Le vene varicose dell'esofago e dello stomaco e la rottura e il sanguinamento

　　1、原因

　　Le vene varicose dell'esofago e dello stomaco sono la principale manifestazione clinica della sindrome dell'ipertensione portale. La sindrome dell'ipertensione portale è principalmente causata dalla cirrosi epatica e fa parte delle principali variazioni patofisiologiche della cirrosi epatica. La conseguenza diretta della sindrome dell'ipertensione portale è la formazione e l'apertura del circolo collaterale tra la vena porta e il circolo sistemico. In molti casi-La più clinica significativa delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco è la più comune complicazione e causa di morte nei pazienti con ipertensione portale epatica. Le vene varicose in questo punto sono facilmente influenzate dalla pressione portale aumentata; l'azione del vuoto pleurico aumenta il flusso di sangue di ritorno venoso; il reflusso acido gastrico erosivo del rivestimento mucoso dell'esofago; e le lesioni causate da cibo duro o l'alcol e altri fattori rendono facile la rottura e la sanguinazione, diventando la complicazione più comune e la causa di morte più comune nei pazienti con ipertensione portale epatica. Altri due motivi principali dell'emorragia gastrointestinale superiore nei pazienti con cirrosi epatica sono l'ulcera gastrica e la lesione acuta della mucosa gastrica, che sono anche in qualche modo correlate con l'aumento della pressione portale. Le ricerche dimostrano che la pressione portale inferiore a2.65kPa（27cmH2O) o la differenza di pressione tra la vena epatica e la vena cava inferiore minore1.6kPa（16cmH2O) è raro che si verifichi l'emorragia. Pertanto, l'obiettivo principale del trattamento della ipertensione portale è ridurre la pressione portale per controllare e prevenire la prima emorragia e la recidiva degli emesi varicosi esofageo e gastrico inferiore.

　　2、发病机制

　　Dopo che la pressione portale aumenta, si formano molte circolazioni collaterali, in particolare nella base dell'esofago e dello stomaco, ma possono anche verificarsi in altri luoghi dello stomaco e nell'intestino. La pressione nelle varici varicose è direttamente influenzata dalla pressione portale, quando la pressione portale aumenta improvvisamente, le varici varicose possono rompersi, quindi spesso rompono e sanguinano dopo uno sforzo o vomito. Quando la pressione portale aumenta continuamente, la pressione nelle varici varicose aumenta sempre di più, le pareti diventano sottili, il raggio delle vene aumenta, diventando la condizione fondamentale per la rottura. Generalmente, si considera che la differenza di pressione portale (pressione portale meno pressione della vena cava inferiore) inferiore a11～12mmHg (1.466～1.6kPa) non si rompe. Il supporto tissutale intorno alle varici varicose è di grande importanza, quando le varici varicose raggiungono un certo grado, se ci sono forti supporti tissutali intorno, non romperanno. Ma la superficie mucosa del tessuto di supporto può essere danneggiata da fattori locali come l'infiammazione, la erosione, ecc., il che indebolisce la forza di supporto del tessuto e facilita la rottura.

　　La tensione delle pareti delle varici varicose è regolata dalla interazione di molti fattori, secondo la legge di Laplace può essere espressa con la seguente formula:

　　La tensione delle pareti delle varici varicose = (P1-P2）×r/w

　　dove P1è la pressione all'interno delle varici varicose, P2è la pressione della cavità esofagea, r è il raggio delle varici varicose, w è lo spessore della parete delle varici varicose. Si vede che le varici varicose più grandi e la pressione aumentata all'interno delle varici varicose aumentano la tensione della parete delle varici varicose.

　　Se le varici raggiungono il IV° grado, le pareti sono sottili, e sotto l'endoscopia sono visibili i punti rossi di ciliegia, anche se la pressione intravascolare non è molto alta, ma il rischio di emorragia è ancora molto alto. Se il supporto tessutale è debole o la cavità esofagea è a vuoto durante l'inspirazione, ciò aumenta ulteriormente il rischio di emorragia. Pertanto, quando la tensione delle varici varicose aumenta a un livello di pericolo elevato, qualsiasi fattore che aumenti la pressione portale, o qualsiasi difetto nel tessuto di supporto circostante, può portare alla rottura delle varici varicose. Infatti, queste variazioni hanno un certo processo di sviluppo, quindi sono correlate alla malattia.3～4nel corso dell'anno ci sono1/4dei casi si verificano emesi e (o) feci nere.

　　La ipertensione portale causata da malattie intraepatiche non硬化性 e fattori extraepatici può anche causare rottura emorragica delle varici esofagea e gastrica inferiore. Più evidente è la varcoce esofagea, maggiore è il rischio di emorragia, e più alta è la frequenza di recidiva.

　　Di recente, la ricerca istologica ha scoperto che nei campioni di varici esofagee, sotto l'epitelio ci sono molti tubi dilatati, che sotto l'osservazione elettronica microscopica sono limitati da cellule endoteliali atipiche, e sono positivi per la colorazione dell'antigene del fattore VIII. E questi tubi sono consistenti con i punti rossi di ciliegia visti durante l'esame endoscopico. Si ritiene che questi tubi abbiano un significato importante per la rottura emorragica delle varici varicose.

　　Le varici gastriche sono generalmente più grandi e più profonde, e sono meno soggette a rottura emorragica, ma una volta che si rompono, la perdita di sangue è molto grande.

　　L'emorragia delle gengive, della cute sottocutanea e delle mucose nei pazienti con cirrosi epatica è un sintomo comune. Se ci sono emorragie gastrointestinali significative (vomito di sangue e feci nere), la principale fonte di emorragia è la rottura delle vene varicose e la malattia gastrica ipertensiva portale. Le vene varicose principali sono le vene varicose gastroesofagee, possono anche essere presenti in altre parti dello stomaco o in qualsiasi parte dell'intestino. La perdita di sangue in grande quantità può causare cambiamenti emodinamici immediati, la riduzione rapida del volume ematico, la riduzione del volume di sangue ritornante al cuore, la riduzione del volume di emissione cardiaca, la diminuzione della pressione sanguigna, la riduzione della compressione arteriosa, l'aumento della frequenza cardiaca, l'insufficienza di irrigazione degli organi e tessuti corporei, l'ipossia, causando danni funzionali e morfologici, la situazione clinica diventa più complessa.

　　La perdita di sangue in grande quantità riduce il flusso sanguigno cerebrale, i pazienti possono diventare agitati, apatici o perdere coscienza. Quando il flusso sanguigno cerebrale diminuisce a50％ quando questi fenomeni sono molto evidenti, seguiti anche da encefalopatia epatica.

　　I pazienti con sindrome ipertensiva portale spesso hanno3Manifestazioni cliniche in vari aspetti:

　　1Manifestazioni della malattia primaria:Sindrome ipertensiva portale90％ è causata dalla cirrosi epatica, ma i pazienti con cirrosi epatica hanno spesso affaticamento, debolezza, riduzione dell'appetito, perdita di peso,10％～20％ di pazienti hanno diarrea, la pelle può apparire oscura o addirittura nera o leggermente gialla, punti di emorragia sottocutanei o mucosi, angiomi, palme epatiche, ingrandimento della milza e manifestazioni di disordine endocrino, come riduzione della funzione sessuale, irregolarità del ciclo mestruale (amenorrea o eccesso) e sviluppo delle mammelle maschili.

　　2Sintomi della sindrome ipertensiva portale:Ci sono ascite e edemi, vene varicose della parete addominale e vene varicose emorroidali, e ingrandimento della milza.

　　3Emorragia e sue conseguenze secondarie:L'emorragia delle gengive, della cute sottocutanea e delle mucose nei pazienti con cirrosi epatica è un sintomo comune.

