بين المريء والمعدة، ويمكن أن تكون أيضًا في أجزاء أخرى من المعدة أو في أي جزء من الأمعاء. فقدان الدم الكبير بسرعة يمكن أن يؤدي إلى تغييرات في الديناميكيات الدموية، وانخفاض في كمية الدم، وانخفاض في كمية الدم العائدة إلى القلب، وانخفاض في كمية الدم التي يضخها القلب، وانخفاض في ضغط الدم، انخفاض في ضغط الدم الشرياني، زيادة في معدل القلب، نقص في تدفق الدم إلى جميع الأعضاء والأنسجة في الجسم، نقص في الأكسجين، مما يؤدي إلى تلف وظيفي وتشريحي، وتعقيد الحالة.

　　فقدان الدم الكبير يقلل من تدفق الدم الدماغي، مما يؤدي إلى انزعاج المريض، واللامبالاة أو فقدان الوعي. عندما ينخفض تدفق الدم الدماغي إلى5بالمئة، فإن هذه الظواهر تكون واضحة، ويكون هناك أيضًا خطر إصابة الدماغ بالكبد.

　　يكون المرضى المصابون بمرض الضغط الشعبي على الباب عادة:3الظهور السريري في:

　　1، أعراض المرض الأساسي:مرض الضغط الشعبي على الباب90٪ يسببها التهاب الكبد المزمن، بينما يكون المرضى المصابون بالتهاب الكبد المزمن غالبًا متعبين، غير قادرين على الحركة، وضعيفي الشهية، وذو الوزن المثقل،10% ~20٪ من المرضى يعانون من الإسهال، يمكن رؤية الجلد الداكن حتى الأسود أو الصفراء الخفيفة، نزيف تحت الجلد أو الغشاء المخاطي، نتوءات العنكبوت، يد الكبد، كبر حجم الكبد، وتحولات في الغدد الصماء مثل انخفاض الوظيفة الجنسية، عدم انتظام في الدورة الشهرية (الاستقطاب أو الزيادة) وتمدد الثديين عند الرجال.

　　2، أعراض مرض الضغط الشعبي على الباب الموجود:وجود سوائل في البطن والوذم، وتمدد الأوردة في جدار البطن والأوردة الشرجية، وكبر حجم الكبد.

　　3، نزيف وتأثيراته الثانوية:نزيف اللثة والأنسجة تحت الجلد والغشاء المخاطي هو عرض شائع لدى مرضى التهاب الكبد المزمن.

　　إذا كان هناك نزيف واضح في الجهاز الهضمي (الغثيان والبراز الأسود)، فإن مصدر النزيف الرئيسي هو انكسار الأوردة المسخرة والمرض الجيبرال المسبب للضغط الشعبي على المعدة، والأوردة المسخرة تكون غالبًا في تمدد الأوردة بين المريء والمعدة، ويمكن أن تكون أيضًا في أجزاء أخرى من المعدة أو في أي جزء من الأمعاء، فقد يحدث فقدان سريع للدم الكبير بسرعة، مما يؤدي إلى تغييرات في الديناميكيات الدموية، وانخفاض في كمية الدم، وانخفاض في كمية الدم العائدة إلى القلب، وانخفاض في كمية الدم التي يضخها القلب، وانخفاض في ضغط الدم، انخفاض في ضغط الدم الشرياني، زيادة في معدل القلب، نقص في تدفق الدم إلى جميع الأعضاء والأنسجة في الجسم، نقص في الأكسجين، مما يؤدي إلى تلف وظيفي وتشريحي، وتعقيد الحالة، بعد فقدان الدم، من خلال تأثير التكيف الذاتي، يظهر أولاً تحفيز الجهاز العصبي السمبثاوي، مما يؤدي إلى تضيق الأوردة الكبيرة، وليس هناك تغييرات واضحة في الديناميكيات الدموية للدورة الدموية؛ إذا استمر النزيف، فإن تضيق الأوعية الدموية المقاومة، يرى انخفاض درجة حرارة الجلد المحيطي، ولكن تأثير تحفيز الجهاز العصبي السمبثاوي على تضيق الأوردة الداخلية (القلب، الدماغ، إلخ) غير واضح، مما يسمح بتزويد كمية أكبر من الدم بالأعضاء الحيوية، عندما لا تستطيع هذه العملية التكيفية التكيف مع انخفاض كمية السرير، ينخفض ضغط مليء القلب، ينخفض كمية الدم التي يضخها القلب، ينخفض ضغط الوريد الوسطي، يزيد معدل القلب، ينخفض تدفق الدم إلى جميع الأعضاء والأنسجة، يحدث اضطراب في عملية التمثيل الغذائي، يتراكم منتجات التمثيل الغذائي الحمضية، لا يمكن للأوردة المقاومة الحفاظ على شدتها العالية، لا تستجيب للمحفزات الأدرينالية، مما يؤدي إلى زيادة تواتر الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى تسرب السوائل، مما يؤدي إلى تغييرات في الديناميكيات الدموية، مما يؤدي إلى تلف الأنسجة الشديد، مما يؤدي إلى عدم انتظام في معدل القلب، وعدم انتظام في القلب، وتدهور وظيفة الكبد بشكل أكبر، حتى يظهر الصفراء، والوذم والسمنة في البطن، والوذم الكبدية والكلى، ويكون المريض غير مستقر، ويكون غير مدرك أو يفقد الوعي، مما قد يكون بسبب فقدان الدم الكبير الذي يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم الدماغي، عندما ينخفض تدفق الدم الدماغي إلى5بالمئة، فإن هذه الظواهر تكون واضحة، ويكون هناك أيضًا خطر إصابة الدماغ بالكبد.

　　المريض الذي يفقد الدم، عند فتح اليد بعد الضغط، يصبح تجاعيد اليد بيضاء، مما يشير إلى فقدان الحجم الدموي.5بالمئة، إذا كان الشلل موجودًا في وضعية الاستلقاء، فإن كمية الدم المفقودة حوالي5بالمئة؛ إذا كان الشلل موجودًا فقط في وضعية الوقوف، فإن كمية الدم المفقودة حوالي20% ~3بالمئة، إذا تم رفع رأس المريض75درجة الحرارة،3دقيقة بعد ذلك، يتراجع ضغط الدم20-3ممتري زئبق، أو قم بقياس ضغط الدم والنبض للمريض في وضعية الاستلقاء، وقارن النتائج مع النتائج في وضعية الوقوف، يتراجع ضغط الدم في وضعية الوقوف10ممتري زئبق، يزيد معدل النبض20 مرة/دقيقة، فإن كمية الدم المفقودة تزيد عن1000 مل، لذا يمكن تقدير كمية الدم المفقودة تقديرياً بناءً على الأعراض.

　　بعد فقدان الدم الكبير، يمكن أن يختفي النجوم السباعية واليد الملوثة مؤقتًا، ويمكن أن تقل حجم الكبد، وبعد تعويض الحجم الدموي، يمكن استعادة وظيفة الدورة الدموية.

　　1، العلاج النشط والفعال للأمراض الكبدية، والوقاية من الصمام الوردي البديل الناجم عن الصمام الوردي البديل الناجم عن الصمام الوردي البديل هو المفتاح.

　　2، علاج تآكل المعدة المزمنة، والالتهابات أو الالتهابات، والوقاية من ظهور التمدد الوردي للوريد المري والصمام الوردي.

　　3، تقليل استهلاك الكحول، والتغذية العادلة، يجب تجنب استخدام الأدوية التي تضر المعدة، يجب على المرضى الذين تم تشخيصهم بالفعل تقليل شدة العمل، واتخاذ إجراءات للوقاية من المضاعفات، والحفاظ على الصحة وإطالة العمر.

　　غالباً ما يكون هناك فقر الدم بدرجات مختلفة، ولكن غالباً ما يكون الفقر الدم خفيفاً، وتقليل عدد الدم البيضي، وظهور تكاثر نخاعي نشط، وغالباً ما يكون هناك اضطراب في وظيفة الكبد، وتقليل مستوى البروتينين، وزيادة البروتينات الجاما، وغالباً ما يظهر/يتم تقلب البروتينات الجاما، ويحدث ارتفاع بسيط في الأنزيمات الجرابسي، ويتمدد وقت البروتين النخاعي، ويحدث ارتفاع مؤقت في عدد الدم البيضي بعد نزيف كبير، ويستعيد الدم البيضي مستوىه الأصلي بعد توقف النزيف،6～24، حتى72يتم توزيع الدم بشكل متساوٍ، ويبدأ الهيموغلوبين، والهيموغلوبين، والهيماتوكريت بنقصان، ويحدث ارتفاع في مستوى النيتروجين الأميني في الدم، ويحدث زيادة في الهيبارين، لذا يمكن أن يسبب النزيف نوبات غيبوبة.

