La varización de las venas esofágicas y gástricas inferiores y la hemorragia por ruptura

　　1Causas de la enfermedad

　　La varización de las venas esofágicas y gástricas inferiores es la principal manifestación clínica de la hipertensión portal. La hipertensión portal se debe principalmente a la cirrosis hepática, que es una de las principales cambios patofisiológicos de la cirrosis hepática. La consecuencia directa de la hipertensión portal es la formación y apertura del circuito colateral entre la vena portal y la circulación sistémica. En el-La varización de las venas esofágicas y gástricas inferiores es la más significativa clínicamente en el ciclo colateral de la circulación lateral. Debido a que las venas varicosas en esta área son fáciles de ser afectadas por la elevación de la presión portal; el efecto de la presión negativa del tórax aumenta el flujo de sangre de regreso venosa; los materiales de reflujo ácido del estómago erosionan la mucosa esofágica; y las lesiones causadas por alimentos duros y duros o el alcohol, entre otros factores, son fáciles de romperse y sangrar, y se convierten en la complicación más común y la causa de muerte más común en los pacientes con hipertensión portal hepática. Otras dos causas principales de hemorragia gastrointestinal superior en los pacientes con cirrosis hepática son: úlceras gástricas y úlceras gástricas agudas, que también están en一定程度 relacionada con la elevación de la presión portal. Las investigaciones muestran que la presión portal es inferior a2.65kPa (27cmH2O) o la diferencia de presión venosa hepática menor a1.6kPa (16cmH2O) rara vez ocurren hemorragias. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de la hipertensión portal es reducir la presión portal para controlar y prevenir la hemorragia por primera vez y la rehemorragia en los pacientes con varices esofágicas y gástricas inferiores.

　　2、发病机制

　　Después de que la presión portal aumenta, se forman muchos circuitos colaterales, especialmente en la base del esófago y el estómago, también pueden ocurrir en otras partes del estómago y en el intestino. La presión dentro de las varices está directamente influenciada por la presión portal, cuando la presión portal aumenta repentinamente, las varices pueden romperse, por lo que después de esforzarse o vomitar a menudo sangran. Si la presión portal aumenta continuamente, la presión dentro de las varices aumenta constantemente, la pared del tubo se vuelve delgada, el radio del tubo aumenta, lo que se convierte en la condición básica de la ruptura. Generalmente, se considera que la diferencia de presión portal (presión portal menos presión de la vena cava inferior) es menor de11～12mmHg (1.466～1.6kPa) no se romperán. El soporte tisular circundante de las varices es de gran importancia, cuando las varices alcanzan un cierto grado, si hay un fuerte soporte tisular circundante, no se romperán. Pero la superficie mucosa del soporte puede ser dañada por factores locales como la inflamación, la erosión, etc., lo que debilita la fuerza de soporte tisular y facilita la ruptura.

　　La tensión de la pared de las varices曲张 está regulada por la interacción de varios factores, según la ley de Laplace se puede expresar por la siguiente fórmula:

　　la tensión de la pared de las varices曲张 = (P1-P2）×r/w

　　donde P1es la presión dentro de las varices曲张2es la presión en la cavidad esofágica, r es el radio de las varices曲张, w es la espesor de la pared de las varices曲张. Se puede ver que las varices grandes y la presión aumentada dentro de las varices promueven el aumento de la tensión de la pared de las varices曲张. En función de la gravedad de las varices曲张.

　　Si las varices alcanzan el IV°, entonces su pared es delgada, se pueden ver puntos rojos de cereza bajo el endoscopio, incluso si la presión dentro de las varices no es muy alta, pero el riesgo de hemorragia es muy alto. Si el soporte tisular es débil o la cavidad esofágica está en vacío cuando se inhala, se aumenta aún más el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, cuando la tensión de las varices aumenta a un nivel de alto riesgo, cualquier factor que aumente la presión portal o cualquier defecto en los tejidos de soporte circundantes puede promover la ruptura de las varices曲张. En realidad, estos cambios tienen un cierto proceso de desarrollo, por lo que están relacionados con la enfermedad.3～4año aproximadamente1/4los casos presentan vómitos y (o) heces negras.

　　Las enfermedades intrahepáticas no esclerosantes y las causas extrahepáticas que causan la hipertensión portal también pueden causar la hemorragia por ruptura de las varices esofágicas y gástricas inferiores. Cuanto más obvias sean las varices esofágicas, mayor será el riesgo de hemorragia y mayor será la tasa de rehemorragia.

　　Recientemente, las investigaciones histológicas han encontrado que en los especímenes de varices esofágicas, hay muchos tubos dilatados subepiteliales, que se observan bajo el microscopio electrónico con una célula endotelial atípica como límite, y son positivos para la inmunohistoquímica de factor VIII. Además, estos tubos son consistentes con los puntos rojos de cereza vistos durante la endoscopia. Se considera que estos tubos tienen un significado importante para la ruptura de las varices曲张.

　　Las varices gástricas suelen ser generalmente más gruesas y más profundas, y los casos de ruptura y hemorragia son pocos, pero una vez que se rompen y sangran, la cantidad de sangre perdida es muy grande.

　　肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。如果胃肠道明显出血（呕血与黑便），其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量也减少，心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。

　　大量失血使脑血流量减少，患者出现烦躁不安，淡漠或意识丧失。当脑血流量减少到50％ cuando estos fenómenos son muy evidentes, y luego también pueden aparecer enfermedades cerebrales hepáticas.

　　esofágicas y gástricas inferiores varicosas y hemorragia por ruptura: cuáles son los síntomas típicos3manifestaciones clínicas en: los pacientes con hipertensión portal a menudo tienen

　　1los síntomas de la enfermedad primaria: los pacientes con hipertensión portal a menudo tienenHipertensión portal910％～2

　　20% es causada por la cirrosis hepática, mientras que los pacientes con cirrosis hepática a menudo tienen fatiga, debilidad, disminución del apetito, pérdida de peso,Los síntomas de la hipertensión portal: 0% de los pacientes tienen diarrea, se puede ver la piel oscura hasta el color de la melena o ictericia leve, puntos de hemorragia subcutánea o mucosa, manchas aránicas, palmas hepáticas, agrandamiento del bazo y trastornos endocrinos, como disfunción sexual baja, desregulación menstrual (amenorrea o excesiva, etc.) y desarrollo mamario en hombres.

　　3y sus efectos secundarios: con ascitis y edema, varices de la pared abdominal y varices hemorroidales, y agrandamiento del bazo.La hemorragia de encía, subcutánea y mucosa en los pacientes con cirrosis hepática es un síntoma común.

