Cancer des voies biliaires à la porte hépatique

　　Les causes ou les facteurs de risque de l'HCCA ne sont pas encore clairs, ils pourraient être liés à une inflammation chronique des voies biliaires, comme la cholangite sclérosante primitive, la cysticercose des voies biliaires, les calculs biliaires, les tumeurs bénignes des voies biliaires, les parasites biliaires, l'hépatite C, l'anomalie de confluence pancréato-biliaire, l'expansion cystique congenitale des voies biliaires, la colite ulcéreuse chronique, etc., qui peuvent augmenter le risque de cancer des voies biliaires.

　　Les complications courantes après l'opération :Les patients atteints de HCCA, en plus de l'hémochromie, sont souvent accompagnés de syndrome endotoxique, malnutrition, anémie, hypoalbuminémie, trouble de la coagulation, déséquilibre électrolytique, faiblesse du système immunitaire, infection et dommages aux organes importants tels que le foie, les reins et le système cardiovasculaire, en plus de la grande blessure chirurgicale, de nombreuses complications postopératoires, et dans les cas graves, peuvent entraîner la mort directe.

　　1et la hémorragie massive abdominale

　　Il se produit souvent chez les patients avec une ablation lobaire hépatique concomitante et une lésion de la veine porte术中, ou une hémorragie à l'anneau d'anastomose bilio-entérique, l'écoulement de sang frais dans l'abdomen>200ml/h, ce qui indique une hémorragie active dans l'abdomen. Arrêt de l'hémorragie d'urgence.

　　La prévention repose principalement sur le suturing et le hemostasis pendant la chirurgie.

　　2et la fuite biliaire

　　les complications les plus courantes, souvent observées après l'ablation d'un lobe hépatique et un traitement incorrect des voies biliaires dans la plaie hépatique, ou l'anastomose des voies biliaires intrahépatiques avec l'intestin grêle, en raison du grand nombre d'ouvertures des voies biliaires intrahépatiques, il est parfois difficile de les traiter correctement, et il est préférable de recourir à la reconstruction biliaire avant l'anastomose avec l'intestin grêle, ce qui réduit la fréquence des fuites biliaires; elles peuvent également survenir à l'endroit où le tube d'aspiration hépatique pénètre dans la surface hépatique. Des recherches récentes ont montré que la mauvaise vascularisation biliaire est un facteur important de la fuite biliaire. La vascularisation de l'artère biliaire haute provient principalement de l'artère cystique ou des branches de l'artère hépatique naturelle, parfois des branches de l'artère hépatique droite, et elle est axiale le long des voies biliaires, environ60% du flux sanguin vient du bas vers le haut, environ40% du flux sanguin vient de l'above, après que le néoplasme et l'artère biliaire extra-hepatique sont excisés, en particulier après que l'artère hépatique droite est ligaturée et excisée, l'artère biliaire hépatique est affectée, ce qui entraîne une mauvaise guérison de l'anneau d'anastomose biliaire et la formation d'une fuite biliaire. La recherche sur la circulation biliaire des voies biliaires deviendra un problème central en chirurgie hépatobiliaire. Lors de la libération de l'artère biliaire, il faut noter la conservation des vaisseaux sanguins latéraux et postérieurs de l'artère biliaire, et il doit y avoir une hémorragie artérielle active avant l'anastomose de la section terminale supérieure de l'artère biliaire.

　　3et l'insuffisance hépatique

　　les causes courantes de la mort périopératoire, souvent observées chez les patients avec une fonction de réserves hépatiques médiocres.

　　Prévention inclut l'évaluation des fonctions hépatiques avant l'opération, la détermination correcte de la portée de l'ablation chirurgicale, une gestion active des soins périopératoires hépatiques, et l'éviction maximale des médicaments qui peuvent nuire aux reins et au foie. Les chercheurs japonais proposent une PTCD avant l'opération pour réduire le bilirubine sérique, ce qui est favorable à la récupération de la fonction hépatique. Cependant, beaucoup de chercheurs ont des préoccupations quant à l'augmentation des complications infectieuses, à la prolongation du temps de traitement et à l'augmentation du taux de complications, et ils préfèrent que le taux total de bilirubine sérique soit supérieur à410μmol/L au-dessus de PTCD, en passant4～6Semaine après la réduction de la jaunisse, procéder à une chirurgie de traitement. Makuuchi propose d'effectuer une embolie péritonéale percutanée avant la chirurgie, en attendant2～3Semaine après que le volume du foie latéral augmente, l'opération peut être effectuée, ce qui peut augmenter la sécurité de l'ablation bilatérale du foie ou de l'ablation des trois lobes. Surveillance régulière des fonctions hépatiques, observation de la jaunisse, de l'agitation, de la somnolence et d'autres manifestations de l'insuffisance hépatique.

