Carcinoma delle vie biliari della porta epatica

　　La causa scatenante o i fattori di rischio associati all'HCCA non sono chiari, potrebbero essere correlati a infiammazioni croniche delle vie biliari, come la colecistite primaria sperimentale, la cisti delle vie biliari comuni, i calcoli biliari, i tumori benigni delle vie biliari, le malattie parassitarie delle vie biliari, l'epatite C, l'anomalia di flusso胰胆管, la dilatazione cistica congenita delle vie biliari, la colite ulcerosa cronica, ecc., possono aumentare il rischio di sviluppare tumori alle vie biliari.

　　Le complicanze comuni dopo l'intervento:I pazienti con carcinoma del dotto epatico di porta sono suscettibili di quali complicanze

　　1、emorragia addominale massiccia

　　Spesso si verifica nei pazienti con resezione del lobo epatico e lesione della vena portale intraoperatoria, anche nel sanguinamento dell'anastomosi del dotto biliare con l'intestino tenue, e nel sangue fresco nel drenaggio addominale>200ml/h, suggerisce che ci sia un sanguinamento attivo nell'addome. Fermare il sanguinamento con l'intervento d'urgenza.

　　La prevenzione è principalmente l'anastomosi e la coagulazione del sanguinamento durante l'intervento.

　　2、fistola biliare

　　Le complicanze più comuni, spesso si verificano nel trattamento inadeguato del dotto biliare dopo la resezione del lobo epatico e l'anastomosi del dotto biliare intrapancreatico, a causa dell'apertura multipla del dotto biliare intrapancreatico, a volte difficile da trattare adeguate, passare all'anastomosi del dotto biliare modellato con l'intestino tenue, riducendo la formazione di fistole biliari; può anche verificarsi nel punto di uscita del dotto biliare attraverso il dotto biliare. Recentemente, è stato scoperto che una scarsa circolazione del dotto biliare è un fattore importante per la formazione di fistole biliari. La circolazione del dotto biliare superiore è principalmente fornita dall'arteria cistica o dalla ramificazione dell'arteria epatica propria, a volte anche dalla ramificazione dell'arteria epatica destra, e si muove alongitudinale lungo il dotto biliare, circa60% del flusso di sangue proviene dal basso, circa40% del flusso di sangue proviene dall'alto, dopo la resezione del tumore e del dotto biliare extraepatico, in particolare dopo la ligatione e l'asportazione dell'arteria epatica destra, la circolazione del dotto biliare di anastomosi sarà influenzata, causando una scarsa guarigione dell'anastomosi e la formazione di una fistola biliare. La ricerca sulla circolazione del dotto biliare diventerà un problema chiave nella chirurgia epato-biliare. Durante la liberazione del dotto biliare, prestare attenzione a conservare il flusso sanguigno laterale e posteriore del dotto biliare, e ci dovrebbe essere un sanguinamento arterioso attivo prima dell'anastomosi del termine superiore del dotto biliare.

　　3、insufficienza epatica

　　La morte intraoperatoria è una comune causa, è più comune nei pazienti con funzione epatica residua scarsa.

　　Prevenzione che include l'evaluazione della funzione epatica preoperatoria, la determinazione corretta dell'area di resezione chirurgica, la terapia di supporto epatica perioperatoria attiva, e evitare il più possibile l'uso di farmaci che danneggiano gravemente il fegato e i reni. Gli studiosi giapponesi hanno proposto di eseguire PTCD prima dell'intervento per ridurre il livello di bilirubina sierica, favorendo la ripresa della funzione epatica. Ma molti studiosi sono preoccupati per l'aumento delle complicanze infettive, la prolungazione del tempo di trattamento e l'aumento della frequenza delle complicanze, e preferiscono che il livello totale di bilirubina sierica sia superiore a410μmol/L sopra, eseguire PTCD, attraverso4～6Settimane dopo la riduzione dell'ittero, eseguire nuovamente l'intervento chirurgico. Makuuchi ha proposto di eseguire un blocco di embolizzazione transcutanea della vena portale da parte del lato da切除 prima dell'intervento, attendere2～3Settimane dopo l'aumento del volume del fegato contralaterale prima di eseguire l'intervento, può aumentare la sicurezza dell'asportazione di metà fegato o trilobulare. Controllo regolare delle funzioni epatiche, osservazione dei sintomi di insufficienza epatica come ittero grave, agitazione, sonnolenza e altri.