　　Si hay una hemorragia gastrointestinala evidente (vómitos de sangre y heces negras), la principal fuente de hemorragia es la ruptura de venas varicosas y la enfermedad gástrica portal hipertensiva, las venas varicosas principales son las varices esofágicas y gástricas inferiores, también pueden estar en otras partes del estómago o en cualquier parte del intestino. La pérdida de sangre en gran cantidad y rápidamente puede causar cambios hemodinámicos inmediatos, disminución rápida del volumen sanguíneo, disminución del volumen venoso de retorno, disminución del volumen de sangre eje, disminución de la presión arterial, disminución del índice de pulsación, aumento del ritmo cardíaco, insuficiencia de perfusión en los órganos y tejidos del cuerpo, hipoxia, lo que conlleva a lesiones funcionales y morfológicas, la condición se vuelve más compleja. Después de la hemorragia, a través de la acción de regulación propia, primero se produce la excitación del sistema nervioso simpático, lo que hace que las grandes arterias de volumen se contraigan, el flujo sanguíneo no cambia de manera significativa en la hemodinámica; si continúa la hemorragia, la contracción de las arterias de resistencia, se observa una disminución de la temperatura de la piel periférica, pero la excitación del sistema nervioso simpático no tiene un efecto significativo en la contracción de las arterias de órganos internos (corazón, cerebro, etc.), lo que permite que la capacidad de circulación sanguínea pueda proporcionar una mayor cantidad de órganos vitales. Cuando esta acción compensatoria no puede hacer que el lecho vascular se adapte a la disminución del volumen sanguíneo, disminuye la presión de llenado del ventrículo izquierdo, disminuye el volumen de sangre eje, disminuye la presión venosa central, aumenta el ritmo cardíaco, la insuficiencia de perfusión de sangre en los órganos y tejidos, lo que conlleva a trastornos metabólicos, acumulación de productos metabólicos ácidos, las arterias de resistencia no pueden mantener su alta tensión, ya no responden a la estimulación adrenérgica, lo que aumenta la permeabilidad de los capilares, la salida de líquidos, lo que lleva a cambios hemodinámicos adicionales, lo que conlleva a lesiones tisulares graves, por lo que hay trastornos del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca y una peor progresión de la función hepática, incluso pueden aparecer ictericia, aumento de la hinchazón y ascitis y síndrome hepatorenal, los pacientes pueden estar inquietos, apáticos o perder la conciencia, puede ser debido a la disminución del flujo sanguíneo cerebral debido a la gran pérdida de sangre, cuando el flujo sanguíneo cerebral disminuye a50％ cuando estos fenómenos son muy evidentes, y luego también pueden aparecer enfermedades cerebrales hepáticas.

　　Los pacientes con pérdida de sangre, al cerrar la puño y extender la palma, las arrugas de la palma se pegan, lo que sugiere una pérdida de volumen de sangre.50％; si el paciente presenta shock en la posición de descanso, la pérdida de volumen de sangre es aproximadamente50％; si solo se presenta shock en la posición de pie, la cantidad de pérdida de sangre es aproximadamente20％～30％， si se levanta la cabeza del paciente75°,3min después de que disminuye la presión arterial2Miligramos a30mmHg, o comparar la presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente en la posición de descanso y en la posición de pie, la presión arterial en la posición de pie disminuye10mmHg, la frecuencia cardíaca aumenta20 veces/min, la cantidad de pérdida de sangre supera1000 ml, por lo tanto, según los síntomas clínicos, se puede estimar la cantidad de pérdida de sangre.

　　Después de una gran pérdida de sangre, los hemangiomas aráceos y la palma hepática pueden desaparecer temporalmente, la esplenomegalia también puede reducirse, después de que se suplementa la capacidad de sangre, la función circulatoria se recupera y puede regresar a la normalidad.

　　13. Tratar eficazmente la enfermedad hepática, prevenir la hipertensión portal causada por la cirrosis y la esofagogastritis varicosa y la hemorragia son cruciales.

　　22. Tratar la erosión de la mucosa gástrica, la inflamación o la úlcera, prevenir la aparición de la esofagogastritis varicosa.

　　31. Reducir el consumo de alcohol, una nutrición razonable, se debe evitar el uso de medicamentos que dañen el estómago, los pacientes diagnosticados deben reducir ligeramente la intensidad del trabajo, prevenir la aparición de complicaciones, mantener la salud y prolongar la vida.

　　Los pacientes suelen tener anemia en diferentes grados, pero la mayoría es anemia leve, el recuento de leucocitos disminuye, los pacientes con hiperfunción esplénica tienen disminución de todos los glóbulos rojos, pero el recuento de eritrocitos reticulares aumenta, la actividad de la médula ósea es activa, los pacientes suelen tener anormalidades funcionales hepáticas, la albúmina sérica disminuye, la globulina sérica aumenta, a menudo aparecen/globulina inversa, la enzima transaminasa ligeramente aumenta, el tiempo de protrombina se alarga, después de la gran hemorragia, el recuento de leucocitos aumenta temporalmente, cuando la sangre se detiene, se recupera al nivel original,6～24h (incluso72h) la sangre se diluye, la hemoglobina, los glóbulos rojos y la hematocrito comienzan a disminuir, el nitrógeno ureico en la sangre aumenta, la sangre amoniacal aumenta, por lo que después de la hemorragia es fácil desencadenar el coma.

　　Primero, examen de endoscopia gástrica

　　Es el método de examen más simple y efectivo, aunque el examen después de que la hemorragia ha cesado es seguro, no se puede ver el foco de hemorragia activa; mientras que el examen durante la hemorragia, el fluido que sale a menudo oculta el foco de enfermedad, es difícil de ver claramente, Classen y otros resumen la información de investigación de Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Suiza y Australia, entre otros países, creen que la endoscopia gástrica temprana85％～97En el 100% de los casos se puede hacer un diagnóstico claro, los académicos chinos creen que, excepto en pacientes en shock, con enfermedades cardíacas y pulmonares graves y pacientes en estado de agotamiento extremo, generalmente pueden recibir una endoscopia gástrica de manera segura, actualmente se propone que después de la hemorragia48Se realiza una endoscopia gástrica para determinar la ubicación y naturaleza del foco de hemorragia.

　　En condiciones normales, el esófago inferior observado por endoscopia gástrica se centra en la cardias, con un diámetro menor de 0.1Los vasos sanguíneos submucosos de 1 cm se distribuyen en forma de radio, uniformes y sin desorden. Durante la hipertensión portal, los vasos sanguíneos submucosos se ensanchan y se elevan en forma de perlas o como gusanos, las venas varicosas cerca del esófago inferior y la cardias presentan elevaciones en forma de anillo, y en el centro de las venas varicosas elevadas, si se ve aproximadamente 0.2El tumor de sangre de tamaño cm, que预示即将出血，此外静脉曲张已达食管中段，有2De varices varicosas, las venas varicosas erizadas se proyectan hacia el interior del esófago y no pueden ser aplanadas después de la inyección de gas, la mucosa de la superficie de las venas varicosas está congestiva, hay puntos rojos como ciruelas, todos estos son signos de que pronto sangrarán, al observar las venas del fondo gástrico, se puede elevar la cabeza del paciente15Grados ~2Grados, y se inserta un tubo de lavado a través del orificio de biopsia, se lava limpio, lo que facilita la observación, aunque la gravedad de las varices gástricas es mayor que la de las varices esofágicas, pero la ubicación es más profunda, los cambios en la mucosa cubierta no son obvios, la endoscopia es fácil de omitir, a veces las venas varicosas grandes pueden ser diagnosticadas como tumores, y las pequeñas no son fáciles de distinguir de las pliegues mucosos, por lo que para el diagnóstico de varices gástricas, la endoscopia es inferior a los rayos X; para la inspección de varices esofágicas, la endoscopia es superior a los rayos X, Okuda y otros han comparado el efecto de la endoscopia y los rayos X en la inspección de varices gástricas,46De los casos de varices gástricas descubiertos por rayos X, solo8Por ciento, descubrimos que algunos pacientes tienen radiografías normales del esófago, pero durante la endoscopia se descubren varices esofágicas.