　　Se ci sono emorragie gastrointestinali significative (vomito di sangue e feci nere), la principale fonte di emorragia è la rottura delle vene varicose e la malattia gastrica ipertensiva portale, le vene varicose principali sono le vene varicose gastroesofagee, possono anche essere presenti in altre parti dello stomaco o in qualsiasi parte dell'intestino. La perdita di sangue in grande quantità può causare cambiamenti emodinamici immediati, la riduzione rapida del volume ematico, la riduzione del volume di sangue ritornante al cuore, la riduzione del volume di emissione cardiaca, la diminuzione della pressione sanguigna, la riduzione della compressione arteriosa, l'aumento della frequenza cardiaca, l'insufficienza di irrigazione degli organi e tessuti corporei, l'ipossia, causando danni funzionali e morfologici, la situazione clinica diventa più complessa. Dopo l'emorragia, attraverso l'azione di auto-regolazione, si verifica prima l'eccitazione del sistema nervoso simpatico, che causa la contrazione dei vasi di riserva di volume, il circolo sanguigno non subisce immediatamente cambiamenti emodinamici significativi; se continua l'emorragia, la contrazione dei vasi di resistenza, si vede la diminuzione della temperatura cutanea periferica, ma l'eccitazione del sistema nervoso simpatico ha un effetto di contrazione sui vasi viscerali (cuore, cervello ecc.) che non è significativo, il che permette al volume ematico circolante di fornire più volume agli organi vitali. Quando l'azione di compensazione non può far adattare il letto vascolare al ridotto volume ematico, la pressione di riempimento ventricolare diminuisce, il volume di emissione cardiaca diminuisce, la pressione venosa centrale diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta, l'irrigazione sanguigna degli organi e tessuti è insufficiente, e si verificano difficoltà metaboliche, accumulo di prodotti metabolici acidi, i vasi di resistenza non possono mantenere la loro alta tensione, non rispondono più agli stimoli adrenergici, aumentando la permeabilità dei capillari, il fluido fuoriesce, causando ulteriori cambiamenti emodinamici, portando a danni tissutali gravi, quindi si verificano disordini del ritmo cardiaco, insufficienza cardiaca e ulteriore peggioramento della funzione epatica, persino ittero, edema e aumento della ascite e sindrome epato-renale, i pazienti sono agitati, apatici o perdono coscienza, ciò potrebbe essere dovuto alla riduzione del flusso sanguigno cerebrale causata da una grande perdita di sangue, quando il flusso sanguigno cerebrale diminuisce a50％ quando questi fenomeni sono molto evidenti, seguiti anche da encefalopatia epatica.

　　I pazienti con sanguinamento, quando si stringono le mani e si estendono le palme, le rughe sulla palma diventano bianche, suggerendo una perdita di volume di sangue50％; se il paziente ha lo shock in posizione supina, la perdita di volume di sangue è circa50％; se il shock si verifica solo in posizione eretta, la quantità di sangue persa è circa20％～30％， se si solleva la testa del paziente75°,3min dopo il crollo della pressione sanguigna20～30mmHg, o confrontare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca del paziente in posizione supina con quella in posizione eretta, la pressione sanguigna in posizione eretta è più bassa10mmHg, l'incremento della frequenza cardiaca20 volte/min, la quantità di sangue persa supera1000 ml, quindi, in base ai sintomi clinici, è possibile stimare la quantità di sangue persa approssimativamente.

　　Dopo la perdita di sangue massiccia, i macchioline e le palme della mano possono scomparire temporaneamente, la milza può anche ridursi, dopo il recupero della funzione circolatoria dopo il riempimento del volume sanguigno, possono tornare al normale.

　　1、 trattare efficacemente la malattia epatica, prevenire la cirrosi epatica che può causare l'ipertensione portale e le varici esofagea e giugulare e il sanguinamento conseguente è la chiave.

　　2、 trattare la lesione ulcerosa della mucosa gastrica, l'infiammazione o l'ulcera, prevenire la comparsa di varici esofagea e giugulare.

　　3、 ridurre l'assunzione di alcol, una nutrizione razionale, è necessario evitare l'uso di farmaci dannosi per lo stomaco, i pazienti già diagnosticati devono ridurre l'intensità del lavoro in modo appropriato, prevenire la comparsa di complicazioni, mantenere la salute e prolungare la vita.

　　i pazienti spesso hanno una certa degree di anemia, ma la maggior parte è anemia lieve, i globuli bianchi diminuiscono, i pazienti con iperfunzione splenica hanno una diminuzione del numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, ma i globuli rossi reticoloctili aumentano, l'attività medullare ossea è attiva, i pazienti spesso hanno disfunzione epatica, la proteina albuminica nel siero diminuisce, la proteina globulare nel siero aumenta, spesso appaiono/globuli gialli invertiti, aumento lieve delle transaminasi, prolungamento del tempo di coagulazione del fattore di coagulazione, dopo il sanguinamento massiccio, i globuli bianchi aumentano temporaneamente, tornano al livello originale dopo il fermaggio del sangue,6～24h (in alcuni casi)72h), il sangue viene diluito, l'emoglobina, i globuli rossi e il volume di emazie iniziano a diminuire, l'urea nel sangue aumenta, l'ammoniaca nel sangue aumenta, quindi è facile indurre il coma dopo il sanguinamento.

　　Primo, esame endoscopico fibroso

　　è il metodo di esame più semplice ed efficace, anche se l'esame dopo l'arresto del sanguinamento è sicuro, non si possono vedere le lesioni di sanguinamento attivo; mentre durante il sanguinamento, il sangue che fuoriesce spesso copre le lesioni, è difficile vedere chiaramente, Classen e altri hanno riassunto i dati di ricerca di paesi come gli Stati Uniti, il Regno Unito, la Germania, la Svizzera e l'Australia, e ritengono che l'esame endoscopico85％～97％ dei casi può essere diagnosticato chiaramente, secondo l'esperienza accumulata dagli studiosi cinesi, eccetto i pazienti in shock, i pazienti con malattie cardiovascolari gravi e pazienti in stato di estrema debolezza, in generale, possono accettare in sicurezza l'esame endoscopico, al momento si sostiene di fare l'esame endoscopico48h per determinare la posizione e la natura dell'area di sanguinamento.

　　Normalmente, durante l'esame endoscopico, l'esofago inferiore è osservato con il cardias al centro, il diametro è inferiore a 0.1I vasi sanguigni sottocutanei mucosi di 1 cm si distribuiscono radialmente, i vasi sono uniformi e ordinati, durante la sindrome della ipertensione portale, i vasi sottocutanei si ingrossano, formano escrescenze a串珠状o a verme, le vene varicose che si gonfiano vicino alla cardia dell'esofago inferiore formano escrescenze a cerchio, il centro delle vene varicose escrescenti, se si vede circa 0.2cm di elevazione, che preannuncia l'emorragia imminente, inoltre, le varici sono已达食管中段，有2varici varicose che si proiettano nel lume dell'esofago, e non possono essere rese piatte dopo l'influenza, la mucosa superficiale delle varici varicose è iperemica, ci sono punti rossi come ciliegie, sono tutti segni di emorragia imminente. Quando si osserva le vene del fondo dello stomaco, è possibile sollevare la testa del cuscino.15°～2°, e attraverso il foro di biopsia inserire il tubo di lavaggio, lavare pulito, per facilitare l'osservazione. La gravità delle varici gastriche è più grave rispetto a quella delle varici esofagee, ma la posizione è più profonda, le variazioni della mucosa coperta non sono evidenti, la gastroscopia è facile da diagnosticare in modo errato, a volte le varici varicose grandi possono essere scambiate per un tumore, quelle non grandi non sono facili da distinguere dalle rughe mucose, quindi per la diagnosi delle varici gastriche, la gastroscopia è inferiore alla radiografia; per l'esame delle varici esofagee, la gastroscopia è superiore alla radiografia, Okuda e altri hanno confrontato l'effetto di gastroscopia e radiografia nella diagnosi delle varici gastriche.46I casi di varici gastriche rilevati dalla radiografia, solo il 0％ possono essere diagnosticati correttamente con la gastroscopia.8％, abbiamo scoperto che alcuni pazienti hanno un esame radiografico dell'esofago normale, ma la gastroscopia ha rilevato varici esofagee.

