十二指腸良性腫瘍

　　十二指腸良性腫瘍の原因は不明です。比較的よく見られる十二指腸良性腫瘍の病理学的タイプには以下のようなものがあります：

　　1. 腺腫 多くの腺腫は乳頭状またはポリープ状で、粘膜表面に突出し、単発または複数発で、十二指腸良性腫瘍の中で最も一般的です。病理学的特徴に基づいて、次のように分類されます：

　　管状腺腫：この種の腺腫はほとんどが単発で、ポリープ状に成長し、多くの場合茎があり、出血しやすいです。底部が広いものは一般的に大きめです。組織学的には増生した腸粘膜腺体から成り立っており、上皮細胞には軽い異形性があり、真性腫瘍に属します。

　　乳頭状腺腫と毛状腺腫：この種の腫瘍はがん化しやすいため、報告によると21％～47％の十二指腸がんは十二指腸毛状腺腫の悪性化から発生しているとされ、そのためこの種の腺腫は臨床的にますます注目され、警戒されるようになりました。この腺腫は通常単発で、表面が乳頭状または毛状に隆起し、底部が広く、茎や短い茎がなく、組織学的には表面が一層または数層の柱状上皮で覆われており、間質は血管が豊富で、そのため临床上は出血しやすいです。柱状上皮細胞内には多くの粘液細胞があり、異形性が異なる程度がありますが、その悪性化率は腺腫性ポリープよりも高く、文献によっては28％～50％と報告されています。

　　3、ブルナー腫瘍：ポリープ様错継腫または節様増生とも呼ばれます。腫瘍は粘膜下に多く、ポリープ様に突き出しています。直径は数ミリから数センチメートルに及び、明らかな包膜はありません。顕微鏡下では粘膜筋層下に十二指腸腺の増生があり、繊維平滑筋で大小不等の葉状構造に分けられています。この腺腫は細胞の典型増生が時々見られる以外は、ほとんど悪性化しません。

　　4、非腫瘍性ポリープ：増生性ポリープや炎症性ポリープなど、これらはすべて非腫瘍性ポリープであり、一般的には自発的に消失することができます。

　　5、消化管ポリープ症候群：例えばガードナー症候群、プーツ＝ジェルシェル症候群、家族性腺腫性ポリープ病（FAP）など、これらの変化は多発性であり、全消化管に広がることができます。十二指腸の変化は悪性化することがあります。

　　2、平滑肌瘤 十二指腸平滑肌瘤は胚間葉組織から起源し、発病原因は不明です。平滑筋腫は一つの平滑筋から成り立っており、明確な境界があり、単発が多く、円形または楕円形で、時には葉状に見られます。直径は小さいものでは1cm未満、大きいものでは10cmを超え、20cmほどに達します。腫瘍の成長様式は様々で、腸腔に突き出したり、腸壁や腸腔外に成長することがあります。一般的に弾力性が高く、時には変性することがあります。平滑肌瘤の表面粘膜には豊富な血管があり、潰瘍や潰瘍による消化管大出血が発生することがあります。良性平滑肌瘤の腫瘍細胞が細胞核の有糸分裂が非常に活発であれば、悪性化していると考えられ、悪性化率は15％～20％です。北京協和病院の統計によると、十二指腸平滑肌瘤は十二指腸の降部や水平部に多く見られ、中年の発病が多く、平均年齢は56.6歳です。

　　3、類癌および神経内分泌腫瘍 広義の類癌は多くの部位の神経内分泌腫瘍を含みます。消化管の類癌は腸嗜铬細胞（ECL）から起源し、これらの細胞は共通の生化学的特性を持つアミノ前体取り込みと脱炭酸化細胞の一種に属します。これは多くの神経内分泌腫瘍の共通の起源です。十二指腸部の神経内分泌腫瘍は胃泌素以外の多くは症状がなく、腫瘍の直径は約1～5cmで、60％が良性です。比較的よくあるものには、胃泌素腫瘍、成長抑制腫瘍、神経節細胞周囲の神経節細胞腫瘍があります。腫瘍は主に近端十二指腸に分布し、特に十二指腸第二段の嚢状部周辺が最もよく見られます。局所の細胞分泌機能に関連している可能性があります。特に注目すべきは、卓-エーション症候群では、70％の胃泌素腫瘍が十二指腸に位置していることです。

