Câncer de ducto biliar da porta hepática

　　As causas e fatores de risco da doença HCCA ainda não estão claros, podem estar relacionadas com a inflamação crônica das vias biliares, como a cirrose biliar primária, a cistose das vias biliares comuns, as cálculos biliares, os tumores benignos das vias biliares, as doenças parasitárias das vias biliares, a hepatite C, a anomalia de munição biliar e pancreática, a dilatação cística congênita das vias biliares, a colite ulcerativa crônica, etc., podem aumentar o risco de desenvolvimento de tumores cancerosos das vias biliares.

　　complicações comuns após a cirurgia:Os pacientes com câncer de ducto hepático de porta hepática são propensos a causar quais complicações

　　1e hemorragia abdominal grave

　　ocorre frequentemente em pacientes com resseção hepática lobular combinada e lesão de veia porta intraoperatória, também pode ocorrer com hemorragia no anastomose biliar entre o ducto biliar e o íleo, a hemorragia no dreno abdominal é fresca>200ml/h, indicando hemorragia ativa no abdômen. Hemostasia de emergência cirúrgica.

　　a prevenção depende principalmente da hemostasia precisa durante a cirurgia.

　　2e fístula biliar

　　a complicação mais comum, ocorre frequentemente devido ao tratamento inadequado do ducto biliar após a reseção hepática lobular ou ao anastomose biliar com o íleo intra-hepático, devido ao grande número de aberturas do ducto biliar intra-hepático, às vezes é difícil de lidar bem, usando a forma do ducto biliar para anastomose com o íleo, a ocorrência de fístula biliar diminui; também pode ocorrer no local onde o dreno hepático passa pela superfície hepática. Recentemente, foi descoberto que a má circulação sanguínea biliar é um fator importante para a ocorrência de fístula biliar. O suprimento sanguíneo do ducto biliar superior é principalmente proveniente da artéria cística ou da ramificação da artéria hepática visceral, às vezes também da ramificação da artéria hepática direita, e se move ao longo do ducto biliar em direção axial, aproximadamente60% do fluxo sanguíneo vem de baixo para cima, aproximadamente40% do fluxo sanguíneo vem de cima, após a reseção do tumor e do ducto biliar extra-hepático, especialmente após a ligation e resseção da artéria hepática direita, a circulação vascular no ponto de anastomose biliar será afetada, causando má cicatrização do ponto de anastomose e formação de fístula biliar. A pesquisa sobre a circulação sanguínea biliar será um problema focal da cirurgia hepato-biliar. Durante a liberação do ducto biliar no手术, preste atenção para preservar o suprimento sanguíneo dos lados e traseiro do ducto biliar, e haver Should be active arterial hemorrhage before the anastomosis of the upper end of the ductus biliar.

　　3e falência hepática

　　a morte durante o período perioperatório é uma causa comum, mais comum em pacientes com função hepática residual ruim.

　　a prevenção inclui a avaliação da função hepática pré-operatória, a avaliação correta da extensão da reseção cirúrgica, o tratamento de suporte hepático perioperatório ativo, e evitar o uso de medicamentos que danificam gravemente a função hepática e renal o mais possível. Os acadêmicos japoneses propuseram a realização de PTCD antes da cirurgia, reduzindo o bilirrubina sérica, que é benéfico para a recuperação da função hepática. No entanto, muitos acadêmicos ainda têm preocupações sobre o aumento das complicações infecciosas, a extensão do tempo de tratamento e o aumento da taxa de complicações, defendendo que a bilirrubina total sérica seja superior a410μmol/L para realizar PTCD, através4～6semana após a redução da icterícia, realizar tratamento cirúrgico novamente. Makuuchi propôs a realização de栓塞 cirúrgico transcutâneo da veia porta lateral antes do tratamento, esperar2～3semana após o aumento do volume do fígado contralateral para a realização da cirurgia, pode aumentar a segurança da cirurgia de reseção de metade de fígado ou de três lobos. Reavaliação periódica da função hepática, observação de sinais de falência da função hepática, como icterícia agravada, agitação, sono excessivo, etc.