　　Dopo che la pressione portale è aumentata, si formano molte circolazioni collaterali, le varici si verificano spesso nella base dell'esofago e dello stomaco, possono anche accompagnarsi ad altre parti, o verificarsi in singole parti, come il corpo dello stomaco, l'ansa gastrica, il cardias e l'intestino, in pochi casi possono verificarsi anche al di fuori del tratto gastrointestinale, come la peritoneo, la cistifellea, il dotto cistico, la vagina e la vescica, dette varici ectopiche. Lebrec e altri hanno ritenuto che circa il 0％ dei pazienti con cirrosi epatica sviluppano varici ectopiche.1％～3％, i pazienti con ipertensione portale extrapancreatica sono molto più alti, possono raggiungere20％～3％, in particolare i pazienti che hanno avuto interventi chirurgici addominali o pelvici, la frequenza di insorgenza è significativamente aumentata, queste varici ectopiche una volta rotte e sanguinanti, è spesso difficile determinare la fonte del sanguinamento e la natura del focolaio, ma è altrettanto pericoloso per la vita del paziente. Le varici venose intestinali si verificano più spesso nel colon inferiore al fegato, la colonscopia può determinare il focolaio e se c'è sanguinamento, quelle nel piccolo intestino sono rare, a volte è necessario eseguire la gastroscopia durante l'intervento chirurgico o utilizzare altri metodi di esame per scoprire.

　　Due, angiografia e angiografia selettiva

　　Se la gastroscopia fallisce, o non può essere eseguita a causa della malattia, deve essere considerata l'angiografia vascolare, questo metodo ha quasi sostituito completamente la splenectomia.-La angiografia portale, può rilevare la velocità minima di sanguinamento è 0.5ml/min, se il tasso di sanguinamento supera questo valore, è possibile notare l'effusione del contrasto nel sangue in una serie di lastre radiografiche, e in base a questo determinare la sede del sanguinamento, è anche possibile notare le curvature anomale dell'arteria epatica, e ottenere informazioni di base sulla pervietà della vena porta, della vena epatica superiore mesenterica e della vena splenica. Nei pazienti con emorragia da varici gastriche e esofagee, anche se il contrasto raggiunge il sistema venoso è già diluito, è possibile notare il fenomeno del contrasto che fuoriesce dalle varici varicose, è particolarmente adatto per l'emorragia intestinale, l'effetto è migliore rispetto ad altri metodi. Se il sanguinamento è troppo veloce e in gran quantità, anche con la trasfusione è difficile mantenere la stabilità del stato circolatorio, non è possibile eseguire laangiografia. Inoltre, il contrasto è ipertonico, può causare diuresi ipertonica, i pazienti con insufficienza renale devono essere trattati con cautela.

　　Terzo, angiografia portale

　　Al momento, ci sono molte tecniche di angiografia portale, tutte possono visualizzare il sistema portale e i suoi rami collaterali, nella fase iniziale della cirrosi epatica possono non esserci anomalie significative, con lo sviluppo della malattia possono essere visualizzate l'espansione, la lunghezza e la curvatura della vena portale, un gran numero di vasi collaterali pieni e curvi, alcuni come alberi al vento, quando la vena portale esterna o i suoi rami sono ostruiti, si può vedere la stenosi o la rottura della parte ostruita, i vasi collaterali si dirigono attraverso il diaframma, la parete toracica o la parete addominale, la parte vicina all'ostruzione diventa progressivamente cavernosa a causa del circolo collaterale, i rami intraepatici non sono chiari.

　　Un metodo sicuro e affidabile è il catetere ombelicale-Angiografia portale, tramite catetere inserito nella vena ombelicale fino al ramo sinistro della vena portale, l'ampiezza di visualizzazione della vena portale dipende dalla posizione del culletto del catetere e dalla pressione dell'iniezione del contrasto, quando c'è ipertensione portale, l'iniezione forzata può causare il reflusso del sangue portale, quindi è possibile ottenere l'immagine del sistema portale, confermando la situazione del circolo collaterale.

　　Angiografia epatica e angiografia portale inversa, tramite catetere inserito nella vena femorale o nella vena media anteriore del gomito, attraverso la vena cava si entra nella vena epatica, dopo aver iniettato il contrasto si osserva la situazione della vena epatica e dei suoi rami, poi si spinge il catetere fino alla posizione di impianto, si inietta il contrasto per rendere visibile l'immagine dei rami portali, quindi è chiamata 'angiografia epatica a impianto' o 'angiografia portale inversa', è molto utile per la diagnosi della cirrosi epatica, può comprendere le anomalie del sistema portale.

　　Angiografia transvenosa transepatica della vena portale, per la vena portale, la vena epatica e la vena portale-Il circolo collaterale laterale è ben visibile, ma la tecnica operativa è piuttosto complessa, la sicurezza è inferiore rispetto ad altri metodi, la crioangiografia per via addominale o laparoscopica alla vena omentale, anche se l'effetto è buono, non tutti i pazienti possono tollerarlo.

　　La angiografia indiretta della vena portale digitale tramite arteria epatica o arteria mesenterica superiore, dopo aver inserito il catetere nella vena epatica o nella vena mesenterica superiore, l'iniezione di contrasto rende visibile il sistema portale, principalmente per osservare le variazioni morfologiche della vena portale e dei suoi rami, la presenza di ostruzioni, la formazione del circolo collaterale e la direzione del flusso del sangue, è molto importante per la stadiazione delle lesioni, la scelta del trattamento e la valutazione della prognosi.

　　Quarto, esame a raggi X del torace

　　La radiografia a raggi X dell'addome mostra solo la forma e le dimensioni del fegato e della milza, l'ombra paravertebrale destra è aumentata, potrebbe essere dovuta a una dilatazione della vena ascellare media e a una deviazione esterna del pleura riflessa tra l'aorta e la colonna vertebrale, quando il circolo collaterale laterale dell'esofago è significativamente dilatato, può apparire un'ombra simile a un massa mediastinica sulla radiografia del torace, se si esegue una tomografia computerizzata del mediastino, può rivelare l'espansione della vena ascellare media, durante l'esame con bario dell'esofago e dello stomaco, è necessario avere a disposizione entrambi il bario diluito e denso, ingeriti sotto controllo radiografico, per osservare l'attività e il riempimento dell'esofago, e cambiare posizione, osservare la morfologia della mucosa da diversi angoli, quindi scattare una radiografia dell'esofago alla fine dell'inspirazione, l'immagine della mucosa esofagea normale è disposta in forma di linee sottili e lunghe, le vene varicose si manifestano come difetti di riempimento, sono più comuni nella parte inferiore dell'esofago1/3Anche se può estendersi a tutto l'esofago, spesso associato a varici del fondo gastrico, come vermi che si spostano attraverso la cardia fino alla base gastrica, alcuni pazienti sono interessati solo dall'esofago e non dallo stomaco, al contrario, è raro che ci siano varici gastriche senza varici esofagee, in generale, le varici esofagee sono facili da rilevare con la radiografia a barium, quando le varici non sono evidenti, è necessario utilizzare la gastroscopia per rilevarle, per le varici gastriche, la radiografia è superiore alla gastroscopia, specialmente la radiografia a gas e barium, la frequenza di rilevamento delle varici gastriche può raggiungere80% e superiori, le lesioni di emorragia varicosa devono essere distinte dalle rughe mucose, la radiografia in posizione anteriore dopo la radiografia a gas e barium è particolarmente chiara, le varici esofagee possono apparire a foglia, simili a un tumore, l'angiografia portale può distinguere efficacemente, Samuel ha riassunto i segni radiografici delle varici gastriche in4Punto:

　　1Con pieghe spesse e tortuose come polipi, situate sul lato maggiore e che si estendono fino alla cardia.

