食管胃底静脉曲张及破裂出血

　　1、发病原因

　　食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。而门脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外两大原因是：消化性溃疡和急性胃黏膜病变，亦在一定程度上与门静脉压力升高有关。研究表明：门静脉压低于2.65кПа (27cmH2O) или градиент давления в печени вены менее1.6кПа (16cmH2O) очень редко происходит кровотечение. Поэтому главной целью лечения гипертонии портальной системы является снижение давления портальной системы для контроля и предотвращения первого и повторного кровотечения у пациентов с варикозными венами пищевода и дна желудка.

　　2и механизмы развития

　　После повышения давления портальной системы образуются много коллатеральных кругов, особенно часто в нижней части пищевода и желудка, также могут возникать в других частях желудка и кишечнике. Давление в варикозных венах напрямую зависит от давления портальной системы, при внезапном повышении давления портальной системы варикозные вены могут разорваться, поэтому после усилий или рвоты часто возникает кровотечение. При продолжительном повышении давления портальной системы давление в варикозных венах不断增加, стенки становятся тоньше, радиус сосудов увеличивается, что становится базовым условием для разрыва. Обычно считается, что градиент давления портальной системы (разница между давлением портальной системы и давлением нижней полой вены) ниже11～12ммHg (1.466～1.6кПа) не разрываются. Важное значение имеет поддержка тканей вокруг варикозных вен, если вокруг варикозных вен есть сильная поддержка тканей, то они не разорвутся. Но поддержка тканей может быть повреждена местными факторами, такими как воспаление, эрозия и т.д., что ослабляет силу поддержки тканей и делает их более восприимчивыми к разрыву.

　　тensiya stenki varikoznykh ven регулируется взаимодействием нескольких факторов и может быть выражена следующим образом по закону Laplace:

　　тensiya stenki varikoznykh ven = (P1-P2）×r/w

　　式中 P1является давлением внутри варикозных вен, P2является давлением в эзофагеальной полости, r — радиус варикозных вен, w — толщина стенки варикозных вен. Видно, что крупные варикозные вены и повышение давления внутри варикозных вен способствуют увеличению напряжения стенки варикозных вен. В зависимости от степени варикоза.

　　Если варикозные вены достигли IV°, то их стенки тонкие, алые точки видны при гастроскопии, даже если давление в варикозных венах не очень высоко, риск кровотечения все же велик. Если поддержка тканей слабая или при вдохе внутриэзофагеальное давление отрицательное, это еще больше увеличивает риск кровотечения. Поэтому, когда напряжение варикозных вен достигает высокого уровня риска, любой фактор, увеличивающий давление в портальной системе, или любая дефектность окружающих поддерживающих тканей, может促使 варикозные вены разорваться с кровотечением. На самом деле, все эти изменения имеют определенный процесс развития и связаны с病程ом. После диагностирования цирроза печени3～4в году около1/4пациентов наблюдается рвота и (или) черный стул.

　　Гипертония портальной системы, вызываемая внутрипеченочными заболеваниями без склероза и внепеченочными факторами, также может привести к разрыву варикозных вен пищевода и дна желудка с кровотечением. Чем более выражены варикозные вены, тем выше риск кровотечения, и выше вероятность повторного кровотечения.

　　Недавно, исследования гистологии показали, что в образцах варикозных вен пищевода под эпителием много расширенных каналов, которые под электронным микроскопом видны как граница нехарактерных эндотелиальных клеток, положительно окрашенных на фактор VIII-ассоциированных антигенов. И эти каналы соответствуют алым точкам, видимым при гастроскопии. Вывод заключается в том, что эти каналы имеют важное значение для разрыва варикозных вен с кровотечением.

　　Варикозные вены желудка обычно довольно толстые, глубокие, и случаи разрыва с кровотечением редки, но если они разрываются, то объем кровопотери может быть очень большим.

　　Кровотечение из десен, подкожной клетчатки и слизистых оболочек у пациентов с циррозом печени является распространенным симптомом. Если наблюдается明显的 кровотечение из желудочно-кишечного тракта (рвота кровью и черный стул), основным источником кровотечения является разрыв варикозных вен и гастропатия портальной гипертензии. Варикозные вены в основном локализуются в варикозных венах пищевода и дна желудка, также могут быть в других частях желудка или в любом отделе кишечника. Массовое быстрое кровотечение может привести к немедленным изменениям гемодинамики, быстрому уменьшению объема крови, уменьшению объема обратного кровотока, уменьшению cardiac output, снижению артериального давления, уменьшению пульсового объема, ускорению частоты сердечных сокращений, недостаточному灌注 всех органов и тканей организма, гипоксии, что приводит к повреждениям функции и морфологии,病情变得更加复杂.

　　Массовое кровотечение уменьшает приток крови к мозгу, пациент может стать беспокойным, апатичным или потерять сознание. Когда приток крови к мозгу уменьшается до50％时，这些现象就很明显，随后也可出现肝性脑病。

　　Пациенты с портальной гипертензией часто имеют3Клинические проявления в этой области:

　　1Проявления первичного заболевания:Портальная гипертензия90% являются следствием цирроза печени, в то время как пациенты с циррозом печени часто страдают от усталости, слабости, снижения аппетита, похудения,10% ~20% пациентов имеют диарею, видны тусклость или темнота кожи, до легкой желтухи, точек кровотечения под кожей или на слизистых оболочках, телеангиэктазии, гепатальный палец, увеличение селезенки и проявления эндокринных расстройств, такие как снижение половой функции, дисменорея (аменорея или чрезмерное количество) и развитие гинекомастии у мужчин.

　　2Симптомы портальной гипертензии:С наличием асцита и отека, варикозного расширения вен брюшной стенки и геморроидальных вен, увеличением селезенки.

　　3Кровотечение и его вторичные последствия:Кровотечение из десен, подкожной клетчатки и слизистых оболочек является распространенным симптомом у пациентов с циррозом печени.