　　4et l'insuffisance rénale aiguë

　　Il est souvent secondaire à une jaunisse grave. Souvent dû à une insuffisance de volume circulant efficace, à une excitation du système nerveux sympathique, à une activation accrue du système renin-angiotensine, à une réduction des prostaglandines rénales, à la thromboxane A2et l'hémolyse endotoxique. Les caractéristiques incluent une oligurie ou une anurie spontanée, une anémie azotée, une hyponatrémie diluée et une faible concentration urinaire de sodium.

　　Prévention : administration intraopératoire2solution de mannitol à 0%100-250ml pour maintenir l'état diurétique ; après la chirurgie24L'urine urinaire par heure est inférieure à1500ml et la pression artérielle est normale, l'urée peut être utilisée20mg par injection intraveineuse.

　　5、hémorragie ulcéreuse stress

　　Les complications sévères après une obstruction biliaire obstructive grave.

　　Son mécanisme de développement n'est pas encore是完全明了，一般认为高胆红素血症、高胆盐血症破坏胃粘膜屏障，减少胃粘膜血流有关。同时患者常合并感染、败血症、营养不良等，手术创伤大均可导致胃粘膜低灌注形成粘膜溃疡出血，严重者可出现穿孔。

　　Prévention : corriger l'anémie avant l'opération, compenser le volume de sang, traiter les infections, appliquer H après l'opération.2Antagonistes, en cas de saignement gastro-intestinal, il est urgent de faire une fibroscopie gastrique, diagnostiquer et arrêter le saignement localement. En même temps, passez à l'inhibiteur de la pompe à protons, la plupart des traitements conservateurs peuvent être guéris. Si le saignement est important, une opération doit être effectuée.

　　En résumé, renforcer le soutien des fonctions organiques pendant la période pré et post-opératoire, prévenir et traiter les infections devraient être les principales mesures pour réduire les complications post-opératoires, ce qui peut réduire les complications et la mortalité.

　　Premièrement, groupes de personnes touchés

　　Le cancer des voies biliaires de la porte hépatique est fréquent chez50~70 ans des personnes âgées60 ans environ, c'est une maladie des personnes âgées.

　　Deuxièmement, symptômes de la maladie

　　Le cancer des voies biliaires de la porte hépatique, en raison de sa position spéciale, n'a souvent pas de symptômes spécifiques avant que le cancer ne bloque complètement les voies biliaires. Il est difficile de attirer l'attention des patients et des chirurgiens. Les symptômes cliniques précoces de HCCA sont souvent des symptômes non spécifiques tels que la perte d'appétit, la perte d'appétit, la dégoût des graisses, la dyspepsie et un inconfort abdominal supérieur, certains patients peuvent présenter des infections biliaires répétées. Avec le développement de la maladie, des symptômes et des signes d'ictère obstructif peuvent apparaître, mais ce qui attire le plus l'attention des patients est l'ictère progressif, l'eczéma cutané et la perte de poids, ce qui est une caractéristique clinique de HCCA.

　　1、黄疸

　　Les patients atteints de cancer des voies biliaires manquent de symptômes typiques à un stade précoce, la plupart des patients consultent parce qu'ils ont de l'ictère, l'ictère est le premier et le plus important symptôme du cancer des voies biliaires, environ90％～98Pour cent des patients atteints de cancer des voies biliaires ont des程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲，黄疸可较晚出现。但实际上在黄疽出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特异性的“胃病”症状，常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”等，有的患者即使出现了黄疽症状，仍易于被误诊为“黄疸型肝炎”。

　　2、douleurs abdominales

　　Environ la moitié des patients ont des douleurs, des gonflements ou des inconforts dans la partie supérieure droite de l'abdomen, une perte de poids, une perte d'appétit et d'autres symptômes, ces symptômes sont souvent considérés comme des symptômes d'alerte précoces du cancer des voies biliaires. Les douleurs abdominales commencent par des douleurs similaires à celles de la cholécystite ou de la lithiase biliaire. Selon les observations cliniques, le cancer des voies biliaires se développe uniquement3mois, il peut apparaître des douleurs abdominales et de l'ictère.

　　3、eczéma cutané

　　Il peut apparaître avant ou après l'apparition de l'ictère, et peut être accompagné d'autres symptômes tels que la tachycardie, la tendance à saigner, la léthargie, la faiblesse, la diarrhée graisseuse, l'abdomen gonflé, etc. L'eczéma cutané est dû à une augmentation du contenu de bilirubine dans le sang, qui stimule les terminaisons nerveuses des extrémités cutanées.

