Cáncer de conducto biliar de la puerta hepática

　　Las causas o factores de riesgo de la enfermedad de HCCA aún no están claros, y pueden estar relacionadas con la inflamación crónica de las vías biliares, como la colangitis esclerosante primaria, la quiste de la vía biliar común, las cálculos biliares, los tumores benignos de la vía biliar, las enfermedades parasitarias de la vía biliar, la hepatitis C, la anastomosis anómala de la vía bilíare y la colitis ulcerosa crónica, entre otros, pueden aumentar el riesgo de desarrollo de tumores cancerosos de la vía biliar.

　　Las complicaciones comunes después de la cirugía:Los pacientes con HCCA, además de hiperbilirrubinemia, a menudo tienen sepsis endotóxica, desnutrición, anemia, hipoproteinemia, trastorno de la coagulación, desequilibrio de electrolitos, función inmunitaria baja, infección y daño a órganos importantes como el hígado, los riñones y el sistema cardiovascular, más el gran trauma quirúrgico, muchas complicaciones postoperatorias, en casos graves, pueden llevar directamente a la muerte.

　　1y hemorragia abdominal grande

　　que ocurre con frecuencia en pacientes con resección de lóbulos hepáticos y lesión de la vena porta durante la cirugía, también se ve en la hemorragia en la unión biliar-enterica, la sangre fresca de drenaje abdominal>200 ml/h, lo que sugiere que hay hemorragia activa en el abdomen. Parar la hemorragia de emergencia.

　　La prevención se basa principalmente en el sellado y la hemostasia adecuados durante la cirugía.

　　2y fístula biliar

　　la complicación más común, que ocurre con frecuencia en la resección de lóbulos hepáticos y el manejo inadecuado del conducto biliar en el área de herida hepática durante la cirugía o la anastomosis del conducto biliar intrahepático con el intestino delgado, ya que hay muchas aberturas en el conducto biliar intrahepático, a veces es difícil manejarlo adecuadamente, y luego se cambia a la formación de conducto biliar y la anastomosis con el intestino delgado, lo que reduce la aparición de fístula biliar; también puede ocurrir en el lugar donde el drenaje hepático sale de la superficie hepática. Recientemente, se ha descubierto que la circulación sanguínea deficiente del conducto biliar es un factor importante en la aparición de fístula biliar. La circulación sanguínea del conducto biliar alto se origina principalmente del ramo de la arteria cística o del ramo de la arteria hepática propia, a veces también del ramo de la arteria hepática derecha, y se extiende en dirección axial a lo largo del conducto biliar, aproximadamente60% del flujo sanguíneo viene de abajo hacia arriba, aproximadamente40% del flujo sanguíneo proviene de arriba, cuando se realiza la resección del tumor y del conducto biliar extrahepático, especialmente después de la ligation y resección de la arteria hepática derecha, la circulación de la unión del conducto biliar se verá afectada, lo que causará una mala curación de la unión y la formación de una fístula biliar. La investigación de la circulación sanguínea del conducto biliar se convertirá en un problema de foco en la cirugía hepato-biliar. Al liberar el conducto biliar durante la cirugía, prestar atención a preservar la circulación sanguínea en los lados y el lado posterior del conducto biliar, y antes de la anastomosis del extremo superior del conducto biliar, debe haber una hemorragia arterial activa.

　　3y fallo de la función hepática

　　La muerte durante el período peroperatorio es una causa común, que se ve con frecuencia en pacientes con función de reserva hepática deficiente.