　　Если наблюдается明显的 кровотечение из желудочно-кишечного тракта (рвота кровью и черный стул), основным источником кровотечения является разрыв варикозных вен и гастропатия портальной гипертензии, варикозные вены в основном локализуются в варикозных венах пищевода и дна желудка, также могут быть в других частях желудка или в любом отделе кишечника. Массовое быстрое кровотечение может привести к немедленным изменениям гемодинамики, быстрому уменьшению объема крови, уменьшению объема обратного кровотока, уменьшению cardiac output, снижению артериального давления, уменьшению пульсового объема, ускорению частоты сердечных сокращений, недостаточному灌注 всех органов и тканей организма, гипоксии, что приводит к повреждениям функции и морфологии,病情变得更加复杂. После кровотечения, через действие саморегуляции, сначала возникает возбуждение симпатической нервной системы, что вызывает сужение объема сосудов, кровообращение не происходит немедленно значительных изменений в гемодинамике; если продолжается кровотечение, сужение резистивных сосудов, то наблюдается снижение температуры кожи в периферических областях, но возбуждение симпатической нервной системы не оказывает значительного сужения на вены внутренних органов (сердце, мозг и т.д.), что позволяет циркуляционному объему крови обеспечить больше крови для жизненно важных органов. Когда компенсаторное действие не позволяет адаптироваться к уменьшению объема сосудистого сплетения, снижается наполнение желудочков, уменьшается cardiac output, снижается центральное венозное давление, ускоряется частота сердечных сокращений, недостаточное灌注 всех органов и тканей,随之发生代谢障碍, накопление кислых метаболитов, резистивные сосуды не могут поддерживать высокую тягу, не реагируют на стимуляцию адреналиновыми рецепторами, что приводит к увеличению проницаемости капилляров, утечке жидкости, дальнейшим изменениям гемодинамики, что приводит к серьезным повреждениям тканей,因而出现心律失常，心衰及肝功能进一步恶化，甚至出现黄疸，水肿和腹水增加及肝肾综合征，患者烦躁不安，淡漠或意识丧失，可能为大量失血使脑血流量减少所致，当脑血流量减至50％时，这些现象就很明显，随后也可出现肝性脑病。

　　失血患者，握拳后伸展手掌时，掌上皱纹苍白，提示血容量损失50％，如果患者在平卧时出现休克，则损失血容量约50％；如只在立位出现休克，则失血量约20% ~30％，如将患者头部抬高75°，3min后血压下降20～30mmHg，或者检查患者在仰卧位时的血压与脉率，和直立位时检查结果比较，直立位的血压降低10mmHg，脉率增加20 раз/min，则失血量超过1000ml，因此，根据临床症状可以估计大致的失血量。

　　大量失血后，蜘蛛痣与肝掌可暂时消失，脾也可缩小，血容量补充之后，循环功能恢复后又可复原。

　　1、积极有效地治疗肝病，预防肝硬化而导致的门脉高压引起的食管胃底静脉曲张及其破裂出血是关键。

　　2、治疗胃黏膜糜烂，炎症或溃疡，预防出现食管胃底静脉曲张。

　　3、节制饮酒，合理的营养，应注意避免应用损害胃的药物，已发现的病人，适当减轻劳动强度，防止并发症的出现，维持健康和延长寿命。

　　患者往往有不同程度的贫血，但多数为轻度贫血，白细胞减少，脾功能亢进者全血细胞减少，但网织红细胞增多，骨髓增生活跃，患者常有肝功能异常，血清白蛋白减少，血清球蛋白增加，常出现白/球蛋白倒置，转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长，大出血后，白细胞暂时升高，血止后即恢复原有水平，6～24h（甚至72h）血液才被稀释，血红蛋白，红细胞和血细胞比容开始下降，血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易诱发昏迷。

　　一、纤维胃镜检查

　　为最简便而有效的检查方法，出血停止后检查虽然安全，但看不到活动的出血病灶；而正在出血时检查，则涌出的血液往往掩盖病灶，很难看清楚，Classen等总结美，英，德，瑞士和澳大利亚等国研究资料，认为早期胃镜检查85% ~97％病例可明确诊断，中国学者积累的经验认为，除休克患者，严重心肺疾病患者和极度衰竭的患者外，一般都能安全的接受胃镜检查，目前主张在出血48h内进行胃镜检查以判断出血病灶的部位和性质。

　　正常情况下，胃镜观察到食管下端以贲门为中心，直径小于0.1cm的黏膜下血管，呈放射状分布，血管匀称不乱，门脉高压症时，黏膜下血管增粗，呈串珠状或蚯蚓状隆起，食管下端近贲门部曲张的静脉呈环状隆起，隆起的曲张静脉中心如见到约0.2Размера кровяных пузырьков, предвещающих кровотечение, кроме того, варикозные вены достигли середины пищевода, есть2Вен, поднимающиеся варикозные вены выступают в полость пищевода, и их не удается разгладить после наполнения воздухом, эпителий на поверхности варикозных вен гиперемирован, есть черешневые пятна и т.д., что预示着即将出血. При наблюдении за венами дна желудка голову можно поднять15Градусов ~2Градусов, и через биопсийный канал вставить冲洗管， промыть его, чтобы можно было наблюдать. Степень варикозного расширения вен желудка хотя и больше, чем варикозное расширение вен пищевода, но расположение глубокое, изменения эпителия неярко выражены, гастроскопическое исследование легко пропустить. Иногда крупные варикозные вены могут быть误диагностированы как опухоль, а маленькие не могут быть различены с складками эпителия, поэтому при диагностике варикозного расширения вен желудка гастроскопия不如 рентген; при исследовании варикозного расширения вен пищевода гастроскопия превосходит рентген. Okuda и другие сравнили гастроскопию и рентген при исследовании варикозного расширения вен желудка.46Примеры варикозных вен желудка, выявленные с помощью рентгена, из которых можно точно диагностировать варикозные вены с помощью гастроскопии, составляют8Процент,我们发现有些患者X线检查食管正常，胃镜检查都发现食管静脉曲张。

　　После повышения давления в портальной системе формируется множество коллатеральных циркуляций, варикозное расширение вен часто возникает в нижней части пищевода и в поджелудочной области желудка, может также возникать в других частях, или в отдельности в других частях, таких как тело желудка, дно желудка, pylorus и кишечник, в некоторых случаях они также могут возникать вне пищеварительного тракта, такие как брюшина, желчный пузырь, желчный проток, vagina и мочевой пузырь, называются эктопическими варикозными венами. Lebrec и другие считают, что у пациентов с циррозом печени, у которых возникает эктопическое варикозное расширение вен, составляет1% ~3Процент, у пациентов с портальной гипертензией вне печени значительно выше, достигая20% ~3Процент, особенно у пациентов, которые underwent abdominal or pelvic surgery, is significantly higher. These ectopic varices, once they rupture and bleed, are often difficult to identify the source of bleeding and the nature of the lesion, but they are still life-threatening. Ectopic varices in the colon are most common below the hepatic flexure, and colonoscopy can determine the lesion and whether there is bleeding. It is rare for varices to occur in the small intestine, and sometimes it is necessary to examine the small intestine with a small intestinal scope during surgery or with other methods to detect it.