　　4、その他 個別の症例報告では、比較的稀な十二指腸良性腫瘍には脂肪腫、血管腫、繊維腫、錯継腫（ハマルトーマ）などがあります。

　　十二指腸良性腫瘍が引き起こす主な合併症は消化管の変化です。具体的には以下の通りです：

　　1、腹痛：比較一般的症状であり、多くの患者は上腹部の不快を感じたり、潰瘍病のような上腹部の痛みがあります。

　　2、上消化道の出血：便の隠血が陽性または黒い便が多く、大出血によって休克になることがあります。これは主に腫瘍の表面が欠血し、壊死し、潰瘍が形成されるためです。平滑肌瘤では特に多く、粘膜面には豊富な血管があり、糜爛や潰瘍が生じて出血することがあります。また、大きな腺腫や血管腫でも見られます。

　　3、十二指腸の閉塞：十二指腸の腸腔が狭くなると、腫瘍の大きさが増えると、腫瘍自体の占位や脱垂、套叠によって閉塞症状が生じることがあります。多くの場合、間断的な上腹部の劇痛、嘔吐、嘔気などの症状が現れます。

　　4、黄疸：十二指腸乳頭周辺の良性腫瘍は、胆道を塞ぎたり圧迫したりして、さまざまな程度の黄疸を引き起こすことがあります。そのうち約60％の症例でクワシエール（Courvoisier）徴候が現れることがあります。つまり、腫瘍が胆嚢を塞ぎ、胆嚢が腫大することです。

　　十二指腸の良性腫瘍は、慢性胃炎や胃潰瘍などの症状に似た上腹部の不快、食欲不振、打ち隔て、返酸などの症状を呈することがあります。したがって、これらの消化器疾患と混同しやすいです。主要な臨床症状は以下の通りです：

　　1、腹痛：約30％の十二指腸腺腫性腸息肉の患者は間断的な上腹部の痛み、嘔吐、嘔気、反酸などの症状を呈することがあります。十二指腸のポリープが降部以下に位置している場合、十二指腸-空腸套叠が引き起こされます。また、球部の巨大腺腫は逆行して幽門に入り、急性的な幽門狭窄を引き起こし、球状活瓣症候群と呼ばれます。十二指腸の平滑肌瘤は、腫瘍の引き張りや腸管の蠕動異常、腫瘍中心の壊死に伴う炎症反応、潰瘍や穿孔などが引き起こす腹痛、巨大な良性腫物が腸管閉塞を引き起こす場合には、腹痛や嘔吐、嘔気などの症状が現れます。

　　2.消化管の出血：25％から50％の十二指腸腺腫や平滑肌瘤の患者は上消化道の出血症状を呈することがあります。これは主に腫瘍の表面が欠血し、壊死し、潰瘍が形成されるためです。臨床的には急性出血と慢性出血が主で、急性出血は吐血や黒い便が主です；慢性出血は持続的な少ない出血が多く、便の隠血試験が陽性になり、鐵欠乏性貧血に繋がることがあります。また、十二指腸の巨大な错継腫や血管腫が消化管の大出血を引き起こすことも報告されています。

　　3.腹部の腫瘤：大きな十二指腸の良性腫物は腹部の腫瘤を主症状として示すことがあります。特に腸腔外に成長する平滑肌瘤では、腹部の検査中に腫瘤を触れることがあります。一般的には固定しており、境界がはっきりしています。質感は病理学的な性質によって異なり、柔らかく滑らかまたは堅く凹凸があることがあります。

　　4.黄疸：十二指腸降部の乳頭付近に成長する良性腫物が胆道の下端や乳頭の開口部に圧迫された場合、さまざまな程度の黄疸が現れることがあります。

　　5.その他：十二指腸に位置する神経内分泌腫瘍は、腫瘍細胞の構成状況に応じて、相应的な臨床症状を引き起こすことがあります。例えば、胃泌素腫瘍が引き起こす卓-ア症候群；家族性腺腫性腸息肉症の患者特有の口唇や頬粘膜の色素沈着などです。