　　أولاً، الفحص بالأمعاء الدقيقة.

　　أسهل وسيلة للفحص وأكثرها فعالية، ولكن حتى بعد توقف النزيف يكون الفحص آمنًا، لا يمكن رؤية الورم النزفي النشط؛ ولكن إذا تم الفحص أثناء النزيف، فإن الدم النازف غالبًا ما يغطي الورم النزفي، مما يجعل من الصعب رؤيته بوضوح، summarizes Classen وآخرون بيانات البحث في أمريكا، والمملكة المتحدة، ألمانيا، سويسرا وأستراليا وغيرها من البلدان، يعتقدون أن الفحص بالأمعاء الدقيقة المبكر85% ~97من الحالات يمكن إجراء تشخيص دقيق، يعتقد العلماء الصينيون أن معظم المرضى يمكنهم قبول الفحص بالأمعاء الدقيقة بشكل آمن، باستثناء المرضى المصابين بالصدمة، والأمراض القلبية والشروية الشديدة، والمريض المصاب بالضعف الشديد، يُفضل في الوقت الحالي إجراء الفحص بعد توقف النزيف48لتحديد موقع وNature الورم النزفي.

　　في الحالة الطبيعية، يمكن رؤية الجزء السفلي من المعدة تحت الفرج مركزاً حول الفرج، قطره أقل من 0.1مجريات الأوعية الدموية تحت المثانة البولية بطريقة شعاعية، متساوية غير مرتبطة، وعند ارتفاع ضغط الدم البديل، يزداد سمك الأوعية الدموية تحت المثانة البولية ويكون على شكل رقائق أو نتوءات شبيهة بالخنزير الأحمر، وتكون الأوردة المتضخمة في الجزء السفلي من المعدة بالقرب من الفرج متضخمة وتظهر على شكل دائرة متضخمة، وسط النتوء المتضخم للأوردة المتضخمة إذا رأيت حوالي 0.2cm大小的血泡样隆起，预示即将出血，此外静脉曲张已达食管中段，有2条以上的曲张静脉，隆起的曲张静脉向食管腔中突出，且在充气后不能使之展平，曲张静脉表面的黏膜充血，有樱桃红点等，均预兆即将出血，观察胃底静脉时，可将头侧垫高15°～20°،وتم إدخال أنبوب التغذية من خلال فتحة الحيصلة، وتم غسلها جيدًا لسهولة الرؤية، على الرغم من أن شدة التمددات الوعائية في المعدة أكبر من شدة التمددات الوعائية في المعدة، إلا أن مواقعها أعمق، ولا تظهر تغييرات واضحة في المعدة المخاطية، لذا يمكن أن تفوت الفحوصات بالمنظار، في بعض الأحيان يمكن أن يتم تشخيص曲张ات الأوردة الكبيرة على أنها أورام، والغير كبيرة يصعب تمييزها مع المعدة المخاطية، لذا يفضل الفحص بالأشعة السينية لتشخيص التمددات الوعائية في المعدة، بينما يفضل الفحص بالمنظار لفحص التمددات الوعائية في المعدة، وقد قارن Okuda وآخرون بين تأثير الفحص بالمنظار والأشعة السينية على التمددات الوعائية في المعدة.46من الحالات التي تم اكتشاف التمددات الوعائية في المعدة من خلال الفحص بالأشعة السينية، يمكن تشخيصها بشكل صحيح من خلال الفحص بالمنظار فقط80%，ووجدنا أن بعض المرضى الذين خضعوا للفحص بالأشعة السينية لم يظهر لديهم أي تمددات وعائية في المعدة، ولكن تم اكتشاف التمددات الوعائية في المعدة من خلال الفحص بالمنظار.

　　بعد ارتفاع ضغط البوابة، تشكل العديد من الدارات الوسيطة، وتظهر التمددات الوعائية غالبًا في قاع المعدة والشريان المعدي، ويمكن أن تحدث أيضًا في مواقع أخرى، أو تحدث بشكل منفرد في مواقع أخرى، مثل جسم المعدة، ممر المعدة، الحاجز، والأمعاء، في بعض الحالات يمكن أن تحدث في مواقع خارج الجهاز الهضمي مثل المفصل، والكلية، وقصبة الصدر، والمهبل، وال膀胱، وتسمى التمددات الوعائية في المواقع غير الطبيعية، يعتقد Lebrec أن حوالي1% ~3،وفي حالة ارتفاع ضغط البوابة خارج الكبد، يمكن أن يصل إلى20% ~30%，ويزداد معدل الحدوث بشكل كبير لدى من خضعوا لعمليات جراحية في البطن أو الحوض، هذه الأوردة المتمددة في المواقع غير الطبيعية، إذا كانت هناك نزيف عند انفجارها، قد لا يمكن تحديد مصدر النزيف وخصائص الورم، ولكنها تهدد حياة المريض بنفس القدر، يحدث التمدد الوعائي للشريان المعدي في المستقيم، يحدث في أكثر من نصف المستقيم تحت البطن، يمكن التحقق من الورم والنزيف من خلال الفحص بالمنظار، يحدث نادرًا في الأمعاء الدقيقة، في بعض الأحيان يجب استخدام المنظار الدقيق للمعدة أو استخدام طرق أخرى للكشف.

　　التصوير الوعائي والتصوير الوعائي الانتقائي

　　إذا فشلت الفحوصات الداخلية، أو لم يتمكن المريض من القيام بها بسبب حالته الصحية، يجب النظر في القيام بالتصوير الوعائي، هذا الأسلوب تقريبًا استبدل السلعة.-التصوير بالأشعة السينية للبوابة، يمكن ملاحظة أسرع معدل نزيف يمكن التحقق منه هو 0.5الملليتر/min،ما يزيد من هذا معدل الدم الجريدي، يمكن رؤية ظاهرة التسرب من خلال مجموعة من الصور السينية، واستنادًا إليها يمكن تحديد موقع النزيف، كما يمكن رؤية انحناءات غير طبيعية في وريد الكبد، يمكن الحصول على معلومات أساسية عن وريد الصفاق السفلي، وريد السطحية للشرايين المعدية، وريد السطحية للكبد، للمرضى المصابين بالتمدد الوعائي للشريان المعدي والشريان المعدي للبطن، حتى إذا تم تهدئة مركب التباين عند وصوله إلى نظام الوريد، يمكن رؤية ظاهرة التسرب من خلال الأوردة المتمددة، خاصةً للنزيف في الأمعاء الدقيقة، ويتمتع هذا الأسلوب بمزيد من الفعالية مقارنة بالطرق الأخرى، إذا كان النزيف كبيرًا جدًا وسرعًا جدًا، حتى إذا تم نقل الدم، سيكون من الصعب الحفاظ على استقرار الحالة الدورانية، ولن يكون هناك إمكانية القيام بالتصوير المقطعي، بالإضافة إلى ذلك، يحتوي مركب التباين على غلاء، يمكن أن يسبب التبول المائي العالي، ويجب توخي الحذر عند المرضى الذين يعانون من تدهور وظيفة الكلى.

