原发性硬化性胆管炎

　　Причина развития原发性硬化ного холангита включает факторы инфекции, всасывания энтеротоксина, генетические факторы, иммунные факторы и факторы ишемии желчных путей, подробное介绍如下:

　　1Факторы инфекции

　　Причина原发性硬化ного холангита до сих пор не установлена, инфекционные факторы являются одним из ранних взглядов. В原发性硬化ном холангите часто встречается воспалительное заболевание кишечника (IBD), согласно общим сообщениям, в7Около 0%, из которых溃疡ативный колит (UC) встречается наиболее часто, болезнь Крона встречается реже, считается, что бактерии и их токсины проходят через воспаленную стенку кишечника в портальную систему и вокруг желчных протоков, вызывая заболевание.

　　2Факторы всасывания энтеротоксина

　　Как было сказано выше, первичный билиарный цирроз и IBD тесно связаны, воспалительное заболевание кишечника как потенциальный фактор патогенеза уже давно привлекает внимание. Предположительно,增高 проницаемость слизистой оболочки воспаленного кишечника, увеличение всасывания бактерий, эндотоксинов и токсичных желчных кислот, активация Kupffer-клет в печени к увеличению производства фактора некроза опухоли (TNF), приводя к разрушению и гиперплазии желчных путей, подобному патологическим изменениям при первичном билиарном циррозе. В экспериментах на животных, многие препараты, такие как антибиотики, антитела к компонентам клеточной стенки бактерий и ингибиторы фактора некроза опухоли, могут блокировать патологические изменения первичного билиарного цирроза у экспериментальных животных. Что касается проблем с распространенностью, временем возникновения, тяжестью заболевания и несоответствием времени возникновения первичного билиарного цирроза и IBD, например:25Около 70% пациентов с первичным билиарным циррозом имеют нормальный结肠, первичный билиарный цирроз возникает до болезни кишечника, после удаления кишечника на病程原发性硬化性胆管炎无影响等, недавно некоторые ученые предложили, что часть лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе, имеют память, после ранней активации они остаются пассивными, а затем при повторном стимулировании запускают развитие заболевания. Хотя этот взгляд может объяснить часть противоречий между двумя условиями, прямых доказательств того, что IBD является прямой причиной первичного билиарного цирроза, пока нет, наиболее разумным объяснением является разница в патофизиологической реакции на общую причину между двумя различными органами.

　　3Генетические факторы

　　факта, что развитие原发性硬化性胆管炎 в семье связано с HLA, указывает на важную роль генетических факторов в развитии原发性硬化ного холангита. Существует множество аллелей HLA, связанных с原发性硬化ным холангитом, которые могут играть различные роли в его развитии и прогрессировании. HLA-B8встречается60%-80% пациентов с原发性硬化性胆管炎, HLA-)DRB1) и52) может определить генетическую восприимчивость原发性硬化ного холангита, в то время как4) является признаком быстрого прогрессирования заболевания. Есть сообщения о том, что-)α-рецепторного гена полиморфизм связан с полиморфизмом, а наличие-)α-гена на3)08положение основы G заменяет A и имеет明显的 связь с восприимчивостью к原发性硬化性胆管炎. Мatrix metalloproteinase (MMP-3) может одновременно влиять на восприимчивость и развитие заболевания. Другие исследования показали, что полиморфизм MICA-002базовые пары могут значительно снизить риск развития原发性硬化ного холангита, в то время как полиморфизм MICA-008могут увеличить риск развития原发性硬化性胆管炎。 Все эти факты указывают на то, что развитие原发性硬化性胆管炎有其内在的遗传基础。