　　4、insufficienza renale acuta

　　Spesso secondaria a ittero grave. Spesso causata da una carenza di volume circolatorio efficace, eccitazione del sistema nervoso simpatico, attività aumentata del sistema renina-angiotensina, riduzione della prostaglandina renale, tromboxano A2aumento e sindrome emotossica da endotossina. I sintomi principali sono oliguria o anuria spontanea, azotemia, iponatremia diluita e bassa concentrazione di urina di sodio.

　　Prevenzione: somministrazione durante l'intervento2soluzione di mannitolo al 0%100-250ml, per mantenere lo stato di diuresi; dopo l'intervento24L'urina orinaria nell'ora è inferiore a1500ml e la pressione sanguigna è normale, può essere utilizzato furosemide20mg iniezione endovenosa.

　　5、emorragia da ulcere stressanti

　　Complicazioni post-operatorie gravi nei pazienti con ittero ostruttivo grave.

　　Il meccanismo di insorgenza non è completamente chiaro, si ritiene che l'iperbilirubinemia, l'ipercolesterolemia danneggino la barriera mucosa gastrica, riducano il flusso di sangue mucoso gastrico. Allo stesso tempo, i pazienti spesso sono affetti da infezioni, sepsi, malnutrizione, la grande lesione chirurgica può causare una bassa perfusione mucosa gastrica formando ulcere mucosi emorragiche, nei casi gravi possono verificarsi perforazioni.

　　Prevenzione: correggere l'anemia pre-operatoria, integrare il volume di sangue, trattamenti anti-infezione, applicazione regolare di H post-operatoria2antagonisti, nel caso di emorragia gastrointestinale, eseguire una gastroscopia fibrosa d'urgenza per diagnosticare e fermare l'emorragia localmente. Allo stesso tempo, passare agli inibitori della pompa protonica, la maggior parte delle cure conservative possono essere curate. Se l'emorragia è grave, è necessario eseguire un intervento chirurgico.

　　In sintesi, rafforzare il supporto funzionale degli organi durante il periodo pre e post-operatorio, prevenire e trattare le infezioni dovrebbe essere la principale misura per ridurre le complicazioni durante il periodo pre e post-operatorio, riducendo così le complicazioni e la mortalità.

　　Primo, gruppi più comuni

　　Il cancro dei dotti epatici a porta è più frequente in50~70 degli anziani60 anni è il più alto, è una malattia degli anziani.

　　Secondo, sintomi della malattia

　　Il cancro dei dotti epatici a porta, a causa della sua posizione speciale, di solito non ha sintomi specifici prima che i dotti biliari siano bloccati completamente dal tumore, è difficile attirare l'attenzione dei pazienti e dei chirurghi. I sintomi clinici precoci del HCCA sono spesso anorexia, diminuzione dell'appetito, avversione per gli oli, dispepsia e senso di pienezza e disagio addominale superiore, alcuni pazienti possono avere infezioni biliari ricorrenti. Con lo sviluppo della lesione, possono comparire sintomi e segni di ittero ostruttivo, ma ciò che attira maggiormente l'attenzione dei pazienti è l'ittero progressivo, il prurito cutaneo e la perdita di peso, che sono anche i segni clinici caratteristici del HCCA.

