横隔膜下膿瘍

　　横隔膜下の腹膜リンパ網が豊富であるため、感染が横隔膜下に向かいやすく、横隔膜下の膿瘍は体内のどの部位の感染からも二次的に発生することができます。腹腔の感染は、臓器穿孔や炎症などの腹膜炎の合併症としてよく見られます。急性盲腸炎の穿孔や胃十二指腸炎の穿孔、肝胆の急性炎症などがよく右横隔膜下の感染と並んで見られます。腹膜外の横隔膜下の膿瘍は、多くが肝膿瘍の破裂から来ており、統計によると約25～30％の横隔膜下の感染が膿瘍に進行し、残りは自然に消散することが多いです。これは、腹腔上部の腹膜が強い抵抗力を持っているためです。
　　膈下の膿瘍を引き起こす病原菌は多くが消化管から来ており、大腸菌や厌気菌の感染が約40％、リンゴ球菌の感染が40％、葡萄球菌の感染が約20％に占めています。しかし、多くは混合性の感染です。

　　頸下膿瘍の後期合併症は以下の通りです：

　　1.胸腔感染：頸下の感染が反応性の胸腔積液を引き起こすか、またはリンパ経路を通じて胸腔に蔓延し、胸膜炎を引き起こすか、さらに胸腔に膿胸を引き起こすことがあります。患者は胸腔の急性炎症と積液の症状が主であり、高熱、胸痛、胸の圧迫感、呼吸が速くなる、咳、食欲不振、全身の不快、疲労などの症状が見られます。検査では、呼吸が速くなり、患側の胸郭が少し膨らみ、呼吸運動が弱くなり、言語振動が弱くなり、叩診で濁音が聞こえ、呼吸音が弱くなったり消えたり、気管と縦隔が対側に移位することがあります。限局性の膿胸の場合、徴候は不明瞭であったり、病変部位の局部的な徴候が見られ、胸腔穿刺検査も可能です。

　　2.消化管出血と消化管瘻：膿瘍が消化管の壁を侵食することで、消化管の再発性出血や腸瘻、胃瘻を引き起こすことがあります。患者はめまい、心悸、嘔気、口渇、暗闇やめまいがします；皮膚は血管収縮や血液灌流不足により灰白くなり、湿冷になります。爪床を押した後、蒼白くなり、長時間にわたって回復しにくいです。静脈充盈が悪く、体表の静脈は萎縮しています。患者は疲労感があり、さらに精神萎靡、不安定、反応が鈍くなり、意識がぼやけます。

　　3.貧血があり、患者はめまい、耳鳴り、頭痛、不眠、夢見、記憶が低下し、集中力が低下、皮膚や粘膜が蒼白くなるなどの症状が現れます。

　　4.敗血症、さらに膿毒性ショックに至り、生命に危険が及ぶことがあります。

　　1.腹膜炎や腹部手術後、一時的に病状が改善した後、数日後に弛緩熱が再発し、寒気、発汗、脈が速くなるなどの感染中毒症状が現れます。

　　2.患側の上腹部に持続的な鈍痛があり、肩部に放射痛と呃逆が伴います。

　　3.局部的な圧痛と叩診痛、対応する部位の肋間皮膚に浮腫があります。

　　膈下の間隙、横結腸およびその系膜の間に膿液が蓄積する場合、頸下膿瘍と呼ばれます。頸下膿瘍は、一つまたは複数の間隙に発生することがあります。これは通常、臓器穿孔や炎症などの腹膜炎の合併症として発生します。頸下膿瘍は、急性化膿性感染から原発性である場合や、遠方の原発性感染源の病原菌が血流やリンパ管を通じて転移してくる場合があります。炎症組織は、細菌が生成する毒素や酵素の作用下、壊死や溶解を起こし、膿腔が形成されます。膿腔内の分泌物、壊死組織、膿細胞、細菌などが一体となって膿液を構成します。膿液内の繊維蛋白が網状の支柱を形成することで、病変が局在化されます。また、膿腔の周囲には炎症が生じ、赤くなり腫れ上がり、白血球が浸潤します。患者が頸下膿瘍を発症した場合、早期治療が重要であり、効果が期待できます。急性腹膜炎や腹腔内臓器の炎症性疾患が治療で改善した後、または腹部手術数日後に発熱や腹痛が現れた場合、この病気を疑い、さらなる検査を行う必要があります。頸下膿瘍は、急性盲腸炎穿孔や胃十二指腸潰瘍穿孔、肝臓や胆嚢などの急性炎症の合併症としてよく見られますが、病変が初期段階であったり、膿瘍が小さい場合、診断が難しく、繰り返し検査や詳細な観察が必要です。大きな膿瘍がある場合、早期に外科的治療を受けることが望ましいです。