　　2Con cambiamenti morfologici mucosi che appaiono come aree circolari bollose.

　　3Con varici esofagee contemporanee.

　　4Con milza ingrandita.

　　Anche il circolo collaterale gastrico e esofageo è influenzato dalla pressione portale aumentata, mentre l'esofago è influenzato dalla debolezza del polmone pleurico, potrebbe essere il motivo per cui le varici esofagee sono più comuni delle varici gastriche, naturalmente, anche se la radiografia a barium rileva le varici, non può spiegare se sono rotte e stanno sanguinando.

　　La radiografia a gas e barium dell'intestino tenue è molto importante per la diagnosi di malattie intestinali, per i casi di varici emorroidali nel piccolo intestino, può essere utilizzato Miller-Il tubo Abbott viene inserito nell'intestino tenue, viene prelevato il liquido intestinale a intervalli regolari, nella zona in cui viene prelevato il liquido ematico, viene eseguita unaangioressonanza magnetica locale con barium, che aiuta nella diagnosi, ma i pazienti con emorragia acuta e massiva non dovrebbero sottoporsi a angiografia intestinale, è meglio eseguire un'angiografia arteriosa selettiva.

　　La radiografia a barium enema è molto utile per la diagnosi di emorragia da lesioni del colon, in particolare la radiografia a barium a bassa pressione, può mostrare chiaramente le microvariazioni della mucosa del colon.

　　V. Scintigrafia con radioisotopi:Per i pazienti con emorragia minore, la velocità di sanguinamento è 0.1ml/min, è adatto per la scintigrafia con radioisotopi, utilizzando99mTc marcatte vengono iniettate nel sangue dei pazienti con emoglobina rossa99mTc nel sangue ha una semivita di circa3min, la maggior parte viene rapidamente eliminata dal sistema reticolo-endoepiteliale, le cellule rosse marcate si riversano nella zona di sanguinamento, formando un'area di colorazione intensa, da cui si può determinare la posizione del sanguinamento. Questo metodo richiede un lungo periodo di monitoraggio, ma può presentare falsi positivi e errori di localizzazione, è necessario combinare con altri esami per un'analisi completa e determinare la diagnosi.

　　Richiede cibi ricchi di calorie, proteine, zuccheri, grassi bassi e vitamine, in generale, l'apporto totale di calorie degli adulti sani ogni giorno è calcolato in base al peso corporeo per chilo35～40kCal, il fabbisogno di proteine è leggermente superiore rispetto a quello degli adulti sani, ogni giorno secondo1.5～2g/kg di peso corporeo, ma应根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制，蛋白质摄入量病情好转可逐渐增加如蛋白质摄入量每天少于30g, ostacola la rigenerazione delle cellule epatiche quindi durante il periodo di riduzione o sospensione dell'assunzione di proteine.

　　Mantenere il contenuto di glicogeno nelle cellule epatiche è utile per proteggere la funzione di disintossicazione del fegato, quindi i pazienti con cirrosi epatica hanno bisogno di una quantità sufficiente di carboidrati, ma non troppa, altrimenti può causare accumulo di grasso, persino la formazione di epatite grassa. Il grasso alimentare generalmente mantiene30～50g/d, i pazienti con cirrosi epatica sono soggetti a una carenza di vitamina A, B1、B2、C e E e altri devono essere integrati.

　　Inoltre, zinco, manganese, selenio e altri elementi devono essere forniti nella dieta dei pazienti con cirrosi epatica, devono essere scelti cibi leggeri, teneri e facili da digerire, evitando cibi irregolari e duri, e proibendo bevande alcoliche.

　　一、Trattamento

　　1、Trattamento di base:La varicosità delle vene esofagee e gastriche sottocutanee indica l'esistenza della portata portale, e90％ della portata portale è causata dalla cirrosi epatica, quindi il punto chiave della cura dovrebbe essere diretto alla malattia epatica.

　　（1）Riposo: dovrebbe essere sufficiente il tempo di riposo a letto, in modo che i pazienti riducano la spesa fisica, migliorino la circolazione epatica, e favoriscano la rigenerazione del tessuto epatico.应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。

　　（2）Dieta: richiede cibi ricchi di calorie, proteine, zuccheri, grassi bassi e vitamine. In generale, l'apporto totale di calorie degli adulti sani ogni giorno è calcolato in base al peso corporeo per chilo35～40kCal. Il fabbisogno di proteine è leggermente superiore rispetto a quello degli adulti sani, ogni giorno secondo1.5～2g/kg di peso corporeo. Ma应根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。Se l'apporto di proteine è inferiore a30g ostacola la rigenerazione delle cellule epatiche, quindi durante il periodo di riduzione o sospensione dell'assunzione di proteine, dovrebbe essere somministrato endovenosamente albumina umana (albumina), plasma o sangue fresco. I pazienti con malattie epatiche tollerano diversamente le proteine nei vari alimenti, la tolleranza alle proteine del latte e del caseinato è migliore rispetto a quella delle proteine animali, e la produzione di ammoniaca è minore dopo l'assunzione. I proteini vegetali contengono meno metionina, aminoacidi aromatici e solforati, possono cambiare la flora intestinale, riducendo la produzione di ammoniaca. I carboidrati sono la fonte più importante di energia nel processo metabolico del corpo, sono anche componenti importanti per la sintesi di glicoproteine, la preparazione degli anticorpi, gli enzimi e la struttura cellulare, mantenere il contenuto di glicogeno nelle cellule epatiche è utile per proteggere la funzione di disintossicazione del fegato, quindi i pazienti con cirrosi epatica hanno bisogno di una quantità sufficiente di carboidrati, ma non troppa, altrimenti può causare accumulo di grasso, persino la formazione di epatite grassa, il grasso alimentare generalmente mantiene30～50g/d. I pazienti con cirrosi epatica sono soggetti a una carenza di vitamina A, B1、B2、C e E e altri, devono essere integrati. Inoltre, zinco, manganese, selenio e altri elementi devono essere forniti in modo appropriato. La dieta dei pazienti con cirrosi epatica dovrebbe essere leggera, tenera e facile da digerire, evitando cibi irregolari e duri, e proibendo bevande alcoliche.

　　（3）rafforzare l'immunità: è possibile scegliere globuline umane di tipo Y, fattore di trasporto, acido nucleico immunitario, thymosina (thymopeptide), polisaccaridi di Poria o polisaccaridi di funghi.

　　（4）proteggere il fegato: al momento ci sono molte specie di farmaci protettivi del fegato, l'effetto non è chiaro. Di solito vengono utilizzati vitamine del gruppo B, C, E e acido folico, oltre a inosina, glicuronato di glucosio (Gan Tai Le), coenzima A e coenzima Q10 (coenzima Q10).10）per ridurre la fibrosi epatica possono essere utilizzati colchicine1mg/d, utilizzare settimanalmente5giorni, mantenere5～10anni, può migliorare i sintomi, senza effetti collaterali significativi. Anche l'uso di malotilate (malotilate) può migliorare. Le erbe cinese come Astragalus, Angelica sinensis, Bupleurum chinense, Salvia miltiorrhiza, Rubia cordifolia e Cordyceps sinensis hanno un certo effetto. Ma deve essere prestata attenzione agli effetti collaterali dei farmaci a lungo termine, evitando tutti i fattori che possono danneggiare il fegato.