　　1、ittero

　　I pazienti con cancro dei dotti biliari in stadio iniziale mancano di sintomi tipici, la maggior parte dei pazienti si presenta per ittero, l'ittero è il sintomo più precoce e più importante del cancro dei dotti biliari, circa90％～98％ dei pazienti con cancro dei dotti biliari hanno diversi gradi di ittero cutaneo e congiuntivale. L'ittero è caratterizzato da un aggravamento progressivo e spesso è asintomatico, in pochi casi l'ittero è fluttuante. Tuttavia, i pazienti possono avere sintomi non specifici come senso di sazietà e disagio addominale superiore, avversione per gli oli, perdita di appetito, perdita di peso per un periodo di tempo prima dell'insorgenza dell'ittero, spesso diagnosticati erroneamente come 'gastrite cronica', ' colecistite cronica'. Alcuni pazienti, anche se compaiono i sintomi di ittero, sono spesso diagnosticati erroneamente come 'epatite itterica'.

　　2、dolore addominale

　　circa il 50% dei pazienti presenta dolore e gonfiore o disagio al quadrante superiore destro dell'addome, perdita di peso, anemia, questi sintomi sono spesso considerati sintomi di allarme precoci del cancro dei dotti biliari. Il dolore addominale all'inizio è simile al dolore da calcolosi biliare, colecistite.3mese, può verificarsi dolore addominale e ittero.

　　3、prurito cutaneo

　　Può apparire prima o dopo l'insorgenza dell'ictericizia, può anche accompagnare altri sintomi come tachicardia, tendenza alle emorragie, letargia, debolezza, diarrea grassa, gonfiore addominale e ittero cutaneo, che è dovuto all'aumento del contenuto di bilirubina nel sangue, che stimola i nervi terminali della pelle.

　　4e altri

　　Con sintomi come ittero, dolore addominale, ci sono anche nausea, vomito, perdita di peso, urine di colore giallo scuro come il ketchup o il tè forte, feci di colore giallo chiaro persino di argilla, quando il tumore avanzato si sfonde, può apparire emorragia delle vie biliari con feci nere, test occulto di feci positivo, in casi gravi può apparire anemia; se ci sono metastasi epatiche possono apparire ingrandimento del fegato, cirrosi e altri sintomi.

　　3. Relazione tra sintomi clinici e tipo clinico

　　La ricerca delle relazioni tra i sintomi clinici e il tipo clinico di HCCA è di grande importanza per la diagnosi precoce della malattia. Dalla anatomia del sistema dotto biliare a porta di fegato, il dotto biliare destro è più corto e quasi verticale; il dotto biliare sinistro è lungo e sottile, quasi orizzontale. Il dotto biliare destro medio dell'adulto è lungo8.8mm, il diametro3.5mm; il dotto biliare sinistro ha una lunghezza media14.9mm, il diametro3.3mm. Poiché il dotto biliare destro è corto e spesso, e forma129° angolo, quindi la drenaggio del bile è più scorrevole; mentre il dotto biliare sinistro e il dotto biliare generale formano100° angolo, quindi la drenaggio del bile potrebbe essere più lento, e la stenosi del dotto biliare è più facile manifestarsi con dilatazione del dotto biliare causata da drenaggio inadeguato.

　　La durata della sintomatologia non specifica addominale superiore prima dell'ittero varia a seconda della distanza del carcinoma del dotto biliare dalla biforcazione del dotto biliare. Il cancro della parte sinistra del dotto biliare di porta di fegato, che inizia con una certa distanza dalla biforcazione del dotto biliare, ha una durata più lunga dei sintomi prima dell'ittero.