　　十二指腸の良性腫瘍を予防するためには、心身の健康を維持することが鍵です。具体的な方法は以下の通りです：

　　1、アスピリンで女性の腸良性腫瘍を予防します：一部の女性は、アスピリンの分解を遅らせる一般的な遺伝子変異を持っています。これらの女性がアスピリンを継続的に服用することで、腸ポリープの発症リスクを低下させることができます。一方、この遺伝子変異を持っていない女性では、アスピリンは腸ポリープの発症リスクを低下させる効果はありません。

　　2、カルシウムの摂取が腸良性腫瘍を予防します：研究によると、毎日カルシウムを補給する人々は、腸ポリープの再発リスクが19～34％低下するということが示されています。カルシウムを豊富に含む食品には、ミルクや乳製品、カリフラワーなどがあります。また、ビタミンD（カルシウムの吸収を助ける）も、大腸癌のリスクを低減する効果が示されています。

　　3、果物、野菜、全粒穀物が腸良性腫瘍を予防します：これらの食品は繊維が豊富で、腸ポリープのリスクを低減することができます。また、果物や野菜は抗酸化物質が豊富で、腸がんを予防することができます。

　　4、喫煙や飲酒を避けることで、腸良性腫瘍を予防できます：喫煙や過量の飲酒は、腸ポリープや腸がんのリスクを増加させます。女性は毎日150mlのワイン、または360mlのビール、または40mlの白酒を超えないようにしてください。男性は女性の2倍以上は飲まないようにしてください。腸がんの家族歴がある場合、特に喫煙や飲酒を減らして発症リスクを低減することが重要です。

　　5、運動を継続し、健康的な体重を維持してください：体重を制御することで、腸の病気のリスクを独立して低減することができます。週に5回、それぞれ少なくとも30分の運動をお勧めします。もし毎日45分間の中程度の運動をすることができれば、腸がんのリスクを低減する効果がさらに高まります。

　　6、良い心の状態でストレスに対応し、仕事と休憩をバランス良く取ること、過度な疲労を避けることです。ストレスは重要ながんの原因と考えられます。漢方医学では、ストレスが過度な疲労を引き起こし、免疫機能の低下、内分泌の乱れ、体内の代謝の乱れを引き起こすと考えられています。体内に酸素が沈着することにもなります。ストレスはまた、精神の緊張を引き起こし、気の停滞や血の停滞、毒の内侵などにつながることもあります。

　　7、汚染された食品を避けるようにしてください。例えば、汚染された水、農作物、家禽魚卵、変質した食品などです。緑色の有機食品を食べ、病気を口から入れるのを防ぐために心がけましょう。

　　十二指腸の良性腫瘍は稀な病気であり、典型的な症状がなく、そのため临床上で誤診しやすいです。早期の診断は、この病気に対する認識と警鐘を高めるのに役立ちます。一般的な診断方法には：

　　1、上消化道のバリウム造影

　　上消化道のバリウム造影は、十二指腸の腫瘍の首选の診断方法です。文献によると、通常のバリウム造影で十二指腸ポリープの病変の診断の陽性率は64％～68％ですが、十二指腸の低張性ガスバリウム二重造影の陽性率は93％に達します。低張性造影中に、十二指腸を弛緩させる薬物、例えばインスリンを追加すると、効果がさらに良くなります。

　　腸腔内に円形の充填欠損または透過領域があり、境界が滑らかで粘膜が正常である腺腸腫瘍のX線所見。柄がある場合、ある程度の動脈性があります。平滑肌瘤は多くの場合、十二指腸に円形または楕円形の欠損を示し、境界が滑らかで、十二指腸のバリウム造影は、内視鏡で十二指腸の第3、4段が見にくい欠点を補完することができます。

　　2、ファイバー内視鏡

　　十二指腸のファイバー内視鏡は、十二指腸腫瘍の状況を直接観察し、生検や切除後の生検を取ることができます。一般的な内視鏡は2種類あり、すなわち側視鏡（side-view）と直視鏡（direct-view）です。十二指腸の第3、4段の観察に限界があるため、十二指腸乳頭の開口以下の十二指腸病变を検査するために小腸鏡を使用することを推奨する人もいます。また、上消化道造影とファイバー内視鏡を組み合わせることで、誤診率を効果的に低下させることができます。