　　4иммунные факторы

　　в настоящее время уделяется больше внимания иммунным механизмам, в клеточном иммунитете, обнаружено, что инфильтрирующие воспалительные клетки в области портального канала и вокруг протоков в основном состоят из Т-лимфоцитов, большинство из которых представляют собой подтипы Т-лимфоцитов с функцией иммуноассистентной индукции CD4в окружающих протоки преобладают ингибирующие иммунитет и цитотоксичность другие подтипы CD8клетки. У здоровых людей эпителий протоков состоит из HLA-I-классного антигена,研究发现原发性硬化性胆管炎患者的胆管上皮由HLA-II-классного антигена — DR, но в некоторых случаях первичного билиарного цирроза и при различных причинах внепеченочных протоков, в эпителии протоков также обнаружены аналогичные аномалии, HLA-DR-гранулы и связь с发病机理原发性硬化性胆管炎尚不清楚。体液免疫方面的证据多为非特异性：у пациентов с原发性硬化性胆管炎 в крови различной степени повышения различных иммуноглобулинов; положительные результаты при определении антител к ядерным факторам и антител к гладкомышечным клеткам; повышение уровня иммунных комплексов в крови и желчи и нарушение их выведения; в крови часто обнаруживаются антитела к нейтрофильным цитоплазматическим белкам. Исследования показали, что один из пептидов, локализованных только на эпителии внепеченочных протоков и эпителии толстой кишки, в16примеров原发性硬化性胆管炎中约2/3в сыворотке крови положительны, в то время как у пациентов с другими видами肝病及 вторичными сужениями внепеченочных протоков они отрицательны, их патофизиологическое действие еще не ясно.

　　5факторы ишемии протоков

　　Ишемия протоков может привести к ишемической некрозе,从而导致胆管纤维化和硬化，出现胆汁淤积和原发性硬化性胆管炎的影像学和组织学变化，通常出现在介入化疗、肝移植和胆囊切除术后。从严格意义上讲，由胆管缺血引起的硬化性胆管炎不属于原发性硬化性胆管炎的范畴。尽管各种致病因素都可能在本病的发病机制中发挥作用，但不同阶段可能有一种或多种因素发挥主要作用。

　　for primary biliary cholangitis patients5～10years, found50％ of patients may have chronic liver disease, portal hypertension, ascites, portosystemic encephalopathy, bone metabolic disorders, diarrhea, steatorrhea, deficiency of fat-soluble vitamins, and liver failure, etc. With the progression of the disease, a series of consequences caused by liver function damage will appear. The unique complications of primary biliary cholangitis are bacteremia, cholelithiasis, and bile duct cancer.

　　1, bacteremia

　　can occur repeatedly, possibly secondary to chronic biliary tract infection or hematogenous bacterial spread. The frequency and severity of bacteremia in PSC patients are difficult to estimate and may lead to liver abscess or infection in other organs (such as heart valves).

　　2, cholelithiasis

　　около1/3of PSC patients have a history of cholecystectomy at some stage of the disease process, of which about20％ are asymptomatic gallstones, and ultrasound examination results for PSC patients show25％ have gallstones, as most PSC patients are young males, this indicates an increased incidence of cholelithiasis in PSC. Biliary calculi can also occur in PSC, but due to the possibility of cholangitis occurring in PSC patients without bile duct calculi, diagnosis is more difficult. For suspected cases, direct bile duct造影 should be performed to confirm it. Some recurrent cholangitis is caused by bile duct calculi, and the recurrence can be eliminated by treating and removing bile duct calculi, thus slowing the progression of PSC.

　　3, bile duct cancer

　　The post-mortem report of primary biliary cholangitis shows50％ develop bile duct cancer on the pathological basis of PSC. Patients with primary biliary cholangitis complicated with bile duct cancer usually have liver cirrhosis, portal hypertension, and long-standing ulcerative colitis (UC), usually older in age and with progressive changes in bile duct造影, such as bile duct cystic dilatation, suggesting that bile duct cancer occurs in primary biliary cholangitis. If the bilirubin level of a patient with primary biliary cholangitis increases rapidly85.5μmol/L(5mg/dl) increased to171μmol/L(10mg/dl) should be considered malignant, but it needs to be confirmed by biopsy or surgery. However, recently, the Mayo Clinic has60 cases of PSC underwent liver transplantation, and only one case had intrahepatic atrophy of the common bile duct and right and left hepatic ducts (considered to be non-invasive papillary atrophy), no bile duct atrophy or bile duct cancer was seen, so the incidence of bile duct cancer in PSC may not be high. It is generally believed that the incidence rate is10％～15％

　　The onset of primary biliary cholangitis is often obscure, with no obvious prodromal symptoms or specific symptoms at the beginning. It is often discovered accidentally with jaundice that progresses, and the patient rarely has grayish-white stools. Clinically, it is often misdiagnosed as 'acute infectious hepatitis'. With the progression of jaundice, there may be skin itching. If there is biliary tract infection, there may be upper right quadrant abdominal pain, fever, and chills. With the progression of the disease, as the duration of jaundice extends, the patient may develop liver and spleen enlargement. In the later stage, due to liver function failure, ascites, oliguria, and hepatic encephalopathy may occur.

