肝門静脈高圧性胃炎

　　一、発病原因：

　　1、粘膜循環障害：正常な胃粘膜はHを100万倍まで濃縮し、胃腔と胃壁間に高いH濃度の勾配を維持します。胃粘膜は豊富な血流を依存して胃壁に侵入したHを除去します。門脈圧が上昇すると血流動態が変化し、粘膜下の血管が拡張し、動脈-静脈交通が発生し、静脈と毛細血管が曲張し、静脈が停滞し、粘膜下の血流が増加し、粘膜の血流供給が減少し、欠血欠氧が発生します。

　　2、肝機能状態：肝機能が正常または軽度に損傷している場合、18.6％が急性胃粘膜病変および出血を発症し、肝機能不全が重度の場合、55.5％に達します。

　　3、胆汁逆流：門脈高圧症時には、消化管の停滞と高胃泌素血症が発生し、胆嚢収縮素と促胰液素が幽門括約肌とOddi括約肌の調節を抑制し、それらを弛緩させ、胆汁と十二指腸内容物が胃に逆流し、胆汁逆流性胃炎を引き起こします。

　　4、内毒素血症：門脈高圧症患者は内毒素血症を併発することが多く、肝機能が失調している場合にはさらに多く見られます。例えば、急性肝不全時には66％～100％が内毒素血症を併発し、肝性脳病が発生した場合の併発率は約93％、消化管出血が発生した場合の併発率は53.8％です。

　　5、感染：胃粘膜上皮細胞内に乙肝ウイルスが存在し、抗原-抗体複合体が微小血管内皮細胞に沈着し、炎症反応を引き起こし、胃粘膜のバリアを破壊します。

　　6、ストレス反応：重篤な患者、特に重症の肝臓患者はストレス反応が発生し、消化管粘膜の血流が減少し、欠血欠氧およびその後の一系列の病理生理学的変化が引き起こされます。

　　二、発病機構：

　　1、粘膜循環障害：正常な胃粘膜はHを100万倍まで濃縮し、胃腔と胃壁間に高いH濃度の勾配を維持します。胃粘膜は豊富な血流を依存して胃壁に侵入したHを除去します。門脈圧が上昇すると血流動態が変化し、粘膜下の血管が拡張し、動脈-静脈交通が発生し、静脈と毛細血管が曲張し、静脈が停滞し、粘膜下の血流が増加し、粘膜の血流供給が減少し、欠血欠氧が発生します。Womackらの実験研究とNishiwakiが肝硬変患者と対照者に対して行った研究でもこの変化が確認されています。胃粘膜の欠血欠氧により、透過性が増加し、腫脹や出血が発生し、Hの逆拡散が増加し、胃壁のpH値が低下します。粘膜の生成と粘液の分泌作用が低下し、正常な硫酸粘多糖を豊富に含む粘液は胃蛋白酶の消化作用を防ぐことができますが、欠血時には枯渇し、そのバリア作用を失います。粘膜の欠血により代謝障害が発生し、酸素化還元が減少し、エネルギー不足が生じ、同時にビタミンが不足し、清蛋白が減少し、粘膜の抵抗力が低下し、粘膜上皮細胞の新生が減少し、破壊が増加し、その完整性を維持することができません。

　　最近、一部の学者が硬化療法後に食道静脈曲張が増加し、門脈高圧性胃粘膜病変の発生率も増加することに注目しています。これは硬化療法後に食道静脈の抵抗が増加し、血流動態を変え、粘膜下の血管がさらに拡張し、血流が増加することで粘膜血流がさらに減少するためです。

　　2、肝機能状態：肝機能が正常または軽度に損傷している場合、急性胃粘膜病変と出血が発生する割合は18.6％で、重症肝機能不全者では55.5％に達します。Satoが報告した24例の肝硬変症例では、結果が類似しました。肝機能不全時には、代謝能力が低下し、例えば組織胺の肝での無活性化が減少し、門脈と末梢血液中の組織胺含有量が増加し、胃酸分泌を促進します。胃蛋白酶は酸性条件下で作用し、酸欠と酸が同時に存在すると、粘膜に対する自己消化を強化し、粘膜を損傷し、潰瘍の形成を引き起こします。肝硬変患者の血清胃泌素濃度は対照群よりも高く、血清腸抑胃肽の基礎濃度は対照群よりも少し低いですが、食事後は対照群よりも大幅に高くなります。Orcoffらは実験性肝硬変動物で、腸が腸相ホルモンを分泌し、胃酸分泌を促進すると報告しました。門脈高圧症患者の胃潰瘍発生率は高く、主に高胃泌素血症に関連しており、胃泌素の生理活性の残端（G4、G5）は肝で清除され、肝硬変時には清除が減少します。同時に、成長抑素とインスリンが胃泌素に対する負の調節作用を失い、胃の運動を遅らせ、排空時間を延ばし、胃粘膜の損傷を悪化させます。また、成長抑素は内臓血流量を減少させ、インスリンは局所代謝と酸素消費量を増加させ、胃粘膜の防御能力をさらに低下させます。