　　La prevención incluye la combinación de la evaluación de la función hepática preoperatoria, la determinación correcta del alcance de la resección quirúrgica, la realización activa del tratamiento de apoyo al hígado en el período peroperatorio, y evitar en la medida de lo posible el uso de medicamentos que dañen gravemente la función renal y hepática. Los académicos japoneses proponen realizar PTCD antes de la cirugía, reducir la bilirrubina sérica, lo que es beneficioso para la recuperación de la función hepática. Sin embargo, muchos académicos tienen preocupaciones sobre el aumento de las complicaciones infecciosas, la prolongación del tiempo de tratamiento y la alta tasa de complicaciones, y prefieren que la bilirrubina total sérica sea superior a410μmol/L más alto, realizar PTCD, a través de4～6Después de reducir la ictericia durante una semana, realizar nuevamente la cirugía. Makuuchi propone realizar una embolización transcutánea del lado de la vena portal que se拟切除术前，待2～3Después de una semana, el volumen del hígado contralateral aumenta antes de la cirugía, lo que puede aumentar la seguridad de la resección de la mitad del hígado o de tres lóbulos. Revisar regularmente la función hepática, observar si el paciente tiene ictericia agravada, inquietud, somnolencia y otros síntomas de fallo de la función hepática.

　　4y fallo renal agudo

　　A menudo secundario a ictericia grave. A menudo debido a una deficiencia en el volumen de sangre circulante efectivo, la excitación del sistema nervioso simpático, la activación del sistema renina-angiotensina, la disminución de las prostaglandinas renales, la tromboxano A2y sepsis endotóxica. Los síntomas característicos son oliguria o anuria espontánea, anemia nitrogenada, hiponatremia diluida y baja concentración de sodio en la orina.

　　Prevención: durante la cirugía, aumentar2solución de glicerol 0%100-250 ml, para mantener el estado diurético; después de la cirugía24La cantidad de orina por hora es menor de15ml y la presión arterial es normal, se puede usar furosemida2mg de inyección intravenosa.

　　5、hemorragia por úlcera de estrés

　　Las complicaciones graves postoperatorias en los pacientes con ictericia obstructiva grave.

　　Su mecanismo de desarrollo no se ha elucidado completamente, se cree generalmente que la hiperbilirrubinemia y la hiperbilirrubinemia dañan la barrera mucosa gástrica, reducen el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica. Al mismo tiempo, los pacientes suelen tener infecciones, sepsis, desnutrición y otros, y las lesiones quirúrgicas graves pueden causar hipoperfusión de la mucosa gástrica y hemorragia de úlceras mucosas, en casos graves pueden aparecer perforación.

　　Prevención: corrección de la anemia antes de la cirugía, suplementación de volumen sanguíneo, tratamiento antibiótico, aplicación rutinaria de H después de la cirugía2inhibidores, cuando hay hemorragia gastrointestinal, se debe hacer una inspección rápida del endoscopio fibroso, diagnosticar y detener la hemorragia localmente. Al mismo tiempo, cambie a inhibidores de la bomba de protones, generalmente el tratamiento conservador puede curarse. Si la hemorragia es grave, se debe realizar una cirugía.

　　En resumen, fortalecer el apoyo a la función de los órganos en el período preoperatorio, prevenir y tratar la infección deben ser las principales medidas para reducir las complicaciones del período preoperatorio, lo que puede reducir las complicaciones y la mortalidad.

　　Uno: grupos de人多发

　　El cáncer de conducto hepático de la puerta se desarrolla más comúnmente en5Años~7Años de edad en los adultos mayores6Años, es una enfermedad de la vejez.

　　Dos: síntomas de la enfermedad

　　El cáncer de conducto hepático de la puerta, debido a su ubicación especial, no tiene manifestaciones clínicas específicas antes de que el conducto biliar sea completamente obstruido por el tumor, es difícil que los pacientes y los médicos cirujanos presten atención. Los síntomas clínicos tempranos del HCCA son principalmente falta de apetito, disminución del apetito, aversión a la grasa, dispepsia y malestar en el abdomen superior, entre otros síntomas no específicos, algunos pacientes pueden repetir la infección del conducto biliar. A medida que el cambio progresa, pueden aparecer síntomas y signos de ictericia obstructiva, pero lo que más llama la atención de los pacientes es la ictericia progresiva, la comezón de la piel y la pérdida de peso, que son también manifestaciones clínicas características del HCCA.