　　Primary biliary cholangitis, according to clinical symptoms, is divided into two types: asymptomatic and symptomatic.

　　1Без симптомов: Пациенты не имеют симптомов, часто это преддisease или ранние stages, хотя визуальные исследования соответствуют проявлениям склерозирующего холангиита, но пациенты не имеют желтухи.

　　2С симптомами:Разделен на легкую и тяжелую формы. Легкие пациенты имеют дискомфорт, легко утомляются, теряют аппетит, худеют, болят в животе, имеют лихорадку, желтуху, зуд кожи, без симптомов портальной гипертензии, а тяжелые пациенты имеют明显的 желтуху, увеличение печени и селезенки, асцит, энцефалopathy или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода на поздних стадиях цирроза печени.

　　Primary Biliary Cholangitis (PBC) - это хроническое заболевание застоя желчи, характеризующееся воспалением и фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, что приводит к множественным сужениям желчных протоков. Для пациентов,确诊为 PBC без воспалительных заболеваний кишечника, рекомендуется проведение полного колоноскопирования и биопсии; пациенты с колитом PBC с момента диагностики PBC должны проходить полное колоноскопирование и биопсию ежегодно или в зависимости от индивидуальных обстоятельств.1～2ежегодно проводят полное колоноскопирование и биопсию. Ультразвуковое исследование живота ежегодно, чтобы своевременно выявить аномалии желчного пузыря.

　　В настоящее время нет生化 маркеров или методов визуализации, рекомендованных для ранней диагностики рака желчных протоков. Если есть клинические показания, можно провести клеточный скребок и биопсию под ERCP./или биопсию.

　　Primary Biliary Cholangitis (PBC) - это синдром застоя желчи, характеризующийся постепенным сужением внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей из-за фиброзного воспаления, сопровождающийся симптомами PBC. Для этого заболевания необходимо провести следующие лабораторные исследования:

　　1Желчное造影ирование

　　Это наиболее убедительный метод определения диагноза PSC и范围为 патологических изменений, включая ERCP, PTC, intraоперационное желчное造影ирование и ретроградное желчное造影ирование через T-трубку, среди которых ERCP обладает наибольшими преимуществами, так как он не только идеально отображает изменения формы внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, но и может отображать изменения в протоках поджелудочной железы и т.д., для получения детальной информации о внутрипеченочных желчных протоках необходимо ввести катетер, используемый при ERCP, еще выше в желчный проток, для этого часто требуется помощь баллонной блокады техники, PTC имеет только 50% успеха, часто используется у пациентов, у которых ERCP не успешен, или у пациентов, которые уже прошли холецисто-панкреатическое шунтирование, intraоперационное желчное造影ирование, ретроградное желчное造影ирование через T-трубку подходит для использования в операционной или для диагностики после операции, характеристики визуализации желчных путей PSC:

　　① В месте локализации патологического процесса желчные протоки呈 не规则的 множественные сужения, в то время как поверхность слизистой оболочки желчных протоков гладкая.

　　② Сужение может быть локальным или диффузным, также может быть сегментарным.

　　③ В верхнем отделе суженного желчного протока наблюдается легкое расширение.

　　④ При вовлечении внутрипеченочных желчных протоков в процесс, можно наблюдать уменьшение ветвления внутрипеченочных желчных протоков, их жесткость и уменьшение, напоминающее сухие ветви или бусины, полушаровидное расширение, внутренний диаметр2～3мм.

　　около80% случаев поражает как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки20% только поражает внепеченочные желчные протоки, диаметр общего желчного протока (CBD) меньше4мм, стенка значительно утолщена, в желчных путях нет признаков камней и опухолей, при вовлечении желчного пузыря в процесс наблюдается утолщение стенки желчного пузыря, снижение или исчезновение функции, при наличии сужения внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков при внутрипеченочном造影ировании и отсутствии признаков не-PSC, диагноз PSC может быть установлен, поэтому典型的 рентгенологические изменения считаются золотым стандартом диагностики PSC.