　　4e insuficiência renal aguda

　　Muitas vezes secundário a icterícia grave. Comummente devido à deficiência de volume circulante efetivo, excitação do sistema nervoso simpático, aumento da atividade do sistema renina-angiotensina, diminuição dos prostaglandinas renais, trombina A2aumento e endototoxemia. Caracterizado por oligúria ou anúria espontânea, azotemia, hiponatremia diluída e baixo uréia sódica.

　　Prevenção: infusão durante a cirurgia2solução de glicose de manose 0%100-250ml, para manter o estado diurético; após a cirurgia24A urina urinada a cada hora é menor que15ml e a pressão arterial estiver normal, pode usar furosemida.2mg de injeção intravenosa.

　　5、hemorragia por úlcera estressante

　　Complicações sérias pós-operatórias em pacientes com icterícia obstrutiva grave.

　　A etiologia da doença ainda não está completamente esclarecida, geralmente acredita-se que a hiperbilirrubinemia e a hiperbilirrubinemia danificam a barreira mucosa gástrica, diminuem o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica. Ao mesmo tempo, os pacientes geralmente têm infecção, sepsis, desnutrição e outros, a grande traumática cirúrgica pode levar à hipoperfusão da mucosa gástrica, formando úlcera mucosa e hemorragia, em casos graves, pode ocorrer perfuração.

　　Prevenção: correção da anemia antes da cirurgia, suplementação de volume sanguíneo, tratamento anti-infeccioso, aplicação rutinária de H após a cirurgia2inibidores, no caso de hemorragia gastrointestinal, realize exame endoscópico de fibrogastroenterologia de emergência para diagnóstico e hemostasia local. Ao mesmo tempo, mude para inibidores de bomba de protonos, geralmente o tratamento conservador pode ser curado. Se a hemorragia for grande, é necessário realizar cirurgia.

　　Em resumo, fortalecer o suporte funcional dos órgãos durante a cirurgia, prevenir e tratar infecções deve ser a principal medida para reduzir as complicações pós-cirúrgicas, que podem reduzir as complicações e a taxa de mortalidade.

　　Um, grupos de risco

　　O câncer biliar de porta hepática ocorre principalmente em5a7anos de meia-idade e idosos6anos, é uma doença de idosos.

　　Dois, sintomas da doença

　　O câncer biliar de porta hepática, devido à sua localização especial, geralmente não tem manifestações clínicas específicas antes que o tumor obstrua completamente o canal biliar, é difícil chamar a atenção dos pacientes e dos cirurgiões. Os sintomas clínicos iniciais da HCCA são frequentemente anorexia, perda de apetite, aversão ao óleo, dispepsia e desconforto abdominal superior, alguns pacientes podem apresentar infecção biliar recorrente. À medida que a lesão progreda, podem aparecer sintomas e sinais de icterícia obstrutiva, mas o que mais chama a atenção dos pacientes é a icterícia progressiva, a coceira da pele e a perda de peso, que são sinais clínicos característicos da HCCA.

　　1、icterícia

　　pacientes com câncer biliar apresentam sintomas não específicos no estágio inicial, a maioria dos pacientes busca atendimento devido à icterícia. A icterícia é o sintoma mais precoce e mais importante do câncer biliar, aproximadamente90% a98de pacientes com câncer biliar têm icterícia de diferentes graus de intensidade na pele e no esclerótico. A icterícia é caracterizada por piorar progressivamente e, na maioria dos casos, é isomorfa. Em alguns casos, a icterícia é de natureza flutuante. A icterícia do câncer biliar superior ocorre cedo, enquanto a icterícia do câncer biliar médio e inferior pode aparecer mais tarde devido ao efeito amortecedor da vesícula biliar. No entanto, na verdade, antes da aparição da icterícia, os pacientes geralmente têm um período de dispepsia abdominal superior, aversão ao óleo, perda de apetite, perda de peso e outros sintomas não específicos de 'gastrite', que são frequentemente diagnosticados erroneamente como 'gastrite crônica' ou ' colecistite crônica'. Alguns pacientes, mesmo que apresentem sintomas de icterícia, são facilmente diagnosticados erroneamente como 'icterícia hepatítica'.