　　2、terapia etiologica:I pazienti con ipertensione portale, se causata da fattori extraghepatici, a meno che non siano malattie primarie letali come la compressione del cancro o l'occlusione del sistema portale o della vena epatica da trombi di cancro, possono sperare di essere guariti attraverso la collaborazione attiva di chirurghi e medici interni, o ridurre la mortalità al minimo. Se causata da fattori intraepatici, alcuni pazienti possono eliminare la causa, come la schistosomiasi può essere trattata con praziquantel, nitrofurantoina e altri farmaci, i pazienti con alcolismo dovrebbero astenersi dall'alcol, mentre la maggior parte delle cause di ipertensione portale sono la cirrosi epatica correlata al virus epatite, che è difficile da eliminare clinicamente, di solito può essere scelta α-Interferone, aciclovir (acyclovir), aciclovir monofosfato, ganciclovir (acyclovir), polilipoide e ribavirina (virazole) e altri possono essere utilizzati insieme ai farmaci immunomodulatori.

　　3、ridurre la pressione portale:L'insorgenza dell'ipertensione portale è principalmente determinata dal flusso sanguigno portale e dalla resistenza vascolare, entrambi influenzati da molti fattori. Ad esempio, l'eccitazione del sistema nervoso simpatico e i catecolamminici possono provocare la contrazione delle arterie smalli; VIP, glucagone (glucagon) e gastrina (gastrina) possono provocare la dilatazione delle arterie viscerali; i prodotti metabolici acidi possono rilassare i muscoli sphincter pre-sinusalici, riducendo la resistenza; l'aumento del glucosio può ridurre direttamente la resistenza vascolare delle arterie viscerali. Il fegato ha anche una regolazione autonoma, quando il flusso sanguigno dell'arteria epatica aumenta, la resistenza portale aumenta e il flusso sanguigno diminuisce; quando aumenta il flusso sanguigno portale, il flusso sanguigno dell'arteria epatica diminuisce. Pertanto, il sistema portale ha una grande capacità di adattamento.

　　La terapia medica per l'ipertensione portale è attraverso l'azione dei farmaci che regolano la contrazione e la dilatazione dei vasi sanguigni, o che provocano la contrazione del solco esofageo inferiore, per modificare il flusso sanguigno e la resistenza vascolare, raggiungendo l'obiettivo di ridurre la pressione portale. Bosch ha proposto che il farmaco ideale per il trattamento della sindrome ipertensiva portale dovrebbe essere efficace per ogni paziente, senza controindicazioni e effetti collaterali, non richiedere attrezzature complesse o una speciale sorveglianza medica, essere ben assorbito per via orale e può essere utilizzato a lungo termine, senza metabolismo epatico e senza escrezione biliare. Purtroppo, è difficile ottenere tali farmaci al momento.

　　（1）Vasopressina (vasopressina): è stata utilizzata clinicamente30 anni. Principalmente, provoca la contrazione delle arterie mesenteriche e delle altre arterie viscerali, riducendo il flusso sanguigno che entra nella vena porta, riducendo così la pressione portale. Quando le vene varicose si rompono e si verifica una emorragia, si utilizza spesso l'infusione endovenosa, la dose iniziale è generalmente 0.2U/min, la dose di mantenimento è 0.1U/L'effetto dell'infusione endovenosa o endovenosa è simile, l'effetto di arresto della sanguinazione è circa44％～71％. Secondo studi di confronto,29Casi di pazienti trattati con farmaco24Casi necessitano di intervento chirurgico entro3Casi31Casi trattati con placebo.10Casi richiedono intervento chirurgico. Gli effetti collaterali della vasopressina sono principalmente la contrazione intensa delle vene sistemiche, che può aumentare la pressione sanguigna, persino causare emorragia cerebrale; a causa della contrazione delle coronarie, l'overload postico del cuore aumenta, causando l'ischemia miocardica, che può portare a aritmie e persino infarto miocardico. La vasopressina può attivare il sistema di lisi fibrinica, interferire con l'emostasi e avere un'azione diuresica. Non può essere assunto per via orale, ma l'iniezione intraperitoneale può raggiungere un tasso di emostasi del91.3％

　　Triglutationyl-Lysine vasopressin è sintetico artificialmente, nel corpo viene idrolizzato dagli enzimi, rilascia lentamente il vasopressin, ha un half-life biologico più lungo, un'azione sistemica minore, non ha reazioni avverse gravi al cuore, non attiva il sistema di lisi fibrinica, può essere somministrato in grandi quantità, ha un buon effetto emostatico. Di solito si somministra2mg iniezione endovenosa, ogni4～6ora1volta. O iniziare con2mg, quindi1mg, ogni4ora1volta32h la dose totale10mg, può ridurre la pressione portale.

　　Ottapeptide vasopressina e glucagon vasopressina sono derivati della vasopressina, che possono essere scelti.

　　（2）L'octreotide e i suoi analoghi: l'octreotide può inibire la secrezione di ormone della crescita e la maggior parte degli ormoni gastrointestinali, ridurre il flusso sanguigno内脏. Metabolizzato nel fegato e in altri organi, il half-life plasmatico2～4min. I pazienti con cirrosi epatica possono2.5～7.5mg/min iniezione endovenosa, può ridurre progressivamente il flusso sanguigno dell'arteria epatica, ma aumentando ulteriormente la dose, questo effetto non aumenta.5～1mg/kg dopo di cui, a causa della contrazione dell'arteria mesenterica, la pressione portale diminuisce significativamente. L'azione dell'octreotide nel ridurre il flusso della vena cava superiore è più forte rispetto all'angiotensina e questa azione è più duratura rispetto all'azione nel ridurre la pressione portale. Kravetz e Zhang Darong hanno studiato che per il controllo del sanguinamento dalle varici Esofagee, l'octreotide e i suoi analoghi sono simili all'angiotensina e l'octreotide e i suoi analoghi hanno meno effetti collaterali rispetto all'angiotensina.

　　Recenti studi hanno dimostrato che l'octreotide (Octreotide) o l'octreotide (Sandoz) può ridurre la contrazione delle vene viscerali e il flusso sanguigno principale portale25％～35％, ridurre la pressione portale12.5％～16.7％. Il metodo di utilizzo è: prima di100μg, quindi25μg/h iniezione endovenosa24～48h, se necessario, può essere aumentata适当. La percentuale di arresto del sanguinamento da varici Esofagee è70％～87％, la percentuale di arresto del sanguinamento da ulcera gastrica e gastrite erosiva è87％～100％. In pochi casi, dopo l'uso del farmaco, sono comparse reazioni gastrointestinali come nausea, dolore addominale e aumento del numero di movimenti intestinali.

　　（3）β-Il bloccante dei recettori beta: il propranololo (Propranololo) assunto per via orale può ridurre il volume di emissione cardiaca, la contrazione delle vene viscerali, il flusso sanguigno portale e la pressione portale. Gli studi hanno dimostrato che la dose di propranololo riduce la frequenza cardiaca e il volume di emissione cardiaca25％, il flusso sanguigno portale può diminuire34％, la pressione portale può diminuire25％～35％, il flusso sanguigno della vena cava superiore diminuisce32％. Anche se il flusso sanguigno portale diminuisce e la pressione diminuisce, a causa dell'aumento relativo del flusso sanguigno dell'arteria epatica, la quantità di sangue che entra nel fegato rimane relativamente costante. Garcia-Tsao e Groszmann hanno studiato i pazienti con ipertensione portale da cirrosi epatica alcolica e hanno rilevato che, anche aumentando la dose di propranololo, ancora20％ dei pazienti la pressione portale non si riduce, potrebbe essere correlato all'aumento della resistenza portale. Ferrari et al. ritengono che se i pazienti possono tollerare il propranololo, allora è possibile prevenire il rebleeding nei pazienti con cirrosi epatica in fase di compensazione.}}1volte曲张静脉出血。Lebrec et al. hanno dimostrato che riducendo la frequenza cardiaca25％ di dosaggio, il propranololo può prevenire il rebleeding di varici nel paziente Child-Pugh A级 pazienti con rebleeding di varici esofageo-giugulare.-bloccanti possono efficacemente ridurre la pressione portale e la pressione delle vene varicose, ridurre il flusso nel sistema delle vene varicose. Quando la pressione del vaso venoso epatico è inferiore a12mmHg, le vene varicose non emorragiche, riducendo così l'emorragia letale e riducendo la mortalità.-bloccanti dei beta-receptor non aumentano la mortalità da insufficienza epatica, nei pazienti ad alto rischio di emorragia varicosa esofagea, l'effetto preventivo dell'emorragia è significativo, nei pazienti con varici moderate o gravi o con segni rossi, sono tutti i pazienti che devono utilizzare β-indicazioni dei bloccanti dei beta-receptor, ma non dovrebbe essere utilizzato nei pazienti con cirrosi epatica in fase avanzata e con frequenza cardiaca inferiore a60 volte/min di pazienti. È necessario prestare attenzione che non è consigliabile interrompere improvvisamente il farmaco, al fine di evitare un aumento della pressione portale.