　　In clinica, il tempo di durata dell'ittero dei pazienti può essere molto breve, ma durante l'esame di imaging o l'esplorazione chirurgica si scopre che il tumore è già metastatizzato al dotto biliare di porta di fegato e ha invaso le principali arterie, questa situazione è comune nei tipi di lesione III e IV, poiché il tumore inizia nella parte interna del dotto biliare laterale o destro, la capacità di compensazione secrezionale del lato sano è sufficiente, quindi non si manifesta ittero clinicamente. Con il passare del tempo, l'ittero può apparire a causa dell'espansione del tessuto tumorale lungo il dotto biliare, l'invasione del dotto biliare laterale opposto o l'obstruzione del dotto biliare generale, o può essere dovuto alla metastasi delle cellule癌 alla giunzione duodenale epatica, la compressione del dotto biliare extraepatico o l'invasione metastatica del dotto biliare di porta di fegato che provoca ittero.

　　I, II tipo di carcinoma del dotto biliare a porta di fegato i sintomi clinici precoci sono l'ittero ostruzionale precoce; i tipi III, IV, V hanno manifestazioni cliniche diverse. È particolarmente importante notare che il cancro che inizia da un lato del dotto biliare non ha ittero precocemente, quando l'ittero si verifica, ha già invaso e metastatizzato al di fuori del dotto biliare, la lesione ha raggiunto la fase avanzata. Inoltre, in HCCA64%-70％ è del tipo sclerosante, la sua caratteristica biologica è l'invasione periferica precoce lungo la parete del dotto biliare, per il carcinoma del dotto biliare a porta di fegato di tipo I, II l'obstruzione della ittero non è necessariamente un sintomo precoce di HCCA.

　　La resezione根治切除肝门o carcinoma del dotto biliare è significativamente migliore della resezione palliativa, e la resezione palliativa è migliore della drenaggio alone. Pertanto, per i casi sospetti o confermati, oltre agli oppositi con chiari controindicazioni chirurgiche, si dovrebbe procedere attivamente a una esplorazione chirurgica per cercare di eseguire una resezione根治. Per i pazienti non operabili, si dovrebbe procedere attivamente con la drenaggio per PTCD, ENBD o adottare metodi interventistici per posizionare stent attraverso PTCD, ERCP al fine di prolungare la vita e migliorare la qualità della vita. Con la diffusione clinica dell'ampiamento della resezione根治, la portata della resezione è maggiore, il rischio chirurgico è maggiore, le complicanze post-operatorie sono aumentate e la mortalità è alta.

　　1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。

　　2、B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管，梗阻的部位，甚至肿瘤，胆管癌的超声像可呈肿块型条索状突起型及血栓状，肝内胆管癌常呈肿块或条索状，肝门部癌常为条索状，下部胆管癌常为突起型，肝门部血栓状声像可能是肝门癌。胆囊癌或转移癌，由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。

　　3、PTC：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，确诊率可达94％～100％。

　　4、CT：胆管癌的CT基本表现为⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张，接近肿瘤的胆管壁增厚，于增强扫描时胆管更清晰可被强化，管腔呈不规划的缩窄变形，一般可发现软组织密度的肿瘤影，其CT值为50Hu，增强扫描时被强化CT值为60～80Hu。②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长，胆管壁增厚，边缘欠清晰，增强扫描时可被强化而易显示，少数呈息肉状或结节状向管腔内生长，结节为软组织密度。③肿瘤向腔处浸润扩展，管壁边缘模糊，常侵犯胆囊肝脏，毗邻的血管及淋巴组织而呈不均密度软组织影，形态不规整，组织结构模糊，界限不清。

　　5、ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆管。

　　6、血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除。

　　7、细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检，行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。

　　一、禁忌食物

　　1、忌动物脂肪及油腻食物。

　　2、忌暴饮暴食、饮食过饱。

　　3、忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　4、忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

　　5、忌坚硬、粘滞不易消化食物

　　二、宜吃食物

　　1、宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。

　　2、宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。

　　3、宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。

　　4、la scarsa appetito dovrebbe mangiare il mirtillo, la radice di taro, il glutine, il rafano, il pesciolino d'acqua dolce, il ginseng, ecc.