　　2B型超声检查

　　Из-за того, что ретроградная холангиография и холангиография через печень являются инвазивными методами исследования, ультразвуковая техника B-типа стала одним из неинвазивных методов диагностики PSC, хотя ультразвук сам по себе не может确诊 PSC, не может исключить PSC, но может помочь в筛选е подозрительных на PSC пациентов для дальнейших инвазивных исследований и в дифференциальной диагностике, типичное B-ультразвуковое изображение:

　　① Внутренний просвет желчных протоков明显 сужен, обычно均匀一致, в среднем,4мм, при сегментарной или ограниченной PSC видны расширенные желчные протоки;

　　② Утолщение стенки желчных протоков явно, в среднем,4～5мм;

　　③ Усиление эхогенности внутрипеченочных желчных протоков;

　　④ Влияние на желчный пузырь приводит к утолщению стенки и снижению функции;

　　⑤ Ультразвуковое исследование не выявляет камней и опухолей, очень важно уметь распознавать проявления PSC в ультразвуковом изображении, точность оценки зависит от опыта клинической практики ультразвуковых врачей.

　　3Магнитно-резонансная холангиография (MRC)

　　Техника визуализации желчных путей с помощью магнитно-резонансной томографии (MRT) помогает в диагностике PBC, легкое расширение периферических желчных протоков, не связанных с центральными желчными протоками в нескольких сегментах печени, является признаком PBC, но из-за ограничений пространственного разрешения MRT, трудно обнаружить микроскопические степени сужения и расширения желчных путей, как это возможно при ERCP или PTC, что снижает его роль в выявлении сужения желчных путей.

　　499мТс-DISIDA

　　С использованием99Метод радионуклидной сцинтиграфии желчных путей с использованием мТс-диизопропиламинокарбил乙酸 (DISIDA) - это неинвазивное исследование для подозрительных на PBC пациентов, после внутривенного введения, продолжительное gamma-сцинтиграфирование, благодаря задержке廓 thanhления паренхимы печени, можно определить блокаду различных ветвей главного желчного протока, показать расширение внутрипеченочных желчных путей и степень сужения внепеченочных желчных путей, низкая разрешающая способность - это его недостаток.

　　5КТ

　　Может выявить расширение и деформацию внутрипеченочных желчных протоков у пациентов с PBC, если на КТ показаны атипичные分支ирование или фокальное расширение желчных путей, это может указывать на возможное наличие PBC.

　　6Гистологическое исследование печени

　　У большинства пациентов с PBC в биопсии печени можно наблюдать гистологические аномалии, наиболее распространенные гистологические аномалии включают: периферический фиброз и воспаление желчных протоков, отек и фиброз, фокальная пролиферация желчных протоков и мелких протоков (ductules), фокальная окклюзия и дефект желчных протоков, накопление меди и застоя желчи, типичное проявление - периферический циркулярный фиброз желчных протоков, с或不 с гиперплазией желчных протоков воротной вены,但这些 изменения видны только при трепанобиопсии, а при тонкоигольной биопсии видны редко.

　　Primary biliary cirrhosis (PBC) - это медленно прогрессирующее и редкое заболевание желчных путей. Характеризуется обширной фиброзной инфильтрацией внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, значительным утолщением стенок и значительным сужением просвета. В питании следует избегать следующих продуктов:

　　1Сократить потребление жиров, особенно животных жиров, не есть свинину и фритюрные продукты, как можно больше заменять животные жиры растительными.

　　2Многие случаи холецистита и желчных камней связаны с избыточным содержанием холестерина и метаболическими нарушениями в организме, поэтому следует ограничить потребление яиц, желтков различных яиц, печени, почек, сердца и мозга различных хищных животных, содержащих высокий уровень холестерина.

　　3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。

　　4、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏。

　　5、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，防止上皮细胞脱落构成结石核心，从而诱发结石，或使结石增大、增多。

　　6、若条件许可，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积。

　　7、少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物，以免因难以消化而增加胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。

　　8、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，诱发或加重病情。

　　9、宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。

　　原发性硬化性胆管炎可分为弥漫型，局部型，节段型等，其治疗方法有所不同，具体介绍如下：

　　(1)弥漫型，胆管内腔

　　(2)局部型、节段型，肝外胆管>4mm，黄疸严重者，可行手术治疗。

　　(3)胆管完全闭塞或长期梗阻性黄疸，造成肝功能不良而出现腹水、水肿者，可先行非手术治疗，效果不显著时可进行手术探查，但预后不良。

　　(4)手术后可采用中西医结合方法治疗，以巩固疗效。

　　(5)随着治疗内镜技术的发展，其在治疗原发性硬化性胆管炎上的应用越来越广泛。