　　الفحص بالرصاص عبر الباباوية

　　في الوقت الحالي، هناك العديد من طرق تصوير الوريد الباباوي، يمكنها جميعًا عرض نظام الباباوية والأنسجة الجانبية، في المراحل المبكرة من التهاب الكبد المزمن قد لا يكون هناك انحراف، ولكن مع تطور المرض، يمكن عرض تمدد الباباوية، الطول، التدوير، والكثير من الأوردة الجانبية المملوءة، والتدوير، مثل شجرة في الريح، عند انسداد وريد الباباوي الخارجي أو فرعه، يمكن رؤية تضيق أو انقطاع في الموقع، يتجه الأوردة الجانبية عبر الحاجز الصدري، والجدار الصدري، والجدار البطني، وتظهر تغييرات مشبعة قرب الموقع، لا تكون الأفرع الداخلية واضحة

　　الطريقة الآمنة والموثوقة هي-تصوير الوريد الباباوي، يتم إدخال القسطرة عبر وريد الحالب إلى فرع الوريد الباباوي الأيسر، نطاق الباباوية الذي يظهر يعتمد على موقع رأس القسطرة ومقدار ضغط مادة التباين، عند ارتفاع ضغط الباباوية، يمكن لضغط إضافي أن يجعل دم الباباوية يتدفق عكسيًا، وبالتالي يمكن الحصول على صورة نظام الباباوية، وتحقق حالة الدورة الجانبية

　　تصوير الوريد الباباوي والوريد الباباوي العكسي، يتم إدخال القسطرة عبر وريد الفخذ أو وريد المرفق الأمامي، عبر الوريد الفقري يصل إلى وريد الكبد، يتم إدخال مادة التباين لمراقبة حالة وريد الكبد وفرعه، ثم يتم تمرير القسطرة إلى موقع التثبيت، يتم إدخال مادة التباين لصور نظام الباباوية، يُدعى هذا التصوير "تصوير الوريد الباباوي المثبت" أو "تصوير الوريد الباباوي العكسي"، له أهمية كبيرة في تشخيص التهاب الكبد المزمن، يمكن معرفة انحراف نظام الباباوية

　　تصوير الوريد عبر الجلد عبر الكبد، للوريد الباباوي، وريد الكبد،-يظهر الدورة الجانبية الجانبية بشكل جيد، ولكن تقنية العملية معقدة نسبيًا، ويقل مستوى الأمان مقارنة بالطرق الأخرى، يمكن إجراء تصوير الوريد عبر الجلد عبر نسيج الأمعاء الدهنية، رغم أن النتائج جيدة، قد لا يتحملها المريض

　　تخطيط تصويري رقمي بالوريد عبر الأوعية الدموية، يرسل القسطرة إلى وريد الكبد أو وريد المعدة العلوية، بعد إدخال مادة التباين، يتم تصوير نظام الباباوية، يتم مراقبة شكل الباباوية وفرعه، ما إذا كانت هناك انسداد، تكوين الدورة الجانبية، اتجاه تدفق الدم، وهو أمر مهم جدًا لتحديد مرحلة المرض، اختيار خطة العلاج والتنبؤ بالنتائج

　　الفحص الإشعاعي للصدر

　　صورة الفحص الإشعاعي للبطن تظهر فقط شكل الكبد والكبدة، زيادة الظل الجانبي للعمود الفقري، قد تكون بسبب تمدد الوريد الخياني الغير مزدوج بين الأورط والعمود الفقري والتدوير الخارجي للغشاء الصدري، عند توسع الدورة الجانبية بجانب المعدة، يمكن أن يظهر على صورة الصدر الشاملة ظل يشبه جسم وسطي، إذا تم إجراء تصوير مقطعي للمنطقة الشوكية، يمكن كشف تمدد الوريد الخياني، عند الفحص بالرصاص على الكبد والمعدة، يجب إعداد نوعين من الرصاص، خفيف وكثيف، عند البلع تحت الرؤية التدريجية، مراقبة نشاط المعدة والامتلاء، وتغيير الوضع، مراقبة شكل المفصلات من زوايا مختلفة، ثم التقاط صورة للمعدة عند نهاية التنفس، صورة المعدة الطبيعية للمفصلات تظهر كخطوط طويلة، وتظهر الأوردة المصابة بتمدد كعدم الامتلاء، وتكون غالبًا في الجزء السفلي من المعدة1/3، ويمكن أن ينتشر أيضًا إلى جميع أنحاء المريء، ويكون مع التهاب الأوردة الهضمية السفلية، مثل الحلزون الذي ينتقل عبر فم المعدة إلى قاع المعدة، وبعض المرضى يصابون فقط بالمريء دون تأثير على المعدة، والعكس صحيح، حيث يكون نزيف الأوردة الهضمية السفلية الناتج عن التهاب الأوردة الهضمية العلوية نادرًا جدًا، وعادةً ما يكون التهاب الأوردة الهضمية السفلية يمكن اكتشافه بسهولة باستخدام فحص الباريوم السيني، وعندما لا يكون التهاب الأوردة الهضمية السفلية واضحًا، فإن الفحص بالمنظار هو الحل الأمثل، وعادةً ما يكون الفحص بالأشعة السينية أفضل من الفحص بالمنظار، خاصةً في التصوير الثنائي للباريوم والهيدروجين، ويصل معدل اكتشاف التهاب الأوردة الهضمية السفلية إلى8أكثر من 0٪، يجب التمييز بين الفجوات المملوءة بالوريد المتضخم والمفصلية المعدية، والتصوير الثنائي للباريوم والهيدروجين يمكن أن يظهر بشكل واضح في الصور الأمامية، وعندما يكون التهاب الأوردة الهضمية السفلية مميزًا، يمكن استخدام تصوير الباريوم لتحديد الفرق، وقد جمع Samuel الأعراض السينية للتهاب الأوردة الهضمية السفلية في4نقطة:

　　1، وتكون الطية سميكة ومجعدة مثل الأورام، وتقع في الجانب الكبير وتتصل بفم المعدة

　　2، وتظهر تغييرات في شكل المفصلية مثل مناطق البثور

　　3، ويكون هناك نزيف في الأوردة الهضمية السفلية

　　4، ويكون الكبد كبيرًا

　　تتأثر الشبكة الجانبية للجهاز الهضمي بزيادة ضغط البطن، بينما يتأثر المريء بجاذبية الصدر، مما يجعل نزيف الأوردة الهضمية السفلية أكثر شيوعًا من نزيف الأوردة الهضمية العلوية، وبالتأكيد، لا يمكن القول بأن التهاب الأوردة الهضمية السفلية قد تمزق وخرج الدم من خلال تصوير الباريوم، حتى لو تم اكتشاف التهاب الأوردة الهضمية.

　　تكون مهمة في تشخيص أمراض الأمعاء الدقيقة، وفي حالات نزيف الأوردة الظاهرة في الأمعاء الدقيقة، يمكن استخدام Miller-يُرسل ممر الرحم إلى الأمعاء الدقيقة، يتم سحب السائل المعوي في مواقع إخراج السائل الدموي، ويُجري تصوير الباريوم المحلي في مواقع سحب السائل الدموي، مما يساعد في التشخيص، ولكن يجب عدم إجراء تصوير الباريوم للمرضى المصابين بالنزيف الحاد والمتكرر، يجب أن يكون الخيار المفضل تصوير الأوعية الدموية الإنتقائية.

　　تكون فحوصات الباريوم بالأشعة السينية مفيدة جدًا في تشخيص نزيف الأمعاء الدقيقة، خاصةً في التباين الهيدروجيني المنخفض، يمكن أن يظهر بوضوح التغيرات الدقيقة في المفصلية الشرجية.

　　خامسًا، تصوير النواة النووية:بالنسبة للنزيف المحدود، تكون سرعة النزيف تساوي 0.1الملليتر/الدقائق، يناسب ذلك تصوير النواة النووية، باستخدام99تُحقن مسبقًا بالراديوديود المعدني99التي تبلغ حوالي3التي يتم إزالتها بسرعة من النظام المناعي، وتظهر كدوامات كثيفة في موقع النزيف، مما يمكن من تحديد موقع النزيف، ولكن هذا الأسلوب يتطلب وقتًا طويلاً ويمكن أن يحدث تحذيرات زائفة وتحديد موقع غير دقيق، لذا يجب دائمًا توثيق التحليلات الأخرى لتحديد التشخيص.

　　النظام الغذائي: يجب أن يكون هناك كمية كافية من الطاقة، عالية البروتين، عالية السكريات، منخفض الدهون ومغذيات غنية، يُعتبر الطاقة الإجمالية اليومية للبالغين العاديين بناءً على كل كجم من الوزن35～40كيلو كالورى، قد تكون احتياجات البروتين أعلى من الشخص العادي، ويجب حسابها يوميًا بناءً على1.5～2g/كجم من الوزن، يجب تعديلها بناءً على قدرة المريض على الت忍耐ة، ويجب تقليل استهلاك البروتين للمريض مع أعراض الدماغ الكبدي، ويمكن زيادة تناول البروتين تدريجياً مع تحسن الحالة.30g، يعيق إعادة إنتاج خلايا الكبد، لذا يجب تقليل أو تعليق تناول البروتين.

　　إبقاء محتوى الجلوكوجين في خلايا الكبد، مما يفيد في حماية وظيفة التمثيل الغذائي للكبد، لذا يجب على مرضى cirrhosis الحصول على الكربوهيدرات الكافية، ولكن لا يجب أن تكون كبيرة لتجنب تراكم الدهون، وحتى يحدث cirrhosis دهني.30-50g/d، يكاد يكون المرضى المصابون بالcirrhosis يفتقرون إلى الفيتامينات A و B1،B2،C و E وما إلى ذلك، يجب إكمالها.