　　la dose di propranololo è20～30mg,2～3volte/d, la dose può essere aumentata a80～100mg,2～3volte/d. Questo farmaco è ben assorbito per via orale, può essere assunto a lungo termine, la durata del trattamento è continua 0.5～2anno. Questo farmaco viene metabolizzato nel fegato, deve essere monitorato la funzione epatica e renale. È controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca, asma bronchiale e diabete di tipo 1 instabile.

　　propranololo idrocloridrato è un beta-bloccante non selettivo-bloccanti, con un'azione simile a quella della propranololo, non vengono metabolizzati nel corpo e vengono escreti nelle urine nel loro stato originale, inizia con40～80mg/d, mantenere la dose80～240mg/d. L'ateno洛尔 (amlodipina) e metoprololo sono ben assorbiti per via orale, non vengono metabolizzati nel fegato e non causano β2inibizione dei recettori, è disponibile per uso selettivo.

　　（4) la nitroglicerina: ha un'azione inibitoria sui tessuti di separazione fibrosi e sulle cellule muscolari fibroblastiche intorno alle sinusoidi epatiche (myofibroblasti), riduce la resistenza del flusso ematico portale intraepatica. Di solito viene utilizzato per 0.4mg in gargarisma sublinguale, poiché il suo tempo di mezza vita è breve, deve15～30min1volte per mantenere il suo effetto.2% di nitroglicerina in forma di patch può essere assorbita continuamente attraverso la pelle, prolungando l'effetto. L'isosorbide mononitrato (disodio isosorbide dinitrato) è un farmaco vasodilatatore a lunga durata, Mills et al. sostengono che dovrebbe essere utilizzato con prazosina (α-farmaci inibitori dei recettori (bloccanti dei recettori) utilizzati congiuntamente, per via orale3settimana e8settimana dopo la riduzione della gradazione della pressione portale17%, mentre il volume di emissione cardiaca non si riduce significativamente, ma può apparire ipotensione ortostatica. Utile1% nitroglicerina1ml (10mg) aggiunto400 ml di soluzione salina fisiologica, con15～20 gocce/min iniettato lentamente per via endovenosa, può ridurre la pressione portale della cirrosi epatica24.7%, può ridurre la pressione portale extragenerica27.3％

　　（5Il bloccante dei canali del calcio: questo farmaco può rilassare le cellule muscolari fibroblastiche, ridurre la resistenza del flusso ematico portale epatico, ridurre la pressione portale, migliorare la capacità di diffusione dell'albumina nel spazio vascolare extracellulare, migliorare la microcircolazione epatica, aumentare?ahref="http：//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>Mal di schiena?ahref="http：//food.39.net/nutrition/La "target="_blank"class=blue>nutrizione. La verapamil, la nifedipina (nifedipina), la diltiazem (diltiazem), la cinnarizina (cinnarizina) e la berberina (berberina) appartengono a questo tipo di farmaco, tra cui la berberina ha anche un effetto di inibizione della fibrosi epatica.

　　（6）5-Il bloccante dei recettori serotoninici: durante la cirrosi epatica, la circolazione sistemica è sensibile alla serotonina, può aumentare la resistenza vascolare portale.5-Il ketanserin (ketanserin) può dilatare la rete vascolare portale e ridurre la pressione venosa porta. Nei studi clinici, Hadongue e altri hanno somministrato11Esempio di pazienti con cirrosi epatica iniezione10mgketansein, misurato prima e dopo l'iniezione del flusso emodinamico sistemico e viscerale, è stato rilevato che la pressione arteriosa media è diminuita11.9％, somministrato5min è massimo, e è correlato alla gravità della cirrosi epatica, mentre l'indice cardiaco e la resistenza vascolare sistemica non cambiano, la pressione venosa epatica media è ridotta in media13.7％, la pressione di gradiente venosa epatica media è ridotta in media22.5％, il flusso di vena cava media è ridotto in media26.7％. Questi fenomeni non sono correlati alla riduzione della pressione arteriosa, il flusso epatico non cambia.

　　（7）Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI): prendiamo l'enalapril (propranoil) come esempio. Può inibire la conversione dell'angiotensina in forma attiva, ridurre la resistenza vascolare vasodilatatoria e ridurre la pressione venosa porta. La dose comune è25mg,3volte/d, per via orale. Anche se la captopril può ridurre la pressione arteriosa, è raro vedere che la pressione sanguigna continui a scendere nei casi di pressione sanguigna normale. Attualmente sono stati utilizzati nel trattamento clinico la seconda e la terza generazione di ACEI.

　　（8）La combinazione di farmaci: a causa degli effetti collaterali della vasopressina, può essere utilizzata in combinazione con farmaci vasodilatatori per dilatare la vena porta e le seni venosi, riducendo la resistenza intraepatica. Il glicerolo nitro è un potente vasodilatatore venoso e leggermente dilatatore arterioso, può invertire gli effetti collaterali della vasopressina e ridurre l'aumento della resistenza venosa porta causato dalla vasopressina, rafforzando così l'effetto di riduzione della pressione venosa porta. Durante la combinazione di farmaci, la dose di glicerolo nitro deve essere mantenuta per mantenere la pressione sanguigna sistolica non inferiore a90mmHg è preferibile. Pertanto, la combinazione di vasopressina e glicerolo nitro è la terapia di scelta per il trattamento dell'emorragia varicosa acuta. È anche possibile utilizzare in combinazione altri farmaci vasodilatatori e vasoconstrictori.

　　Recentemente, Li Junqian e altri hanno riportato che attraverso l'inserimento bilaterale dell'arteria femorale3Un catetere, con la punta inserita rispettivamente nell'arteria epatica nativa, nell'arteria mesenterica superiore e nell'arteria mesenterica inferiore, rispettivamente introdurre phentolamine, glicerolo nitro e vasopressina. Il risultato,32Esempio, nei casi di emorragia varicosa esofagea,8h per emostasi22casi,24h per emostasi9Esempio, inefficace1Esempio, i cui risultati sono significativamente migliori di31Esempio di somministrazione di vasopressina attraverso l'arteria mesenterica superiore e24Esempio di somministrazione endovenosa di phentolamine e vasopressina, applicazione di farmaci vasodilatatori e vasoconstrictori.3Il trattamento per via endovenosa ha raggiunto risultati soddisfacenti, ma richiede condizioni speciali di attrezzature e tecniche di cannulazione, non è facile da diffondere.