　　2、dor abdominal

　　Aproximadamente metade dos pacientes têm dor e inchaço ou desconforto no quadrante superior direito, perda de peso, anorexia e outros sintomas, esses sintomas são frequentemente considerados sintomas de alerta precoces de câncer biliar. A dor abdominal no início é semelhante à da cistoquiste biliar e da colecistite. De acordo com observações clínicas, o câncer biliar ocorre apenas3mês, pode aparecer dor abdominal e icterícia.

　　3、coceira da pele

　　Pode aparecer antes ou após a icterícia, também pode estar associado a outros sintomas como taquicardia, tendência a hemorragia, letargia, fraqueza, diarreia de gordura, distensão abdominal e coceira da pele. A coceira da pele é causada pelo aumento da concentração de bilirrubina no sangue, que estimula os nervos finais da pele.

　　4Outros

　　Com sintomas como icterícia, dor abdominal, etc., também podem haver náusea, vômito, perda de peso, urina amarela profunda como xarope ou chá forte, fezes amareladas até o tom de argila, etc. Quando o tumor avançado é rompido, pode haver sangue biliar no trato biliar, teste de ocultação de sangue nas fezes positivo, até mesmo anemia; se houver metástase hepática, pode haver aumento do fígado, cirrose e outros sintomas.

　　Três, relação entre sintomas clínicos e tipo clínico

　　Estudo das relações entre os sintomas clínicos e o tipo clínico do HCCA é de grande importância para o diagnóstico precoce da doença. Em termos da anatomia do sistema biliar da porta hepática, o ducto hepático direito é curto e quase vertical; o ducto hepático esquerdo é fino e longo, quase horizontal. O ducto hepático direito médio do adulto tem uma média de comprimento8.8mm, diâmetro3.5mm; o ducto hepático esquerdo tem uma média de comprimento14.9mm, diâmetro3.3mm. Devido ao ducto hepático direito ser curto e grossinho, e formando129° ângulo, portanto, a drenagem biliar é mais suave; enquanto o ducto hepático esquerdo e a veia biliar geral formam100° ângulo, portanto, a drenagem biliar pode ser mais lenta, e a obstrução da drenagem biliar é mais fácil de causar a dilatação do ducto biliar.

　　A duração dos sintomas não específicos do abdômen superior antes da icterícia varia de acordo com a distância do câncer de ducto biliar da bifurcação do ducto biliar. O câncer que origina no ducto hepático esquerdo da porta hepática, inicialmente, ainda há um pedaço de distância da bifurcação do ducto biliar, então a duração dos sintomas antes da icterícia é longa.

　　Muitos pacientes na clínica podem ter um tempo curto de icterícia, mas durante a inspeção de imagem ou a exploração cirúrgica, pode-se descobrir que o tumor já se metastatizou para a porta hepática e invadiu as principais veias, esse tipo de situação é mais comum em lesões do tipo III e IV, porque o tumor começa no interior do ducto hepático do lado esquerdo ou direito, a capacidade de compensação da secreção biliar do lado saudável é plena, então não há icterícia clinicamente. Com o passar do tempo, a icterícia pode surgir devido à expansão do tecido cancerígeno ao longo do ducto biliar, invadindo o ducto hepático contralateral ou obstruindo a veia biliar geral, também pode ser devido à转移ência das células cancerígenas para o ligamento hepatoduodenal, comprimindo o ducto biliar extra-hepático ou a invasão metastática na porta hepática que comprime a veia biliar geral, resultando em icterícia.

　　Os sintomas clínicos precoces do câncer de ducto biliar da porta hepática do tipo I e II são a icterícia obstrutiva que surge precocemente; os tipos III, IV e V têm diferentes manifestações clínicas. Notavelmente, o câncer que começa em um lado do ducto hepático não tem icterícia precocemente, e quando a icterícia surge, já se invadiu e metastatizou para fora do ducto biliar, a lesão já atingiu o estágio avançado. Além disso, no HCCA64%-70% são do tipo fibroso, suas características biológicas são a invasão precocina ao redor da parede do ducto biliar, para o câncer de ducto biliar da porta hepática do tipo I e II, a icterícia obstrutiva nem sempre é um sintoma precoce do HCCA.