　　بالإضافة إلى ذلك، يجب توفير العناصر مثل الزنك والمنغنيز والسيليني بشكل مناسب للمرضى المصابين بالcirrhosis، ويجب اختيار الأطعمة التي تحتوي على القشرة الناعمة وسهلة الهضم، وتجنب الأطعمة القاسية والصلبة، وتجنب المشروبات الكحولية.

　　أولاً، العلاج

　　1، العلاج الأساسي:تشير تشقق الوريد المريئي والبطني إلى وجود ضغط مجرى البucz، وأيضاً90٪ من ضغط مجرى البucz يجب أن يكون ناجماً عن cirrhosis، لذا يجب أن يكون التركيز العلاجي موجهًا نحو المرض الكبدي.

　　（1الراحة: يجب أن يكون هناك ما يكفي من الوقت للراحة في السرير، مما يساعد المرضى على تقليل استهلاك الطاقة، وتحسين الدورة الكبدية، مما يفيد في إعادة إنتاج الأنسجة الكبدية. يجب تنظيم العمل والحياة بناءً على شدة الحالة، يمكن للمرضى الذين يعانون من حالات خفيفة القيام بالعمل العادي، وتجنب العمل البدني أو الذهني العالي، والمرضى الذين يعانون من حالات شديدة يجب أن يكونوا في السرير بشكل كامل.

　　（2النظام الغذائي: يجب أن يكون هناك كمية كافية من الطاقة، عالية البروتين، عالية السكريات، منخفض الدهون ومغذيات غنية. يُعتبر الطاقة الإجمالية اليومية للبالغين العاديين بناءً على كل كجم من الوزن35～40كيلو كالورى. قد تكون احتياجات البروتين أعلى من الشخص العادي، ويجب حسابها يوميًا بناءً على1.5～2g/كجم من الوزن. ولكن يجب تعديلها بناءً على قدرة المريض على الت忍耐ة، ويجب تقليل استهلاك البروتين للمريض مع أعراض الدماغ الكبدي، ويمكن زيادة تناول البروتين تدريجياً مع تحسن الحالة.30g يعيق إعادة إنتاج خلايا الكبد، لذا يجب إدخال بروتين البلازما البشري (بروتين البلازما) أو البلازما أو الدم الطازج عبر الوريد خلال فترة تقليل أو تعليق تناول البروتين. قد يختلف مقدار تحمل المرضى للبروتين في الأطعمة المختلفة، وقد تكون تحملة للبروتين الحليب والجبن أفضل من البروتين الحيواني، وقد تقليل إنتاج الأمونيا بعد تناولها. يحتوي بروتين النباتات على أقل من الميثيونين والأرجينين والثيونول، مما يمكن تغيير الميكروبات في الأمعاء، مما يقلل من إنتاج الأمونيا. تعتبر الكربوهيدرات المصدر الرئيسي للطاقة في عملية الأيض في الجسم، وهي مكون مهم لتحضير بروتين السكري، والأنسجة، والأنزيمات والخلايا، والإبقاء على محتوى الجلوكوجين في خلايا الكبد يفيد في حماية وظيفة التمثيل الغذائي للكبد، لذا يجب على مرضى cirrhosis الحصول على الكربوهيدرات الكافية، ولكن لا يجب أن تكون كبيرة لتجنب تراكم الدهون، وحتى يحدث cirrhosis دهني.30-50g/d. يكاد يكون المرضى المصابون بالcirrhosis يفتقرون إلى الفيتامينات A و B1،B2،C و E وما إلى ذلك، يجب إكمالها. بالإضافة إلى ذلك، يجب توفير العناصر مثل الزنك والمنغنيز والسيليني بشكل مناسب. يجب أن تكون غذاء المرضى المصابين بالcirrhosis خالية من القشرة الناعمة وسهلة الهضم، وتجنب القاسية والصلبة، وتجنب المشروبات الكحولية.

　　（3،تعزيز المناعة: يمكن استخدام الهيبارين البشرية، و العامل المناعي، والحمض النووي الرابطة للمناعة، والثياموسين (الببتايد المُثبّت للخلايا التائية)، والبولي سكاريد من الأرش (البولي سكاريد من الأرش)، أو البولي سكاريد من الفطر (البولي سكاريد من الفطر).

　　（4،حماية الكبد: هناك أنواع كثيرة من الأدوية الحموية، ولكن لا يوجد تأثير واضح. عادة ما يتم استخدام فيتامينات B، C، E والفولات، وكذلك النوكليوتيد، والغلايكورونات (مركب الأكسدة الحمضية)، وال辅ايز A و كوآيز كوينون (كوآيز كوينون).10لخفض تكوين الألياف الصفراوية.1ميكروجرام/d، كل أسبوع يستخدم5أيام، والإبقاء على5～10سنوات، يمكن تحسين الأعراض دون أعراض جانبية ملحوظة. هناك أيضًا من يستفيد من مالوتيلات (مالوتيلات). الأدوية التقليدية مثل radix astragali، radix angelicae sinensis، radix bupleuri، radix salviae miltiorrhizae، radix paeoniae rubra و cordyceps sinensis لها تأثير معين. ولكن يجب الانتباه إلى الأعراض الجانبية للأدوية على المدى الطويل، وتجنب جميع العوامل التي تؤدي إلى تلف الكبد.

　　2،علاج السبب:للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الوريد الحجابي، إذا كانت السبب خارج الكبد، وليس المرض الأساسي مميت، مثل ضغط الوريد الحجابي أو تضيق الوريد الحجابي أو الوريد الصافي، يمكن أن يتم الشفاء من خلال التعاون بين الجراحين والطبيب الباطني، أو يمكن خفض معدل الوفيات إلى الحد الأدنى. إذا كان السبب داخل الكبد، يمكن لبعض المرضى إزالة السبب، مثل يمكن علاج داء الديدان الدموية بالبيكويناس، والأشخاص الذين يعانون من الإفراط في تناول الكحول يجب أن يوقفوا تناول الكحول، ولكن معظم أسباب ارتفاع ضغط الوريد الحجابي هي فشل الكبد الناتج عن فيروسات الكبد الوبائية، وهو من الصعب القضاء عليه، يمكن استخدام α-مثل الإنترفيرون، الأرابينوز، الأرابينوز الحمضي، أسيكلوفيروس (أسيكلوفيرون)، البيوربيسيد، والريبافيرين (ريبافيرين)، يمكن استخدامها مع الأدوية المُعالجة للمناعة.

　　3、تقليل ضغط الوريد الحجابي:تحدد ظهور ارتفاع ضغط الوريد الحجابي بشكل رئيسي تدفق الدم في الوريد الحجابي ومقاومة الأوعية الدموية، ويتأثر كلاهما بعدة عوامل. على سبيل المثال، يمكن أن يتسبب التنبيه السمبثاوي والأدرينالين في تقلص الأوعية الدموية الصغيرة؛ VIP، الجلوكاجون (مُحفز الغلوكاجون) والمُحفز المعدة (مُحفز الهيوليكوليتيك) يمكن أن يتسبب في توسع الأوعية الدموية الداخلية؛ يمكن أن يتسبب في تراخي括يل الأوعية الدموية السينية الأمامية والمقاومة انخفاض الأحماض الكيميائية المتحولة؛ يمكن أن يقلل من مقاومة الأوعية الدموية الداخلية ارتفاع نسبة الجلوكوز. يملك الكبد أيضًا تنظيمًا ذاتيًا، عندما يزيد تدفق الدم في الشريان الأحادي، يزيد مقاومة الوريد الحجابي ويقل تدفق الدم، وعندما يزيد تدفق الدم في الوريد الحجابي، ينخفض تدفق الدم في الشريان الأحادي. لذا، يملك نظام الوريد الحجابي قدرة عالية على التكيف.

　　علاج ارتفاع ضغط الوريد الحجابي من خلال تأثير الدواء على تقلص و扩张 الأوعية الدموية، أو تقلص العضلة الملساء عند الحاجز السفلي للشرايين، لتحقيق تغيير في تدفق الدم وأعاقة الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تقليل ضغط الوريد الحجابي. اقترح Bosch أن الدواء المثالي لعلاج ارتفاع ضغط الوريد الحجابي يجب أن يكون فعالًا لكل مريض، وأن لا يكون له أي تحذيرات أو أعراض جانبية، وأن لا يحتاج إلى معدات معقدة أو رعاية طبية خاصة، وأن يكون قابلاً للامتصاص عن طريق الفم، وأن يكون قابلاً للاستخدام لفترة طويلة، وأن لا يتم تمريره من الكبد أو القناة الصفراوية. ولكن، يبدو من الصعب الحصول على هذا النوع من الدواء حاليًا.