　　1、ictericia

　　Los pacientes con cáncer de conducto biliar no tienen síntomas típicos en las etapas tempranas, la mayoría de los pacientes acuden a la consulta debido a la ictericia, la ictericia es el síntoma más temprano y más importante del cáncer de conducto biliar, aproximadamente90％～98Por ciento de los pacientes con cáncer de conducto biliar tienen diferentes grados de ictericia de la piel y esclerótica. La característica de la ictericia es que empeora progresivamente y generalmente es asintomática, en algunos pacientes la ictericia es fluctuante. La ictericia del cáncer de conducto biliar en el segmento superior es más temprana, mientras que la ictericia del cáncer de conducto biliar en el segmento medio e inferior puede aparecer más tarde debido a la amortiguación de la vesícula biliar. Sin embargo, en realidad, antes de que aparezca la ictericia, los pacientes suelen tener un período de sensación de plenitud y malestar en la parte superior del abdomen, aversión a la grasa, disminución del apetito y pérdida de peso, entre otros síntomas no específicos de 'enfermedad de estómago', que a menudo se diagnostica erróneamente como 'gastritis crónica', ' colecistitis crónica' y otros. Algunos pacientes, incluso si aparecen síntomas de ictericia, también son fáciles de diagnosticar erróneamente como 'hepatitis ictericia'.

　　2、dolor abdominal

　　Alrededor del 50% de los pacientes tienen dolor o distensión abdominal en el cuadrante superior derecho, pérdida de peso, falta de apetito y otros síntomas, estos síntomas a menudo se consideran síntomas de alarma temprana del cáncer de conducto biliar. El dolor abdominal al principio es similar al de la colecistitis o cálculos biliares. Según las observaciones clínicas, el cáncer de conducto biliar se desarrolla solo3meses, puede aparecer dolor abdominal y ictericia.

　　3、comezón de la piel

　　Puede aparecer antes o después de la ictericia, y también puede acompañarse de otros síntomas como taquicardia, tendencia a la hemorragia, letargo, debilidad, diarrea grasa, distensión abdominal y otros, la comezón de la piel es debido al aumento de la bilirrubina en la sangre, que estimula los nervios terminales de la piel.

　　4y otros

　　Con síntomas como ictericia, dolor abdominal, etc., también pueden haber náuseas, vómitos, pérdida de peso, orina de color amarillo oscuro como el jarabe o el té concentrado, las heces de color amarillo claro incluso de color arcilla, etc. Cuando el tumor se ulcera en la etapa terminal, puede aparecer hemorragia biliar, las pruebas de ocultación de sangre en las heces son positivas, y en casos graves puede aparecer anemia; si hay metástasis hepáticas, pueden aparecer síntomas como hígado hinchado, cirrosis, etc.

　　Tercero, la relación entre los síntomas clínicos y el tipo clínico

　　La investigación de la relación entre los síntomas clínicos y el tipo clínico de HCCA tiene una importancia significativa para el diagnóstico temprano de la enfermedad. En términos de anatomía del sistema de conducto biliar de la puerta hepática, el conducto hepático derecho es más corto y casi está en posición vertical; el conducto hepático izquierdo es delgado y largo, casi en posición horizontal. El conducto hepático derecho promedio de los adultos es8.8mm, el diámetro3.5mm; el conducto hepático izquierdo es promedio de longitud14.9mm, el diámetro3.3mm. Debido a que el conducto hepático derecho es corto y grueso, y aproximadamente forma129° ángulo, por lo que el drenaje de la bilis es más fluido; mientras que el conducto hepático izquierdo y el conducto biliar común aproximadamente forman100° ángulo, por lo que el drenaje de la bilis puede ser más lento, y es más fácil que aparezca la dilatación del conducto biliar debido a la obstrucción del drenaje.

