La colangite sclerosante primaria

　　Le cause di insorgenza della colangite primaria sclerosante includono fattori infettivi, fattori di assorbimento di enterotossina, fattori genetici, fattori immunitari e fattori di ischema biliare, come illustrato di seguito:

　　1Fattori infettivi

　　La causa della colangite primaria sclerosante non è ancora chiara, i fattori infettivi sono una delle prime ipotesi. La colangite primaria sclerosante è spesso associata a malattie infiammatorie intestinali (IBD), generalmente riportato che in7Circa il 0%, tra cui la colite ulcerosa (UC) è la più comune, la colite crohn è meno comune, si ritiene che batteri e tossine batteriche attraverso lesioni infiammatorie della parete intestinale arrivino alla pericolangio per via portale e si sviluppino la malattia.

　　2Fattori di assorbimento di enterotossina

　　Come descritto sopra, la colangite primaria sclerosante e l'IBD sono strettamente correlate, l'enteropatia infiammatoria come fattore patogeno potenziale è stato notato da tempo. Si ipotizza che l'aumento della permeabilità della mucosa intestinale infiammata porti a un aumento dell'assorbimento di endotossine batteriche e acidi biliari tossici, attivando le cellule di Kupffer nel fegato e aumentando la produzione di fattore necrotico tumorale (TNF), portando a una rottura e crescita delle vie biliari simili a quelle della colangite primaria sclerosante. Negli studi sugli animali, molti farmaci come antibiotici, anticorpi contro i componenti della parete cellulare batterica e inibitori del TNF possono bloccare le alterazioni patologiche della colangite primaria sclerosante negli animali sperimentali. Per quanto riguarda problemi come l'incidenza, il momento di insorgenza, la gravità della malattia e l'inerzia temporale della colangite primaria sclerosante:25Circa il 100% dei pazienti con colangite primaria sclerosante hanno un colon normale, la colangite primaria sclerosante si sviluppa prima della malattia del colon, e la rimozione del colon non ha alcun impatto sulla malattia di colangite primaria sclerosante. Recentemente, alcuni studiosi hanno proposto che una parte dei linfociti coinvolti nella reazione immunitaria hanno funzione di memoria, si attivano inizialmente e poi si stabilizzano, e si attivano di nuovo quando vengono stimolati, avviando così la progressione della malattia. Questo punto di vista può spiegare parte dei fenomeni di contrasto tra le due malattie, ma non ci sono prove dirette che dimostrino che la malattia infiammatoria del colon (IBD) sia la causa diretta della colangite primaria sclerosante. La spiegazione più ragionevole è che le reazioni patofisiologiche differiscono tra due organi diversi di fronte alla stessa causa patogena.

　　3I fattori genetici

　　La presenza di una malattia di pancreatite sclerosante primaria nei membri della famiglia è strettamente correlata all'HLA, il che suggerisce un ruolo importante dei fattori genetici nel sviluppo della pancreatite sclerosante primaria. Ci sono molti alleli HLA associati alla pancreatite sclerosante primaria, che possono svolgere ruoli diversi nella sua insorgenza e sviluppo. HLA-B8è osservata60％-80％ dei pazienti con pancreatite sclerosante primaria, HLA-DRB1e DRw52a che potrebbe determinare la suscettibilità genetica alla pancreatite sclerosante primaria, mentre DR4La presenza è un segno di rapida aggravamento della malattia. Sono stati riportati casi di pancreatite sclerosante primaria associata a TNF-α e la polimorfismo del gene del recettore dell'infiammazione tumorale TNF-Il gene del recettore alpha3)08Il basaglio G sostituisce A al sito e la suscettibilità alla pancreatite sclerosante primaria è significativamente correlata. Matrice metalloproteasi (MMP-3) polymorphism may simultaneously affect the susceptibility and progression of the disease. Altri studi hanno dimostrato che MICA-002Le basi possono ridurre significativamente il rischio di sviluppo della pancreatite sclerosante primaria, mentre MICA-008Possono aumentare il rischio di sviluppo della pancreatite sclerosante primaria. Tante di queste testimonianze suggeriscono che la pancreatite sclerosante primaria ha una base genetica intrinseca.