　　4et d'autres

　　Avec des symptômes tels que l'ictère, la douleur abdominale, il y a également des nausées, des vomissements, une perte de poids, une urine de couleur jaune foncé comme du soja ou du thé fort, les selles de couleur jaune clair même de couleur argileuse, etc. Lorsque le tumor est ulceré à un stade avancé, une hémorragie biliaire peut survenir, les selles peuvent être noires, les tests de recherche de sang occulte dans les selles peuvent être positifs, et dans les cas graves, une anémie peut survenir; si il y a une métastase hépatique, il peut y avoir un gonflement du foie, la cirrhose et d'autres symptômes.

　　Trois, relation entre les symptômes cliniques et le type clinique

　　L'étude des relations entre les symptômes cliniques et le type clinique du HCCA est d'une grande importance pour le diagnostic précoce de la maladie. Du point de vue anatomique du système biliaire à la porte du foie, le conduit biliaire droit est court et presque vertical; le conduit biliaire gauche est fin et long, presque horizontal. L'adulte moyen a un conduit biliaire droit de8.8mm, le diamètre3.5mm；le conduit biliaire gauche moyen a une longueur14.9mm, le diamètre3.3mm. En raison de la courte longueur et de la grande circonférence du conduit biliaire droit, et de sa formation avec l'ampoule biliaire générale129° angle, donc le drainage biliaire est plus fluide; tandis que le conduit biliaire latéral gauche et l'ampoule biliaire générale forment100° angle, donc le drainage biliaire peut être plus lent, et l'obstruction du conduit biliaire est plus facile à apparaître, entraînant une dilatation du conduit biliaire.

　　La durée de la symptomatologie non spécifique de l'abdomen supérieur avant l'apparition de l'ictère varie en fonction de la distance du cancer du canal biliaire à la bifurcation du canal biliaire. Le cancer du conduit biliaire latéral gauche de la porte hépatique, qui est à une certaine distance de la bifurcation du conduit biliaire, a une durée plus longue des symptômes avant l'ictère.

　　Beaucoup de patients souffrent d'ictère pendant une courte période, mais lors de l'examen par imagerie ou de l'exploration chirurgicale, on découvre que le tumor a déjà métastasé vers la porte du foie et a envahi les vaisseaux principaux, cette situation est plus fréquente dans les lésions de types III et IV, car le tumor commence à se développer à l'intérieur du conduit biliaire latéral gauche ou droit, et la capacité de compensation de la sécrétion biliaire de l'autre côté est suffisante, donc il n'y a pas d'ictère clinique. Avec le temps, l'apparition de l'ictère peut être due à l'extension du tissu cancéreux le long du canal biliaire, l'envahissement du conduit biliaire latéral opposé ou l'obstruction de l'ampoule biliaire générale, ou peut-être également due à la métastase des cellules cancéreuses dans le ligament hépatodénialien, la compression des conduits biliaires extra-hépatiques ou l'envahissement métastatique de la porte du foie, entraînant l'ictère.

　　Les symptômes cliniques précoces du cancer du canal biliaire à la porte du foie de types I et II sont l'apparition précoce d'un ictère obstructif; pour les types III, IV et V, il y a des manifestations cliniques différentes. Il est particulièrement remarquable que le cancer qui commence dans un conduit biliaire latéral n'a pas d'ictère précoce, et lorsque l'ictère apparaît, il a déjà envahi et métastasé au-delà du canal biliaire, la maladie est déjà à un stade avancé. De plus, dans HCCA64％-70 % sont de type sclérosant, leurs caractéristiques biologiques sont la pénétration précoce le long de la paroi du canal biliaire vers les tissus adjacents, pour les types I et II de cancer du canal biliaire à la porte du foie, l'ictère obstructif n'est pas nécessairement un symptôme précoce de HCCA.

　　La résection radicale du cancer du canal biliaire à la porte du foie est nettement supérieure à la résection palliative, et l'efficacité de la résection palliative est supérieure à celle de la simple drainage. Par conséquent, pour les cas suspectés ou confirmés, sauf s'il existe une contre-indication claire à la chirurgie, il faut procéder activement à une exploration chirurgicale et tenter une résection radicale. Pour ceux qui ne peuvent pas être opérés, il faut procéder activement à la drainage par PTCD, ENBD ou utiliser des méthodes interventionnelles pour poser un stent par PTCD, ERCP, dans le but d'allonger la vie et d'améliorer la qualité de vie. Avec l'expansion de l'application clinique de l'opération radicale élargie, la portée de l'excision est grande, le risque chirurgical est élevé, le nombre de complications post-opératoires augmente et le taux de mortalité est élevé.