　　A ressecção radical de câncer de ducto biliar da porta hepática é significativamente superior à ressecção paliativa, e a eficácia da ressecção paliativa é superior à drenagem simples. Portanto, para os casos suspeitos ou confirmados, exceto quando houver contraindicação clara para a cirurgia, deve-se buscar ativamente a exploração cirúrgica para tentar a ressecção radical. Para aqueles que não podem ser operados, deve-se buscar ativamente a drenagem de PTCD, ENBD ou usar métodos intervencionistas para colocar stents através de PTCD, ERCP, a fim de prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida. Com a ampliação da aplicação clínica da ressecção radical, a área de ressecção é grande, o risco cirúrgico é alto, o número de complicações pós-operatórias aumenta e a taxa de mortalidade é alta.

　　1、Exames laboratoriais:Principais manifestações de anormalidades funcionais do fígado devido a icterícia obstrutiva, como aumento de bilirrubina e fosfatase alcalina.

　　2、Exame de ultra-som:Exames de ultrassonografia detalhados e repetidos podem mostrar ductos biliares dilatados, localização de obstrução, até mesmo tumores, as imagens de ultra-som do câncer do ducto biliar podem apresentar-se como proeminências de corda, protuberâncias e formas de trombose, o câncer do ducto biliar intra-hepático geralmente se apresenta como proeminências ou cordas, o câncer na região da porta hepática geralmente é corda, o câncer do ducto biliar inferior geralmente é protuberante, a imagem de trombose da porta hepática pode ser o câncer da porta hepática. O câncer da vesícula biliar ou câncer metastático, devido à dilatação do ducto biliar antes da icterícia, a ultra-som tem valor de diagnóstico de câncer do ducto biliar inicial.

　　3、PTC:É o método principal de diagnóstico de câncer do ducto biliar, pode mostrar a localização e o alcance do câncer do ducto biliar, a taxa de diagnóstico pode alcançar94％～100％.

　　4、Tomografia computadorizada:A tomografia computadorizada básica do câncer do ducto biliar é ⑦ a dilatação significativa do ducto biliar próximo ao tumor, a parede do ducto biliar próximo ao tumor espessa, mais clara e reforçada durante a tomografia computadorizada, o canal é estreito e deformado de maneira irregular, geralmente pode ser encontrado a sombra do tumor de densidade de tecido mole, a densidade CT é50Hu, a tomografia computadorizada é reforçada quando a densidade CT é60～80Hu.②A maioria dos tumores crescem invasivamente ao longo da parede do ducto biliar, a parede do ducto biliar espessa, os contornos inadequados, podem ser reforçados e tornados mais visíveis durante a tomografia computadorizada, alguns crescem em forma de pólipo ou nódulo para dentro do canal, os nódulos são de densidade de tecido mole.③Os tumores invadem e expandem-se para o canal, as margens da parede do canal são borradas, geralmente invadem o fígado e a vesícula biliar, os vasos sanguíneos e os tecidos linfáticos adjacentes, formando uma sombra de tecido mole de densidade não uniforme, a forma não é regular, a estrutura do tecido é borrada, as bordas não são claras.

　　5、ERCP:Pode observar diretamente a papila duodenal, a angiografia pode mostrar o ducto biliar distante da obstrução.

　　6、Angiografia:A angiografia pode determinar melhor se o câncer do ducto biliar pode ser removido.

　　7、Exame citológico:Expandir a via de PTCD para inserir um endoscópio biliar fibroso, que pode observar e remover biópsia de tumores diretamente, e pode extrair bile para exame citológico durante PTC ou PTCD.

　　一、Proibição de alimentos

　　1、Evitar gorduras animais e alimentos gordurosos

　　2、Evitar comer em demasia, evitar comer em excesso

　　3、Evitar fumo, álcool e alimentos picantes e irritantes

　　4、Evitar alimentos enlatados, fritos, fumados e salgados

　　5、Evitar alimentos duros, adesivos e difíceis de digerir

　　二、Aconselha-se consumir alimentos

　　1、Aconselha-se consumir alimentos que tenham efeito de combater o câncer do canal biliar e do ducto biliar: rabo-de-galo, gema de frango, trigo sarraceno, arroz glutinoso, farelo de feijão, cogumelo de ovelha.