　　Два. Сосудистая ангиография и селективная сосудистая ангиография

　　Если эндоскопическое исследование не удалось, или если из-за состояния пациента эндоскопическое исследование не может быть выполнено, следует рассмотреть возможность проведения сосудистого ангиографии. Этот метод почти полностью заменил метод исследования селезенки.-Минимальная скорость кровотечения, которую можно выявить с помощью 门造影, составляет 0.5мл/Если скорость кровотечения превышает этот уровень, то на серии рентгеновских снимков можно наблюдать phenomenon of contrast medium extravasation from the blood vessels, and based on this, the location of the bleeding can be determined. Abnormal curvature of the hepatic artery can also be seen, which can provide basic information about the patency of the portal vein, superior mesenteric vein, and splenic vein. For patients with esophageal and gastric variceal bleeding, although the contrast medium has been diluted when it reaches the venous system, the phenomenon of contrast medium leaking from varices can still be observed. It is especially suitable for small intestinal bleeding, and its effect is better than other methods. If the bleeding is too much and too fast, even with blood transfusion, it is difficult to maintain the stability of the circulatory state, so it is not possible to perform angiography. In addition, the contrast medium is hypertonic, which can cause hypertonic diuresis, and caution should be exercised in patients with renal function impairment.

　　Три. Портальная ангиография

　　В настоящее время существует множество методов портальной ангиографии, все они могут визуализировать портальную систему и ее коллатерали. На ранних этапах цирроза могут отсутствовать明显ные аномалии, по мере прогрессирования заболевания могут наблюдаться расширение, удлинение и изгиб портальной вены, наполнение и изгиб большого количества коллатеральных сосудов, некоторые из которых напоминают деревья в ветре, при блокировке внепеченочных отделов портальной вены или ее ветвей видны сужение или перерыв в месте блокировки, коллатеральные сосуды направляются к диафрагме, грудной или брюшной стенке, в местах附近 от места блокировки渐渐显示出海绵状变化, ветви внутри печени не видны.

　　Безопасным и надежным методом является пупочная-Портальная ангиография, катетер вводят в левую ветвь портальной вены через пупочную вену, диапазон видимости портальной вены зависит от位置的 наконечника катетера и давления вводимого контрастного вещества. При портальной гипертензии усиленный ввод может вызвать ретроградный ток крови в портальную систему, что позволяет получить изображение портальной системы и证实 состояние коллатерального кровообращения.

　　Ангиография печеночных вен и ретроградная портальная ангиография, катетер вводят в бедренную или переднюю срединную вену предплечья, через нижнюю полую вену в печеночные вены, вводят контрастное вещество для наблюдения за состоянием печеночных вен и их ветвей, затем导管推进 до вживления в положение, вводят контрастное вещество для создания изображения ветвей портальной вены, поэтому они называются «вживление в печеночные вены» или «ретроградная портальная ангиография». Это очень важно для диагностики цирроза печени, позволяет понять аномалии портальной системы.

　　Чрескожная и черезпеченочная портальная ангиография, катетер вводят в портальную или селезеночную вены, через печень в портальную систему.-Коллатеральное кровообращение хорошо видимо, но техника выполнения достаточно сложна, безопасность ниже, чем у других методов. Лапароскопически или во время операции на открытом доступе выполняется пункция вен большой网膜ки для ангиографии, несмотря на хороший эффект, пациенты могут не выдержать.

　　Черезarterиальную ангиографию с цифровым減影ом, катетер вводят в селезеночную или надпочечниковую артерию, после введения контрастного вещества образуется изображение портальной системы. Основное внимание уделяется морфологическим изменениям портальной вены и ее ветвей, наличию или отсутствию блокировки, образованию коллатерального кровообращения и направлению кровотока. Это очень важно для分期 заболевания, выбора治疗方案 и прогноза.

　　Четыре. Рентгенологическое исследование грудной клетки

　　Рентгенография живота видна только контур печени и селезенки, увеличение тени параспинальной области слева, возможно, вызвано расширением полуподвздошной вены и смещением плеврального рефлекса наружу между аортой и позвоночником. При значительном расширении коллатерального кровообращения вокруг пищевода, на рентгеновских снимках грудной клетки может появиться тень, напоминающая образование в средостении. Если провести рентгеновскую компьютерную томографию средостения, можно выявить расширениеAZY. При рентгенологическом исследовании с барием на食管е и желудке следует использовать как слабый, так и сильный барий, принимать его с помощью рентгеновской透视, наблюдать за движением и заполнением пищевода, а также менять положение тела, чтобы наблюдать за морфологией слизистой оболочки из разных углов. Затем на вдохе делают снимок пищевода. Нормальное изображение слизистой оболочки пищевода呈 тонкую линейную структуру, варикозные вены проявляются как дефекты наполнения, они встречаются в нижней части пищевода.1/3Может также распространяться на весь пищевод, часто сопровождается варикозным расширением вен дна желудка, как червь, пересекающий кардиальный отдел до дна желудка, у некоторых пациентов затрагивает только пищевод, а желудок не страдает,反之, случаи варикозного расширения вен желудка без варикозного расширения вен пищевода встречаются редко, в общем, варикозное расширение вен пищевода легко обнаруживается с помощью рентгенологического исследования с барием, при неявных варикозных венах необходимо использовать гастроскопию, для варикозного расширения вен желудка рентгенологическое исследование превосходит гастроскопию, особенно двойное контрастирование воздухом и барием, его обнаруживаемость может достигать8Более 0%, для заполнения дефектов варикозных вен необходимо отличать от складок слизистой оболочки, передним снимком после бариевой двойной контрастирования особенно отчетливо, варикозное расширение вен дна желудка иногда呈 лопастной, напоминающий опухоль, с помощью портальной венографии можно эффективно дифференцировать, Samuel曾经将胃静脉曲张的X线征象归纳为4Точка:

　　1Толстыми и изогнутыми складками, напоминающими полипы, расположенными на большой кривизне и достигающими кардиального отдела.

　　2С изменениями морфологии слизистой оболочки, образованием пузырчатых круглых зон.

　　3С варикозным расширением вен пищевода.

　　4С увеличенной селезенкой.

　　Кольцевые вены желудка и пищевода также страдают от повышения давления в портальной системе, а пищевод больше всего подвержен влиянию胸腔ного отрицательного давления, что может быть причиной, почему варикозное расширение вен пищевода встречается чаще, чем варикозное расширение вен желудка.もちろん、рентгенологическое исследование с барием может обнаружить варикозное расширение вен, но это не всегда означает, что они разорвались и начали кровоточить.