　　Después de que la presión portal aumenta, se forman muchos circuitos colaterales, las varices generalmente ocurren en la base del esófago y el estómago, también pueden ocurrir en otras partes, o ocurrir solo en otras partes, como el cuerpo gástrico, el píloro, el duodeno y el intestino, en algunos casos, también pueden ocurrir en otras partes del tracto digestivo, como la peritoneo, vesícula biliar, conducto biliar común, vagina y vejiga, se llaman varices ectópicas, Lebrec y otros creen que los pacientes con cirrosis que desarrollan varices ectópicas son aproximadamente1％～3Por ciento, los pacientes con hipertensión portal extrahiliar tienen una tasa mucho mayor, que puede alcanzar20％～3Por ciento, especialmente en aquellos que han undergone cirugía abdominal o pélvica, la tasa de incidencia es significativamente mayor, estas varices ectópicas una vez que se rompen y sangran, a menudo es difícil determinar la fuente de sangrado y la naturaleza del foco, pero también es peligroso para la vida del paciente, las varices venosas intestinales que ocurren en el colon son más comunes debajo de la curva hepática, la colonoscopia puede determinar el foco y si hay sangrado, las que ocurren en el intestino delgado son raras, a veces es necesario realizar una endoscopia del intestino delgado durante la cirugía o usar otros métodos para detectar.

　　2. Angiografía y angiografía selectiva

　　Si la endoscopia falla o no se puede realizar debido a la condición de la enfermedad, se debe considerar realizar una angiografía, este método ha sustituido prácticamente a la esplenectomía.-La angiografía de la puerta, puede detectar la velocidad mínima de sangrado de 0.5ml/min，si la velocidad de sangrado excede este umbral, se puede observar el fenómeno de extravasación del contraste en una serie de radiografías, y en consecuencia, determinar la ubicación del sangrado, también se puede ver la curvatura anormal de la arteria hepática, lo que proporciona información básica sobre la vena portal, la vena mesentérica superior y la vena esplénica abiertas, para los pacientes con vías biliopécticas varicosas esofágicas y gástricas que se rompen y sangran, aunque el contraste ya está diluido cuando llega al sistema venoso, aún se puede observar el fenómeno del contraste que sale de las venas varicosas, es especialmente adecuado para el sangrado intestinal, su efecto es mejor que otros métodos, si el sangrado es demasiado rápido y en gran cantidad, incluso con transfusión de sangre, es difícil mantener la estabilidad del estado circulatorio, no es posible realizar una angiografía, además, el contraste es hipertónico, puede causar diurésis hipertónica, por lo que se debe tener cuidado con los pacientes con insuficiencia renal.

　　Tres, angiografía portal

　　Actualmente, hay varios métodos de angiografía portal, todos pueden mostrar la condición del sistema portal y sus ramas colaterales, en la etapa inicial de la cirrosis puede no haber anormalidades, a medida que el desarrollo de la enfermedad, se puede mostrar la expansión de la vena portal, alargada, tortuosa, gran cantidad de vasos colaterales llenos, tortuosos, algunos como árboles en el viento, cuando la obstrucción de la vena portal externa o sus ramas, se puede ver la estrechez o interrupción en el lugar de obstrucción, los vasos colaterales van hacia el diafragma, la pared torácica o la pared abdominal, cerca del lugar de obstrucción, debido a la circulación colateral, se muestra una cambio esponjoso, las ramas intrahepáticas no son claras.

　　Un método seguro y confiable es el ombligo-

　　La angiografía de la vena hepática y la angiografía portal inversa, mediante la inserción de un catéter en la vena femoral o la vena media del antebrazo, a través de la vena cava entra en la vena hepática, inyecta el contraste para observar la condición de la vena hepática y sus ramas, luego avanza el catéter hasta la posición de inserción, inyecta el contraste para obtener la imagen de las ramas de la vena portal, por lo que se llama

　　La angiografía percutánea transhepática de la vena portal, para la vena portal, la vena esplénica y la-La circulación colateral lateral se muestra bien, pero la técnica de operación es bastante compleja, la seguridad es baja en comparación con otros métodos, la cirugía abdominal o la laparoscopia para la punción de la vena omentalis y la angiografía, aunque el efecto es bueno, pero no todos los pacientes pueden soportarlo.

　　La angiografía selectiva de la vena portal por digital subtraction angiografía arterial, envía el catéter hasta la arteria esplénica o la arteria mesentérica superior, inyecta el contraste después de lo cual se obtiene la imagen del sistema portal, principalmente observando las cambios morfológicos de la vena portal y sus ramas, la obstrucción, la formación de la circulación colateral y la dirección del flujo sanguíneo, lo que es muy importante para la etapa de la lesión, la elección del tratamiento y el pronóstico.

　　Cuatro, examen de rayos X del tórax

　　La radiografía de tórax en posición lateral solo muestra la silueta del hígado y el bazo, la sombra paravertebral izquierda se ha agrandado, lo que puede deberse a la expansión de la vena hemiaxilar y la transposición hacia afuera de la pliegue pleural debido a la posición entre la aorta y la columna vertebral. Cuando la circulación colateral adyacente al esófago se expande significativamente, en la radiografía de tórax puede aparecer una sombra similar a un tumor mediastíneo. Si se realiza una tomografía computarizada del mediastino, se puede revelar la expansión de la vena azygosa. Durante el examen de la esófago, la gástrica y el bario, deben estar disponibles dos tipos de bario, puro y diluido, para ser ingeridos bajo visión directa, observando el movimiento y la llenura del esófago, y cambiando la posición del cuerpo para observar la morfología de la mucosa desde diferentes ángulos. Luego, en el final de la inspiración, se toma una radiografía del esófago, la imagen normal de la mucosa esofágica se presenta en forma de líneas delgadas y alargadas, las venas varicosas se manifiestan como defectos de llenura, que son más comunes en el esófago inferior.1/3También puede extenderse a toda la esófago, y a menudo se acompaña de varices subcardinales gástricas, como gusanos que cruzan el cardias y alcanzan la base del estómago, algunos pacientes solo afectan al esófago y no al estómago, por el contrario, es raro que se presente varices gástricas sin varices esofágicas, en términos generales, las varices esofágicas son fáciles de detectar en la radiografía de bario, cuando las varices no son obvias,则需要用胃镜检查才能发现，对于胃静脉曲张，X射线检查优于胃镜，特别是气钡双重造影，对胃静脉曲张的发现率可达80% o más, debe distinguirse la deficiencia de llenado de las varices varicosas de las pliegues mucosos, la radiografía frontal después del contraste de gas y bario es particularmente clara, las varices subcardinales gástricas a veces se presentan en forma lobulada, similar a un tumor, el uso de angiografía portal puede diferenciar eficazmente, Samuel ha resumido los signos de rayos X de las varices gástricas en4Punto:

　　1Con pliegues gruesos y sinuosos como los pólipos, ubicados en el lado mayor y extendiéndose hasta la parte superior del estómago.

　　2Con cambios en la morfología de la mucosa en áreas redondas y vesiculares.

　　3Con varices esofágicas.

　　4Con bazo hinchado.

　　El circuito colateral del estómago y el esófago también están influenciados por la elevación de la presión portal, mientras que el esófago está bajo la acción de la presión negativa del tórax, puede ser la razón por la que las varices esofágicas son más comunes que las varices gástricas, por supuesto, incluso si se encuentran varices en la radiografía de bario, no puede decirse si hay hemorragia.