　　（9i farmaci che aumentano la pressione del muscolo sfinterico inferiore dell'esofago: l'effetto di coagulazione dell'angiotensina nel sanguinamento delle vene varicose potrebbe essere in parte correlato alla contrazione dei muscoli lisci dell'esofago, che comprime le vene varicose. Lunderquist e altri hanno dimostrato con angiografia che alcuni farmaci possono aumentare selettivamente la pressione del muscolo sfinterico inferiore dell'esofago, causando la contrazione dei muscoli dell'esofago e riducendo il flusso di sangue nelle vene varicose. Mastai e altri hanno studiato33casi di ipertensione portale epatica hanno scoperto che metoclopramide (metoclopramide) e domperidone (domperidone) riducono il flusso di vena cava inferiore rispettivamente11.5％ e15.6％, mentre il gruppo di controllo con placebo non ha cambiamenti. Si ritiene che i due farmaci riducano il flusso di vena cava inferiore grazie all'azione selettiva sul muscolo sfinterico inferiore dell'esofago.

　　4、emostatici:emostatici comuni includono vitamina K, carbacrol (antistaminico), acido aminocaproico (6-aminocaproico acid, acid aminobenzoico (emostatica, acido tranexamico), trombina, Yunnan Baiyao, polvere di Rhubarb fresca, ecc. Per correggere l'insufficienza del meccanismo di coagulazione, è possibile scegliere il complesso di protrombina in forma secca200～400U iniezione endovenosa,1～2volte/d, dopo l'emostasi, ridurre la dose e continuare a usare2～3giorni. O utilizzare l'eparina (epistatina, reptilase), questo farmaco è un enzima coagulante estratto dal veleno della vipera brasiliana, che ha l'azione di tromboplastina e trombina, agisce solo localmente al punto di rottura dei vasi sanguigni, senza causare coagulazione intravascolare. I pazienti emorragici possono essere iniettati per via endovenosa e intramuscolare1ku, casi gravi6h dopo, iniezione intramuscolare1ku, in seguito, ogni giorno iniezione intramuscolare1ku, usato consecutivamente2～3giorni, il tasso di emostasi80％ sopra.

　　5、trasfusione:i pazienti con grande quantità di sanguinamento hanno bisogno di supplementare rapidamente il volume ematico. Meglio trasfondere il sangue intero, la quantità e la velocità di trasfusione dipendono dalla quantità e dalla velocità di sanguinamento. Un metodo semplice per stima è il test di inclinazione. Se l'inclinazione (sollevamento superiore del corpo)3min dopo l'aumento della frequenza cardiaca30 volte/min, è necessario trasfusione500ml circa; se in posizione eretta si verifica lo shock, è necessario trasfusione1000ml; se in posizione supina si verifica lo shock, è necessario trasfusione2000ml circa. La velocità di trasfusione può essere indicata dalla pressione arteriosa sistolica. La pressione arteriosa sistolica è90mmHg, allora1h deve essere trasfuso500ml; la pressione arteriosa scende a80mmHg, allora1h deve essere trasfuso1000ml; se la pressione arteriosa sistolica scende a60mmHg, allora1h deve essere trasfuso1500ml. Naturalmente, questo metodo di stima non è accurato, dipende anche dallo stato circolatorio del paziente dopo il trasfusione. Se la pressione arteriosa sistolica aumenta, la differenza di pressione arteriosa raggiunge30mmHg, la frequenza cardiaca si riduce ma diventa più vigorosa, la sete scompare, non si è più agitati, le estremità sono calde, l'urina aumenta, indicando il recupero del volume ematico. L'indice di shock (frequenza cardiaca/la pressione arteriosa sistolica) riflette la perdita e il recupero del volume ematico. L'indice di shock è1indicando la perdita di volume ematico20％～30％; maggiore di1perdita di volume ematico30％～50％; dopo il trasfusione l'indice è sceso a 0.5indicando che il volume ematico è stato recuperato.

　　Per salvare i pazienti con emorragia grave, è necessario eseguire una dissezione della vena saphena grande in alta posizione, inserire un catetere di grandi dimensioni nella vena cava inferiore per garantire l'input necessario e monitorare costantemente la pressione centrale venosa. Se dopo il trasfusione la pressione centrale venosa torna alla normalità ma la pressione arteriosa non aumenta, è necessario correggere l'insufficienza miocardica e l'acidosi.

　　Poiché il sangue conservato per un periodo di tempo lungo ha una scarsa capacità di coagulazione e un alto contenuto di ammoniaca, quando si trasfonde una grande quantità di sangue, almeno metà dovrebbe essere sangue fresco (conservato nel banco di sangue)}3giorni (entro 3 giorni), e aggiungere适当补充钙.

　　se anche un grande volume di sangue trasfuso rapidamente non può stabilizzare lo stato circolatorio, allora deve essere somministrato il sangue trasfuso arterioso.

　　quando le vene varicose emorragiano, parte del sangue scorre verso l'intestino, di cui75％dell'acqua può essere assorbita. Dopo l'emorragia6～24h di diluizione del sangue, la concentrazione di globuli rossi diminuisce, in questo caso deve essere somministrato il sangue dei globuli rossi, non deve essere supplementato eccessivamente il volume del sangue, perché ogni volta che il volume del sangue aumenta100ml, la pressione portale può aumentare1.4±0.7cmH2O, al tempo stesso aumenta il carico cardiaco.

　　6Compressione del sacco a gas per arrestare l'emorragia:per i pazienti che continuano a emorragiare dopo trattamenti attivi, per guadagnare tempo per prepararsi all'intervento chirurgico, può essere utilizzata la compressione del sacco a gas per arrestare l'emorragia, comunemente utilizzato Sangstaken-Blakemore tube (SBT) o con4una versione migliorata del tubo; se è confermato che ci sono vene varicose del fondo gastrico, è preferibile utilizzare il tubo a sacco gastrico di maggiore capacità di Linton-il tubo Nachlas è preferibile. Se il paziente rifiuta l'intervento chirurgico o non può sopportare l'intervento chirurgico, non è necessario utilizzare la compressione del sacco a gas, poiché questo metodo può solo arrestare temporaneamente l'emorragia, la percentuale complessiva di arresto dell'emorragia è circa40％～60％， la frequenza di reemorragia6％～60％， la mortalità totale è ancora74％～90％， non può migliorare la prognosi e può causare molte complicazioni gravi, persino la morte (2％～22％).

　　7Scleroterapia:Per i pazienti con emorragia delle vene varicose, la scleroterapia è una delle terapie più comuni, specialmente per l'emorragia delle vene varicose esofagee, la percentuale di successo nel controllo dell'emorragia è8oltre il 0％, non può essere eseguita la scleroterapia per le vene varicose del fondo gastrico. Poiché la scleroterapia non influisce direttamente sull'irrorazione del sangue nel fegato o sulla funzione epatica, la indicazione è più ampia. Nel corso degli anni sono stati accumulati molti esperienze cliniche, ma le complicazioni e la frequenza di reemorragia sono problemi che devono essere notati. Conn e altri hanno ritenuto attraverso studi controllati che la scleroterapia non può migliorare la sopravvivenza, è solo una misura temporanea di arresto dell'emorragia, e dopo la scleroterapia l'ipertensione portale gastrica反而 si è aumentata. Esiste anche una controversia sulla scleroterapia come misura preventiva dell'emorragia. Yu Zhonglin e altri hanno recentemente riportato che la combinazione di terapia di scleroterapia e legamento endoscopico è efficace nel trattamento di12di pazienti con vene varicose esofagee, prima la scleroterapia e poi il legamento1dopo il trattamento il segno rosso è significativamente diminuito2dopo il trattamento le vene varicose si sono ristrette e appiattite83.3％di vene varicose scompaiono, considerato un trattamento sicuro. Wu Yunlin e altri hanno riportato che l'octreotide (octreotide) può ridurre la pressione delle vene varicose esofagee e ridurre l'emorragia dalla ferita di iniezione del collodio. Wen Liming e altri hanno utilizzato il legamento endoscopico delle vene varicose esofagee,55di casi193di vene varicose, eccetto8di diametro