　　Рентгенологическое исследование двойного контрастирования кишечника с воздухом и барием играет важную роль в диагностике заболеваний тонкой кишки, для случаев варикозного расширения вен тонкой кишки можно сначала использовать Miller-Abbott管送入小肠，定时吸取肠液，在有血性肠液吸出的部位，作局部钡剂造影，有助诊断，但是，急性大量出血的患者不宜作小肠造影，应以选择性动脉造影检查为宜。

　　Рентгенологическое исследование с барием через прямую кишку очень важно для диагностики кровотечения из изменений толстой кишки, особенно при низкотоническом бариевом рентгенологическом исследовании, которое может清晰地 показать микроскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки.

　　V. Радиоизотопное сканирование:Для пациентов с малым количеством кровотечения, скорость кровотечения составляет 0.1мл/min, рекомендуется провести ядерную сканирование, используя99mTc-маркированные эритроциты вводятся внутривенно пациенту99Период полураспада mTc в крови составляет около3min, большая часть быстро удаляется ретикулоэндотелиальной системой, маркированные эритроциты проникают в зону кровотечения, образуя густую зону, по которой можно определить место кровотечения. Этот метод мониторинга длителен, но может давать ложноположительные результаты и ошибки в определении местоположения, поэтому для точного диагноза необходимо сочетание с другими исследованиями.

　　Требуются достаточное количество калорий, высокое содержание белков, сахаров, низкое содержание жиров и богатые витаминами продукты, у взрослых в день общее количество калорий рассчитывается по35～40кCal, необходимость в белках несколько выше, чем у здоровых людей, в день по1.5～2g/кг массы тела,供给 но应根据耐受性调整, пациенты с предвестниками печеночной энцефалопатии должны ограничивать потребление белка, при улучшении состояния можно постепенно увеличивать, если суточное потребление белка меньше30g, может阻碍 регенерацию гепатоцитов, поэтому в период уменьшения или приостановки белковой.

　　Сохранение содержания гликогена в гепатоцитах полезно для защиты детоксикационной функции печени, поэтому пациенты с циррозом печени нуждаются в достаточном количестве углеводов, но их количество не должно быть избыточным, чтобы избежать накопления жира, даже образования жировой печени. Жиры в пище обычно поддерживаются30～50g/d, пациенты с циррозом печени часто страдают от недостатка витаминов A и B1B2C и E и другие должны быть дополнены.

　　Кроме того, цинк, марганец, селен и другие элементы должны быть обеспечены в достаточном количестве в диете пациентов с циррозом печени, следует выбирать продукты с низким содержанием клетчатки, мягкие и легко перевариваемые, избегать грубой и твердой пищи, а также алкогольных напитков.

　　1. Лечение

　　1Основное лечение:варикозное расширение вен пищевода и нижней части желудка само по себе указывает на наличие портальной гипертензии, а90% портальной гипертензии вызвано циррозом печени, поэтому的重点治疗应针对肝病。

　　（1）Отдых: должен быть достаточный отдых в постели, чтобы пациент уменьшил физические нагрузки, улучшил циркуляцию печени, что способствует регенерации печеночной ткани. В зависимости от тяжести заболевания следует合理安排工作和生活, легкие пациенты могут выполнять обычную работу, избегать тяжелых физических или умственных нагрузок, тяжелые пациенты должны быть полностью в постели.

　　（2）Диета: требуются достаточное количество калорий, высокое содержание белков, сахаров, низкое содержание жиров и богатые витаминами продукты. У взрослых в день общее количество калорий рассчитывается по35～40кCal. Необходимость в белках несколько выше, чем у здоровых людей, в день по1.5～2g/кг массы тела. Но应根据耐受性调整， пациенты с предвестниками печеночной энцефалопатии должны ограничивать потребление белка, при улучшении состояния можно постепенно увеличивать. Если суточное потребление белка меньше30g может阻碍 регенерацию гепатоцитов, поэтому в период уменьшения или приостановки белковой диеты следует вводить внутривенно человеческий альбумин (белок), плазму или свежую кровь. Пациенты с заболеваниями печени имеют разную耐受имость к белкам в различных продуктах,耐受ность к белкам молока и казеина лучше, чем к белкам мяса, и после приема пищи образуется меньше аммиака. В растительных белках содержится меньше метионина, ароматических аминокислот и тиолов, что может изменить микрофлору кишечника, уменьшить образование аммиака. Углеводы являются наиболее важным источником энергии в процессе метаболизма в организме, а также важным компонентом для синтеза гликопротеинов, антител, ферментов и структуры клеток. Сохранение содержания гликогена в гепатоцитах полезно для защиты детоксикационной функции печени, поэтому пациенты с циррозом печени нуждаются в достаточном количестве углеводов, но их количество не должно быть избыточным, чтобы избежать накопления жира, даже образования жировой печени. Жиры в пище обычно поддерживаются30～50g/Пациенты с циррозом печени часто страдают от недостатка витаминов A и B1B2C и E и другие, должны быть дополнены. Кроме того, цинк, марганец, селен и другие элементы должны быть обеспечены в достаточном количестве. Пациенты с циррозом печени должны питаться с низким содержанием клетчатки, мягкой и легко перевариваемой пищей, избегать грубой и твердой пищи, а также алкогольных напитков.

　　（3）增强免疫力：可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素（胸腺肽）、猪苓多糖或香菇多糖等。

　　（4）保护肝脏：目前保肝药物品种繁多，效果并不确切。通常应用维生素B族、C、E及叶酸等，以及肌苷、葡醛内酯（肝泰乐）、辅酶A和泛癸利酮（辅酶Q10）等。为减轻肝纤维化可用秋水仙碱1mg/d，每周用5天，坚持5～10年，能改善症状，无明显不良反应。也有用马洛替酯（malotilate）获得改善者。中药黄芪、当归、柴胡、丹参、赤芍和冬虫夏草等均有一定效果。但必须注意长期治疗中的药物不良反应，避免一切使肝脏受损的因素。

　　2、病因治疗：门脉高压症患者，如属肝外因素引起，只要不是致死性原发病，如癌肿压迫或癌栓阻塞门静脉或肝静脉，则可望经内外科医师积极协作而获痊愈，或将病死率降到最低。如为肝内因素引起，少数患者可以消除病因，如血吸虫病可用吡喹酮、硝硫氰胺等药治疗，酗酒引起者应当戒酒，而大多数门脉高压的原因为肝炎病毒相关的肝硬化，临床难以消除，一般可选用α-干扰素、阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韦（无环鸟苷）、聚肌胞和利巴韦林（病毒唑）等，均可与免疫调节药同用。