　　4Fattori immunologici

　　Al momento si presta maggiore attenzione al meccanismo immunitario, nel campo dell'immunità cellulare, si è scoperto che le cellule infiammatorie nel portale epatico e attorno alle vie biliari sono principalmente linfociti T, la maggior parte dei quali è un sottotipo di linfociti T con funzione di assistenza induttiva immunitaria CD4Nella parete peri-biliare si accumulano principalmente un altro sottotipo di immunità soppressiva e citotossica, CD8Le cellule. Gli epiteti biliari normali sono costituiti da HLA-Antigene di primo livello espresso, la ricerca ha dimostrato che gli epiteti biliari dei pazienti con pancreatite sclerosante primaria sono costituiti da HLA-Antigene di secondo livello - DR è espresso, ma in parte nei pazienti con cirrosi biliare primaria e ostruzione biliare extraparenchimale causata da vari fattori, è stato trovato un'anomalia simile negli epiteti biliari, e l'HLA-DR颗粒 e la relazione con la pancreatite sclerosante primaria non sono chiare. Le prove immunitarie del corpo liquido sono perlopiù non specifiche: nei pazienti con pancreatite sclerosante primaria, i livelli di vari immunoglobuline nel sangue sono aumentati in vari gradi; i fattori nucleari antincellula e gli anticorpi anti-smooth muscle sono positivi; i livelli di immunocompleksi nel sangue e nella bile sono aumentati e la rimozione è compromessa; spesso si riscontrano anticorpi antineutrofili citoplasmatici. Alcuni studi hanno dimostrato che una sostanza peptidica presente solo negli epiteti biliari extraepatici e intestinali16Nei casi di pancreatite sclerosante primaria circa2/3La sierologia è positiva, mentre i test di altre malattie epatiche e di stenosi biliare extraparenchimale secondaria sono negativi, e l'azione patofisiologica non è chiara.

　　5Fattori di ischemia delle vie biliari

　　L'ischemia delle vie biliari può causare necrosi ischemica, portando alla fibrosi e alla sclerosi delle vie biliari, con l'insorgenza di cambiamenti di imaging e istopatologici di iperbilirrubinemia e pancreatite sclerosante primaria, che si verificano spesso dopo chemioterapia per via transvenosa, trapianto epatico e colecistectomia. In senso stretto, la pancreatite sclerosante causata dall'ischemia delle vie biliari non appartiene alla categoria della pancreatite sclerosante primaria. Anche se vari fattori patogeni possono agire nel meccanismo di sviluppo della pancreatite sclerosante primaria, in diverse fasi possono essere principali una o più fattori.

　　il follow-up dei pazienti con cistica primaria硬化性胆coil炎5～10anni, hanno scoperto50％ di pazienti possono avere malattie epatiche croniche, sindrome ipertensiva portale, ascite, encefalopatia epatica porto-sistemica, malattie metaboliche ossee, diarrea, enteropatia lipidica, carenza di vitamine liposolubili e insufficienza epatica e altri sintomi, con lo sviluppo della malattia possono comparire una serie di conseguenze causate da danni alla funzione epatica, le complicazioni specifiche della cistica primaria硬化性胆coil炎 sono la sepsi, i calcoli biliari e il cancro delle vie biliari.

　　1, sepsi

　　possono verificarsi più volte, possono essere secondari a infezioni croniche delle vie biliari o alla disseminazione batterica ematica, la frequenza e la gravità della sepsi nei pazienti con PSC sono difficili da stimare, possono causare ascesso epatico o infezione di altri organi (come le valvole cardiache).

　　2, calcoli biliari

　　circa1/3dei pazienti con PSC hanno una storia di colecistectomia durante la fase di malattia, tra cui circa20％ sono calcoli biliari asintomatici, mentre i risultati delle ecografie dei pazienti con PSC mostrano25％ hanno calcoli biliari, poiché la maggior parte dei pazienti con PSC sono maschi giovani, ciò indica che la frequenza di calcoli biliari nella PSC aumenta, i calcoli delle vie biliari possono anche manifestarsi nella PSC, ma poiché la colecistite può verificarsi nei pazienti con PSC senza calcoli delle vie biliari, la diagnosi è più difficile, per i sospetti devono essere eseguiti una colangiografia diretta per confermare, alcuni episodi di colecistite ricorrente sono causati da calcoli delle vie biliari, la rimozione dei calcoli delle vie biliari attraverso il trattamento può eliminare gli attacchi e rallentare la progressione della PSC.