　　8e la terapia di intervento radiologico

　　（1Procedura di embolizzazione transcutanea transhepatica della vena portale (PTO): attraverso la punzione transcutanea del fegato alla branca portale intraepatica, poi il catetere è inviato selettivamente nella vena coronaria gastrica o nella vena gastrica breve, utilizzando il materiale di embolizzazione per ostruire i vasi, raggiungendo l'obiettivo di arrestare l'emorragia delle vene varicose. Il materiale di embolizzazione dipende dalla dimensione dei vasi, il diametro

　　（2）trattamento di embolizzazione transcutanea della arteria epatica splenica: per i casi di ipertensione portale epatica cirrotica con ipersplenismo, senza condizioni chirurgiche, o altri trattamenti che non possono controllare l'emorragia da varici varicose, o pazienti con ascite refrattaria, tutti appartengono alle indicazioni. Goldman ha12casi di pazienti con emorragia gastrointestinale superiore da ipertensione portale, trattati in modo tradizionale senza efficacia, sono stati trattati con embolizzazione della arteria epatica splenica e tutti gli ematomi sono stati fermati, con un effetto recente buono. Zhu Jurén e altri hanno trattato con embolizzazione della arteria epatica splenica5casi di emorragia da varici esofagee, dopo la chirurgia1anno1casi di emorragia ricorrente, il resto non ha avuto recidiva. Dopo la chirurgia, possono comparire dolori addominali e complicazioni polmonari, ma non ci sono stati rapporti di decessi. I pazienti con itterizia grave, peritonite e tendenza明显的出血者应禁忌脾动脉栓塞疗法。

　　（3）trattamento di shunt portosystemico intraepatico transvenoso (TIPS): questa è una nuova tecnologia sviluppata negli ultimi anni, principalmente utilizzata per trattare l'emorragia da varici portali ipertensive, può anche trattare ascite refrattaria e ipertensione portale causata da vari motivi. L'effetto dell'applicazione clinica è significativo e ha ricevuto ampio interesse, e i trattamenti all'estero stanno aumentando di giorno in giorno. Sanyal ha riportato29casi di pazienti con emorragia da rottura varicosa esofagea-gastrica acuta, tutti i pazienti trattati con TIPS hanno avuto il controllo dell'emorragia. Hauenstein ha trattato262casi di pazienti con ipertensione portale epatica cirrotica70％e superiori sono di Child B e C, tasso di successo98％la pressione portale media è diminuita50％；follow-up（16±6mesi, la frequenza di emorragia ricorrente10％Crecelius e altri hanno sintetizzato i dati delle letterature relative, in652casi trattati con TIPS, tasso di successo92％～100％；follow-up（85.7％～96.6％la frequenza di emorragia ricorrente5.5％～15.1％30 giorno di mortalità3.6％～19.6％Zhang Jinshan ha riportato16casi trattati con TIPS, la pressione portale postoperatoria è scesa da（3.98±0.24）kPa[（29.5±2）mmHg] scende a（2.4±0.16）kPa[（18±1.2）mmHg]，tasso di scomparsa delle varici93％4casi con ascite scomparsi postoperatori. Wang Maoqiang e altri hanno trattato102casi trattati con TIPS, risultati: tasso di successo92.2％la pressione portale diminuisce da（3.97±0.44）kPa a（2.3±0.34）kPa[（17±3.8）mmHg]，la velocità del flusso di sangue nella vena porta principale diminuisce da (14±4.5）cm/s aumentano a (46.5±14.5）cm/s;81casi seguiti3～18mesi (media)8.5mesi), stenosi del canale di bypass6casi, ostruzione3casi,5casi di riapertura di successo; tasso di complicazioni 0.5％～3％，complicazioni gravi includono lesioni della vena porta e dell'arteria epatica, perforazione della capsula epatica che può causare emorragia intra-abdominale massiccia e lesioni di grandi dotto biliari e colecisti. Una volta chiarito, dovrebbe essere riparato prontamente. Wu Xingjiang e altri hanno utilizzato il loro own sostituto per il trattamento di TIPS60 casi, tasso di successo94.5％，la varici postoperatoria delle vene coronarie e delle vene gastriche esofagee scompaiono, il flusso di sangue portale aumenta, ma18.2％ha complicazioni, con emorragia ricorrente1Ad esempio, la fallita funzione epatica1Ad esempio, la mortalità5.5％

　　L'attuale applicazione clinica dei TIPS si trova ancora in fase di sviluppo. Con l'ottimizzazione degli strumenti e la perfezione delle tecniche di manipolazione, le complicazioni si ridurranno gradualmente. Come prevenire lo stenosi e l'obstruzione del canale e ridurre la frequenza di insorgenza di malattie cerebrali, è necessario continuare a fare ricerca.

　　9、Trattamento chirurgico:I pazienti con emorragia da varici di ipertensione portale epatica, dopo trattamento attivo24h sopra ancora in gran quantità di sangue, cosciente, senza ittero o con ittero lieve, bilirubina

　　Ogni tipo di chirurgia ha i suoi pro e contro. Recentemente, qualcuno ha combinato deviazione e sutura chirurgica, ottenendo risultati soddisfacenti. L'effetto della deviazione chirurgica dipende dalla dimensione dell'anastomosi. Più grande è l'anastomosi, maggiore è il flusso di deflusso, la riduzione della pressione portale è significativa, l'arresto del sangue è buono, ma spesso muore per insufficienza epatica; più piccolo è l'anastomosi, può mantenere una parte del sangue portale che va al fegato, favorevole al mantenimento della funzione epatica, ridurre l'ammoniaca nel sangue, ma l'effetto di ridurre la pressione portale è scarsa. Liu Chuan shou e altri ritengono che l'anastomosi ottimale sia 0.8～0.9cm. La deviazione venosa splenorenale può migliorare l'ipersplenismo, ma la quantità di flusso è piccola, l'effetto di ridurre la pressione portale è scarsa, e la giunzione è facile a formare trombi. La deviazione venosa splenorenale distale può garantire che il sangue portale vada al fegato, la frequenza di insorgenza di malattie cerebrali postoperatorie e la frequenza di sanguinamento ricorrente sono basse, ma non può ridurre la pressione sinusoidale epatica. Se il vaso splenico del paziente non è adatto per l'anastomosi, il blocco portale o il paziente con spleno rimosso può fare la deviazione venosa intestinale o coronaria. Negli anni, sebbene il metodo chirurgico sia migliorato, l'effetto della deviazione è non molto ideale. Per evitare le malattie cerebrali postoperatorie, per i pazienti gravi o non idonei alla deviazione venosa, si utilizzano vari metodi di sutura, taglio o interruzione dei vasi sanguigni, con un buon effetto di arresto del sangue, molto raramente si verificano malattie cerebrali, favorevoli al mantenimento o al recupero della funzione epatica. Recentemente, l'applicazione combinata di deviazione e sutura ha ottenuto un buon effetto, per i pazienti con sindrome di ipertensione portale che hanno sanguinato o che hanno segni di sanguinamento, dovrebbe essere scelto in primo luogo la deviazione venosa combinata con la sutura.

　　10、Trapianto di fegato:Per la sindrome di ipertensione portale epatica in stadio avanzato, quando altre terapie non sono efficaci, l'unico metodo per salvare la vita è il trapianto di fegato. La tecnica di trapianto è gradualmente matura,1La sopravvivenza annua può raggiungere44％～60％, anche di più,3La sopravvivenza annua raggiunge40％ superiori. Pertanto, i pazienti con cirrosi epatica in stadio avanzato e senza speranza di cura, devono decidere di sottoporsi a trapianto di fegato.

　　Secondo, prognosi

　　I pazienti con varici esofagee e portali epatici di cirrosi epatica hanno una prognosi infausta, la mortalità del primo sanguinamento40％～84％ sopravvissuti5La sopravvivenza annua è molto bassa, quindi merita di essere presa in considerazione.