脾脓肿

　　本症の原因は、脾臓に受けた衝突傷や貫通傷、脾臓の軽い梗塞、または他の病気；隣接部位の感染、例えば下腹膿瘍が脾臓に蔓延する場合などです。最も一般的な病原菌は葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、需氧性グラム陰性桿菌で、サルモネラ菌属を含みます。念珠菌属は免疫機能に損傷した宿主に感染することがよくあります。

　　脾臓の化膿性感染はほぼ二次性ですが、その原発病巣は通常明確ではありません。なぜなら、脾膿瘍の症状は原発感染が消失した後の数週間から数ヶ月後に現れるため、患者は過去の前駆感染を思い出すことが多いです。脾膿瘍の一般的な原発病巣には：

　　①最も一般的なのは、他の部位の感染病灶が血液を介して脾に拡散することで、症例の総数の75％～90％を占めます。葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌の敗血症や菌血症、心内膜炎、産褥熱が脾膿瘍の最も一般的な前駆病ですが、実際にはほぼすべての化膿性感染が脾膿瘍の前駆病となります。病灶の拡散は通常動脈を通じて行われますが、腹腔内の感染も門脈を通じて脾に到達することがあります；

　　②脾臓の損傷または梗塞は脾膿瘍の10％～25％を占めます。小さな外傷でも脾臓血腫が形成され、後天性感染によって脾膿瘍や脾臓梗塞に至ることがあります。脾動脈の結節縮窄栓塞によって病理性ヘモグロビン血症（異常ヘモグロビン血症または鋸状赤血球症）が引き起こされることもあります。さらに、梗塞した脾臓は細菌の沈着や増殖の理想的な場所となります；

　　③近隣の臓器の感染が直接脾臓に侵入して膿瘍を引き起こすこともありますが、臨床では稀で、脾膿瘍の原因の10％以下を占めます。腎周囲膿瘍、下腹膿瘍、急性膵炎、胃および大腸の腫瘍などが直接脾臓に侵入して脾膿瘍を引き起こす可能性があります；

　　④免疫抑制または欠損、例えば重篤な疾病で長期に免疫抑制薬を使用している場合。HIV患者は脾臓の感染が発生し、膿瘍を除いて脾嚢が感染して脾膿瘍に転換することがあります。

　　脾膿瘍患者が肝、肺、腎などの他の臓器の膿瘍を合併している場合、全体の約25％以上で、病態は通常重篤です。患者の脾膿瘍は破裂して弥漫性腹膜炎を合併することがあります。腹膜炎は、細菌感染、化学的な刺激または損傷によって引き起こされる外科的な重症疾患の一種です。多くは二次性腹膜炎で、腹腔内の臓器感染、壊死穿孔、外傷などが原因です。主な臨床症状は腹痛、腹筋の緊張、嘔吐、発熱で、重症の場合は血圧低下や全身中毒性反応が生じることがあります。治療が遅れれば中毒性休克に死に至ることもあります。一部の患者は骨盤膿瘍、間位膿瘍、下腹膿瘍、臀部膿瘍、粘连性腸閉塞などが合併することがあります。

　　胃、大腸、小腸に突入することもあります。脾臓の外傷性血腫が後天性感染を合併して膿瘍が破裂すると、大量の出血が起こり、急性失血性休克に至りやすく、死亡に至ることもあります。

　　未治療の膿瘍の合併症には、膿瘍内出血、膿瘍の破裂、腹腔内の腸管や気管への侵入、または胸郭内の脾膿瘍があり、心内膜炎の持続性菌血症の稀な原因となることがあります。適切な化学療法では効果がありません。

　　1.亜急性発病：主な症状は発熱で、左側の胸膜、上腹部または下胸部の痛みがあり、左肩に放射し、左上腹部には触痛があり、体格検査で脾腫大が触れることがあります。ほとんどの場合、脾摩擦音は聞こえません。

　　2.脾腫大：脾腫大は重要な病理所見です。通常は脾臓は触れません。仰卧位や側卧位で脾臓の縁が触れる場合は脾腫大と考えられます。横隔膜が低い場所や体格が細い人、特に女性では、脾臓の縁が時々触れることがありますが、柔らかく圧痛がなく、病理性の脾腫大とは異なります。脾臓の体積が増大することは脾臓疾患の主な所見です。