　　（1）الأدرينالين (الفيبرينوجين): يتم استخدامه في العلاج السريري.30 سنوات. وهي تعمل على تقليل تقلص الأوعية الدموية التابعة للغشاء الدموي وأوعية الدموية الداخلية الأخرى، مما يؤدي إلى تقليل تدفق الدم إلى الوريد الحجابي، مما يقلل من ضغط الوريد الحجابي. عند انفجار الأوردة الكبيرة، يتم استخدام الحقن الوريدي، والجرعة المبدئية تكون عادة 0.2U/min، والجرعة المُحافظة تكون 0.1U/min. الدواء المُعطى عن طريق الوريد أو الوريد التشريحي يؤدي إلى نفس التأثير، ويعمل على تقليل التجلط.44% ~71في المئة. دراسات مقارنة أظهرت،29مريض بعد تناول الدواء24ساعة تحتاج إلى العلاج الجراحي3مريض31مريض يحتاج إلى العلاج الجراحي.10الواردة هي مركب اصطناعي، يتم تكسيرها في الجسم عن طريق إنزيم، ويفرز赖سين Vasopressin ببطء، ويكون عمره النصفي البيولوجي طويلاً، وله تأثير ضعيف على الجهاز العصبي، لا يسبب أعراض جانبية شديدة للقلب، لا يفعل أي شيء في نظام التجلط، يمكن أن يتم إدخالها بكميات كبيرة، ويكون لها تأثير جيد في وقف النزيف. عادة ما يتم استخدامها91.3％.

　　ثلاثة أرغونين غليكوسايد أمين2ميكروجرام وريدية، كل4～6ساعة1مرة. أو يمكن البدء باستخدام2ميكروجرام، ثم1ميكروجرام، كل4ساعة1مرة32ساعة10ميكروجرام، يمكن أن يقلل من ضغط الوريد البابي.

　　Octreotide و Vasopressin السكاريد هي مشتقات من Vasopressin، يمكن استخدامها كخيار.

　　（2) Somatostatin و同类اته: يمكن أن يمنع Somatostatin إفراز الهرمونات النمو والكثير من الهرمونات الهضمية، وقلل من تدفق الدم الداخلي. يتم تكسيره من قبل الكبد وعدد من الأعضاء الأخرى، ويكون عمره النصفي في الدم2～4دقيقة. مرضى التهاب الكبد الالcoholic يستخدمون2.5～7.5ميكروجرام/دقيقة وريدية، يمكن أن يقلل تدفق الدم في الشعيرات الدموية الأورطية بشكل مستمر، ولكن إذا زادت الجرعة، لن يزيد هذا التأثير.5～1ميكروجرام/كجم، بسبب تضيق الأوعية الدموية البطنية، يمكن أن ينخفض ضغط الوريد البابي بشكل ملحوظ. تأثير Somatostatin في تقليل تدفق الدم في الوريد الحجاجي أقوى من تأثير Vasopressin، وقد استمر هذا التأثير لفترة أطول من تأثير خفض ضغط الوريد البابي. Kravetz و Zhang Darong وغيرهم من الباحثين أظهرت أن تأثير Somatostatin و同类اته في السيطرة على نزيف الوريدات الهضمية مشابه لتأثير Vasopressin، ولكن تأثير Somatostatin و同类اته في ظهور الأعراض الجانبية أقل بكثير من تأثير Vasopressin.

　　دراسات جديدة تظهر أن Octreotide (Octreotide) أو Octreotide (Sandoz) يمكن أن يسبب تضيق الأوعية الداخلية، وقلل من تدفق الدم في الشعيرات الدموية الرئيسية للكبد. بعد25% ~35في المئة، خفض ضغط الوريد البابي12.5% ~16.7في المئة. الطريقة هي: أولاً باستخدام10ميكروجرام، ثم25ميكروجرام/ساعة، تنقسم إلى24～48ساعة، يمكن زيادة الكمية بشكل مناسب عند الحاجة. معدل وقف النزيف من نزيف الوريدات الهضمية هو70% ~87في المئة، معدل وقف النزيف من الالتهابات الهضمية والمعدة المهتكة هو87% ~10في المئة. في عدد قليل من الحالات، قد يظهر استجابة الجهاز الهضمي بعد تناول الدواء، مثل الغثيان، والألم البطني وزيادة عدد مرات التبرز.

　　（3) بيتا-المضادات الحيوية: Propranolol (Dexanide) عند تناوله عن طريق الفم يمكن أن يقلل من كمية الدم التي يضخها القلب، و縮 العقد الداخلية، وقلل من تدفق الدم في الوريد البابي، وقلل من ضغط الوريد البابي. الدراسات أظهرت أن جرعة Propranolol قد قللت من معدل ضربات القلب وكمية الدم التي يضخها القلب25في المئة، يمكن أن ينخفض تدفق الدم في الوريد البابي34في المئة، يمكن أن ينخفض ضغط الوريد البابي25% ~35في المئة، تدفق الدم في الوريد الحجاجي قد انخفض32في المئة. على الرغم من أن تدفق الدم في الوريد البابي قد انخفض، والضغط قد انخفض، ولكن تدفق الدم إلى الكبد قد بقي ثابتًا نسبيًا بسبب زيادة تدفق الدم في الأوعية الدموية الأورطية. Garcia-دراسة Tsao و Groszmann بر patients مع ارتفاع ضغط الدم البدني المرتبط بالتهاب الكبد الالcoholic، على الرغم من زيادة جرعة Propranolol، لا يزال20％的患者门脉压并不降低，可能与门脉阻力增加有关。Ferrari等认为，如果患者能耐受普萘洛尔，则可预防代偿期肝硬化患者第1次曲张静脉出血。Lebrec等的研究表明，以减少心率25％为度的剂量，普萘洛尔可防止Child-PughA级患者发生食管胃底曲张静脉再出血。Grace等和Pagliaro等前瞻性随机对照研究均表明，β-阻滞药可有效的降低门脉压和曲张静脉内压力，减少曲张静脉内血流。当肝静脉压力梯度低于12mmHg时，曲张静脉不致出血，从而减少了致死性出血，降低病死率。长期应用β-阻滞药并不增加肝功能衰竭的死亡率，对食管静脉曲张高度出血危险的患者，预防出血的效果也显著，对有中度、重度静脉曲张或有红色征的患者，均为应用β-كعامل مكافحة استقبال الأدوية، ولكن لا يجب استخدامه في حالات الفشل الكبدي المتقدم والنبض أقل من60 مرة/دقيقة من المرضى. يجب أيضًا الانتباه إلى عدم التوقف عن تناول الدواء فجأة، لتجنب رفع ضغط الورك.

　　جرعة البروبالولول هي20-30mg،2～3مرة/يوم، ومن ثم يمكن زيادة الجرعة إلى80-100mg،2～3مرة/يوم، يتم امتصاصه جيدًا عن طريق الفم، يمكن استخدامه لفترة طويلة، ويتم استخدامه لفترة زمنية تصل إلى5～2سنة. يتم تحويل الدواء في الكبد، ويجب مراقبة وظائف الكبد والكلى. يمنع استخدام الدواء في حالات فشل القلب، ومرض الربو الرئوي، وأمراض السكري غير المستقرة.

　　أكسيد الهيدروجين الهيدروكسيبروبامول هو عامل مكافحة استقبال غير اختياري للـβ-عوامل مكافحة استقبال الأدوية، لها تأثير مشابه لبروبالولول، ولا يتم تحويلها في الجسم ويتم إخراجها بوضعها الأصلي من الكلى، ويتم استخدامها في البداية40-80mg/يوم، للحفاظ على الكمية المطلوبة80-240mg/يوم. يعتمد بيتالولول (أميدوكسالول) وكسلانولول على امتصاص جيد عن طريق الفم، ويتم تناولها دون تحويل في الكبد، ولا تسبب2عوامل مكافحة استقبال الأدوية، يمكن استخدامها للغرض المطلوب.