　　膈下膿瘍は治療が適切であっても、現在でも約5％の死亡率があります。したがって、予防に注意する必要があります。

　　1.白血球計数と分類 白血球の総数と中性白血球が顕著に増加し、核左移が見られます。

　　2.細菌学の培養

　　(1)血液培養 全身中毒症状が重い場合、血液を抽出し細菌学の培養を行い、一部が陽性になることがあります。

　　(2)膿瘍の培養 诊断的な穿刺を行い、膿液が抽出された場合、細菌培養と薬剤耐性試験を行い、臨床的な抗生物質の使用を指導します。

　　3.赤血球とヘモグロビンの監査 高齢者の持続的な発熱ではヘモグロビンが軽度に低下することがあります。

　　4. X線検査 胸腹部の透視と撮影：患側の隔膜が高くなり、呼吸運動が弱くなったり消失したりします；患側の肋骨と隔膜の角がぼやけたり、明らかな胸腔液が見られます；膈下に気液面があります。バリウム検査：左側の膈下膿瘍では、胃が圧迫され移動することが見られます。

　　5. B型超音波 患側の膈下に液平段があり、膿瘍の診断と正確な位置決定に役立ちます。B超のガイド下行診断的な穿刺を行い、膿液を吸引し細菌培養及び薬剤耐性試験に送ります。

　　6. CTスキャン 膿瘍の部位、大きさ及び周辺臓器との関係を確定し、腹腔膿瘍の診断の正確率は90％に達します。特に超音波検査に適していない肥満、腸内ガスの増加、腹腔に引流管を設置した場合などに適しています。

　　膈下膿瘍患者の食事の原則：低脂肪、高栄養、高ビタミン、消化しやすい食事

　　肝を養うのに最も適した食物は穀物で、例えば糯米、黒米、高梁、黍米；次に红枣、龍眼、胡桃、栗子；さらに肉魚類、例えば牛肉、猪肚、鰻なども肝に保健効果があります。

　　1、大豆及豆制品 含有丰富的蛋白质、钙、铁、磷、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。

　　2、海鮮類 例如白带鱼、黄鱼、银鱼、及甲壳类如牡蛎、蟹等，能增强免疫功能，修复破坏的组织细胞、不受病毒侵犯。但选择、烹调要得当否则会食物中毒，蒸煮应在100度加热半小时以上。若对海鲜过敏则忌食，可多食香菇、银耳、海带、紫菜等

　　3、西瓜は熱を冷ます、解毒し、不安を和らげ、渇きを解き、利尿し血圧を下げる効果があります。糖、ビタミン、プロテアーゼなどが豊富に含まれています。プロテアーゼは不溶性タンパク質を溶かせるタンパク質に変換します。

　　横隔下の膈下膿瘍は感染から始まり、積極的に治療をし炎症が次第に消えると膿瘍の形成を予防できます。したがって、半坐位、胃腸减压、適切な抗生物質の選択、および支持療法の強化などが膿瘍の形成を予防する治療方法です。一旦膿瘍が形成されると、早期に手術をし膿瘍を吸引する必要があります。横隔を穿つ膿瘍が胸膜炎を引き起こしたり、腹腔に破れ再び拡散性腹膜炎を引き起こしたり、近くの血管を穿つことで大出血を引き起こすことを防ぐためです。手術前には、吸引の切開と経路を選ぶために膿瘍の位置を確定することが重要です。手術では胸腔と腹腔の汚染を避け、輸血などの支持療法を行い、患者が手術を無事に乗り越え早期に回復するようにします。

　　横隔膜下膿瘍患者の非手術療法：

　　横隔膜下膿瘍の治療原則：1.早期に大量の抗生物質を使用して感染を制御し、支援療法を強化し、水分と電解質の乱れ及び酸碱平衡を正します。抗生物質の選択は膿液の細菌培養と薬剤耐性試験の結果に基づきます。培養結果が出る前に、広範囲の抗生物質を選択します。横隔膜下感染はグラムネガティブ菌が主で、通常、カネミシン、アミノシリン及びセファロスポリンなどの抗生物質が選択されます。治療中は、抗アナエロビクの抗生物質（メトロニダゾール）の併用を注意深く行います；2.膿瘍が形成された後、原則として手術的に膿を排出したり、穿刺置管引流を行う必要があります。これは薬物治療では代替できないものであり、膿瘍の大きさと場所に応じて以下の方法を選択します：皮膚穿刺置管引流術；前肋骨下の手術引流；腰部後方からの引流；側胸部からの引流。

　　横隔膜下膿瘍の抗生物質治療：引流の前に始める必要があります。

　　(1)投与原則：早期治療は経験に基づいて投与を行い、細菌培養と薬剤耐性試験の結果が出たら調整します；抗アナエロビクと抗酸素依存性菌抗生物質の併用投与；静脈経路での投与を行い、病人体温と周囲血の白血球が正常になるまで続けます。

　　(2)常用抗生物質：アミノ糖類は、膿瘍で最も一般的な大腸菌に対して高度に効果的です；アミカラン（アミカラム）、イミペネム（イミペネム）、α-カルボキシルスルホンフェノールピリジン、クラビラン酸及びクィノロン類、または第2、3世代のセファロスポリンが、グラムネガティブ菌をカバーできます；抗アナエロビク抗生物質はメトロニダゾールとクロミリン（クロリンコレン）が常用で、両者は効果が似ていますが、前者は安価で、中国での使用が広範囲です；イミペネム（イミペネム）、α-カルボキシルスルホンフェノールピリジンなどは、酸素依存性菌と酸素非依存性菌の両方に対して作用し、時には単独で使用することができます。少数のインテロバクターの存在証拠がある場合、通常アミノシリンを追加で使用します。