　　3, cancro delle vie biliari

　　Il rapporto di autopsia della cistica primaria硬化性胆coil炎 mostra50％ di PSC sviluppa una metaplasia delle vie biliari, i pazienti con cistica primaria硬化性胆coil炎 che presentano ittero in breve tempo possono sviluppare cancro delle vie biliari, se il cancro delle vie biliari si verifica nella cistica primaria硬化性胆coil炎, i pazienti con cistica primaria硬化性胆coil炎 possono presentare cambiamenti progressivi delle immagini delle vie biliari, come dilatazione cistica delle vie biliari, suggerendo che il cancro delle vie biliari si verifica nella cistica primaria硬化性胆coil炎.85.5μmol/L(5mg/dl) è aumentato a171μmol/L(10mg/dl) dovrebbe essere considerato come una metaplasia maligna, ma deve essere confermato mediante biopsia o intervento chirurgico, ma recentemente il centro Mayo ha60 casi di PSC hanno sottoposto a trapianto epatico, in un solo caso è stata rimossa una singola epatopapilla ipoplasmatica del dotto comune epatico e dei dottoi epatici destro e sinistro (si ritiene che questa lesione possa essere una ipoplasia papillare non invasiva), non è stata osservata ipoplasia delle vie biliari né cancro delle vie biliari, quindi la frequenza di cancro delle vie biliari nella PSC potrebbe non essere molto alta, si ritiene che il tasso di incidenza sia10％～15％.

　　La cistica primaria硬化性胆coil炎 di solito ha un decorso più oscuro, i sintomi iniziali non sono specifici e non ci sono sintomi precoci, spesso viene scoperta accidentalmente la ittero e peggiora progressivamente, i pazienti spesso non presentano feci grigie e bianche, clinicamente spesso viene diagnosticata come 'epatite infettiva acuta', con il peggioramento dell'ittero possono comparire prurito cutaneo, se si verifica un'infezione delle vie biliari, possono presentare dolore addominale nel quadrante superiore destro, febbre e brividi, con lo sviluppo della malattia, l'allungamento del tempo dell'ittero, i pazienti possono presentare ingrandimento del fegato e della milza, nella fase finale a causa della insufficienza epatica possono comparire ascite, oliguria, encefalopatia epatica e altri sintomi.

　　La cistica primaria硬化性胆coil炎secondo i sintomi clinici, può essere suddivisa in due categorie: asintomatica e sintomatica:

　　1Senza sintomi：I pazienti non hanno sintomi evidenti, spesso sono nelle fasi iniziale o precoce della malattia, anche se l'esame di imaging è conforme alla manifestazione della colangite sclerosante, i pazienti non hanno ittero.

　　2Con sintomi:Si suddivide in lieve e grave. I pazienti lievi hanno sintomi come disagio, facile affaticamento, anemia, perdita di peso, dolore addominale, febbre, ittero, prurito della pelle, senza sintomi e segni di ipertensione portale, i pazienti gravi hanno ittero evidente, ingrossamento del fegato e della milza, ascite, encefalopatia o emorragia varicosa esofagea e altri sintomi di stadio avanzato della cirrosi epatica.

　　La colangite primaria sclerosante è una malattia cronica di stasi biliare, caratterizzata da infiammazione e fibrosi delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche, che portano a stenosi biliare multifocale. Per i pazienti diagnosticati con colangite primaria sclerosante senza malattia infiammatoria intestinale, è necessario eseguire una colonscopia e biopsia; i pazienti con colangite primaria sclerosante con colite devono eseguire una colonscopia e biopsia ogni anno o ogni1～2una colonscopia e biopsia ogni anno. L'ecografia addominale una volta all'anno, per rilevare tempestivamente anomalie della cistifellea.

　　Al momento non ci sono marker biochimici o metodi di imaging raccomandati per la diagnosi precoce del cancro delle vie biliari. Se ci sono indicazioni cliniche, è possibile eseguire la biopsia del cappuccio cellulare sotto ERCP e/o biopsia.

　　La colangite primaria sclerosante è una sindrome di stasi biliare, caratterizzata dalla progressiva stenosi delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche a causa di infiammazione fibrosa, associata ai sintomi della colangite primaria sclerosante. Questa malattia richiede le seguenti analisi di laboratorio:

　　1Esame di angiografia biliare

　　È il metodo più persuasivo per diagnosticare PSC e determinare l'ampiezza delle lesioni, inclusi ERCP, PTC, angiografia biliare intraoperatoria e angiografia retrograda biliare attraverso la T-tube, tra cui ERCP che ha i maggiori vantaggi, non solo può mostrare idealmente le variazioni morfologiche delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche, ma può anche mostrare le lesioni del dotto pancreatico e così via. Durante l'esame, è necessario inserire ulteriormente il catetere utilizzato per ERCP sopra il dotto cistico per ottenere informazioni dettagliate sulle vie biliari intraepatiche. Per questo, spesso è necessario utilizzare la tecnica di blocco con palloncino per assistere, PTC ha solo un tasso di successo del 50%, viene utilizzato principalmente nei casi falliti ERCP o nei casi con anastomosi biliare-ileale, angiografia biliare intraoperatoria e angiografia retrograda biliare attraverso la T-tube sono adatti per assistere nella diagnosi intraoperatoria o postoperatoria, le caratteristiche di imaging delle vie biliari di PSC sono:

　　① La lesione della parte del dotto biliare è irregolare e multipla, mentre la superficie mucosa del dotto biliare è liscia.

　　② La lesione stenotica può essere limitata o diffusa, o anche segmentaria.

　　③ La parte prossimale della vaso stenotica si espande leggermente.

　　④ Quando la lesione coinvolge le vie biliari intraepatiche, si può notare una riduzione delle ramificazioni delle vie biliari intraepatiche, ispessimento e restringimento come un ramo secco o una catena di perle, espansione a semisfero, diametro interna2～3mm.

　　circa80％ dei casi coinvolge contemporaneamente le vie biliari intraepatiche e extraepatiche20％ coinvolge solo le vie biliari extraepatiche, il diametro interna del dotto cistico comune (CBD) è inferiore a4mm, con aumento significativo della parete, assenza di calcoli e segni di tumore nel sistema biliare, quando il colecistite è coinvolta, la parete della cistifellea diventa spessa, la funzione diminuisce o scompare. Quando la angiografia biliare dimostra l'esistenza di stenosi delle vie biliari intraepatiche o extraepatiche e non ci sono prove di non PSC, la diagnosi di PSC può essere stabilita, quindi la modifica radiologica tipica è considerata l'oro standard per la diagnosi di PSC.

　　2Esame ecografico in B-mode

　　Poiché la colecistografia retrograda endoscopica e la colecistografia trans epatica sono metodi di esame invasivi, la tecnica di ultrasuoni B è diventata un metodo non invasivo di diagnosi per la PSC, anche se l'ultrasuono stesso non può diagnosticare la PSC né escluderla, può essere molto utile per筛选sospetti di PSC per ulteriori esami invasivi e per la diagnosi differenziale, i tipici segni ecografici sono:}}

　　① La luce della via biliare è significativamente ristretta, di solito omogenea e uniforme, di solito4mm, nelle PSC segmentarie o limitate è possibile vedere le vie biliari dilatate;

　　② La parete della via biliare è significativamente spessa, di solito4～5mm;

　　③ L'eco della via biliare intraepatica è aumentato;

　　④ L'invaghimento della cistifellea è visibile e la funzione è debole;

　　⑤ L'ecografia non rileva calcoli e tumori, è molto importante imparare a riconoscere l'aspetto della PSC nell'ecografia, la diagnosi accurata di queste immagini ecografiche dipende dall'esperienza clinica del medico ultrasonografico.

　　3

　　La tecnica di imaging delle vie biliari con il mTc ha un ruolo ausiliario nella diagnosi di PSC, la leggera dilatazione delle vie biliari periferiche non collegate al tronco biliare centrale nei vari lobi epatici è un segno di PSC nella risonanza magnetica, ma a causa della limitata risoluzione spaziale della MRC, è difficile rilevare la stenosi e l'espansione delle vie biliari a livello microscopico come con l'ERCP o la PTC, riducendo il suo ruolo nella rivelazione delle stenosi delle vie biliari.

　　499mTc-DISIDA scan

　　Con99La cimeta-etilacetato di diisopropilammina marcatore di mTc è una tecnica di scintigrafia biliare non invasiva per i pazienti sospetti di PSC, dopo l'iniezione endovenosa, viene effettuata una serie di immagini gamma continue, a causa del ritardo nella clearance del tessuto epatico, viene utilizzata per determinare l'ostruzione delle diverse ramificazioni delle vie biliari principali, mostrare la dilatazione delle vie biliari intraepatiche e le sezioni di stenosi delle vie biliari intra ed extraepatiche, la sua debolezza è la bassa risoluzione.

　　5TC

　　Può mostrare l'espansione e la deformazione delle vie biliari intraepatiche nei pazienti con PSC, se la TC mostra una ramificazione irregolare o un'espansione focale del tronco biliare, ciò suggerisce la possibilità di PSC.