　　1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。

　　2、B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤，胆管癌的超声像可呈肿块型条索状突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌。胆囊癌或转移癌，由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。

　　3、PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，确诊率可达94％～100％。

　　4、CT：胆管癌的CT基本表现为⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张，接近肿瘤的胆管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形，一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为60～80Hu。②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长，胆管壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示，少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。③肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊，常侵犯胆囊肝脏，毗邻的血管及淋巴组织而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限不清。

　　5、ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。

　　6、血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。

　　7、细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检，行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。

　　一、禁忌食物

　　1、忌动物脂肪及油腻食物。

　　2、忌暴饮暴食、饮食过饱。

　　3、忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　4、忌食霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

　　5、忌食坚硬、粘滞不易消化的食物

　　二、适宜食用食物

　　1、适宜多食用具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。

　　2、适宜多食用具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。

　　3、适宜食用具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。

　　4Pour ceux qui ont une mauvaise appétit, mangez des myrtilles, des pommes de terre douces, du riz glutineux, du radis, du crabe d'eau douce, du concombre.

　　5Les légumes et fruits riches en vitamine A et C, les poissons et les produits de la mer aident à drainer le foie, dissoudre les calculs biliaires, et devraient être mangés plus souvent. La vie doit être régulière, attention à l'équilibre entre travail et repos, participer régulièrement à des activités sportives, manger le petit-déjeuner à l'heure, éviter de prendre du poids, réduire le nombre de grossesses, etc. sont également des mesures préventives très importantes. Boire un verre de lait chaque soir ou manger un œuf frit au petit-déjeuner peut faire contracter la vésicule biliaire à temps, se vider, réduire le temps de séjour du bile dans la vésicule biliaire.

　　6Lorsque des jaunisse apparaît, il est interdit de manger des aliments gras, il est nécessaire de s'assurer que l'apport en fibres est suffisant chaque jour, il est nécessaire d'interdire l'alcool et de ne pas fumer, il faut ajuster l'énergie totale en fonction de l'activité physique pour l'équilibrer, en même temps, il faut avoir conscience de choisir certains aliments qui ont un effet d'assistance anticancéreux, tels que le wakame, le carotte, le shiitake, l'asparagus, le chou-fleur, la tomate. Note: améliorez les habitudes alimentaires et les méthodes de cuisson, et gardez un bon esprit pendant la repas.

　　Il existe de nombreuses méthodes de traitement du cancer biliaire du pôle hépatique, y compris l'excision chirurgicale, la chimiothérapie, la radiothérapie, la thérapie immunologique, la thérapie biologique, la médecine traditionnelle chinoise et le traitement par intervention, mais la méthode la plus efficace reste l'excision chirurgicale.

　　Premièrement, l'excision curative

　　Avec le développement des techniques de diagnostic par imagerie, l'amélioration des techniques chirurgicales et la transformation de l'attitude de traitement, le taux d'excision chirurgical de cette maladie a augmenté de manière significative.1985Avant l'année, le taux d'excision chirurgical de cette maladie ne représentait que10％, tandis que le taux d'excision chirurgical actuel peut atteindre64.1％. Le cancer biliaire du pôle hépatique ne peut être guéri que par une excision chirurgicale complète, ce qui offre à l'état actuel aux patients la seule chance possible de guérison, et son effet sur l'amélioration de la qualité de vie des patients est beaucoup mieux que toutes les méthodes de drainage. Par conséquent, pour le traitement du cancer biliaire du pôle hépatique, une attitude chirurgicale active doit être adoptée, et il faut lutter pour enlever le tumor.

　　La chirurgie d'excision curative inclut l'excision des voies biliaires extra-hépatiques, la «squelettisation» des vaisseaux sanguins sur l'ligament hépatoduodénal, l'excision extensive des tissus fibro-adipeux, des nerfs et des ganglions lymphatiques sur le ligament hépatoduodénal, et éventuellement l'excision d'une lobe hépatique, la reconstruction de l'anastomose veine biliaire-intestin grêle. Les cancers biliaires du pôle hépatique sont souvent envahis par la queue du foie, qui envahit le point de convergence ou les veines biliaires droites et gauches doivent être excisés la queue du foie, et il est considéré que la queue du foie est l'un des principaux facteurs associés à la survie à long terme des patients atteints de cancer biliaire du pôle hépatique.