　　La duración de los síntomas no específicos del abdomen superior antes de la ictericia varía según la distancia del cáncer de conducto biliar al punto de bifurcación del conducto biliar.

　　En la clínica, el tiempo de duración de la ictericia de muchos pacientes puede ser corto, pero durante la exploración quirúrgica o la inspección de imágenes, se encuentra que el tumor ya ha transferido al conducto de la puerta hepática y ha invadido las principales arterias, este tipo de situación es más común en las lesiones de tipos III y IV, porque el tumor comienza en el interior del conducto hepático lateral izquierdo o derecho, la capacidad de compensación de secreción de bilis del lado sano es suficiente, por lo que no se aparece ictericia en la clínica. Con el paso del tiempo, la aparición de la ictericia puede ser debido a la extensión del tejido canceroso a lo largo del conducto biliar, invadiendo el conducto hepático del lado opuesto o obstruyendo el conducto biliar común, también puede ser debido a la transferencia de las células cancerosas al ligamento duodenal hepático, comprimiendo el conducto biliar extrahepático o la invasión de la transferencia de la puerta hepática que invade el conducto biliar común, lo que resulta en ictericia.

　　Los síntomas clínicos tempranos del cáncer de conducto biliar en la región de la puerta hepática de tipos I y II son la ictericia obstructiva que aparece temprano; los tipos III, IV y V tienen diferentes manifestaciones clínicas. Es especialmente digno de mencionar que el cáncer que comienza en un lado del conducto hepático no tiene ictericia en las primeras etapas, y cuando la ictericia aparece, ya ha invadido y se ha extendido hacia afuera del conducto biliar y ha transferido, la lesión ha alcanzado la etapa avanzada. Además, en HCCA,64%-70％ son del tipo esclerosante, sus características biológicas son la invasión periférica temprana a los tejidos circundantes a lo largo de la pared del conducto biliar, para el cáncer de conducto biliar en la región de la puerta hepática de tipos I y II, la ictericia obstructiva no es necesariamente un síntoma temprano de HCCA.

　　La resección radical del cáncer de conducto biliar en la región de la puerta hepática tiene un efecto terapéutico significativamente mejor que la resección paliativa, y el efecto terapéutico de la resección paliativa es mejor que la drenaje simple. Por lo tanto, para los casos sospechosos o confirmados, además de las contraindicaciones quirúrgicas claras, se debe llevar a cabo una exploración quirúrgica activa para intentar una resección radical. Para los pacientes que no pueden someterse a cirugía, se debe llevar a cabo una drenaje activo de PTCD, ENBD o adoptar métodos intervencionistas para colocar stents a través de PTCD, ERCP con el fin de prolongar la vida y mejorar la calidad de vida. Con la expansión de la aplicación clínica de la resección radical, el rango de resección es grande, el riesgo quirúrgico es alto, el número de complicaciones postoperatorias aumenta y la tasa de mortalidad es alta.

　　1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。

　　2、B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤，胆管癌的超声像可呈肿块型条索状突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌。胆囊癌或转移癌，由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。

　　3、PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，确诊率可达94％～100％。

　　4、CT：胆管癌的CT基本表现为⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张，接近肿瘤的胆管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形，一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为60～80Hu。②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长，胆管壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示，少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。③肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊，常侵犯胆囊肝脏，毗邻的血管及淋巴组织而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限不清。

　　5、ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。

　　6、血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。

　　7、细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检，行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。

　　一、禁忌食物

　　1、忌动物脂肪及油腻食物。

　　2、忌暴饮暴食、饮食过饱。

　　3、忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　4、忌食霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

　　5、忌食坚硬、粘滞不易消化食物

　　二、应食用食物

　　1、应多食用具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。

　　2、应多食用具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。

　　3、应食用具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。

　　4．．．Para los que tienen poca apetencia, se debe comer bayas de maqui, yam, yí, rabo de gusano, col, etc.