　　3、胆汁逆流：門脈高圧症時には、腸胃循環障害と高胃泌素血症が見られ、胆嚢収縮素と促腸液素が幽門括約筋とOddi括約筋の調節を抑制し、それらを弛緩させます。胆汁と十二指腸内容物が胃に逆流し、胆汁逆流性胃炎を引き起こします。黄自平は57例の門脈高圧症症例で13例を発見し、陳勝堅ら138例の胆汁逆流性胃炎症例で、肝疾患による割合は8％でした。十二指腸内容物には胆汁酸、溶血卵磷脂、消化酵素が含まれており、胃に逆流すると胃粘膜を損傷し、粘液層の特性を変え、上皮細胞の崩壊を促進し、H逆浸透を増加させます。牛磺胆酸はNa、K-ATP酵素の活性を抑制し、細胞代謝を阻害し、濃度が8mmolに達するとNa、K-ATP酵素の活性を完全に抑制します。胃酸は胆汁酸の吸収を助け、粘膜損傷を加速し、細胞崩壊を引き起こします。

　　4、内毒素血症：門脈高圧症患者はしばしば内毒素血症を併発しており、肝機能不全者がより多く見られます。例えば、急性肝不全時には66％～100％が内毒素血症を併発しており、肝性脳病が発生した場合の併発率は約93％、腸胃出血が発生した場合の併発率は53.8％です。逆に、内毒素血症患者の中で腸胃出血を併発する割合は約48.5％で、多くの場合77.8％に達します。Clementeの7例の肝硬変合併胃粘膜病変の症例では、LALT検査で6例が陽性でした。実際には、内毒素は各細胞を干渉し、細胞反応を引き起こし、細胞代謝の乱れや破壊を引き起こすことができます。内毒素は直接病因として作用するだけでなく、内毒素血症時には、体内で多くの可溶性調節物質が重要な役割を果たします。例えば、内毒素は補体系を活性化し、C3とC5が酵素断片化されC3aとC5aが形成され、毛細血管の透過性を増加し、平滑筋の収縮を引き起こします。また、内毒素はアレノール酸の代謝を促進し、血栓素などの強力な血管収縮作用を持つ代謝物が生成され、重要な病因として機能します。

　　5、感染：胃炎や潰瘍の発病は幽門螺旋菌感染に関連しており、MorrisとNieholsonは胃粘膜の正常な状態や空腹時の胃内容物のpH

　　中国の肝硬変患者は多く、乙型肝炎に続いて発生し、Kirkは胃粘膜急性潰瘍の発生がHBsAg陽性に関連していると指摘し、彭晓君は胃粘膜上皮細胞内に乙肝ウイルスが存在し、抗原抗体複合体が微血管内皮細胞に沈着し、炎症反応を引き起こし、胃粘膜バリアを破壊すると証明した。

　　6、ストレス反応：重篤な患者、特に重症の肝疾患患者は、ストレス反応が起こり、胃腸粘膜血流が減少し、酸素不足とその後の一系列の病理生理学的変化が引き起こされ、粘膜の完整性が破壊され、急性胃腸粘膜変化が引き起こされ、既存の消化性潰瘍は急速に悪化する。肝硬変と門脈高圧症の際には、急性胃腸粘膜変化の発症率が高く、ストレス反応が一定的な病原作用を持つ。

　　総じて、門脈高圧性腸粘膜変化の発病機構は複雑だが、主に血流動態の変化、粘膜血流の減少、粘膜上皮細胞の破壊が増加し、修復能力が低下し、バリア機能が損傷し、さまざまな病原因子に攻撃されやすいということがある。

　　脾腫大、脾機能亢進、嘔血または黒い便、腹水または非特異的な全身症状（疲労、嗜睡、厌食など）。食道静脈や胃底静脈が破裂すると、すぐに急性大量出血が起こり、新鮮な赤い血液が吐き出される。肝機能障害により凝固機能が障害され、脾機能亢進により血小板減少が起こるため、出血は自力で止まりにくい。大出血により肝組織が深刻な酸素不足を起こし、肝性昏睡に至りやすい。さらに、慢性肝疾患の他の症状（蜘蛛痣、肝掌、男性の乳房発達、睪丸萎縮など）も見られる。重いPHGの主な症状は上消化道からの出血で、ほとんどが少量の嘔血や黒い便で、貧血を伴うことがある。少数では上消化道の大出血が起こり、失血性ショックに至ることがある。さらに肝性脳症、感染症、肝腎症候群などの合併症を引き起こすことがある。