　　5、vegetali e frutti ricchi di vitamina A e vitamina C, pesce e prodotti marini aiutano a pulire il dotto biliare e sciogliere i calcoli, dovrebbero mangiare di più. La vita dovrebbe essere regolare, prestare attenzione al giusto equilibrio di lavoro e riposo, partecipare regolarmente a attività sportive, mangiare la colazione ogni giorno, evitare di ingrassare, ridurre il numero di gravidanze, ecc. sono anche misure preventive molto importanti. Bere un bicchiere di latte ogni sera o mangiare un uovo fritto per la colazione può far contrarre la cistifellea in modo regolare, svuotarla, e ridurre il tempo di permanenza del bile nella cistifellea.

　　6、quando si verifica l'ittero, è necessario astenersi dal cibo grasso, garantire un apporto sufficiente di fibra ogni giorno, è necessario astenersi dall'alcol e dal fumo, a seconda della situazione fisica dell'attività, regolare le calorie totali per mantenere un equilibrio, e avere consapevolezza di scegliere alcuni alimenti con un effetto di supporto anticancro, come l'alga nori, la carota, il fungo shiitake, il asparago, il fagiolo bianco, il pomodoro. Nota: migliorare l'abitudine alimentare e il metodo di cottura, mantenere un atteggiamento positivo durante l'alimentazione.

　　Al momento ci sono molte tecniche di trattamento per il cancro del dotto biliare alla porta epatica, tra cui la resezione chirurgica, la chemioterapia, la radioterapia, la terapia immunologica, la terapia biologica, la terapia con erbe cinesi e la terapia interventistica, ma il metodo più efficace è ancora la resezione chirurgica.

　　一、intervento di resezione curativa

　　Con lo sviluppo della diagnostica per immagini e la progressione delle tecniche chirurgiche e del cambiamento dell'atteggiamento terapeutico, il tasso di resezione chirurgica di questa malattia è aumentato significativamente.1985Prima del 20° anno, il tasso di resezione chirurgica di questa malattia era solo del10％, mentre al momento il tasso di resezione chirurgica può raggiungere64.1％. Il cancro del dotto biliare alla porta epatica può offrire all'unico paziente l'opportunità di essere curato solo attraverso una resezione chirurgica completa, e il suo effetto sull'incremento della qualità della vita del paziente è molto superiore a quello di vari metodi di drenaggio. Pertanto, il trattamento del cancro del dotto biliare alla porta epatica dovrebbe adottare un atteggiamento chirurgico attivo, cercando di asportare il tumore.

　　L'intervento di resezione curativa include la resezione del dotto biliare extraepatico, la 'osso' del vaso epatoduodenale superiori, la resezione ampia dei tessuti fibrosi e grassi sulla fascia duodenale, i nervi, i linfociti, la resezione必要时 di un lobo epatico, e la ricostruzione dell'anastomosi dotto biliare-intestino tenue. Il cancro del dotto biliare alla porta epatica è spesso infiltrato dalla coda epatica, l'invadenza del punto di congiunzione o dei dotto biliare destro e sinistro richiede l'asportazione della coda epatica, e si ritiene che l'asportazione della coda epatica sia uno dei principali fattori correlati all'overvivenza a lungo termine dei pazienti con cancro del dotto biliare alla porta epatica.

　　Nagino e altri sostengono l'asportazione epatica segmentare+l'asportazione della coda epatica per il trattamento, si riferisce193caso, ha eseguito l'asportazione tumorale138caso, di cui124caso, con asportazione del segmento epatico e della coda epatica, con asportazione della vena porta41caso, e l'asportazione epatica, pancreatica e duodenale16caso; la mortalità ospedaliera è9.9％(12caso), asportazione curativa97caso,3La sopravvivenza a 1 anno è42.7％；5La sopravvivenza a 1 anno è25.8％. Si ritiene che l'asportazione epatica attiva basata su una stima corretta dell'estensione dell'invasione possa migliorare la prognosi.