　　3、超音波診断

　　一般的な超音波は十二指腸腫瘍の診断に限界があります。十二指腸腔内のガスが超音波画像の観察を妨げますが、十二指腸腫瘍が嚢腸周辺に位置し胆管拡張や膵管拡張を引き起こす場合、または大きな十二指腸球部の腫瘍が幽門狭窄を引き起こし胃拡張を引き起こす場合、超音波検査は臨床に参考になる間接的な影響を提供する可能性があります。

　　4、選択的動脈造影

　　選択的動脈造影は十二指腸腫瘍の診断に一定の意味があります。特に十二指腸腫瘍の血供について、臨床に重要な根拠を提供します。また、内分泌腫瘍、例えば胃泌素腫瘍の場合、選択的動脈造影および選択的動脈注入分泌素を通じて、肝静脈血の胃泌素レベルを測定し、地域定位を達成する目的で使用されます。

　　5、核素スキャン

　　この検査は主に十二指腸の神経内分泌腫瘍の診断と定位に用いられます。例えば、123Ⅰまたは111Ⅰで標識されたオクトレオチド（成長抑止物質の同源物）を注射した後、成長抑止物質受体を発現する胃泌素腫瘍に対して非常に高い感度を持ち、陽性率は35％に達しますが、成長抑止物質受体陰性の病変には診断価値がありません。

　　6、CTおよびMRI

　　CTとMRIは十二指腸の良性小腫瘍の診断にはあまり意味がありませんが、大きな平滑肌瘤や神経内分泌腫瘍にはある程度の助けがあり、十二指腸腫瘍によって引き起こされる他の変化、例えば胆道拡張、膵管拡張などには、ある程度の画像学的な参考価値があります。

　　7、手術探查

　　上記の検査で明確な診断ができない場合、剖腹探查手術を考慮することができます。特に原因不明の上消化道出血、狭窄、黄疸があり、十二指腸腫瘍が非常に疑われる場合、手術探查の指征を広げるべきです。

　　十二指腸の良性腫瘍患者は、退院後も少食多餐を心がけ、野菜や果物を多く摂取し、食事は軽やかで、煙草や酒を避け、辛辣な刺激的な食べ物を避けるべきです。患者の食事は軽やかで消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く摂取し、食事のバランスを取ることを心がけ、栄養が十分になるように注意してください。また、患者は辛辣、脂質、生冷な食べ物を避ける必要があります。

　　十二指腸の良性腫瘍の治療は、原則として手術切除が第一選択の治療法です。比較的よくある十二指腸の腫瘍では、腺腫性ポリープ、平滑肌瘤などが一定の悪性化率を持ち、特に家族性ポリープ病（FAP）の患者では、十二指腸乳頭と嚢腸部に位置する腺腫と微小腺腫が高い癌化率を持っています。

　　1、内視鏡切除法 現在、内視鏡下で十二指腸腫瘍を切除する方法は、ポリープ様の腫瘍、例えば腺腫性ポリープに対して主に行われていますが、文献報告によると、内視鏡下でポリープ様に成長する類癌の切除も報告されています。主な方法には以下が含まれます：

　　高周波電凝切除法：これは広く使用されている内視鏡下切除方法であり、十二指腸ポリープ様腫瘍の切除後の止血にはある程度の安全性と信頼性があります。電切の方法は個々の経験によって異なり、適応範囲も異なります。一般的には、茎を持つまたは亜茎様に成長するポリープ状腫瘍が切除しやすいですが、腫瘍の基底部が2.0cm以上である場合、電切方法は適していないです。電切の主な合併症は出血と穿孔であり、合併症の発生率は操作技術の熟練度や操作手順の厳守に密接に関連しています。報告によると、電切による出血の発生率は0.7%、穿孔の発生率は0.28%です。悪性化が疑われる十二指腸腫瘍の場合、電切方法は適してなく、手術切除に変更するべきです。

　　レーザー凝固治療：現在、Na：YAG（石榴石）レーザーを用いて組織の凝固作用を利用して無茎腺腫性ポリープを治療する方法が臨床で使用されています。小さなポリープは一度の治療で消失することができますが、大きなポリープは数回にわたって均等に照射する必要があります。重篤な合併症の報告はありません。