　　3、降低门脉压：门脉高压的发生主要决定于门脉血流量和血管阻力，两者受很多因素的影响。例如，交感神经兴奋和儿茶酚胺类可使小动脉收缩；VIP、高血糖素（胰高血糖素）和促胃液素（胃泌素）可使内脏血管扩张；酸性代谢物可使窦前血管括约肌松弛，阻力下降；血糖升高可直接降低内脏血管阻力。肝脏本身尚有自主性的调节，肝动脉血流增加时，门脉阻力增加而血流量减少；门脉血流量增加时，肝动脉血流量则减少。因而门脉系统有很大的适应能力。

　　门脉高压的药物治疗，是通过药物的作用调节血管的收缩与扩张，或使食管下端括约肌收缩，以改变血流量和血管阻力，达到降低门脉压的目的。Bosch曾提出，用于治疗门脉高压症的理想药物应当对每个患者都有效，没有禁忌证和不良反应，不需要复杂的设备或特别的医疗监护，口服吸收良好，可长期应用，不经肝代谢，不经胆道排泄。可惜，现在还难以获得这样的药物。

　　（1）加压素（血管加压素）：临床上已沿用30余年。主要是使肠系膜动脉和其他内脏血管收缩，汇入门静脉的血流量减少，从而降低门脉压。曲张静脉破裂出血时，多采用静脉滴注，开始剂量一般为0.2U/min，维持量为0.1U/min。动脉内或静脉内给药的效果相似，止血效果约44% ~71％. Контрольные исследования показывают,29пациентов, после приема лекарств24пациентов в течение3пациентов, а31пациентов, получавших плацебо10пациентам требуется хирургическое лечение. Побочные эффекты вазопрессина主要是 сильное сужение венозных сосудов общего кровообращения, что может повысить артериальное давление, даже вызвать кровоизлияние в мозг; из-за сужения коронарных артерий увеличивается после负荷 сердца, что вызывает ишемию миокарда, может возникнуть аритмия, даже инфаркт миокарда. Вазопрессин может активировать фибринолизную систему, затруднять止血, и имеет антидиуретический эффект. Не может быть принят внутрь, но инъекция в брюшную полость достигает эффекта止血91.3％.

　　триаминокислотный вазопрессин является искусственно синтезированным, в организме гидролизуется ферментами, медленно высвобождает лизиновый вазопрессин, его биологический период полураспада较长, системное действие малое, не вызывает серьезных побочных эффектов на сердце, не активирует фибринолизную систему, может вводиться в больших количествах, обладает хорошим эффектом止血. Обычно2mg внутривенно, каждый4～6час1раз. Или начинать с2mg, затем1mg, каждый4час1раз,32h общая доза10mg, может снизить давление в портальной вене.

　　Octreotide и глюкагон Octreotide также являются производными вазопрессина, которые можно использовать.

　　（2）Соматостатин и его аналоги: соматостатин может ингибировать секрецию гормона роста и большинства гастроинтестинальных гормонов, уменьшать кровоток внутренних органов. Метаболизируется в печени и других органах, период полураспада в плазме2～4min. Пациенты с циррозом печени2.5～7.5mg/min внутривенно вводится, что вызывает прогрессирующее уменьшение кровотока в печеночных артериях, но при увеличении дозы этот эффект не увеличивается. Внутривенное введение 0.5～1mg/kg после этого, из-за сужения подвздошных артерий, давление в портальной вене значительно снижается. Действие соматостатина на уменьшение кровотока в奇静脉 сильнее, чем у вазопрессина, и это действие продолжительнее, чем снижение давления в портальной вене. Исследования Kravetz и Zhang Darong показывают, что эффективность контроля кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода somatостатина и его аналогов相似 к вазопрессину, а побочные эффекты somatостатина и его аналогов значительно меньше, чем у вазопрессина.

　　Недавние исследования показывают, что octreotide (Octreotide) или octreotide (Sandostatin) могут суживать венозные сосуды внутренних органов, уменьшать приток крови к основному стволу портальной вены25% ~35％, снижение давления в портальной вене12.5% ~16.7％. Способ применения: сначала100μg, затем25μg/h внутривенно24～48h, при необходимости можно увеличить剂量. Эффективность остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода70% ~87％, эффективность остановки кровотечения при язвенной болезни и эрозивном гастрите87% ~100％. В некоторых случаях после приема препарата可能出现胃肠道反应, такие как тошнота, боли в животе и увеличение частоты дефекаций.

　　（3）β-Блокаторы рецепторов: пропранолол (Propranolol) после приема внутрь уменьшает выброс крови из сердца, сужение венозных сосудов внутренних органов, уменьшение кровотока в портальной вене, снижение давления в портальной вене. Исследования показывают, что доза пропранолола уменьшает частоту сердечных сокращений и выброс крови из сердца25．Уменьшение кровотока в портальной вене34．Снижение давления в портальной вене25% ~35．Уменьшение кровотока в奇静脉32．Несмотря на уменьшение кровотока портальной вены и снижение давления, из-за относительного увеличения кровотока в печеночных артериях относительный приток крови к печени остается постоянным. Garcia-Исследование Tsao и Groszmann пациентов с портальной гипертензией алкогольной цирроза печени считает, что хотя увеличивается доза пропранолола, все же2％ пациентов не снижается портальное давление, возможно, связано с увеличением сопротивления портального сопротивления. Ferrari и др. считают, что если пациенты могут терпеть пропранолол, то можно предотвратить кровотечение у пациентов с компенсированным циррозом печени.1кровотечение из варикозных вен.25％ дозы, пропранолол может предотвратить кровотечение из варикозных вен у пациентов Child-PughA级 пациенты могут повторно кровоточить из варикозно расширенных вен пищевода. Прогностические рандомизированные контролируемые исследования Grace и Pagliaro показали, что β-блокаторы эффективно снижают портальное давление и давление в варикозных венах, уменьшают кровоток в варикозных венах. Когда градиент давления в печеночных венах ниже12мм рт.ст., варикозные вены не будут кровоточить, что уменьшает смертность от кровотечений, снижает смертность.-блокаторы не увеличивают смертность от печеночной недостаточности, а预防 кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с высоким риском кровотечения также эффективна, для пациентов с中度 или重度 варикозными венами или красными признаками, все они применяются β-показания для блокаторов, но не рекомендуется использовать их при терминальной стадии цирроза печени и частоте сердечных сокращений менее60 раз/мин的患者. Также необходимо учитывать, что не рекомендуется резкое прекращение приема препарата, чтобы избежать резкого повышения портального давления.