　　Nagino et al. recommandent l'excision du segment hépatique+Excision de la queue du foie pour traiter, rapporté193cas, qui a subi une excision tumorale138cas, dont124cas avec excision du segment hépatique et de la queue du foie, et excision de la veine porte41cas, et excision de la vésicule biliaire, du pancréas et du duodénum16cas; son taux de mortalité hospitalière est9.9％ (12cas), cure par excision97cas,3Le taux de survie à un an est42.7％；5Le taux de survie à un an est25.8％. Il est considéré que l'excision hépatique active sur la base d'une estimation correcte de l'étendue de l'invasion peut améliorer le pronostic.

　　Deuxièmement, la chirurgie palliative

　　1Anastomose biliaire intra-hepatique avec l'intestin grêle gauche

　　Généralement, on trouve une dilatation de la veine biliaire externe gauche à gauche du ligament falciforme, qui est anastomosée avec l'intestin grêle. Cette méthode chirurgicale est relativement simple, mais elle ne peut généralement drainer que la moitié gauche du foie, et dans notre hôpital, la plupart des cancers biliaires du pôle hépatique qui ne peuvent pas être excisés chirurgicalement utilisent cette méthode ou une combinaison avec l' drainage par tube U, en drainant à travers les orifices latéraux du tube U, ce qui permet de drainer le système biliaire du foie entier et de réduire l'hyperbilirubinémie.

　　2、anastomose biliaire intrahépatique avec le segment iléocolique droit

　　Ces dernières années, de nombreux chercheurs ont utilisé le canal biliaire droit hépatique-Vésicule biliaire-Anastomose iléocolique. Cette technique d'intérieur n'a pas besoin de séparer la vésicule biliaire, est peu traumatisante et la chirurgie est également simple.

　　3、chirurgie de drainage par cathéter

　　Le stent biliaire intraductal soutient directement le rétrécissement du segment tumoral du canal biliaire, permettant de引流 le jaune biliaire proximal vers l'intérieur par le canal biliaire du patient. Les méthodes de placement du stent biliaire intraductal sont : placement de stent intraductal par ponction transcutanée de la voie biliaire (PTD), placement de stent intraductal par endoscopie duodénale (ERCP), placement de stent intraductal par laparotomie exploratoire, placement de stent intraductal par drainage externe par voie interventionnelle. Ces dernières années, avec le développement de la technique de traitement interventionnel, le placement de stent en acier inoxydable à mémoire dans le canal biliaire intraductal et la pose de stent en acier inoxydable à mémoire dans le canal biliaire intrahépatique par laparotomie, a obtenu de bons résultats. Le stent en acier inoxydable traverse le tumor au-dessus et en dessous, permettant au jaune biliaire obstrué de passer par le stent dans le bas segment du canal biliaire et d'entrer dans le duodénum. Cependant, le stent en acier inoxydable à mémoire est cher et généralement difficile à réaliser dans les hôpitaux de base.

　　Troisième partie : transplantation hépatique in situ (OLT)

　　Le cancer du canal biliaire du pôle hépatique a les caractéristiques de métastase intra-hepatique, croissance lente et métastase extra-hepatique tardive, donc certains chercheurs proposent qu'il pourrait être une bonne indication pour la transplantation hépatique. La méthode spécifique consiste à choisir la transplantation hépatique in situ, la reconstruction biliaire et l'anastomose biliaire avec le segment iléocolique du récepteur Roux.-Anastomose Y, résection maximale du canal biliaire proximal du patient pour prévenir la récidive.

　　Les indications pour la transplantation hépatique dans le cancer du canal biliaire du pôle hépatique sont :

　　1、les patients qui ont été diagnostiqués comme étant à l'étape II de la classification de l'Union internationale contre le cancer (UICC) et qui ne peuvent pas être résectés après une laparotomie exploratoire.

　　2、les patients qui sont prévus pour une résection R0 mais qui ne peuvent atteindre une résection R en raison de l'invasion centrée du tumor1ou R2Les patients qui ont été résectés (Résection R0 : pas de cellules cancéreuses à la marge de résection ; R1Résection : les cellules cancéreuses visibles au microscope à la marge de résection ; R2Résection : les cellules cancéreuses visibles à l'œil nu à la marge de résection).

　　3、les patients qui ont une récidive locale dans le foie après une opération. Selon les rapports à l'étranger, les patients qui ont subi une résection hépatique totale et une transplantation hépatique orthotopique, la survie après l'opération n'est pas significativement différente de celle du groupe de résection curative, et même supérieure à celle du groupe de résection curative.