　　La radiografía de gas y bario en doble contraste del intestino delgado juega un papel importante en el diagnóstico de enfermedades del intestino delgado, para los casos de varices venosas ectópicas del intestino delgado, se puede usar Miller-El tubo Abbott se introduce en el intestino delgado, se recoge el líquido intestinal a intervalos regulares, en el sitio donde se extrae el líquido intestinal con sangre, se realiza una radiografía de bario local, lo que ayuda en el diagnóstico, pero, los pacientes con hemorragia aguda y grave no deben realizarse una enterografía del intestino delgado, es mejor hacer una angiografía selectiva arterial.

　　La investigación de la colitis por enema de bario con rayos X es muy valiosa para el diagnóstico de hemorragia en lesiones del colon, especialmente la radiografía de bario en bajo volumen de aire, que puede mostrar claramente las microvariaciones de la mucosa del colon.

　　Quinto, escaneo de radioisótopos:Para los que tienen una hemorragia leve, la velocidad de hemorragia es 0.1ml/min es adecuado para la escaneo de radioisótopos, usando99mTc marcar las células rojas del paciente por vía intravenosa99mTc en la sangre tiene una semivida de aproximadamente3min, la mayoría se elimina rápidamente por el sistema retículo-endorovenoso, las células rojas marcadas se derraman en el sitio de la hemorragia, formando una zona de coloración densa, por lo que se puede determinar el sitio de la hemorragia. Este método de monitoreo es de larga duración, pero puede aparecer falso positivo y error de localización, es necesario combinarlo con otros exámenes para hacer un análisis integral y determinar el diagnóstico.

　　Se requiere que la energía sea suficiente, alta en proteínas, alta en azúcares, baja en grasas y rica en vitaminas, los adultos en general, la energía total diaria se calcula según el peso corporal por kilogramo35～40kCal, la necesidad de proteínas es ligeramente mayor que la de las personas sanas, y se debe seguir1.5～2g/kg de peso corporal, pero应根据患者的耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制，蛋白质摄入量病情好转可逐渐增加如蛋白质摄入量每天少于30g, impide la regeneración de las células hepáticas por lo tanto, durante el período de reducción o suspensión de la ingesta de proteínas.

　　Mantener el contenido de glucógeno en las células hepáticas es beneficioso para proteger la función de desintoxicación del hígado, por lo tanto, los pacientes con cirrosis hepática necesitan una cantidad adecuada de carbohidratos, pero no deben ser excesivos para evitar la acumulación de grasa, incluso la formación de esteatosis hepática. Generalmente, el contenido de grasa en los alimentos es3Miligramos a50g/d, los pacientes con cirrosis hepática tienden a carecer de vitaminas A y B1、B2、C y E, deben ser complementados.

　　Además, el zinc, el manganeso, el selenio y otros elementos deben ser proporcionados adecuadamente en la dieta de los pacientes con cirrosis hepática, deben elegir alimentos con baja cantidad de residuos, suaves y fáciles de digerir, y evitar alimentos duros y crudos, y está prohibido el consumo de bebidas alcohólicas.

　　一、治疗

　　1、Tratamiento básico:La varices esofágicas y gástricas bajas indican la existencia de hipertensión portal, y90％ de la hipertensión portal se debe a la cirrosis hepática, por lo tanto, el enfoque del tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad hepática.

　　（1）Descanso: debe haber suficiente tiempo para descansar en la cama, lo que permite que el paciente reduzca el consumo de energía física, mejore la circulación hepática y sea beneficioso para la regeneración del tejido hepático.应根据病情轻重合理安排工作与生活，病情轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病情重者必须完全卧床。

　　（2）Dieta: se requiere que la energía sea suficiente, alta en proteínas, alta en azúcares, baja en grasas y rica en vitaminas. Los adultos en general, la energía total diaria se calcula según el peso corporal por kilogramo35～40kCal. La necesidad de proteínas es ligeramente mayor que la de las personas sanas, y se debe seguir1.5～2g/kg de peso corporal. Pero应根据患者的耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。如蛋白质摄入量每天少于30g impide la regeneración de las células hepáticas, por lo tanto, durante el período de reducción o suspensión de la ingesta de proteínas, se debe administrar intravenosamente albúmina humana ( albúmina), plasma o sangre fresca. Los pacientes con enfermedades hepáticas tienen diferentes niveles de tolerancia a las proteínas en diferentes alimentos, la tolerancia a lacaseína y la lactosa es mejor que la de la proteína animal, y la producción de amoníaco es menor después de comer. La proteína vegetal contiene menos metionina, aminoácidos aromáticos y tiol, lo que puede cambiar la flora intestinal, reduciendo la producción de amoníaco. Los carbohidratos son la fuente más importante de energía en el proceso de metabolismo del cuerpo, y también son componentes importantes para la síntesis de glicoproteínas, la preparación de anticuerpos, enzimas y la constitución celular. Mantener el contenido de glucógeno en las células hepáticas es beneficioso para proteger la función de desintoxicación del hígado, por lo tanto, los pacientes con cirrosis hepática necesitan una cantidad adecuada de carbohidratos, pero no deben ser excesivos para evitar la acumulación de grasa, incluso la formación de esteatosis hepática. Generalmente, el contenido de grasa en los alimentos es3Miligramos a50g/d. Los pacientes con cirrosis hepática tienden a carecer de vitaminas A y B1、B2、C y E, deben ser complementados. Además, el zinc, el manganeso, el selenio y otros elementos deben ser proporcionados adecuadamente. La dieta de los pacientes con cirrosis hepática debe ser baja en residuos, suave y fácil de digerir, evitando lo áspero y duro, y está prohibido el consumo de bebidas alcohólicas.

　　（3para fortalecer el sistema inmunológico: se pueden usar globulina inmunológica humana, factor de transferencia, ácido nucleico inmunológico, timosina (timopéptido), polisacárido de umbelilla o polisacárido de hongo de champiñón.

　　（4para proteger el hígado: en la actualidad, hay muchos tipos de medicamentos para proteger el hígado, y su efecto no es claro. Generalmente se utilizan vitaminas del grupo B, C, E y ácido fólico, así como inosina, glucurónido (glutetol), coenzima A y coenzima Q10 (coenzima Q10)10para aliviar la fibrosis hepática se puede usar colchicina1mg/d, usar semanalmente5días, seguir5～10años, puede mejorar los síntomas, sin efectos secundarios significativos. También hay personas que mejoran con malotilate. Los medicamentos chinos como astragalus, angelica, bupleurum, salvia miltiorrhiza, peony y cordyceps también tienen ciertos efectos. Pero se debe prestar atención a los efectos secundarios de los medicamentos a largo plazo, evitar todos los factores que dañan el hígado.

　　2、病因治疗：Los pacientes con hipertensión portal, si se debe a factores extragenitales, siempre que no sea una enfermedad primaria mortal, como la compressión del tumor o el obstrucción del tumor de la vena porta o de la vena hepática, se espera que se cure o se reduzca al mínimo la tasa de mortalidad mediante la cooperación activa de los médicos de las especialidades interna y externa. Si se debe a factores intragenitales, algunos pacientes pueden eliminar la causa, como la enfermedad de schistosomiasis puede ser tratada con praziquantel, nitrothiophene y otros medicamentos, los que beben demasiado deben dejar de beber, y la mayoría de las causas de la hipertensión portal son la cirrosis hepática relacionada con el virus de la hepatitis, que es difícil de eliminar clínicamente, generalmente se puede elegir α-Interferón, arabinosa, arabinosa monofosfato, aciclovir (ganciclovir), polimerasa y ribavirina (virazol) y otros, pueden usarse junto con medicamentos inmunomoduladores.