　　доза пропранолола составляет20～30mg,2～3раз/д, затем можно увеличить дозу до80～100mg,2～3раз/д. Препарат хорошо абсорбируется перорально, может быть использован в течение длительного времени, продолжительность лечения составляет 0.5～2лет. Препарат метаболизируется в печени, поэтому необходимо контролировать функцию печени и почек. Противопоказан при сердечной недостаточности, бронхиальной астме и нестабильном диабете.

　　гидроксиникотинилгидрохлорид является неметаболизируемым β-блокаторы, действие которых подобно пропранололу, не метаболизируются в организме и выводятся в неизмененном виде почками, начальная доза40～80mg/д, поддерживающая доза80～240mg/д. Атенолол (амилоксал) и метопролол хорошо абсорбируются перорально, не метаболизируются в печени и не вызывают β2блокаторы, которые можно использовать по выбору.

　　（4блокаторы: они ингибируют миофибробласты вокруг фиброзных перегородок и синусоидального пространства в печени (myofibroblasts), уменьшают сопротивление портальному кровотоку в печени. Обычно используется 0.4mg ректально, так как его полувыводится быстро, необходимо15～30min1раз в день для поддержания его действия.2％ нитрогlycerin пластыря можно непрерывно абсорбировать через кожу, что延长了他的作用时间. Нитрат изосорбида (дinitroизосорбида) является长效 вазодилататором, Mills и др. рекомендуют его использовать с prazosin (α-блокаторы (например, перорально)3недели и8недели после чего уменьшается градиент портального давления17％, в то время как cardiac output не значительно уменьшается, но может возникнуть ортостатическая гипотония. Полезно1％ нитroglycerin1мл (10mg) добавить400 мл изотонического раствора натрия хлорида, с15～20 капель/в缓慢静脉滴注，можно снизить портальное давление при циррозе печени24.7％, можно снизить портальное давление за пределами печени27.3％.

　　（5Блокаторы кальциевых каналов: такие препараты расслабляют миофибробласты, уменьшают сопротивление кровотока в портальной системе печени, снижают портальное давление, улучшают проникновение альбумина в межклеточное пространство сосудов, улучшают микроциркуляцию печени, увеличивают?//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>Питание?ahref="http：//food.39.net/nutrition/"target="_blank"class=blue>Питание. Верапамил, нифедипин (нитрендипин), дигидроэргокриптин (диазоксил), гваглезин (гваглезин) и хинидин (хинидин) и другие belong to this class of drugs, among which the alkaloid stephania tetrandra has the effect of inhibiting liver fibrosis.

　　（6）5-Блокаторы гистамина: при циррозе, общее кровообращение в организме становится5-Гистаминсенситивен, может увеличивать сопротивление портальной вены. Кетансерин (ketanserin) может расширять портальную венозную сеть, снижать портальное давление. В клинических исследованиях Hadongue и другие дали11Пример: инъекция肝硬化患者10mgketansein, перед и после инъекции определяются общая и внутренняя гемодинамика, обнаруживается среднее снижение артериального давления11.9%, при применении5min, это действие наиболее велико и связано с тяжестью цирроза, в то время как индекс сердца и общее сопротивление сосудов не изменяются, среднее давление в вене, ввинченной в печеночную вену, снижается13.7%, средний градиент давления в венозном стоке печени снижается22.5%, средний отток крови по奇ному венозному стоку уменьшается26.7%, эти явления не связаны с понижением артериального давления, кровоток в печени не изменяется.

　　（7）Ингибиторы превращения ангиотензина (ACEI): на примере каптоприла (меркаптопропил). Они могут ингибировать превращение ангиотензина в активную форму, снижать сопротивление вазодилатации, снижать портальное давление. Обычная доза составляет25mg,3раз/d, перорально. Хотя каптоприл может снижать артериальное давление, но при использовании у людей с нормальным артериальным давлением редко встречается постоянное снижение артериального давления. В настоящее время уже используются第二代 и第三代 ACEI в клинической практике.

　　（8）Комбинированная терапия: из-за побочных эффектов вазопрессина, можно комбинировать вазодилататоры, чтобы расширить портальную и窦状隙, чтобы уменьшить сопротивление в печени. Нитroglycerin является мощным венодилататором и слегка расширяет артерии, может обратимо нейтрализовать побочные эффекты вазопрессина и уменьшить увеличение сопротивления портальной вены,从而导致 усиление его действия по снижению портального давления. При комбинированной терапии количество нитroglycerin должно поддерживать систолическое артериальное давление не ниже90mmHg为宜. Поэтому комбинация вазопрессина и нитroglycerin является首选治疗方法 для острого кровотечения из варикозно расширенных вен. Также можно использовать другие комбинации вазодилататоров и вазоконстрикторов.

　　Недавно Ли Джунькван и другие сообщили, что через双侧 бедренные артерии была введена3Корень导管, отдельно вставленный в собственную печеночную артерию, верхнюю брыжеечную артерию и нижнюю брыжеечную артерию, отдельно вводится фентоламин, нитroglycerin и гипофизарный полypeptide. Результаты,32Пример: в случаях кровотечения из варикозно расширенных вен,8Внутривенное止血者22примеров,24Внутривенное止血者9Пример: неэффективен1Пример: его эффект значительно превосходит31Пример: при введении гипофизарного полypeptides через верхнюю брыжеечную артерию и24Пример: при внутривенном введении фентоламина и гипофизарного полypeptides применяются вазодилататоры и вазоконстрикторы.3Лечение, которое включает катетеризацию, достигает удовлетворительных результатов, но требует специальных условий оборудования и техники катетеризации, что не так легко распространять.

　　（9Лекарства, увеличивающие давление сфинктера нижнего отдела пищевода: эффект вазопрессина при остановке кровотечения из варикозных вен частично связан с сокращением гладкой мускулатуры пищевода, которое сжимает варикозные вены. Lunderquist и др. с помощью ангиографии доказали, что некоторые лекарства могут избирательно увеличивать давление сфинктера нижнего отдела пищевода, вызывать сокращение мышц пищевода и уменьшать приток крови к варикозным венам. Mastai и др. исследовали33примеров с портальной гипертензией у пациентов с циррозом печени, метоклопрамид (антеморфин) и домперидон (домперидон) вызывают снижение кровотока в нижней части奇ного вена.11.5%% и15.6%, в то время как контрольная группа, получавшая плацебо, не изменилась. Автор считает, что снижение кровотока в нижней части奇ного вены за счет действия на нижний сфинктер пищевода.