　　PHGはほとんど軽いもので、臨床的には特異的な症状がなく、胃鏡検査の際に発見されることが多い。時間が経つにつれて、軽いPHGは重いPHGに進行することがある。重いPHGの主な症状は上消化道からの出血で、ほとんどが少量の嘔血や黒い便で、貧血を伴うことがある。少数では上消化道の大出血が起こり、失血性ショックに至ることがある。さらに肝性脳症、感染症、肝腎症候群などの合併症を引き起こすことがある。出血後の再出血率も非常に高い。

　　過度な労働を避け、それにより胃腸への血流不足が発生し、胃粘膜の分泌が乱れ、さまざまな胃病が引き起こされます。食事の不規則を避けること。食事の不規則で、空腹時には胃が空になり、胃粘膜が分泌する胃酸や胃蛋白酶が胃壁に対して悪影響を及ぼします；また、過食は胃壁が過度に拡張し、食物が胃に長時間滞留することで、胃に大きなダメージを与えます。

　　肝硬変患者は程度に応じて貧血があり、多くは正常細胞性または小細胞性貧血です。時には巨細胞性貧血が見られ、晚期には赤血球生成抑制が発生する可能性があります。脾機能亢進時、全血球が減少し、出血を促進し、凝固時間や血栓化時間が延長します。特に閉塞性黄疸時は明らかで、そのため、一部の患者ではビタミンKを使用して修正できます。急性出血時には白血球が増加し、止血後には正常に戻ります。出血が明らしく広範囲である場合、DICに注意する必要があります。血小板数が減少または進行的に減少し、フィブリノーゲンが600mg/L、3P試験が陽性で、優球蛋白溶解時間が短縮された場合、診断が確立できます。凝固時間が延長し、優球蛋白溶解時間が明らかに短縮し、血小板数が正常で3P試験が陰性の場合、原発性フィブリノリズスと考えられ、出血後には血中アミノ酸が上昇し、水と電解質の乱れ、腎機能の低下が見られます。

　　肝硬変の失代償期では、コレステロールエステルが正常より低く、アルブミンが減少、globulinが増加し、白/球蛋白が逆転します。ALTが軽く上昇し、一部の肝炎後の肝硬変症例では、B型肝炎やC型肝炎の血清マーカーが検出されます。内毒素血症を合併している場合、鮫試験が陽性です。

　　1、内視鏡検査

　　内視鏡検査では、粘膜の赤い斑点が特徴的で、粘膜に白黄色の細かい網狀構造が見られ、赤色または薄い赤い腫脹した粘膜を蛇皮状に分離します。これが蛇皮徴（snakesign）またはモザイク徴（mosaicsign）と呼ばれ、この病気の特徴的な表現です。重症の場合、散在する赤い斑点や点状の出血が見られます。内視鏡の分類はまだ統一されていません。McCormackらはPHGの内視鏡下の所見を軽症と重症に分類し、軽症は粘膜の軽い赤色、縞状の赤い斑点、蛇皮徴またはモザイク徴を示し、重症は散在する赤い斑点や広範囲の出血性病変を示します。Tanoueらは内視鏡下で3段階に分類し、Ⅰ級は軽い赤色、モザイク徴；Ⅱ級は重い充血症；Ⅲ級はⅡ級に点状出血を伴う。この分類法では、McCormack分類の軽症を2段階に分類し、境界が明確で記憶しやすいため、文献では内視鏡下のPHGが肝硬変の半数以上を占め、多くは軽症で、モザイク徴が最も一般的です。

　　2、超音波内視鏡

　　胃壁が広範囲に肥厚し、明らかな小静脈拡張が特徴です。

　　3、組織学的特徴

　　粘膜下静脈拡張、炎症細胞の浸潤はなくまたは軽微であることが特徴的です。他には粘膜下小動脈・静脈壁の肥厚、静脈の動脈化、粘膜の断面での毛細血管の面積が正常よりも大きくなる、胃粘膜の毛細血管の発達不良、散在して胃腔内に露出する、表面に上皮組織が被わない、胃粘膜小動脈が直線化し、螺旋度が軽減、小血管の注入研究では粘膜下動脈・静脈の分流が広範囲に開放していることが確認され、電子顕微鏡観察では毛細血管が顕著に拡張し、内皮の小孔が拡大し、血管内皮と基底膜の結合が緩やかで、間隔が生じ、血管の基底膜が不連続で、毛細血管の基底膜と上皮細胞の基底膜の距離が広がり、上皮細胞が腫れ変質し、赤血球が損傷した上皮から外渗し、上皮間隙に現れます。内視鏡バイオプシーで採取した材料は小さくて浅いので、バイオプシーの標本の50％が毛細血管拡張を示すだけでなく、病理組織が拡張しています。