　　3、降低门脉压：La ocurrencia de la hipertensión portal se determina principalmente por el flujo sanguíneo portal y la resistencia vascular, ambos están influenciados por muchos factores. Por ejemplo, la excitación del sistema nervioso simpático y las catecolaminas pueden hacer que las arteriolas se contraigan; la VIP, la glucagón (glucagon) y la gastrina (gastrina) pueden hacer que las arterias viscerales se dilaten; los metabolitos ácidos pueden relajar los esfínteres vasculares pre-ampulares, reduciendo la resistencia; el aumento de la glucosa puede reducir directamente la resistencia vascular visceral. El hígado también tiene una regulación autónoma, cuando aumenta el flujo sanguíneo de la arteria hepática, aumenta la resistencia portal y disminuye el flujo sanguíneo; cuando aumenta el flujo sanguíneo portal, disminuye el flujo sanguíneo de la arteria hepática. Por lo tanto, el sistema portal tiene una gran capacidad de adaptación.

　　El tratamiento farmacológico de la hipertensión portal, es a través del efecto de los medicamentos para regular la contracción y dilatación de los vasos sanguíneos, o hacer que el esfínter esofágico inferior se contraiga, para cambiar el flujo sanguíneo y la resistencia vascular, y lograr reducir la presión portal. Bosch había propuesto que el medicamento ideal para tratar la hipertensión portal debería ser efectivo para cada paciente, sin contraindicaciones y efectos secundarios, sin necesidad de equipos complejos o vigilancia médica especial, buena absorción oral, y puede ser utilizado a largo plazo, sin metabolismo hepático, ni excreción biliar. Desafortunadamente, aún es difícil obtener tal medicamento.

　　（1（加压素（血管加压素）：临床上已沿用30 años. Principalmente, hace que las arterias mesentéricas y otras arterias viscerales se contraigan, reduciendo el flujo sanguíneo que entra en la vena porta, por lo que se reduce la presión portal. Cuando las varices esofágicas se rompen y sangran, se suele usar la infusión intravenosa, y la dosis inicial generalmente es 0.2U/min, la dosis de mantenimiento es 0.1U/El efecto de la administración intravenosa o intravenosa es similar, la efectividad de la hemostasia es aproximadamente44％～71．Los estudios de comparación muestran que,29pacientes después de tomar medicamentos24pacientes necesitan cirugía dentro de3pacientes, mientras que31pacientes tratados con placebo10requieren cirugía.91.3％.

　　triglicinil-lysine vasoconstrictor es sintético, se descompone en el cuerpo por la hidrólisis enérgica, libera lentamente la vasoconstrictor de lisina, tiene una vida media biológica más larga, el efecto sistémico es pequeño, no tiene efectos adversos graves en el corazón, no activa el sistema de coagulación, puede ser administrado en grandes cantidades, y tiene un buen efecto de hemostasia. Generalmente se2mg inyección intravenosa, cada4～6hora1vez. O comenzar con2mg, luego1mg, cada4hora1vez,32h dentro de la dosis total10mg, puede reducir la presión portal

　　octapéptido vasoconstrictor y glicopeptido vasoconstrictor también son derivados de la vasoactivina, que se pueden utilizar.

　　（2．Somatostatina y sus derivados: la somatostatina puede inhibir la secreción de hormona del crecimiento y la mayoría de las hormonas gastrointestinales, reducir el flujo sanguíneo visceral. Después de ser metabolizada por el hígado y otros órganos, la vida media plasmática2～4min. Los pacientes con cirrosis hepática utilizan2.5～7.5mg/min inyectable, puede reducir el flujo sanguíneo de la arteria hepática de manera progresiva, pero al aumentar la dosis, este efecto no aumenta. Inyectar 0.5～1mg/kg después de eso, debido a la contracción de las arterias mesentéricas, la presión portal disminuye significativamente. La acción de somatostatina para reducir el flujo sanguíneo de la vena azygos es más fuerte que la de la vasoactivina, y esta acción es más duradera que la de reducir la presión portal. Kravetz y Zhang Darong realizaron estudios que muestran que para controlar la hemorragia de varices esofágicas, somatostatina y sus derivados son similares a la vasoactivina, y la somatostatina y sus derivados tienen muchos menos efectos adversos que la vasoactivina.

　　Los estudios recientes muestran que octreotide (Octreotide) o octreotide (Shandeding) pueden contraer los vasos sanguíneos viscerales, reducir el flujo sanguíneo de la rama principal portal25％～35．Reducir la presión portal12.5％～16.7．La forma de uso es: primero con100μg, luego25μg/h inyectable24～48h，si es necesario, se puede aumentar la dosis adecuadamente. La tasa de hemostasia para la hemorragia de varices esofágicas es70％～87．La tasa de hemostasia para úlceras gástricas y gastritis erosiva es87％～10．En algunos casos, después de tomar la medicina, aparecen reacciones gastrointestinales, como náuseas, dolor abdominal y aumento de las veces de defecación.

　　（3）β-Los medicamentos bloqueadores de receptores: propranolol (propranolol) oral puede reducir la cantidad de sangre expulsada por el corazón, contraer los vasos sanguíneos viscerales, reducir el flujo sanguíneo portal y reducir la presión portal. Los estudios muestran que la dosis de propranolol puede reducir la frecuencia cardíaca y la cantidad de sangre expulsada por el corazón25．Cuando el flujo sanguíneo portal puede disminuir34．La presión portal puede disminuir25％～35．El flujo sanguíneo de la vena azygos disminuye32．A pesar de que el flujo sanguíneo portal disminuye y la presión disminuye, debido al aumento relativo del flujo sanguíneo de la arteria hepática, la cantidad de sangre que entra al hígado es relativamente constante. Garcia-Tsao y Groszmann realizaron una investigación sobre pacientes con hipertensión portal de hígado graso alcohólico, y creen que, aunque se aumenta la dosis de propranolol, aún2Por ciento de los pacientes, la presión portal no disminuyó, lo que podría estar relacionado con un aumento de la resistencia portal. Ferrari y otros creen que si los pacientes pueden tolerar el propranolol, pueden prevenir la rehemorragia en pacientes con cirrosis hepática compensada.}}1Veces曲张静脉出血。Lebrec等的研究表明，以减少心率25Por ciento de dosis, el propranolol puede prevenir la rehemorragia de varices曲张静脉.-Pugh A级患者发生食管胃底曲张静脉再出血。Grace等和Pagliaro等前瞻性随机对照研究均表明，β-Los medicamentos bloqueadores de beta-adrenérgicos pueden reducir efectivamente la presión portal y la presión de las varices, reduciendo el flujo sanguíneo dentro de las varices. Cuando la gradiente de presión venosa hepática es inferior a12Milímetros de mercurio cuando las varices no sangran, lo que reduce la hemorragia letal y la mortalidad.-Los medicamentos bloqueadores de beta-adrenérgicos no aumentan la mortalidad por fallo de la función hepática, y el efecto de prevención de la hemorragia es significativo en pacientes con alto riesgo de hemorragia por varices esofágicas, y para pacientes con varices moderadas o graves o con signos rojos, todos ellos pueden utilizar β-Las indicaciones de los medicamentos bloqueadores de beta-adrenérgicos, pero no se debe usar en la cirrosis hepática en etapa avanzada y en pacientes con frecuencia cardíaca menor de60 veces/Minutos de pacientes. Además, debe prestar atención a que no se debe interrumpir bruscamente el medicamento para evitar que la presión portal reaccione.