　　2、Aconselha-se consumir alimentos que tenham efeito de combater infecções e câncer: trigo sarraceno, feijão verde, repolho branco, salgueiro, tarô, alho branco,abóbora amarela, lirio-da-paz, rabo-de-galo, fígado de terra, corrente d'água, carpa, cobra d'água, camarão, bagre, cogumelo de ovelha, peixe-gato, tilápia.

　　3、Aconselha-se consumir alimentos que tenham efeito de facilitar a bile e a defecação: rúcula de ovelha, raiz de bardana, figo, amêndoa, mostarda, escama de galinha, polvo.

　　4Se a falta de apetite, comer mirtilos, batatas doce, quinoa, cenoura, peixe de tanque, aipo.

　　5Vegetais e frutas ricos em vitamina A e vitamina C, peixes e produtos do mar ajudam a limpar o fígado e a dissolver cálculos, devendo ser consumidos em maior quantidade. A vida deve ser regular, prestar atenção à combinação de trabalho e repouso, participar regularmente de atividades esportivas, comer o café da manhã em tempo hábil, evitar o aumento de peso, reduzir a frequência da gravidez, etc., também são medidas preventivas muito importantes. Beber um copo de leite à noite ou comer um ovo frito no café da manhã pode fazer com que a vesícula biliar contraia regularmente, esvazie, e reduza o tempo de estadia do bile na vesícula biliar.

　　6Quando surgir icterícia, deve-se evitar alimentos gordurosos, garantir a ingestão adequada de fibras diariamente, é necessário evitar beber e fumar, deve-se ajustar a ingestão total de calorias de acordo com a condição física, e ao mesmo tempo, deve-se conscientemente escolher alguns alimentos que têm efeito auxiliar no tratamento do câncer, como wakame, cenoura, cogumelos, espinafre, brócolis, tomate. Nota: câncer de ducto biliar dieta deve melhorar os hábitos alimentares e métodos de cozinha, e manter um bom humor ao comer.

　　Atualmente, há muitos métodos de tratamento para câncer de ducto biliar do hilio hepático, incluindo cirurgia de ressecção, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, tratamento biológico, tratamento fitoterápico e tratamento intervencionista, mas o método mais eficaz ainda é a cirurgia de ressecção.

　　Primeiro, cirurgia de ressecção radical

　　Com o desenvolvimento da tecnologia de diagnóstico por imagem e a melhoria das técnicas cirúrgicas e da mudança da atitude de tratamento, a taxa de ressecção cirúrgica da doença aumentou significativamente.1985antes da década de 20, a taxa de ressecção cirúrgica da doença era apenas de10％, enquanto a taxa de ressecção cirúrgica atual pode alcançar64.1％. O câncer de ducto biliar do hilio hepático só pode ser removido cirurgicamente de maneira completa para fornecer a única oportunidade de cura possível para os pacientes, e seu efeito de melhoria na qualidade de vida dos pacientes é muito melhor do que qualquer tipo de drenagem. Portanto, para o tratamento do câncer de ducto biliar do hilio hepático, deve ser adotada uma atitude cirúrgica ativa, e deve-se lutar para remover o tumor.

　　A cirurgia de ressecção radical inclui a ressecção do ducto biliar extra-hepático, a 'ossificação' vascular do ligamento hepatoduodenal, a ressecção ampla dos tecidos fibrosos e adiposos no ligamento duodenal, nervos e linfonodos, e a remoção de um lobo hepático de um lado, quando necessário, e a reanastomose do ducto biliar com o intestino delgado. O câncer de ducto biliar do hilio hepático geralmente tem invasão do lobo caudado, invasão da junção ou ductos hepáticos esquerdo e direito, e deve ser removido o lobo caudado, e é considerado um dos principais fatores relacionados ao longo prazo da sobrevivência dos pacientes com câncer de ducto biliar do hilio hepático.