　　門静脈高圧性胃疾患の食療方：軽やかで、油がなく、辛いものがありません。白米の粥、麦の粥、白のうどんなどは消炎に注意してください。刺激的な食べ物の摂取を避けてください。

　　一、治療

　　1、治療薬物療法

　　（1）プロパフェノール（プロパフェノール）：プロパフェノールは、内臓小動脈を収縮させることで門静脈血流を減少させ、門静脈圧を低下させることで出血を制御し、内視鏡下胃粘膜病変の改善及び再出血の予防に効果があります。動物実験では、プロパフェノールが門静脈高圧時のアルコールによる胃粘膜損傷を軽減することが発見されました。門静脈高圧のラットや肝硬症による門静脈高圧患者に対する研究では、プロパフェノールは門静脈圧と胃粘膜血流量を低下させることで作用することが示されています。双盲試験では、プロパフェノールがPHGの再出血を予防するための現在の唯一の薬とされています。一部の患者ではプロパフェノールに対する反応が悪いまたは反応しないことがあります。国外の資料では、プロパフェノールの初期投与量は10～20mg、1～2～3回/日とされていますが、国外の投与量は一般的に大きめです。国人の適切な投与量はまだ探求中であり、個別化が重要です。一般的には、投与後の心拍数は投与前の25％減少が望ましいです。PHGに対して長期的にプロパフェノールを投与している場合、薬の中止は再出血を引き起こすことがありますので、注意が必要です。

　　（2）加压素（血管加压素）：下垂体後葉ホルモンは門静脈血流動態を改善することで出血を制御します。しかし、この種の薬は門静脈血流動態を改善する一方で、胃粘膜の血流灌流を減少させ、ヘモグロビン濃度と酸素饱和度を低下させ、胃粘膜の欠血欠氧を引き起こします。したがって、PHG出血に対しては、通常小量で継続的な静脈点滴が適しています。近年合成された血管加压素誘導体のテリガプラスチン（トリグリシンリシン加压素）は、内臓血流量を顕著に減少させ、門静脈圧を低下させる効果があり、副作用が少なく、胃粘膜血流量は明らかに低下しますが、酸素饱和度の低下は軽微です。

　　(3) 成長抑止ホルモン：成長抑止ホルモン（スチルチオン）およびその類似物オクトレオピド（サニン）は、肝静脈楔圧と胃粘膜血流量を低下させ、PHG出血の治療に使用されます。成長抑止ホルモンおよびオクトレオピドの作用機序は、主に間接的な作用であり、それらは血管拡張物質の高血糖素などの拮抗作用を通じて、肝硬変の門静脈高圧における高動脈性循環状態を改善する作用を果たします。

　　2、介入治療

　　(1) 頸静脈内門体循環路術（TIPS）：門静脈高圧の放射介入手段であり、薬物や胃鏡で制御できない食道静脈拡張破裂出血や難治性腹水に適しています。TIPPS術は門静脈圧を持続的に低下させ、患者の体に与える影響が小さいため、従来の門体循環路術と比較して、TIPS術の適応範囲が広く、ChildC級の患者にも適用できます。近年、TIPS術でPHGを治療する報告が増えていますが、術後の肝性脳症の発生率が高いです。薬物療法の効果が悪く、反復出血する患者にはTIPS術を選択することができます。

　　(2) 脾動脈塞栓術（TSAE）：脾動脈塞栓は脾静脈の血流量を減少させ、門静脈血流動態を改善し、胃粘膜のヘモグロビン含有量を減少させ、酸素饱和度を軽微に上昇させ、PHGを明らかに改善させます。これにより、PHG出血の止血と予防治療が可能で、特に巨大脾と脾機能亢進を持つPHG患者に適しています。

　　3、外科手術

　　PHGが原因の胃粘膜出血に対して、単なる病灶縫合、胃切除、迷走神経切断術と幽門形成術など、止血には効果がありません。断流術はPHGを悪化させる可能性があり、禁忌とされるべきです。門体循環路術は門静脈圧を効果的に低下させ、PHGから引き起こされる上消化道出血には確定的な効果があります。薬物療法が効果がない患者に対して、外科的治療を考慮することができます。門体循環路術後の胃鏡観察では、多くの患者で胃粘膜が正常な形に戻っています。門体循環路治療はPHGに対して安全で効果的で、迅速かつ持続的に止血を行い、外科的合併症は主に肝性脳症です。

　　二、予後

　　PHGが再出血するかどうかと肝硬変の失代償状況が関係しており、予後を決定する鍵は、元の病気が改善したり消失したりできるかどうかに関連しています。