　　6Esame istologico del fegato

　　La maggior parte dei pazienti con PSC mostra anomalie istologiche nel biopsia epatica, tra cui: fibrosi e infiammazione delle vie biliari periferiche, edema e fibrosi, proliferazione focale delle vie biliari e dei dotti (ductule), ostruzione e assenza focale delle vie biliari, deposizione di rame e stasi della bile. I sintomi tipici includono fibrosi circolare concentrica delle vie biliari periferiche, con o senza iperplasia delle vie biliari portali, ma queste alterazioni sono visibili solo nelle biopsie in forma di tettoia e raramente durante la biopsia con ago fine.

　　La colecistite primaria sclerosante è una malattia delle vie biliari con un decorso lento e relativamente rara. La caratteristica principale è la fibrosi diffusa delle vie biliari intra ed extraepatiche, con pareti delle vie biliari significativamente spesse e lume significativamente ristretto. Nel regime alimentare, è necessario evitare il consumo dei seguenti alimenti:

　　1Ridurre al minimo il consumo di grassi, in particolare grassi animali, evitare di mangiare carne grassa e cibi fritti, cercare di sostituire l'olio di origine animale con olio di origine vegetale.

　　2Molti casi di colecistite e calcolosi biliare sono legati a livelli elevati di colesterolo nel corpo e a disordini metabolici, quindi è necessario limitare il consumo di uova di pesce, uova di vario tipo, fegato, reni, cuore e cervello di animali carnivori, che contengono un alto contenuto di colesterolo.

　　3, cucinare i cibi preferibilmente a vapore, bollire, lessare, stufare, evitando di mangiare in grandi quantità cibi fritti, cotti, arrostiti, affumicati e conservati.

　　4, aumentare l'assunzione di cibi ricchi di proteine di alta qualità e carboidrati come il pesce, la carne magra, i prodotti lattiero-caseari freschi e frutta fresca per garantire l'apporto calorico, promuovere la formazione di glicogeno epatico e proteggere il fegato.

　　5, mangiare più pomodori, mais, carote e altri cibi ricchi di vitamina A per mantenere la salute delle cellule epatiche della cistifellea, prevenire la distacca delle cellule epatiche della cistifellea che forma il nucleo della pietra, scatenando così la pietra renale o aumentando la dimensione e la quantità delle pietre renali.

　　6, se possibile, bere più succo di verdure fresche o di frutta, come il succo di anguria, il succo d'arancia, il succo di carota, ecc., e aumentare la frequenza e la quantità di acqua e cibo, per aumentare la secrezione e l'escrezione della bile, ridurre l'infiammazione e il ristagno della bile.

　　7, ridurre l'assunzione di cibi ricchi di fibra come il cavolo, la salsa e l'aglio, per evitare di aumentare il movimento gastrointestinale a causa della difficoltà di digestione e scatenare coliche biliari.

　　8, smettere di fumare e bere alcolici e ridurre l'assunzione di cibi piccanti e irritanti, come l'olio di senape, per evitare di irritare il tratto gastrointestinale e aggravare la malattia.

　　9, è consigliabile seguire una dieta leggera, facile da digerire, bassa in fibra, a temperatura adeguata, non irritante e bassa in grassi, evitando di “liberarsi” per un momento e mangiare e bere a fondo, per evitare problemi inutili, e persino indurre emorragia biliare e minacciare la vita.

　　)La colangite sclerosante primaria può essere suddivisa in tipi diffusi, locali, segmentari e altri, i cui metodi di trattamento sono diversi; la presentazione dettagliata è la seguente:

　　(1)Tipi diffusi, lume delle vie biliari

　　(2)Tipi locali, segmentari, dotto biliare extraepatico4mm, nei casi di grave itterizia, è possibile procedere con trattamenti chirurgici.

　　(3)Con l'obstruzione completa delle vie biliari o la黄疸 ostruttiva cronica, che causano una funzione epatica compromessa e l'insorgenza di ascite e edema, è possibile procedere con trattamenti non chirurgici; se l'efficacia non è significativa, è possibile procedere con una biopsia chirurgica, ma con un prognosi sfavorevole.

　　(4)Dopo l'intervento chirurgico, può essere utilizzata la combinazione di medicina cinese e occidentale per consolidare l'efficacia del trattamento.

　　(5)Con lo sviluppo della tecnica di endoscopia terapeutica, la sua applicazione nel trattamento della colangite sclerosante primaria è sempre più ampia.