　　La dosis de propranolol es2Miligramos a3Miligramos,2～3vez/Días, la dosis puede aumentarse a8Miligramos a10Miligramos,2～3vez/Días. Este medicamento se absorbe bien por vía oral y se puede tomar a largo plazo, el tiempo de tratamiento se mantiene en 0.5～2Años. Este medicamento se metaboliza en el hígado y se debe monitorear la función hepática y renal. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, asma bronquial y diabetes insípida inestable.

　　Propranolol es un bloqueador de beta-adrenérgicos no selectivo-Los medicamentos bloqueadores de beta-adrenérgicos, con un efecto similar al de propranolol, no se metabolizan en el cuerpo y se excretan en la orina en su forma original, se utiliza primero4Miligramos a8Miligramos/Días, la dosis de mantenimiento8Miligramos a24Miligramos/Días. Aténolol (amlodipino) y metoprolol se absorben bien por vía oral, no se metabolizan en el hígado y no causan β2La inhibición de receptores, que puede ser utilizada para aplicaciones selectivas.

　　（4Los medicamentos de nitrato de glicerina tienen un efecto inhibidor sobre las células mioidofibrosas alrededor de los septos fibrosos y los sinusoides en el hígado endurecido, reduciendo la resistencia al flujo sanguíneo portal intrahepática. Generalmente se utiliza en 0.4Miligramos sublinguales, debido a que su半衰期短，须15～3Minutos1Veces para mantener su efecto.2Por ciento de parches de nitrato de glicerina pueden ser absorbidos continuamente a través de la piel, lo que prolonga el tiempo de acción. La nitrosopropileno (dinitrosopropileno) es un medicamento vasoexpansor de larga duración, Mills y otros recomiendan que se use con prazosina (α-Los medicamentos bloqueadores de receptores (bloqueadores de receptores) se utilizan conjuntamente, se administran por vía oral3Semanas y8Después de una semana, la gradiente de presión portal disminuye17Por ciento, mientras que el volumen de sangre bombeado no disminuye significativamente, pero puede aparecer hipotensión ortostática. Útil1Por ciento de nitrato de glicerina1Mililitros (10Miligramos) se añaden4Mililitros de solución salina fisiológica, para15～2Gotas/Se puede infundir lentamente a través de la vena, lo que puede reducir la presión portal en la cirrosis hepática24.7por ciento, puede reducir la hipertensión portal extrahepática27.3％.

　　（5Los medicamentos bloqueadores de canales de calcio pueden relajar las células mioidofibrosas, reducir la resistencia al flujo de sangre portal hepática, disminuir la presión portal, mejorar la capacidad de difusión de albúmina al espacio intersticial vascular, mejorar la microcirculación hepática y aumentar?ahref="http：//jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>¿Pain lying?ahref="http：//food.39.net/nutrition/Las sustancias nutricionales. Verapamil, nifedipino (nifedipino), diltiazem (diltiazem), cilostazol (cilostazol) y berberina (berberina) y otros pertenecen a este tipo de medicamentos, entre los cuales la berberina tiene el efecto de inhibir la fibrosis hepática.

　　（6．5-El bloqueador de receptores de serotonina: durante la cirrosis, la circulación sanguínea sistémica es sensible a5-El ketanserin (ketanserin) puede expandir el lecho vascular vena porta y reducir la presión vena porta. En los estudios clínicos, Hadongue y otros administraron11Ejemplo: inyección intravenosa en pacientes con cirrosis hepática10mgketansein, se determinó la dinámica hemodinámica sistémica y visceral antes y después de la inyección, y se encontró que la presión arterial sistólica disminuyó en promedio11.9．La administración de5min cuando este efecto es máximo, y está relacionado con la gravedad de la cirrosis, mientras que el índice cardíaco y la resistencia vascular sistémica no cambian, y la presión venosa hepática promedio disminuye13.7．La presión gradiente venosa hepática se reduce en promedio22.5．El flujo sanguíneo de la vena azygos se reduce en promedio26.7．Estos fenómenos no están relacionados con la disminución de la presión arterial, y el flujo sanguíneo hepático no cambia.

　　（7La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI): tomando captopril (propranolol) como ejemplo. Puede inhibir la conversión de angiotensina a su forma activa, reducir la resistencia vascular dilatada, y reducir la presión vena porta. La dosis común es25mg,3vez/d, oral. Aunque la captopril puede reducir la presión arterial, es raro ver que la presión arterial continúe disminuyendo en personas con presión arterial normal. Actualmente, la segunda y tercera generación de ACEI se aplican en la clínica.

　　（8La combinación de medicamentos: debido a los efectos adversos de la vasopresina, se puede combinar con medicamentos vasodilatadores para expandir la vena porta y las venas sinuosas, reduciendo así la resistencia intrahepática. El nitrato de glicerina es un poderoso vasoexpansor venoso y ligeramente vasoexpansor arterial, que puede revertir los efectos adversos de la vasopresina y reducir el aumento de la resistencia vena porta causado por la vasopresina, reforzando así su efecto de reducir la presión vena porta. Al combinar medicamentos, la dosis de nitrato de glicerina debe mantenerse para que la presión arterial sistólica no sea inferior a90 mmHg es adecuado. Por lo tanto, la combinación de vasopresina y nitrato de glicerina es la terapia de elección para tratar la hemorragia aguda por varices esofágicas. También se puede elegir la combinación de otros medicamentos vasodilatadores y vasoconstrictores.

　　Recientemente, Li Junqian y otros informaron que se insertó a través de las arterias femorales laterales3A través de un catéter, insertar el extremo en la arteria hepática propia, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior respectivamente, y administrar fenotolamina, nitrato de glicerina y pituitrina posterior. Los resultados,32Ejemplo, en casos de hemorragia por varices esofágicas,8Dentro de h para detener la hemorragia22casos,24Dentro de h para detener la hemorragia9Ejemplo, ineficaz1Ejemplo, su efecto es significativamente mejor que31Ejemplo: los que reciben infusión de pituitrina posterior a través de la arteria mesentérica superior y24Ejemplo: los que reciben infusión intravenosa de phentolamine y pituitrina posterior, se aplican medicamentos vasodilatadores y vasoconstrictores.3El tratamiento con catéteres logra resultados satisfactorios, pero requiere condiciones especiales de equipo y técnicas de inserción de catéteres, lo que no es fácil de promover.

　　（9Los medicamentos que aumentan la presión del esfínter esofágico inferior: el efecto de la vasoconstrictor en la hemorragia de varices es部分地区可能与 la contracción del músculo liso esofágico, la compresión de las varices esofágicas relacionada. Lunderquist et al. demostraron mediante angiografía que algunos medicamentos pueden aumentar selectivamente la presión del esfínter esofágico inferior, hacer que los músculos esofágicos se contraigan y reducir el flujo sanguíneo que entra en las varices esofágicas. Mastai et al. estudiaron33casos de hipertensión portal en cirrosis encontraron que metoclopramida (antiemético) y domperidona (domperidona) reducen el flujo de la vena azygos respectivamente11.5％ y15.6％, mientras que el grupo control con placebo no mostró cambios. Se considera que los dos medicamentos reducen el flujo de la vena azygos debido a su acción selectiva sobre el esfínter esofágico inferior.