　　Nagino et al. defendem a hepatectomia segmentar+remoção do lobo caudado para tratamento, relatórios193casos, que realizaram remoção de tumor138casos, dos quais124casos com remoção de segmento hepático e lobo caudado, remoção de veia portal41casos, e cirurgia de remoção hepato-pancreato-duodenal16casos; sua taxa de mortalidade hospitalar é9.9％ (12casos), cirurgia curativa de remoção97casos,3A taxa de sobrevivência a um ano é42.7％；5A taxa de sobrevivência a um ano é25.8％. Acreditam que, com uma estimativa correta da extensão da invasão, a hepatectomia ativa pode melhorar o prognóstico.

　　Segundo, cirurgia paliativa

　　1Anastomose de ducto biliar intra-hepático com intestino delgado esquerdo

　　Geralmente, pode-se encontrar a dilatação da veia biliar externa esquerda ao lado do ligamento falciforme, que se anastomosa com o intestino delgado. Este método cirúrgico é relativamente simples, mas geralmente pode drenar apenas a metade esquerda do fígado, muitos casos de câncer de ducto biliar na região do hilio do nosso hospital não podem ser removidos cirurgicamente, usando este método ou simultaneamente adicionando drenagem de tubo U, drenando através da fenda lateral do tubo U, para que o sistema biliar do fígado inteiro atue no efeito de drenagem e redução de icterícia.

　　2、anastomose do ducto biliar intra-hepático direito com o intestino delgado Roux

　　Nos últimos anos, muitos estudiosos têm adotado o ducto hepático direito-Vesícula biliar-Anastomose de intestino delgado. Este tipo de drenagem interna não requer separação da vesícula biliar, tem baixo trauma e a cirurgia é relativamente simples.

　　3、técnica de drenagem por cateterismo

　　O estente biliar intra-hepático suporta diretamente a estenose do segmento tumoral do ducto biliar, permitindo que o bile proximal ao obstrução seja alcançado por via biliar do paciente para o drenagem interna. Os métodos de colocação do estente biliar intra-hepático incluem: colocação de estente intra-hepático por punção percutânea do ducto biliar (PTD), colocação de estente por endoscopia duodenal (ERCP), colocação de estente durante cirurgia exploratória abdominal, colocação de estente por drenagem externa usando métodos intervencionistas. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia de tratamento intervencionista, a colocação de estente de liga metálica memória no ducto biliar intra-hepático e a colocação de estente de liga metálica memória no ducto biliar intra-hepático por cirurgia abdominal para drenagem, obteve bons efeitos. O estente de liga metálica memória passa pelo tumor superior e inferior do ducto biliar, permitindo que o bile obstruído flua para o segmento inferior do ducto biliar e entre no duodeno. No entanto, o estente de liga metálica memória é caro e geralmente difícil de ser desenvolvido em hospitais básicos.

　　Três, transplante de fígado em situ (OLT)

　　O câncer de ducto biliar da porta hepática tem características de metástase intra-hepática, crescimento lento e metástase extra-hepática tardia, portanto, alguns estudiosos propuseram que pode ser uma boa indicação para transplante hepático. A prática específica é a seleção de transplante de fígado em situ, reconstituição biliar, e anastomose do ducto biliar comum com o intestino delgado Roux-Anastomose Y, ressecção máxima do ducto biliar proximal do paciente, prevenindo a recorrência.

　　As indicações para a cirurgia de transplante hepático para câncer de ducto biliar da porta hepática são:

　　1、pacientes diagnosticados com estágio II da classificação da Associação Internacional de Combate ao Câncer (UICC), não removíveis por cirurgia abdominal.

　　2、pacientes que pretendem ser submetidos a ressecção R0, mas devido à invasão central do tumor, só podem ser realizados R1ou R2Ressecção: ressecção R0 (sem células cancerígenas na margem; R1Ressecção: margem com células cancerígenas visíveis ao microscópio; R2Ressecção: margem com células cancerígenas visíveis a olho nu).

　　3、pacientes que apresentam recidiva local no fígado após cirurgia. Relatados no exterior, a sobrevida pós-operatória após cirurgia de ressecção hepática total e transplante de fígado em situ não difere significativamente do grupo de ressecção radical, até mesmo superior ao grupo de ressecção radical.