　　5．．．Las verduras y frutas ricas en vitamina A y vitamina C, los pescados y los mariscos ayudan a limpiar el conducto biliar y la humedad, disolver las piedras biliares, por lo que se debe comer más. La vida debe tener un horario regular, prestar atención a la combinación de trabajo y descanso, participar regularmente en actividades deportivas, comer el desayuno a tiempo, evitar engordar, reducir la frecuencia de los embarazos y otras medidas preventivas son también muy importantes. Beber una taza de leche cada noche o comer un huevo frito para el desayuno puede hacer que el gallblánero se contraiga a tiempo, vacíe, y reduzca el tiempo de estancamiento de la bilis en el gallblánero.

　　6．．．Cuando aparezca ictericia, debe evitar comer alimentos grasos, asegurar la ingesta adecuada de fibra cada día, es necesario evitar beber alcohol y fumar, debe ajustar la ingesta total de calorías según la condición física del paciente para equilibrarla, y al mismo tiempo, debe tener la conciencia de elegir algunos alimentos que tengan un efecto auxiliar en el tratamiento del cáncer, como el wakame, el zanahoria, el shiitake, el asparago, el chufa, el lentejón y el berenjena. Nota: mejorar los hábitos alimenticios y métodos de cocción, mantener una actitud alegre durante la comida también es muy importante.

　　Actualmente, hay muchos métodos de tratamiento para el cáncer de conducto biliar en la puerta hepática, como la extirpación quirúrgica, la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento inmunológico, el tratamiento biológico, el tratamiento con hierbas chinas y el tratamiento intervencional, pero el método más efectivo sigue siendo la extirpación quirúrgica.

　　Primero, cirugía de extirpación radical

　　Con el desarrollo de la tecnología de diagnóstico por imágenes y la mejora de las técnicas quirúrgicas y la actitud de tratamiento, la tasa de extirpación quirúrgica de la enfermedad ha aumentado significativamente.1985Antes de los10．．．Mientras que en la actualidad, la tasa de extirpación quirúrgica puede alcanzar64.1．．．El cáncer de conducto biliar en la puerta hepática solo puede proporcionar una única oportunidad posible de curación para los pacientes mediante la extirpación quirúrgica completa, y su efecto en la mejora de la calidad de vida de los pacientes es mucho mejor que todas las técnicas de drenaje. Por lo tanto, para el tratamiento del cáncer de conducto biliar en la puerta hepática, se debe adoptar una actitud quirúrgica activa, y esforzarse por extirpar el tumor.

　　La cirugía de extirpación radical incluye la extirpación de conductos biliares extrahepáticos, la 'esqueletización' de los vasos sanguíneos en el ligamento hepatoduodenal, la extirpación amplia de los tejidos fibrosos y grasos en el ligamento duodenal, los nervios y los ganglios linfáticos, y si es necesario, la extirpación de un lóbulo hepático, la reconstrucción de la anastomosis de conducto biliar con intestino delgado. El cáncer de conducto biliar en la puerta hepática tiene muchas infiltraciones del lóbulo caudal, la invasión de la unión o de los conductos biliares izquierdo y derecho debe extirpar el lóbulo caudal, y se considera que si se extirpa el lóbulo caudal es uno de los factores principales que afectan la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer de conducto biliar en la puerta hepática.

　　Nagino et al. proponen la extirpación de segmentos hepáticos+tratamiento mediante extirpación del lóbulo caudal, se han informado193casos, que realizan la extirpación del tumor138casos, de los cuales124casos con extirpación de segmentos hepáticos y lóbulo caudal, y extirpación de la vena porta41casos, y extirpación de la cabeza hepática, páncreas y duodeno16casos; su tasa de mortalidad hospitalaria es9.9％（12casos, curetaje97casos,3La tasa de supervivencia a42.7％；5La tasa de supervivencia a25.8．．．Consideran que la cirugía hepática activa basada en una estimación correcta de la extensión de la invasión puede mejorar el pronóstico.