　　4、 hemostáticos:Los agentes hemostáticos comunes incluyen vitamina K, carbachol (antihemorrágico), ácido aminocaproico (6-aminocaproico ácido, ácido aminomethylbenzoico (ácido antihemorrágico), trombina, báihuayao, polvo de rhubarb, etc. Para corregir la disfunción del mecanismo de coagulación, se puede elegir el complejo de protrombina deshidratado.200-400U de infusión intravenosa,1～2vez/d, reducir la dosis después de la hemostasia2～3días. O se puede usar la plasminogen activador (epitrombina, reptilase), que es una enzima de coagulación extraída del veneno de la víbora de Brasil, que tiene la acción de tromboplastina y trombina, actúa solo en el lugar de la lesión vascular, sin causar coagulación intravascular. Los pacientes con hemorragia pueden recibir inyecciones intravenosas y intramusculares1ku, en casos graves6h después, administrado intramuscularmente1ku, administrado intramuscularmente todos los días a partir de entonces1ku, administrado consecutivamente2～3días, la tasa de hemostasia80％ en adelante.

　　5、 transfusión:Los pacientes con gran pérdida de sangre necesitan urgentemente reponer el volumen sanguíneo. Es mejor realizar transfusión de sangre completa, la cantidad y velocidad de la transfusión dependen de la cantidad y velocidad de la pérdida de sangre. Un método simple de estimación es el test de inclinación. Si se inclina (mejor parte del cuerpo elevada)3min después del aumento de la frecuencia cardíaca30 veces/min, se necesita realizar transfusión500 ml aproximadamente; si se presenta shock al levantarse, se necesita realizar transfusión1000 ml; si se presenta shock en posición supina, se necesita realizar transfusión2000 ml aproximadamente. La velocidad de transfusión puede ser indicada por la presión arterial sistólica. La presión arterial sistólica es90 mmHg,1h dentro debe realizarse transfusión500 ml; si la presión arterial disminuye a80 mmHg, entonces1h dentro debe realizarse transfusión1000 ml; si la presión arterial sistólica disminuye a60 mmHg, entonces1h dentro debe realizarse transfusión1500 ml. Por supuesto, este método de estimación no es preciso, también depende del estado circulatorio del paciente después de la transfusión para ver si se estabiliza. Si aumenta la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica30 mmHg, la frecuencia cardíaca se ralentiza y se vuelve fuerte, la sed se elimina, ya no hay ansiedad, las extremidades se calientan, aumenta la cantidad de orina, lo que indica la recuperación del volumen sanguíneo. El índice de shock (frecuencia cardíaca/La presión arterial sistólica (presión arterial) refleja la pérdida y recuperación del volumen sanguíneo. El índice de shock es1lo que indica la pérdida de volumen sanguíneo20％～30％， mayor que1se pierde el volumen sanguíneo30％～50％; después de la transfusión, el índice disminuyó a 0.5lo que indica que el volumen sanguíneo ha sido restaurado.

　　Para rescatar pacientes con hemorragia grave, se debe realizar una incisión en la vena saphena grande superior en posición alta, insertar un catéter grande hasta la vena cava inferior para asegurar la entrada necesaria y monitorear constantemente la presión venosa central. Si después de la transfusión la presión venosa central se normaliza pero la presión arterial no aumenta, se debe prestar atención a la corrección de la insuficiencia miocárdica y la acidosis.

　　debido a que la sangre almacenada durante mucho tiempo tiene una capacidad de hemostasia deficiente y un alto contenido de amoníaco, cuando se realiza una gran cantidad de transfusión, al menos la mitad debe ser sangre fresca (almacenada en el banco de sangre)}3días (días), y agregar suplementos de calcio adecuados.

　　aun con una gran cantidad de transfusión sanguínea rápida no puede estabilizar su estado circulatorio, entonces debe realizarse transfusión de sangre de presión arterial.

　　cuando las venas varicosas sangran, parte de la sangre fluye hacia abajo al intestino, de la que75por ciento de la humedad puede ser absorbida. Después de la hemorragia6～24h de dilución de la sangre, la hemoglobina corpuscular disminuye, en este momento se debe administrar glóbulos rojos, no se debe suplementar excesivamente la cantidad de sangre, porque cada vez que aumenta la cantidad de sangre10ml, la presión portal puede aumentar1.4±0.7cmH2O, al mismo tiempo, aumentando la carga cardiaca.

　　6y hemostasia con balón:pacientes que continúan sangrando después de un tratamiento activo, para ganar tiempo y prepararse para la cirugía, se puede usar la compresión con balón para detener la hemorragia, se utiliza comúnmente Sangstaken-Blakemore tubo (SBT) o con4versión mejorada del tubo; si se determina que son varices gástricas, se debe utilizar el balón gástrico de gran capacidad Linton-el tubo Nachlas es más adecuado. Si el paciente se niega a someterse a una cirugía o no puede soportar una cirugía, no es necesario aplicar la compresión con balón, porque este método solo puede detener la hemorragia temporalmente, la tasa total de hemostasia es aproximadamente40％～6por ciento, la tasa de rehemorragia6％～6por ciento, la tasa total de mortalidad sigue siendo74％～9por ciento, no puede mejorar la prognosis, y puede causar muchos complicaciones graves, incluso la muerte (2％～22por ciento).

　　7Tratamiento de esclerosis:Para los pacientes con hemorragia de varices varicosas, el tratamiento de esclerosis es una de las terapias más comunes, especialmente para la hemorragia de varices esofágicas, la tasa de éxito en el control de la hemorragia alcanza8por ciento o más, las varices gástricas no pueden realizarse tratamiento de esclerosis. Dado que el tratamiento de esclerosis no afecta directamente la perfusión de flujo sanguíneo o la función hepática del hígado entero, por lo tanto, el indicación es más amplia. Durante muchos años, se han acumulado muchas experiencias clínicas, pero las complicaciones y la tasa de rehemorragia son problemas que deben prestar atención. Conn y otros mediante estudios comparativos creen que el tratamiento de esclerosis no puede mejorar la tasa de supervivencia, es solo una medida de hemostasia temporal, y el enfermedad portal hipertensiva gástrica en realidad aumenta después del tratamiento de esclerosis. El tratamiento de esclerosis como medida preventiva de hemorragia también existe controversia. Yu Zhonglin y otros informaron recientemente que el uso combinado de esclerosis endoscópica y técnica de ligadura para tratar12pacientes con varices esofágicas, primero se realiza esclerosis y luego se realiza ligadura1después del tratamiento, la erupción roja se redujo significativamente2después del tratamiento, las venas varicosas se volvieron más delgadas y planas83.3por ciento de las venas varicosas desaparecieron, se considera una terapia segura. Wu Yunlin y otros informaron que octreotide (octreotide) puede reducir la presión de las venas varicosas esofágicas y reducir la hemorragia de la aguja de inyección de esclerosis. Wen Liming y otros utilizaron el anclaje endoscópico de las venas varicosas esofágicas55casos193venas varicosas, excepto8diámetros

　　8y tratamiento de radiointervención

　　（1Técnica de embolización percutánea transhepática de la vena portal (PTO): mediante punción percutánea del hígado hasta la rama portal intrahepática, luego se introduce selectivamente el catéter en la vena gástrica coronaria o vena gástrica corta, se utiliza material de embolización para obstruir las venas varicosas, logrando el objetivo de hemostasia de la hemorragia de las venas varicosas. El material de embolización depende del tamaño de las venas, el diámetro

　　（2）Técnica de embolización transarterial esplénica percutánea: Para los casos de hipertensión portal hepática cirrótica con esplenomegalia, sin condiciones quirúrgicas, o otros tratamientos que no puedan controlar la hemorragia de varices曲张, o pacientes con ascitis refractaria, todos son indicaciones. Goldman informó12casos de pacientes con hipertensión portal gástrica superior, que no responden al tratamiento convencional, y se cambia a la embolización de la arteria esplénica, todos los casos de hemorragia se detuvieron, y el efecto a corto plazo fue bueno. Zhu Juren y otros utilizaron la embolización de la arteria esplénica para tratar5casos de hemorragia de varices esofágicas, después de la cirugía1años1casos de reingreso por hemorragia, el resto sin recurrencia. Puede aparecer dolor abdominal y complicaciones pulmonares después de la cirugía, pero no hay informes de muertes. Se contraindica la embolización de la arteria esplénica en pacientes con ictericia grave, peritonitis y tendencia a la hemorragia significativa.