　　（4عوامل مكافحة استقبال الأدوية: لها تأثير قمعي على خلايا الماوية الفسيولوجية حول الفجوة السينية والغشاء الفسيولوجي في الكبد المتصلب، يقلل من مقاومة تدفق الدم الوركي داخل الكبد. عادة ما يتم تناولها بجرعة4mg بتحميصها تحت اللسان، لأن نصف حياة الدواء قصيرة، يجب15～30 دقيقة1مرة لتحقيق تأثير مستمر.2نسبة النيتريت النيترات يمكن أن تمتص بلا انقطاع عبر الجلد، مما يطيل فترة تأثيرها. النيترات الميثيل اليسولاريك (الإيسوسيرينيتات المزدوج) هو دواء ممدد الأوعية الدموية ذو تأثير طويل الأمد، ويفضل Mills وآخرون استخدامه مع哌唑嗪 (الـα-استخدام عوامل مكافحة استقبال الأدوية) معًا، تناولها عن طريق الفم3و8بعد مرور أسبوع، يقلل من درجة إنحدار ضغط الورك17، ولا يوجد تقليل واضح في كمية الدم التي تضخها القلب، ولكن يمكن أن يحدث انخفاض في ضغط الدم الوعائي. يمكن استخدام1نسبة النيتريت النيترات1ml10mg400 ملليتر من محلول الملح، بجرعة15～20/بطيئة السريان بغرض الحقن الوريدي، يمكن خفض ضغط الورك في الكبد المتصلب24.7، يمكن تقليل ضغط الورك الخارجي27.3％.

　　（5عوامل مكافحة قناة الكالسيوم: يمكن لهذه الأدوية تليين خلايا الماوية الفسيولوجية، تقليل مقاومة تدفق الدم الوركي في الكبد، خفض ضغط الورك، تحسين قدرة امتصاص البروتين في الفجوة الدموية داخل الأوعية الدموية، تحسين الدورة الدموية في الكبد، وزيادة//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>هل تعاني من الألم؟ahref="http：//food.39.net/nutrition/أدوية التغذية. فينوبراميل، نيفنديبين (نيفنديبين)، ديلثيازين (ديلثيازين)، جوانتيل (جوانتيل) وحمض هانفانج (هانفانج) من هذا النوع من الأدوية، حيث يملك حمض هانفانج أيضًا تأثيرًا على تقليل الليغوما الكبدية.

　　（6）5-مضادات مستقبلات السيروتونين: عند التهاب الكبد، يزيد تدفق الدم الكلوي للجسم من مقاومة الأوردة البابية.5-مضادات مستقبلات السيروتونين: عند التهاب الكبد، يزيد تدفق الدم الكلوي للجسم من مقاومة الأوردة البابية. يمكن أن توسع كيتانسين (ketanserin) خلايا الأوردة البابية وتقلل من ضغط الأوردة البابية. في الدراسات السريرية، أعطى Hadongue وآخرون11مثالًا، يتم حقن المرضى المصابين بالتهاب الكبد المزمن10mgketansein، يتم قياس ديناميكيات تدفق الدم الكلية والخلوية قبل وبعد العلاج، ويتم ملاحظة انخفاض ضغط الدم الشرياني بشكل متوسط.11.9％، عند استخدام5min عند هذا الوقت يكون التأثير أكبر، ويكون مرتبطًا بمدى تطور التهاب الكبد الوبائي، بينما لا يتغير مؤشر التدفق الكبدي وال مقاومة الأوعية الدموية العامة، ويقلل من ضغط الدم الوريدي في الوريد الجذري بشكل متوسط.13.7％، متوسط انخفاض ضغط الدم الوريدي.22.5％، تدفق الدم في الوريد الجذري يقلل بشكل متوسط.26.7％. هذه الظواهر ليست مرتبطة بانخفاض ضغط الدم الشرياني، ويبقى تدفق الدم الكبدي بدون تغيير.

　　（7）مضادات الانزيمات المحولات للأنجيوتنسين (ACEI): على سبيل المثال، كابتوبريل (ميثايلبروبرون). يمكن أن تمنع تحويل الأنجيوتنسين إلى شكل نشط، مما يقلل من مقاومة توسع الأوعية الدموية، ويقلل من ضغط الأوردة البابية. العلاج الشائع هو25mg،3مرة/d، تؤخذ عن طريق الفم. على الرغم من أن كابتوبريل يمكن أن يقلل من ضغط الدم الشرياني، إلا أن هناك نادرًا ما يتم رؤية انخفاض مستمر في ضغط الدم عند استخدامها للناس الذين لديهم ضغط دم طبيعي. في الوقت الحالي، يتم استخدام الجيل الثاني والثالث من ACEI في العلاج.

　　（8）استخدام الأدوية المختلفة معًا: بسبب الآثار الجانبية لفينيتروبورين، يمكن استخدام الأدوية الموسعة للأوعية الدموية معًا لتمدد الأوردة البابية والقنوات الوريدية، مما يقلل من مقاومة الكبد الداخلية. النترات النتراتية هي موسع قوي للأوردة الدموية ويوسع الأوعية الدموية بشكل خفيف، يمكن أن يقلل من الآثار الجانبية لفينيتروبورين ويقلل من زيادة مقاومة الأوردة البابية التي تسببها فينيتروبورين، مما يزيد من تأثيره في خفض ضغط الأوردة البابية. عند استخدام الأدوية المختلفة معًا، يجب أن تكون جرعة النترات النتراتية كافية للحفاظ على ضغط الدم الشرياني.90mmHg يفضل. لذلك، يعتبر استخدام فينيتروبورين مع النترات النتراتية العلاج الأولي المفضل لعلاج نزيف الوريدات الجذرية. يمكن أيضًا استخدام أدوية توسيع الأوعية الدموية الأخرى مع الأدوية المنقبضة للأوعية الدموية.

　　أخيرًا، قدم لي جون كوينغ وآخرون تقريرًا، تم إدخال3بجذر أنبوب، يتم إدخال رأسه في الشريان الأيمن للكبد، والشريان السباتي السفلي والشريان السباتي السفلي، وإدخال الفينتولامين، والنترات النتراتية والنبتة الخلفية للغدة النخامية. نتائج،32مثالًا، في حالات نزيف الوريدات الجذرية.8حتى يوقف الدم في الداخل.22حالة،24حتى يوقف الدم في الداخل.9مثالًا، لا يوجد تأثير.1مثالًا، تأثيره يتفوق بشكل كبير.31مثالًا، الذين يتم إدخالهم عبر الشريان السباتي السفلي.24مثالًا، الذين يتم إدخالهم عبر الوريد الفخذي، يتم استخدام الأدوية الموسعة للأوعية الدموية والمنقبضة.3التعامل مع الحقن يحقق تأثيرًا مرضيًا، ولكن يتطلب ظروفًا خاصة للإجهزة وتقنية الحقن، مما يجعله من الصعب التطبيق.

　　（9مؤثرات زيادة ضغط العضلة الملساء في نهاية المريء: تأثير فيدراسين على توقف نزيف الأوردة الجروحة، جزء منه قد يكون مرتبطًا بتقلص العضلة الملساء في المريء، مما يؤدي إلى ضغط الأوردة الجروحة. بينما أثبت Lundquist وآخرون أن بعض الأدوية يمكن أن تزيد بشكل انتقائي من ضغط العضلة الملساء في نهاية المريء، مما يؤدي إلى تقليل تدفق الدم إلى الأوردة الجروحة. دراسة Mastai وآخرون33من حالات ارتفاع ضغط الوريد الكبير السفلي لدى المرضى المصابين بالفشل الكبدي، وجد أن دواء الميثوكلوربراميد (الإمساك) ودواء دوكسوبراميد (الإمساك) يقللان من تدفق الدم في الوريد الكبير السفلي.11.5و15.6، بينما لم يكن هناك تغيير في مجموعة التحكم التي استخدمت الدواء الوهمي. يعتقد أن تقليل تدفق الدم في الوريد الكبير السفلي هو نتيجة تأثير الدواء على العضلة الملساء في نهاية المريء.

　　4، مضادات النزيف:من الأدوية المستخدمة في وقف النزيف هي فيتامين ك، كارباكروم (الدم الشفاف)، الجلسرين الأميني (6-الجلسرين الأميني، أمينوميثانوسلفونيك أسيد (الناز)، إنزيم التخثر، الأدوية الصينية، مسحوق الأراك، إلخ. يمكن استخدام مزيج من بروترومبين المجفف لتصحيح عجز تخثر الدم200～400U في الحقن الوريدي،1～2مرة/d، بعد إيقاف النزيف يتم تقليل الكمية واستخدامها بشكل متكرر2～3يوم. أو يمكن استخدام بارازيسول (الإصلاح السريع، reptilase)، وهو دواء تم استخراجه من لعاب الثعبان البرازيلي وهو يحتوي على إنزيمات تخثر الدم ويؤدي إلى تخثر الدم فقط في موضع الكسر وليس في الدم. يمكن حقن المرضى المصابين بالنزيف بالحقن الوريدي والحقن العضلي1ku، في الحالات الشديدة6h بعد ذلك يتم حقنها داخل العضلة1ku، بعد ذلك يتم حقنها داخل العضلة كل يوم1ku، تستخدم بشكل متكرر2～3يوم، معدل إيقاف الدم80％ فما فوق.