　　3. 发烧：発熱（feVer、pyrexie）とは病理性の体温上昇で、致熱原が体温調節中枢に作用して調定点が上昇し、最も一般的な症状であり、疾病進行過程中的重要な臨床所見です。さまざまな感染性疾患および非感染性疾患に見られます。典型的な熱型や病歴、特異的な臨床所見があり、一般的には診断が容易ですが、一部の発熱患者では、長期間の発熱があり、特異な所見がなく、診断に有益な情報が不足し、通常「原因不明の発熱」や「原因不明の発熱（feVer of unknown origin、FUO）」と呼ばれます。これらの患者の多くは体内に潜在性の病変があり、短期間では特定されないものの、臨床観察と特別な検査を通じて、多くの患者が最終的には明確な診断を受け取ります。約10％の患者では、さまざまな検査を受けたにもかかわらず、明確な診断が受けられず、数ヶ月にわたって病歴が延長され、長期間の原因不明の発熱の診断が臨床で重要な課題です。

　　脾臓膿瘍は患者の日常生活に大きな影響を与えますので、積極的に予防する必要があります。予防時には以下の二つの点に注意する必要があります：

    1.感染症の積極的な治療を行い、抗生物質治療を強化します；

　　2.腹部外傷、特に脾臓に钝傷や貫通傷がある場合、早期に清創抗感染を行う必要があります。

　　（1）B超：脾臓の増大が示され、脾臓内に単個または複数の円形、卵円形または不規則な無回声の暗部があり、縁が不整で、内腔壁が厚くなります。無回声部の縁に強い、ぼやけた回声が見られ、小さな点状の回声影が散在し、液体平面が見られ、時にはガスの回声が見られます；無回声部の後方に回声が強化されます。約60％の病変が脾上極に位置し、左側の胸水の反応性積液が伴うことがあります。

　　（2）胸部腹部X線平片検査： 横隔膜が高くなり、動作制限があり、脾臓の陰影が拡大し、左側の胸水および肺萎縮などがあります。バリウム造影では、胃および大腸橫軸が右前方に移動し、胃大腸曲が圧迫され欠損する現象があります。

　　（3）CT検査：脾臓の形が外に膨らみ、脾臓内に円形または卵円形の低密度領域があり、密度が不均一で、縁が不規則です。膿瘍内には液体平面やガスが見られ、膿瘍壁は脾臓の実質と同等です。強化スキャンでは膿瘍壁が強化されることがありますが、膿瘍内容物は強化されません。脾臓内には散在の石灰化斑が見られます。

　　（4）動脈造影：脾臓が肥大し、動脈相では脾内に無血管の腫块があり、边缘が荒く、腫块の膨張により血管が移位、直線化、分離します。毛細血管期では、膿瘍は不規則でぼやけた充填欠損を示し、膿瘍周囲には染色や血管の増加はなく、血管を囲むものや血管湖はありません。脾静脈は正常です。

　　（5）放射性核素脾臓スキャン： 単発の大きな膿瘍は広範囲の放射線欠損区域を示し、多発の小さな膿瘍は放射線核素の不均一な摂取画像を示します。

　　脾膿瘍の食事は流質で消化しやすい食事が必要です。脂質の多い食物や過食を避ける必要があります。主に軽やかで消化しやすい食物を選ぶべきで、脂質や刺激的な食べ物を避けるべきです。主に抗菌効果の良い食事を取るべきで、食事は栄養豊富な食物を選ぶべきです。現在は軽やかで消化しやすい食物を選ぶべきで、栄養を適切に増やすべきです。

　　1.全身治療

　　主に広範囲、高効率、敏感な抗生物質および全身的なサポート治療が含まれます。一般的には、三代セファロスポリンとメトロニダゾールを組み合わせて使用し、真菌感染の問題に注意する必要があります。細菌学的培養結果が得られた場合、迅速に薬物治療を調整します。

　　2.外科的治療

　　条件が許せば、脾臓切除術を行うことができます。脾周囲に過度な致密な粘连があり切除が難しい場合でも、膿瘍の切開吸引を考慮することができます。

　　3.局所治療

　　脾膿瘍の局所治療は、脾臓が切除可能であれば自ずと切除する方法を選択します。脾周囲に過度な致密な粘连があり切除が難しい場合でも、膿瘍の切開吸引を考慮することができます。通常、このような症例では、まず左上腹部経腹直筋切開を行い、脾臓周囲に程度の異なる粘连があることが発見され、術後の傷口の崩裂のリスクを減らすために上腹部の横切開を考慮することもあります。分離可能な粘连は分離し、その後全体の脾臓を切除します。粘连が過度に致密で脾臓切除が難しい場合や、患者の全身状態が悪く手術を耐えられない場合、粘连が最も多い場所（一般的には膿瘍が最も浅い部位）で穿刺を行い、一旦膿液が抽出されるとその場所で切開吸引を行い、吸引物を別の腹壁の刺口から体外に直接引出します。元の切開は一期缝合が可能です。再強調しますが、脾膿瘍は脾切除が最も良い方法であり、切開吸引は必要不可欠な場合にのみ行うべきです。