　　Segundo, cirugía paliativa

　　1Anastomosis de conducto biliar intrahepático con intestino delgado izquierdo

　　Generalmente, se encuentra el conducto biliar izquierdo externo dilatado a la izquierda del ligamento falciforme, que se conecta con el intestino delgado. Este método quirúrgico es relativamente simple, pero generalmente solo puede drenar la mitad izquierda del hígado, en mi hospital la mayoría de los casos de cáncer de conducto biliar en la puerta de hígado que no pueden ser extirpados se utilizan este método o se utiliza simultáneamente el drenaje del tubo U, mediante el drenaje a través de los orificios laterales del tubo U, para que el conducto biliar del hígado completo cumpla la función de drenaje y descoloración.

　　2、anastomosis del conducto bilioso intrahepático derecho con el intestino delgado

　　En los últimos años, muchos expertos han utilizado el conducto hepático derecho-Vesícula biliar-Anastomosis de intestino delgado. Esta técnica de drenaje interno no requiere separar la vesícula biliar, es de bajo trauma y la cirugía es relativamente simple.

　　3、Técnica de drenaje por catéter

　　El soporte directo del estenosis del conducto biliar del tumor por el estentillo endobiliar, para que el biliar proximal del paciente se alcance el drenaje interno. Los métodos para colocar el estentillo endobiliar son: colocación de estentillo interno por punción percutánea hepática (PTD), colocación de estentillo interno por endoscopia duodenal (ERCP), colocación de estentillo interno durante la cirugía de exploración abdominal, colocación de estentillo interno mediante drenaje externo y métodos intervencionistas. En los últimos años, con el desarrollo de la tecnología de tratamiento intervencionista, la colocación de estentillos de aleación de memoria en el conducto biliar intrahepático y la colocación de estentillos de aleación de memoria en el conducto biliar intrahepático mediante laparotomía, han obtenido un buen efecto. Los estentillos de aleación pasan por el tumor superior e inferior del conducto biliar, haciendo que el biliar obstruido fluya a través del estentillo al segmento inferior del conducto biliar hepático y entre en el duodeno. Pero los estentillos de aleación de memoria son caros y generalmente los hospitales básicos no pueden realizarlos.

　　Tercero, cirugía de trasplante de hígado en situ (OLT)

　　El cáncer de conducto biliar en la región de la puerta hepática tiene las características de metástasis intrahepática, crecimiento lento y metástasis extrahepática más tardía, por lo que algunos expertos proponen que puede ser una buena indicación para el trasplante hepático. La práctica específica es seleccionar el trasplante de hígado en situ, la reconstrucción de los conductos biliares y la anastomosis del conducto común biliar con el intestino delgado Roux-Y anastomosis, para extirpar el conducto biliar proximal del paciente de manera máxima y prevenir la recurrencia.

　　Las indicaciones para el trasplante de hígado en el procedimiento de cáncer de conducto biliar en la región de la puerta hepática son:

　　1、los que han sido diagnosticados como estadio II del sistema de clasificación del UICC y no pueden ser extirpados mediante laparotomía.

　　2、los que están programados para una resección R0 pero solo pueden lograr una R debido a la infiltración centrífuga del tumor.1o R2Los que se someten a resección (resección R0: no hay carcinomas en los bordes de la resección; R1Resección: los bordes de la resección son visibles microscópicamente los carcinomas; R2Resección: los bordes de la resección son visibles a simple vista los carcinomas.

　　3、los que sufren una recurrencia local en el hígado después de la cirugía. Se informa en el extranjero que la supervivencia postoperatoria después de la resección hepática total más el trasplante de hígado en situ no difiere significativamente del grupo de resección radical, e incluso es superior.