　　5، نقل الدم:المريض الذي فقد كمية كبيرة من الدم يجب إعادة تعويض مخزون الدم بشكل عاجل. من الأفضل نقل الدم الكامل، حيث يعتمد كمية ونوعية نقل الدم على كمية ونوعية فقدان الدم. يمكن استخدام اختبار الرافعة البسيط كطريقة تخمينية. إذا كان3min بعد زيادة معدل النبض30 مرة/min يجب نقل الدم500 ملليتر تقريبًا؛إذا ظهر الشلل عند الجلوس، فإنه يجب نقل الدم1000 ملليتر؛إذا ظهر الشلل عند الاستلقاء على الظهر، فإنه يجب نقل الدم2000 ملليتر تقريبًا. يمكن استخدام معدل ضغط الدم الانقباضي كعلامة لسرعة نقل الدم. إذا كان ضغط الدم الانقباضي90 ملمتر زئبق،1h يجب نقل الدم500 ملليتر؛إذا انخفض ضغط الدم إلى80 ملمتر زئبق، فإن1h يجب نقل الدم1000 ملليتر؛إذا انخفض ضغط الدم الانقباضي إلى60 ملمتر زئبق، فإن1h يجب نقل الدم1500 ملليتر. بالطبع، هذه الطريقة التخمينية ليست دقيقة، ويجب النظر في حالة الدورة الدموية للمرضى بعد نقل الدم ما إذا كانت قد تحسنت. إذا ارتفع ضغط الدم الانقباضي، وصل ضغط النبض إلى30 ملمتر زئبق، ببطء في معدل النبض ولكن قوي، مع تلاشي العطش، والقضاء على التوتر، وتدفئة الأطراف، وزيادة إنتاج البول، مما يشير إلى استعادة مخزون الدم. مؤشر الإصابة بالشلل (معدل النبض/ضغط الدم الانقباضي (ضغط الدم) يعكس فقدان مخزون الدم وإعادة التدفق. مؤشر الإصابة بالشلل هو1فهذا يشير إلى فقدان مخزون الدم.20% ~30％，أعلى من1فهذا يشير إلى فقدان مخزون الدم.30% ~50％؛نسبة الانخفاض في النسبة بعد نقل الدم تصل إلى 0.5فهذا يشير إلى أن مخزون الدم قد تم استعادته.

　　الإنقاذ من فقدان الدم الشديد يتطلب فتح في الصفاق العالي وإدخال أنبوب كبير إلى وريد الفخذ السفلي لضمان التدفق الكافي، مع مراقبة ضغط الوريد المركزي في جميع الأوقات. إذا عاد ضغط الوريد المركزي إلى طبيعته بعد نقل الدم دون أن يرتفع ضغط الدم، يجب الانتباه إلى تصحيح وظيفة القلب واضطرابات الحموضة.

　　بسبب أن الدم المحفوظ لفترة طويلة في المستودعات له قدرة أقل على توقف النزيف، ويكون محتوى الأمونيا مرتفعًا، عند نقل الدم الكبير يجب أن يكون على الأقل نصفه دمًا جديدًا (في المستودع)3يومًا (يومًا واحدًا)، ويجب إضافة الكالسيوم بشكل مناسب.

　　عندما لا يمكن استقرار الحالة الدموية للمريض حتى بعد نقل الدم الكبير، يجب أن يتم نقل الدم بالضغط الشرياني.

　　عندما ينزف الشريان الوعائي المتضخم، يذهب جزء من الدم إلى الأمعاء، ومن بينه75النسبة المئوية من الماء.6～24h تُقلل من التركيز الدموي، يُنخفض كثافة الدم، في هذه الحالة يجب نقل الدم الحيوي، لا يجب تعويض الكمية الكبيرة من السائل، لأن كل زيادة في الكمية الكلية للدم يمكن أن تمتص100مل، يمكن أن يرتفع ضغط وريد الصفاق1.4±0.7cmH2O، في نفس الوقت يزيد العبء على القلب.

　　6، توقف النزيف بالبالون:للمرضى الذين يواصلون النزيف بعد العلاج النشط، من أجل الحصول على الوقت للإعداد الجراحي، يمكن استخدام الضغط بالبالون لتوقف النزيف، والبالون Sangstaken-Blakemore tube (SBT) أو مع4نوع من Nachlas tube المعدل؛ إذا تم تحديد تمدد وريد قاع المعدة، فإن استخدام حجم بالون المعدة الكبير لـ Linton-مثل Nachlas tube مناسب. إذا رفض المريض الجراحة أو لم يكن قادرًا على تحملها، لا يجب استخدام الضغط بالبالون، لأن هذا الأسلوب يمكن أن يوقف النزيف مؤقتًا فقط، معدل التوقف عن النزيف الإجمالي حوالي40% ~60%，نسبة النزيف مرة أخرى6% ~60%，معدل الوفاة الإجمالي لا يزال74% ~90%，لا يمكن تحسين التشخيص، وقد يسبب الكثير من التعقيدات الشديدة، حتى الموت (2% ~22النسبة المئوية).

　　7، علاج التصلب:للمرضى المصابين بنزيف الشريان الوعائي المتضخم، يعتبر علاج التصلب من الطرق الشائعة، خاصةً في نزيف الشريان الوعائي المتضخم في المعدة، حيث يصل معدل نجاح التحكم في النزيف إلى80% فوق، لا يمكن القيام بعلاج التصلب في تمدد وريد قاع المعدة. نظراً لأن علاج التصلب لا يؤثر مباشرة على تدفق الدم الكلوي أو وظيفة الكبد، فإنه يتطلب إجراءات أوسع. خلال السنوات العديدة، تم اكتساب الكثير من الخبرة السريرية، ولكن يجب الانتباه إلى التعقيدات والنسبة المئوية للنزيف مرة أخرى. أورد كونن في دراسة مقارنة أن علاج التصلب لا يمكن تحسين معدل النجاة، بل هو مجرد تدبير وقائي مؤقت، ويزداد مرض المعدة المرتبط بارتفاع ضغط وريد الصفاق بعد علاج التصلب. هناك أيضًا خلاف حول استخدام علاج التصلب كإجراء وقائي ضد النزيف. أورد يو زونغلين مؤخرًا أن استخدام علاج التصلب والتعقيدات بشكل متكامل في الجهاز المعيدي، لعلاج12مثال من مرضى التمدد الوعائي في المعدة، أولاً التصلب ثم الإغلاق،1مرة العلاج يقلل من الألم الحاد بشكل كبير،2مرة العلاج يصبح الشريان الوعائي المتضخم أرق وأقل سمكاً،83.3النسبة المئوية للشريان الوعائي المتضخم تختفي، يعتبر هذا علاج آمن. أوردت وو لينغ أن أوشتروتيد (octreotide) يمكن أن يقلل من ضغط الشريان الوعائي المتضخم في المعدة ويقلل من نزيف مآخذحقن مادة التصلب. استخدمت وين لينغ علاج الشريان الوعائي المتضخم في المعدة عبر الجهاز المعيدي،55مثال193قطرات曲张ة، باستثناء8قطر

　　8، العلاج بالتدخل الإشعاعي

　　（1عمليات التثبيت عبر الجلد عبر وريد الصفاق (PTO): من خلال ثقب الجلد في الكبد إلى فروع وريد الصفاق في الداخل، ثم إرسال القسطرة بشكل اختياري إلى وريد القصوى لجسم المعدة أو وريد المعدة القصير، باستخدام مادة التثبيت إغلاق الأوعية الدموية، لتحقيق هدف توقف نزيف التمدد الوعائي. مادة التثبيت تعتمد على حجم الأوعية، قطر

　　（2）جراحة انسداد الشريان الأبدي للكبد عبر الجلد عبر الفخذ: لمرضى التليف الكبدي المرتبط بارتفاع ضغط البلازما والشريان الأبدي المرتبط بزيادة الحجم، الذين ليس لديهم شروط الجراحة، أو لا يمكن السيطرة على نزيف الأوردة الشريانية المرتبطة بارتفاع ضغط البلازما بواسطة العلاج، أو مرضى السمنة المزمنة، ينتمون إلى مؤشرات التطبيق. Goldman أورد12حالة مرضى ارتفاع ضغط البلازما البابية السمي في الجهاز الهضمي العلوية، الذين لم ينجح العلاج التقليدي، وتم تغيير العلاج إلى انسداد الشريان الأبدي للكبد، توقف جميع النزيف، وتأثيرها في الأيام القليلة الجيدة. استخدمت زهو جورو علاج انسداد الشريان الأبدي للكبد5حالة نزيف الأوردة الشريانية الشوكية السفلية السفلية، بعد الجراحة1سنة1حالة نزيف مرة أخرى، دون إعادة الإصابة. يمكن أن يحدث ألم البطن والتعقيدات التنفسية بعد الجراحة، لكن لا توجد تقارير عن الوفاة. يمنع استخدام علاج انسداد الشريان الأبدي للكبد المرضى الذين يعانون من الصفراء الشديدة والتهاب البطن والميل إلى النزيف.