　　4, гемостатики:Часто используемые гемостатики - витамин K, карбакрол (антигеморрагический), гидроксиэтилкарбамид (аминоэтиловый эфир)6-гидроксиэтилкарбамид (аминоэтиловый эфир), аминометилсалициловая кислота (антифибрин), тромбин, яньшаньбао, порошок сырого корня ревеня и т.д. Для коррекции нарушения коагуляционной системы можно использовать лиофилизированный комплекс протромбина200–400U внутривенно капельно1～2раз/дней, после остановки кровотечения уменьшить дозу и продолжить прием2～3дней. Или использовать барбитуровую кислоту (reptilase), это лекарство извлекается из яда южноамериканской гадюки и обладает действием коагуляционного фермента, действует локально в месте повреждения сосуда, не вызывая свертывания крови в сосудах. Пациенты с кровотечением могут вводить внутривенно и внутримышечно1ку, в случае重症病例6ч после внутримышечного введения1ку, в дальнейшем ежедневно внутримышечно1ку, прием2～3дней, уровень остановки кровотечения80% и выше.

　　5, переливание крови:больные с большой потерей крови нуждаются в срочном восполнении объема крови. Лучше всего перелить цельную кровь, количество и скорость переливания крови зависят от объема и скорости потери крови. Простой метод оценки - наклонный тест. Если наклон (поднимание верхней части тела)3минуты после увеличения пульса30 раз/минуты, пациенту необходимо перелить кровь500мл左右; если при сидячем положении появляется шок,则需要 перелить кровь1000мл; если при горизонтальном положении появляется шок,则需要 перелить кровь2000мл左右. Скорость переливания крови может быть признаком систолического давления. Систолическое давление90ммHg, то1внутри должны быть перелиты кровь500мл; если артериальное давление снижается до80ммHg, то1внутри должны быть перелиты кровь1000мл; если систолическое давление снижается до60ммHg, то1внутри должны быть перелиты кровь1500мл. Естественно, этот метод оценки не точен, и нужно смотреть, улучшается ли после переливания крови циркуляторное состояние пациента. Если систолическое давление повышается, пульсовое давление достигает30ммHg, пульс замедляется и становится сильнее, жажда исчезает, пациент больше не раздражителен, конечности теплые, количество мочи увеличивается, что указывает на восстановление объема крови. Индекс шока (пульс/систолическое давление) отражает потерю и восстановление объема крови. Индекс шока составляет1означает потерю объема крови20% ~30％, больше1тогда теряется объем крови30% ~50％; после переливания крови индекс снизился до 0.5Это указывает на то, что объем крови восстановлен.

　　При спасении пациентов с тяжелыми кровотечениями следует использовать высокое切开 большой подкожной вены, вставить较大ый катетер в нижнюю полую вену для обеспечения необходимых вливаний и постоянного мониторинга центрального венозного давления. Если после переливания крови центральное венозное давление恢复正常, а артериальное давление не повышается, следует обратить внимание на коррекцию недостаточности функции миокарда и ацидоза.

　　Из-за низкого уровня остановки кровотечения и высокого уровня аммиака в крови из хранилища, при больших объемах трансфузии по крайней мере половина должна быть свежей кровью (в хранилище)3внутри (включая)

　　даже при大量快速输血仍不能稳定其循环状态时，则需要通过动脉加压输血。

　　кровотечения из варикозных вен, часть крови流向 кишечник, из которых75％ воды может быть абсорбирована. После кровотечения6～24h крови разжижается, концентрация эритроцитов снижается, в этот момент следует вводить эритроциты, не следует чрезмерно補血容量, так как с каждым увеличением объема крови100ml, давление портальной вены может увеличиться1.4±0.7cmH2O, в то же время усиливая нагрузку на сердце.

　　6баллонная компрессия для остановки кровотечения:У пациентов, которые продолжают кровоточить после активного лечения, для получения времени на подготовку к операции, можно использовать баллонную компрессию для остановки кровотечения, часто используют Sangstaken-Blakemore管 (SBT) или с4улучшенная модель管的; если确定为 варикозные вены дна желудка, то следует использовать баллонный катетер с更大的 объемом Linton-приведение в действие Nachlas管为宜. Если пациент отказывается от операции или не может перенести операцию, не следует использовать баллонную компрессию, так как этот метод может только временно остановить кровотечение, общая эффективность остановки кровотечения составляет40% ~60％， частота рецидивов кровотечения6% ~60％， общая смертность все еще74% ~90％， не улучшает прогноз, и может вызвать много серьезных осложнений, даже смерть (2% ~22％).

　　7склеротерапия:Для пациентов с кровотечением из варикозных вен, склеротерапия является одним из常用的 методов, особенно для кровотечения из варикозных вен пищевода,成功率 по контролю кровотечения достигает8более 0％， варикозные вены дна желудка не могут быть подвергнуты склеротерапии. Поскольку склеротерапия не直接影响 кровообращение или функцию печени, показания к ней более широки. За многие годы накоплен значительный клинический опыт, но следует обратить внимание на осложнения и частоту рецидивов кровотечения. Conn и другие через сравнительные исследования считают, что склеротерапия не улучшает выживаемость, это только временная мера остановки кровотечения, и после склеротерапии количество гастропортальной гипертензии反而 увеличивается. В то же время склеротерапия в качестве меры профилактики кровотечения также вызывает споры. Ю. Ц. Ю и другие недавно сообщили о методе комбинированного использования склеротерапии и лигирования под эндоскопией для лечения12пациентов с варикозными венами пищевода, сначала склеротерапия, а затем лигирование1после лечения выраженность красного знака значительно уменьшается2после лечения варикозные вены становятся тоньше и плоские83.3％ исчезновение варикозных вен, считается безопасным методом. В. Ю. Ву и другие сообщают, что октреотид (octreotide) может снизить давление варикозных вен пищевода и уменьшить кровотечение из отверстий инъекции склерозирующего агента. В. Л. Вень и другие используют через эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода55случаев193варикозных вен, кроме8диаметр

　　8радиационная интервенционная терапия

　　（1Эндовенозная окклюзия через кожу и печеночную портуальную систему (PTO): через кожу пункция печени до ветвей печеночной портуальной системы, затем селективно вводят катетер в вену корня желудка или короткую вену желудка, закрывают сосуд окклюзионным материалом, достигая цели остановки кровотечения из варикозных вен. В зависимости от размера сосуда окклюзионный материал.

