Viêm teo mạn tính của đường mật nguyên phát

　　原发性硬化性胆管炎的发病原因有感染因素、肠毒素吸收因素、遗传因素、免疫因素和胆管缺血因素，具体介绍如下：

　　1、感染因素

　　原发性硬化性胆管炎病因至今未明，感染因素是较早观点之一。见于原发性硬化性胆管炎常伴发炎性肠病（IBD），一般报道在70％左右，其中以溃疡性结肠炎（UC）最多见，克隆氏病较少，认为细菌及其毒素通过炎性病变肠壁经门静脉至胆管周围而发病。

　　2、肠毒素吸收因素

　　如上所述，原发性硬化性胆管炎和IBD密切相关，炎症性肠病作为潜在致病因素早已引起注意。推测炎症肠黏膜屏障通透性增加，细菌内毒素、毒性胆酸吸收增多，激活肝内库普弗细胞使肿瘤坏死因子（TNF）产生增多，导致类似原发性硬化性胆管炎病理变化的胆管破坏和增生。在动物研究中，许多药物如抗生素、细菌细胞壁成分抗体及肿瘤坏死因子抑制剂可以阻断实验动物的原发性硬化性胆管炎病理变化。对于IBD发病率、发病时间、疾病的严重程度和原发性硬化性胆管炎在时间上不一致问题如：25％原发性硬化性胆管炎患者结肠正常，原发性硬化性胆管炎发生在结肠病之前，切除结肠后对原发性硬化性胆管炎病程并无影响等，最近有学者提出参与免疫反应的部分淋巴细胞有记忆功能，早期激活后静止下来，以后再遇刺激时启动疾病发生。上述观点虽然可以解释两者关系的部分矛盾现象，但尚无直接证据证明IBD是原发性硬化性胆管炎的直接病因，最合理的解释是两种不同器官对共同病因的病理生理反应差异。

　　3、因遗传因素

　　原发性硬化性胆管炎在家族成员集中发病现象与HLA密切相关的事实提示遗传因素在原发性硬化性胆管炎发病中的重要作用。与原发性硬化性胆管炎有关的HLA等位基因较多，它们在原发性硬化性胆管炎发生、发展中可能起着不同作用。HLA-Primary Biliary Cholangitis xuất hiện hiện tượng tập trung phát bệnh trong thành viên gia đình có mối quan hệ chặt chẽ với HLA, thực tế này cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh viêm gan tắc原发性硬化. Có nhiều allel HLA liên quan đến viêm gan tắc原发性硬化, chúng có thể đóng vai trò khác nhau trong sự phát triển và phát triển của viêm gan tắc原发性硬化. HLA8B6xuất hiện-80％-0％ của bệnh nhân viêm gan tắc原发性硬化, HLA1DRB52và DRw4vị trí có thể quyết định tính dễ cảm di truyền của viêm gan tắc原发性硬化, trong khi DR-gene thụ thể alpha đa hình có liên quan, TNF-gene alpha gene thứ3)08đặt cơ bản G thay thế A có mối quan hệ rõ ràng với tính dễ cảm của viêm gan tắc原发性硬化. Enzyme metalloproteinaza (MMP-3) có thể ảnh hưởng đồng thời đến tính dễ cảm và sự phát triển của bệnh. Ngoài ra, có tài liệu cho thấy MICA-002cơ bản có thể giảm rõ ràng nguy cơ phát triển viêm gan tắc原发性硬化 trong khi MICA-008giảm nguy cơ phát triển viêm gan tắc原发性硬化. Các sự kiện này nhiều lần cho thấy sự phát triển và phát triển của viêm gan tắc原发性硬化 có cơ sở di truyền nội tại.

　　4yếu tố miễn dịch

　　hiện nay chú trọng nhiều hơn đến cơ chế miễn dịch, trong miễn dịch tế bào, phát hiện các tế bào viêm xâm nhập vào vùng gan môn và xung quanh gan tắc chủ yếu là tế bào T lympho, nhiều tế bào T lympho trong vùng gan môn có chức năng诱导 miễn dịch4xung quanh gan tắc chủ yếu tập trung có một phân loại khác của CD, có thể ức chế miễn dịch và độc tính tế bào8bào. Biểu mô gan tắc của người bình thường đều được tạo thành từ HLA-bậc I biểu hiện, nghiên cứu phát hiện biểu mô gan tắc của bệnh nhân viêm gan tắc原发性硬化 được tạo thành từ HLA-bậc II - DR biểu hiện, nhưng ở một số bệnh nhân viêm gan tắc原发性硬化 và những người bị tắc gan ngoài do nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu mô gan tắc cũng có phát hiện tương tự, biểu mô gan tắc của HLA-DR颗粒 và mối quan hệ với viêm gan tắc原发性硬化 vẫn chưa rõ ràng. Các bằng chứng về miễn dịch thể dịch đa phần không đặc hiệu: mức độ các immunoglobulin khác nhau trong máu của bệnh nhân viêm gan tắc原发性硬化 tăng lên ở mức độ khác nhau; dương tính với các kháng thể chống yếu tố nhân tế bào và kháng thể chống cơ trương cơ; mức độ các immunocomplex trong máu và mật tăng lên và chức năng thanh lọc bị suy giảm; thường thấy kháng thể chống bạch cầu trung tính trong máu; có nghiên cứu cho thấy một loại peptide chỉ có mặt ở biểu mô gan tắc ngoài và biểu mô ruột kết, trong16ví dụ viêm gan tắc原发性硬化2/3dịch sinh học có kết quả dương tính, trong khi các bệnh gan khác và những người bị hẹp tắc gan ngoài không có kết quả âm tính, tác dụng bệnh lý của chúng vẫn chưa rõ ràng.