　　（3）جراحة الشريان الوركي الداخلي للشريان البابي (TIPS): هذه هي تقنية جديدة تم تطويرها في السنوات القليلة الماضية، تستخدم أساسًا لعلاج نزيف الأوردة الشريانية البابية المرتبطة بارتفاع ضغط البلازما، ويمكن أيضًا استخدامها لعلاج السمنة المزمنة والارتفاع في ضغط البلازما الناتج عن أسباب مختلفة. تأثير التطبيق السريري ممتاز، ويجذب اهتمامًا واسعًا، ويزداد عدد المستخدمين في الخارج.29حالة نزيف الأوردة الشريانية والغدد اللمفاوية الشوكية السفلية السفلية الحادة، بعد العلاج بتIPS، تم السيطرة على نزيف جميع المرضى262حالة مرضى ارتفاع ضغط البلازما البابية المرتبطة بالتليف الكبدي70％ فوق مستوى Child B و C، معدل النجاح98％ معدل انخفاض ضغط البلازما بشكل متوسط50％؛ متابعة (16±6شهر، معدل النزيف مرة أخرى10％. قدم كريسيليوس مراجعة للدراسات المتعلقة، في652حالة في علاج TIPS، معدل النجاح92% ~100％ معدل إيقاف النزيف الحاد85.7% ~96.6％ معدل النزيف مرة أخرى5.5% ~15.1％،30 يوم معدل الوفيات3.6% ~19.6％. يلقي زهانج جينشان تقرير16حالة بعد العلاج بتIPS، معدل ضغط البلازما بعد الجراحة من (3.98±0.24）kPa[（29.5±2）mmHg] إلى (2.4±0.16）kPa[（18±1.2）mmHg] معدل اختفاء التمدد في الأوردة93％،4حالة لديها السمنة بعد الجراحة اختفت102حالة تطبيق TIPS العلاجية، النتائج: معدل النجاح92.2％ من معدل ضغط البلازما من (3.97±0.44）kPa إلى (2.3±0.34）kPa[（17±3.8）mmHg]，سرعة تدفق البلازما في الشريان الرئيسي من (14±4.5）cm/s إلى (46.5±14.5）cm/s؛81حالة متابعة3～18شهر (متوسط)8.5شهر (متوسط)6حالة، انسداد3حالة،5حالة النجاح في إعادة التأهيل؛ معدل التعقيدات 0.5% ~3％ من التعقيدات الشديدة تشمل إصابة البلازما والشريان الكبدي، ثقب غشاء الكبد مما يؤدي إلى نزيف حاد في البطن وكذلك إصابة كبيرة في الأوعية الكبيرة والكبدة. يجب إصلاحها في حالة التأكيد. استخدمت وو شينغ جيانغ جهاز دعمها الخاص لمعالجة TIPS60 حالة، معدل النجاح94.5％， اختفاء التمدد في الأوردة الشريانية والغدد اللمفاوية الشوكية بعد الجراحة، زيادة تدفق الدم في البلازما، لكن18.2％ من الحالات لديها تعقيدات، مع تكرار النزيف1مثال، فشل وظيفة الكبد1مثال، معدل الوفيات5.5％.

　　حاليًا، تطبيق TIPS الطبي في طور تطوير، وستقلل التعديلات على الأجهزة وتقنية التشغيل المهارة من التعقيدات بشكل تدريجي. ما هي طرق منع ضيق القناة وإغلاقها، وتقليل معدل الإصابة بالأمراض الدماغية، ومازالت تحتاج إلى دراسة مستمرة.

　　9، العلاج الجراحي:}}للمرضى الذين يعانون من نزيف تمددات الأوردة الوريدية الهيكلية السفلية للكبد والمعدة المعدية، بعد العلاج النشط24h فوق لا يزال ينزف بشكل كبير، وعقل واضح، لا يوجد 黄疸 أو فقط لديه黄疸 خفيف، bilirubin

　　لديهما مزايا وعيوب مختلفة. مؤخرًا، استخدم بعض الأشخاص مزيجًا من جراحة التدفق والتصفيق، وحققوا تأثيرًا راضيًا. يعتمد تأثير جراحة التدفق على حجم المفترق. إذا كان المفترق كبيرًا، فإن تدفق التدفق كبير، وآلية انخفاض ضغط الشريان البابي واضحة، وتوقف الدم الفوري جيد، ولكن يمكن أن يموت المريض بسبب فشل وظيفة الكبد؛ إذا كان المفترق صغيرًا، يمكن أن يبقى جزء من الدم البابي يتدفق إلى الكبد، مما يفيد في الحفاظ على وظيفة الخلايا الكبدية، خفض مستوى الأسبارغام، ولكن تأثير انخفاض ضغط الشريان البابي سيء. يعتقد ليوسي تشوانغ أن المفترق الأمثل هو 0.8~ 0.9سم. يمكن تحسين وظيفة الكبد عن طريق分流 الشريان البنكرياسي والشريان الكلوي، ولكن كمية التدفق صغيرة، وآلية انخفاض ضغط الشريان البابي سيئة، ويسهل حدوث جلطات في المفترق. يمكن ضمان تدفق الدم البابي إلى الكبد عن طريق分流 الشريان البنكرياسي والشريان الكلوي البعيد. بعد الجراحة، تكون معدلات الإصابة بالمرض العصبي والنزيف مرة أخرى منخفضة، ولكن لا يمكن خفض ضغط السمك. يمكن إجراء分流 الشريان البنكرياسي والشريان الكلوي البعيد للمرضى الذين لا يمكنهم إجراء التشقيق على الشريان البنكرياسي، أو الذين تم إزالة الكبد، أو الذين تم إزالة الكبد. على مر السنين، قد تحسنت طرق الجراحة، ولكن تأثير جراحة التدفق ليس جيدًا جدًا. من أجل تجنب المرض العصبي بعد الجراحة، يجب استخدام جميع أنواع الجراحة المختلفة للتصفيق، مثل غلق الأوعية الدموية، والقطع أو قطع الأوعية الدموية، للحصول على تأثير توقف الدم الفوري، والنادر جدًا الإصابة بالمرض العصبي، مما يفيد في الحفاظ على أو استعادة وظيفة الكبد. مؤخرًا، تم الحصول على تأثير جيد باستخدام مزيج من جراحة التدفق والتصفيق. للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الشريان البابي الناجم عن النزيف، أو الذين لم يحدث لهم نزيف لكن لديهم علامات نزيف، يجب أن يتم اختيار التدفق والتصفيق أولاً.

　　10، زراعة الكبد:للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الشريان البابي المرتبط بالتهاب الكبد الكروي، عند عدم فعالية العلاجات الأخرى، فإن الطريقة الوحيدة لإنقاذ الحياة هي زراعة الكبد. تقنية الزراعة قد أصبحت معقدة،1معدل النجاة السنوي يمكن أن يصل إلى44% ~60%، وحتى أكثر،3معدل النجاة السنوي يصل إلى40% فوق. لذا يجب على المرضى الذين يعانون من فشل الكبد المتقدم أن يتخذوا قرارًا بقبول زراعة الكبد.

　　ثانيًا، التنبؤ بالنتائج

　　حالات تمزق تمددات الأوردة الوريدية الهيكلية السفلية للكبد والمعدة المعدية، والوفاة من النزيف الأولي40% ~84%، الناجون5معدل النجاة السنوي منخفض للغاية، لذا يجب أن يتم الاهتمام به.