　　マイクロ波凝固治療：マイクロ波は電磁波であり、組織の温上によって組織凝固を引き起こします。激光や高周波電流よりも安全です。主に広基ポリープや多発性小ポリープに対する治療を選択します。一度の治療で数個から数十個のポリープを治療できます。

　　アルコール注射法：内視鏡下で無水アルコールを使用し、ポリープの基底部を二周に囲んで点状に注射を行います。各点0.5ml、白色の血状の隆起が見えたら十分です。複数回注射後、ポリープが落ちることができます。これは広基ポリープの治療に一般的に使用されます。

　　超音波内視鏡法：文献報告によると、超音波内視鏡の下で粘膜下の腫瘍を結び付け切除する方法が報告されています。これは新しい内視鏡下の腫瘍切除方法であり、十二指腸腫瘍の内視鏡切除適応を拡大しています。しかし、対応するセットの設備が必要です。

　　2、十二指腸部分切除術 十二指腸良性腫瘍の多くは十二指腸部分切除が必要で、それは腫瘍の局所切除です。原則として、腫瘍の位置、大きさ、形状、他の病気の併発有無などで術式を決定します。主に高度な悪性化が多い繊毛状腺腫、広基の腺腫性ポリープ、平滑肌瘤などに適応しています。

　　局所切除：小さな平滑肌瘤（直径　　十二指腸切除：大きな十二指腸良性腫瘍や広基で一箇所に限定された多発性ポリープに対して、病変した腸管の切除を行うことができます。
　　十二指腸乳頭切除と形成：十二指腸乳頭に近い小さな腫瘍は、手術中に十二指腸を切開し、腫瘍と乳頭の関係を確認することができます。腫瘍が乳頭の横に位置していて、乳頭から一定の距離がある場合、粘膜を切開して腫瘍を完全に摘出することができます。腫瘍が乳頭に侵襲している場合は、まず胆嚢管を切開し、柔らかい探針またはカテーテルを乳頭から引出して標識として使用します。乳頭と腫瘍を切除した後、胆管、膵管と十二指腸を吻合し、十二指腸の切開を閉じます。

　　腹腔鏡下の局所切除：Vandeらは腹腔鏡下に十二指腸水平部5cm直径の良性基质腫を切除した1例を報告しています。

　　十二指腸部分切除術を行う際には注意すべき点：十二指腸の解剖学的位置が特殊であり、手術中に周囲の血管や組織（下腔静脈、門静脈、大腸静脈、胃十二指腸動脈、結腸中動脈など）に損傷を避ける必要があります。腸瘻を防ぐために、十二指腸の血流を破壊しないように十分に注意し、腸吻合時には過度な張力を避け、必要に応じて吻合口の上方や胃底部に胃管や造口管を設置して十二指腸を引流します。胆管と十二指腸を吻合する際には慎重に行い、胆管の狭窄を防ぐためには、膵管に短いステント管を設置することができます。

　　3、膵頭を保存する十二指腸切除術(PSD) PSDは主に十二指腸の良性病変、癌前病変、不可逆の十二指腸外傷、十二指腸の良性狭窄などに適用されます。この手術は十分な切除範囲を確保し、腫瘍が発生しやすい部位を完全に切除し、膵機能を保存し、術後の合併症の発生を減少させ、腫瘍の再発を防ぐことができます。

　　手術適応症：PSDは主に十二指腸の良性腫瘍、十二指腸下部に位置する巨大な腺腫や平滑肌瘤などに適用されます。また、家族性腺腫性腫瘍病(FAD)、十二指腸と肝門周囲の腫瘍など、悪性化傾向のある変化に対しても適用されます。FAD患者の検査で90％以上の患者が十二指腸腺腫を有し、70％以上が肝門周囲の腫瘍を有しており、その一部は悪性化します。

　　手術方法：十二指腸と膵頭は後腹膜位の臓器であり、共通の血管供給を受けています。十二指腸部と膵頭の関係は密接であり、多くの血管がその周りを巡っています。したがって、膵頭を保存する十二指腸切除術の鍵は、膵頭の血流を保存することにあります。

　　十二指腸の良性腫瘍が重篤な合併症がない場合、手術切除後の予後は良好です。