　　（3）Técnica de derivación portosistémica intrahepática transvenosa (TIPS): Este es un nuevo método desarrollado en los últimos años,主要用于治疗门脉高压曲张静脉出血，还可治疗顽固性腹水和各种原因引起的门脉高压症等。La aplicación clínica tiene un efecto significativo y ha recibido una amplia atención, y el número de usuarios en el extranjero está aumentando. Sanyal informó29casos de pacientes con ruptura de varices esofágicas y gástricas subesofágicas agudas, todos los pacientes tuvieron control de la hemorragia después del tratamiento con TIPS. Hauenstein trató262casos de pacientes con hipertensión portal hepática cirrótica,70％ por encima de Child B y C, tasa de éxito98％, la presión portal promedio disminuyó50％; seguimiento (16±6meses, tasa de reingreso por hemorragia10％. Crecelius y otros resumen la literatura relevante, en652casos de tratamiento con TIPS, tasa de éxito92％～100％; seguimiento (85.7％～96.6％, tasa de reingreso por hemorragia5.5％～15.1％,30 tasa de mortalidad en los primeros días3.6％～19.6％. Zhang Jinshan informó16casos después del tratamiento con TIPS, la presión portal postoperatoria disminuyó de (3.98±0.24）kPa[（29.5±2）mmHg] disminuyó a (2.4±0.16）kPa[（18±1.2）mmHg]，tasa de desaparición de varices曲张93％,4casos con ascitis que desaparecieron después de la cirugía. Wang Maoqiang y otros102casos de aplicación de TIPS, resultados: tasa de éxito92.2％, la presión portal disminuyó de (3.97±0.44）kPa a (2.3±0.34）kPa[（17±3.8）mmHg]，la velocidad del flujo de la vena porta principal disminuyó de (14±4.5）cm/s aumentó a (46.5±14.5）cm/s;81casos de seguimiento3～18meses (promedio8.5meses), estrechamiento del conducto de derivación6casos, obstrucción3casos,5casos de recanalización exitosa; tasa de complicaciones 0.5％～3％ complicaciones graves incluyen lesiones de la vena porta y la arteria hepática, perforación de la cáscara hepática que conlleva a hemorragia intraabdominal grave y lesiones significativas de conductos biliares y vesícula biliar. Una vez confirmado, debe repararse a tiempo. Wu Xingjiang y otros utilizaron un soporte autoconstruido para el tratamiento de TIPS60 casos, tasa de éxito94.5％， desaparición de la varices coronarias y esofágicas postoperatorias, aumento del flujo portal, pero18.2％ con complicaciones, reingreso por hemorragia1Ejemplo, fallo de la función hepática1Ejemplo, tasa de mortalidad5.5％.

　　La aplicación clínica actual de TIPS se encuentra en el desarrollo, y con la mejora de los instrumentos y la pericia en las técnicas operativas, las complicaciones se reducirán gradualmente. Cómo evitar el estrechamiento y la obstrucción de los canales, y reducir la tasa de aparición de enfermedades cerebrales, aún requiere más investigación.

　　9、外科手术治疗：Los pacientes con hemorragia por varices esofágicas y gástricas subesofágicas debido a la hipertensión portal hepática, después de un tratamiento activo24h más aún sigue sangrando en gran cantidad, consciente, sin ictericia o con ictericia leve, bilirrubina

　　Las dos operaciones tienen ventajas y desventajas. Recientemente, algunas personas han aplicado conjuntamente la cirugía de derivación y la cirugía de control de hemorragia, obteniendo un buen efecto. El efecto de la cirugía de derivación depende del tamaño de la anastomosis. Una anastomosis grande lleva a una gran derivación, lo que reduce significativamente la presión portal, tiene un buen efecto de hemostasia inmediata, pero a menudo muere debido a la insuficiencia hepática; una anastomosis pequeña puede mantener una parte de la sangre portal que fluye hacia el hígado, lo que es beneficioso para mantener la función de las células hepáticas, reducir el amoníaco en la sangre, pero el efecto de reducir la presión portal es pobre. Liu Chuan shou y otros creen que la mejor anastomosis es 0.8～0.9cm. La derivación venosa splenorenal puede mejorar la hiperfunción esplénica, pero el flujo de derivación es pequeño, el efecto de reducir la presión portal es pobre, y el sitio de anastomosis es propenso a la trombosis. La derivación venosa splenorenal distal puede garantizar que la sangre portal fluya hacia el hígado, la tasa de aparición de enfermedades cerebrales después de la cirugía y la tasa de reingreso de sangre son bajas, pero no puede reducir la presión de los sinusoides hepáticos. Si la vena esplénica del paciente no es adecuada para la anastomosis, la obstrucción portal o el paciente con esplenectomía puede realizar la derivación venosa del intestino o del vaso coronario. Durante muchos años, aunque se han mejorado los métodos quirúrgicos, el efecto de la cirugía de derivación no es muy ideal. Para evitar la enfermedad cerebral después de la derivación, para los pacientes críticos o los pacientes no adecuados para la cirugía de derivación, se eligen varios tipos de cirugías de control de hemorragia, como sutura, transición o interrupción de los vasos sanguíneos, lo que tiene un buen efecto de hemostasia inmediata, rara vez ocurre la enfermedad cerebral, lo que es beneficioso para mantener o restaurar la función hepática. Recientemente, la aplicación conjunta de la cirugía de derivación y la cirugía de control de hemorragia ha obtenido un buen efecto, para los pacientes con hipertensión portal que han sanguinado o que tienen signos de sangrado, se debe elegir primero la cirugía de derivación más la cirugía de control de hemorragia.

　　10、肝移植：Para los pacientes con hipertensión portal de cirrosis hepática terminal, cuando otros tratamientos son ineficaces, la única manera de salvar la vida es el trasplante de hígado. La técnica de trasplante ha madurado gradualmente,1La supervivencia anual puede alcanzar44％～60％， incluso más alta,3La supervivencia anual alcanza40％ superior. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis hepática terminal que no tienen esperanza de tratamiento deben decidirse por el tratamiento de trasplante de hígado.

　　II. Pronóstico

　　Los pacientes con varices esofágicas y gástricas subesofágicas rotas debido a la cirrosis hepática tienen un pronóstico adverso, la tasa de mortalidad por primera vez de sangrado40％～84％, supervivientes5La supervivencia anual es muy baja, por lo que merece atención.