　　（2）чрескожная эмболизация селезеночной артерии через бедренную артерию: Для случаев портальной гипертензии при циррозе печени с гиперплазией селезенки, без хирургических показаний, или других методов лечения, которые не могут контролировать кровотечение из варикозных вен, или стойких асцитов, все они являются показаниями. Goldman использовал12примеров пациентов с портальной гипертензией, кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта, которые не реагировали на обычное лечение, после применения метода эмболизации селезеночной артерии все кровотечения остановились, и近期 результаты хорошие. Чжун Юрен и другие использовали метод эмболизации селезеночной артерии5примеров кровотечения из варикозных вен пищевода, после операции1год1примеров повторного кровотечения, все остальные не复发. После операции могут возникать боли в животе и легочные осложнения, но не было сообщений о смертельных случаях. Запрещается использовать метод эмболизации селезеночной артерии для пациентов с серьезным желтухой, перитонитом и明显的 кровоточивостью.

　　（3）чрескожная трансвенозная портальная системная шунтирование (TIPS): Этот метод является новой технологией, разработанной в последние годы,主要用于治疗 кровотечение от варикозного расширения вен портальной гипертензии, также можно лечить стойкие асциты и портальную гипертензию, образовавшуюся по различным причинам. Клинические результаты применения значительны и привлекают широкое внимание, число пользователей за рубежом растет. Sanyal когда-то сообщал,29примеров пациентов с острым разрывом вен食管ного и желудочного дна, все пациенты после TIPS-терапии контролировали кровотечение. Hauenstein лечил262примеров пациентов с портальной гипертензией из-за цирроза печени70％ и выше относятся к классам Child B и C, успешность98％, среднее снижение давления в портальной вене50％; наблюдение (16±6месяцев, частота повторного кровотечения10％. Crecelius и другие обобщают литературные данные, в652примеров TIPS-терапии, успешность92% ~100％; наблюдение (85.7% ~96.6％, частота повторного кровотечения5.5% ~15.1％30-дневная смертность3.6% ~19.6％. Цзян Цзиньшань сообщает16примеров после TIPS-терапии, после операции давление в портальной вене снизилось от (3.98±0.24）кПа[（29.5±2）мм рт.ст.] снизилась до (2.4±0.16）кПа[（18±1.2）мм рт.ст.], частота исчезновения варикозного расширения вен93％4примеров с асцитом после операции исчезли. Ван Мао-цзян и другие102примеров применения TIPS-терапии, результаты: успешность92.2％, давление в портальной вене снизилось от (3.97±0.44）кПа до (2.3±0.34）кПа[（17±3.8）мм рт.ст.], скорость кровотока в основной портальной вене снизилась от (14±4.5）см/s увеличилось до (46.5±14.5）см/s;81примеров наблюдения3～18месяцев (в среднем8.5месяцев), сужение分流通道6примеров, блокировка3примеров,5примеров успешного восстановления; частота осложнений 0.5% ~3％ серьезных осложнений включают повреждение портальной и печеночной артерий, разрыв печеночной капсулы,leading к массивному внутреннему кровотечению и значительным повреждениям желчных протоков и желчного пузыря. Как только это будет установлено,应及时修补. Ву Син-цзян и другие использовали самодельный поддерживающий аппарат для лечения TIPS60 примеров, успешность94.5％, после операции исчезновение варикозного расширения вен коронарных и食管ных вен, увеличение портального кровотока, но18.2％ имеют осложнения, повторное кровотечение1Пример, недостаточность функции печени1Пример, смертность5.5％.

　　В настоящее время клиническое применение TIPS все еще находится в стадии развития. С улучшением器械和技术操作的熟练程度， осложнения будут постепенно уменьшаться. Как предотвратить сужение и закупорку каналов и уменьшить частоту возникновения энцефалопатии, еще предстоит продолжить исследование.

　　9Хирургическое лечение:Пациенты с венозным варикозом и кровотечением при портальной гипертензии, после активного лечения24h и выше все еще кровоточит в больших количествах,清醒，无黄疸 или только легкая желтуха, билирубин

　　У каждого типа операции есть свои преимущества и недостатки. В последнее время有人联合使用分流和断流手术，取得了满意的效果。分流手术的效果取决于吻合口的大小。Если吻合口大，则分流量大，降低门脉压明显，止血效果好，但常死于肝功能衰竭；吻合口小，可以保持部分门静脉血液流向肝脏，有利于保持肝细胞功能，降低血氨，但降低门脉压的效果较差。刘传绶等认为最佳吻合口为0.80.9см. Дренажная анастомоз脾но-почечных вен может улучшить гиперфункцию селезенки, но объем дренажа мал, эффект снижения портального давления плох, а место анастомоза легко тромбируется. Дренаж脾но-почечных вен в дистальной части может обеспечить приток портальной крови к печени, послеоперационная частота энцефалопатии и повторных кровотечений низка, но не может снизить давление в печеночных sinusoid. Если селезеночная вена пациента не подходит для анастомоза, портальная вена闭塞 или селезенка удалена, можно выполнить дренажную анастомоз между кишкой и веной корня сердца. В течение многих лет, несмотря на улучшение методов операции, эффект дренажной операции не очень идеален. Чтобы избежать энцефалопатии после дренажной операции, для тяжелых пациентов или пациентов, не подходящих для дренажной операции, можно использовать различные методы стазирования, перевязки, пересечения или отрезания сосудов, что приводит к быстрому остановке кровотечения, очень редко возникает энцефалопатия, что有利于 поддержание или восстановление функции печени. В последнее время,联合 использование дренажной и стазирующей операций приводит к хорошим результатам, для пациентов с портальной гипертензией, которые уже出血или у которых есть предвестники кровотечения, следует в первую очередь использовать дренажную и стазирующую операции.

　　10Трансплантация печени:Для пациентов с terminalным портальным гипертензией при циррозе печени, когда другие методы лечения неэффективны, единственным способом спасти жизнь является трансплантация печени. Технология трансплантации печени постепенно совершенствуется,1Годовая выживаемость может достигать44% ~60% и даже выше,3Годовая выживаемость достигает40% и выше. Поэтому пациентам сterminalным циррозом печени, у которых лечение безнадежно, следует решительно согласиться на трансплантацию печени.

　　Двое, прогноз

　　Прогноз для пациентов с разрывом варикозного расширения вен пищевода и нижней части желудка при циррозе печени неутешителен, смертность от первого кровотечения40% ~84%, выжившие5Годовая выживаемость очень низкая, поэтому это заслуживает внимания.