　　二、chirurgia palliativa

　　1、anastomosi del dotto biliare intraepatica sinistro con l'intestino tenue

　　Di solito, si trova a sinistra del legamento falciforme una dilatazione del dotto biliare esterno sinistro, che si anastomizza con l'intestino tenue. Questo metodo chirurgico è relativamente semplice, ma di solito può drenare solo la metà sinistra del fegato, nella nostra clinica la maggior parte dei tumori di cancro del dotto biliare alla porta del fegato non possono essere rimossi chirurgicamente utilizzano questo metodo o lo stesso U-tubo di drenaggio, attraverso il foro laterale del tubo U per drenare, far sì che il dotto biliare del fegato intero svolga la funzione di drenaggio e riduzione del colesterolo.

　　2、Anastomosi dell'intestino delgado con il dotto biliare intraepatico destra

　　Negli ultimi anni molti studiosi hanno adottato il dotto biliare destro-Cistifellea-Anastomosi dell'intestino delgado. Questa tecnica di drenaggio interno non richiede la separazione della cisti biliare, ha un basso trauma e la chirurgia è relativamente semplice.

　　3、Chirurgia di drenaggio

　　Il stent endobiliare supporta direttamente la stenosi del segmento tumorale del dotto biliare, portando il bile ostruito del tratto prossimale attraverso il dotto biliare del paziente al fine di raggiungere l'effetto di drenaggio interno. I metodi di posizionamento del stent endobiliare sono: posizionamento del stent endobiliare attraverso la percuzione epatica percutanea (PTD), posizionamento del stent endobiliare attraverso l'endoscopia duodenale (ERCP), posizionamento del stent endobiliare durante l'esplorazione laparotomica, posizionamento del stent endobiliare attraverso il drenaggio esterno con metodi interventistici. Negli ultimi anni, con lo sviluppo della tecnologia di trattamento interventistico, il posizionamento di stent di acciaio in memoria attraverso il dotto biliare epatico e il trapianto epatico attraverso il dotto cistico verso il dotto biliare epatico ha raggiunto un buon effetto. Lo stent in acciaio in memoria attraversa il tumore superiore e inferiore del dotto biliare, facendo defluire il bile ostruito attraverso lo stent nel tratto inferiore del dotto biliare epatico e nel duodeno. Ma lo stent in acciaio in memoria è costoso e di solito è difficile per gli ospedali di base eseguire.

　　Terzo, trapianto epatico in situ (OLT)

　　Il carcinoma del dotto biliare della porta epatica ha le caratteristiche di metastasi intraepatica, crescita lenta, metastasi extraepatica tardiva, quindi alcuni studiosi hanno proposto che può essere un ottimo indicazione per il trapianto epatico. La pratica specifica è quella di scegliere il trapianto epatico in situ, ricostruzione del dotto biliare, e anastomosi del dotto cistico con il bowel Roux del ricevente.-Anastomosi Y, asportazione massima del dotto biliare prossimale del paziente per prevenire la recidiva.

　　Le indicazioni per il trapianto epatico in pazienti con carcinoma del dotto biliare della porta epatica sono:

　　1、I pazienti con diagnosi confermata di stadio II del TNM della Società internazionale contro il cancro (UICC), che non possono essere asportati attraverso l'esplorazione laparotomica.

　　2、I pazienti che devono essere asportati R0 ma possono solo raggiungere R a causa dell'invasione centrale del tumore.1o R2Asportazione: asportazione R0 (nessuna cellula癌alle margini; R1Asportazione: margini visibili al microscopio di cellule cancerose; R2Asportazione: margini visibili a occhio nudo di cellule cancerose).

　　3、I pazienti con recidiva locale intraepatica dopo intervento chirurgico. Secondo le relazioni all'estero, la sopravvivenza post-operatoria dopo l'asportazione totale del fegato e il trapianto epatico in situ non differisce significativamente dal gruppo di asportazione radicale, e addirittura è migliore del gruppo di asportazione radicale.