　　5yếu tố thiếu máu gan tắc

　　Thiếu máu gan tắc có thể gây ra hoại tử thiếu máu, dẫn đến sự xơ hóa và cứng hóa của gan tắc, xuất hiện tình trạng ứ mật và các thay đổi hình ảnh học và tổ chức học của viêm gan tắc原发性硬化, thường xuất hiện sau phẫu thuật can thiệp hóa trị, ghép gan và phẫu thuật cắt túi mật. Trong ý nghĩa nghiêm ngặt, viêm gan tắc do thiếu máu gan tắc không thuộc vào nhóm viêm gan tắc原发性硬化. Mặc dù các yếu tố gây bệnh khác nhau đều có thể đóng vai trò trong cơ chế gây bệnh của viêm gan tắc原发性硬化, nhưng ở các giai đoạn khác nhau có thể có một hoặc nhiều yếu tố phát huy vai trò chính.

　　theo dõi bệnh nhân原发性硬化性胆管炎5～10năm, phát hiện50％ bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, tăng áp lực tĩnh mạch gan, dịch màng bụng, suy não gan môn-tĩnh mạch, bệnh lý chuyển hóa xương, tiêu chảy, kiết lỵ, thiếu vitamin tan trong dầu và suy gan, theo thời gian tiến triển của bệnh sẽ xuất hiện một loạt các hậu quả do tổn thương chức năng gan.

　　1, nhiễm trùng máu

　　có thể tái phát, có thể là do nhiễm trùng đường mật mạn tính hoặc lan truyền máu của vi khuẩn, tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng máu ở bệnh nhân PSC rất khó ước tính, có thể dẫn đến nhiễm trùng gan mủ hoặc nhiễm trùng các cơ quan khác (như van tim).

　　2, sỏi胆囊

　　khoảng1/3bệnh nhân PSC có tiền sử cắt bỏ túi mật ở một giai đoạn nào đó trong quá trình bệnh, trong đó khoảng20％ là sỏi胆囊 không có triệu chứng, và kết quả chụp siêu âm cho thấy25％ có sỏi胆囊, do đa số bệnh nhân PSC là nam giới trẻ, vì vậy điều này cho thấy tần suất sỏi胆囊 tăng trong PSC, sỏi đường mật cũng có thể xảy ra cùng với PSC, nhưng do viêm đường mật có thể xảy ra ở bệnh nhân PSC không có sỏi đường mật, do đó việc chẩn đoán rất khó khăn, đối với những trường hợp nghi ngờ nên thực hiện chụp đường mật trực tiếp để xác minh, một số viêm đường mật tái phát là do sỏi đường mật gây ra, việc điều trị và loại bỏ sỏi đường mật có thể loại bỏ các cơn发作 và làm chậm tiến triển của PSC.

　　3, ung thư đường mật

　　Báo cáo giải phẫu tử thi原发性硬化性胆管炎 cho thấy50％ trong cơ sở bệnh lý PSC có sự biến đổi ác tính của đường mật, bệnh nhân原发性硬化性胆管炎 có thể có sự thay đổi nhanh chóng của bilirubin trong thời gian ngắn, thường có biểu hiện vàng da, sốt và rét run, đau vùng gan và đùi, buồn nôn và nôn, suy gan chức năng và suy thận.85.5μmol/L(5mg/dl) tăng lên171μmol/L(10mg/dl) thì nên xem xét khả năng ác tính, nhưng cần được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hoặc phẫu thuật, nhưng gần đây trung tâm Mayo đã nghiên cứu6Có 0 trường hợp PSC thực hiện ghép gan, chỉ có một trường hợp có phát triển bất thường của上皮 vòi nhụy trong đường mật chung và đường mật trái phải (được coi là sự thay đổi này có thể là sự phát triển bất thường của vòi nhụy không xâm lấn), không thấy sự phát triển bất thường của đường mật và ung thư đường mật, vì vậy tần suất ung thư đường mật ở PSC có thể không cao, thường được coi là tỷ lệ mắc bệnh là10％～15％.

　　Viêm ống dẫn mật原发性硬化性胆管炎 phát triển thường không rõ ràng, ở giai đoạn đầu không có dấu hiệu cảnh báo và triệu chứng đặc hiệu, thường được phát hiện ngẫu nhiên với vàng da và tiến triển nặng dần, bệnh nhân thường không có phân trắng hoặc xám vì ống dẫn mật thường không bị tắc hoàn toàn,临床上 thường bị chẩn đoán nhầm là “viêm gan truyền nhiễm cấp tính”. Sau khi vàng da nặng hơn, bệnh nhân có ngứa da, nếu có nhiễm trùng đường mật, có thể có đau vùng右上腹, sốt và rét run, theo thời gian phát triển của bệnh, thời gian vàng da kéo dài, bệnh nhân xuất hiện gan và lá tyên to, giai đoạn cuối do suy gan chức năng có thể xuất hiện dịch màng bụng, giảm nước tiểu, suy não gan.

　　Viêm ống dẫn mật原发性硬化性胆管炎 theo triệu chứng lâm sàng, được chia thành hai loại: không có triệu chứng và có triệu chứng.

　　1、không có triệu chứng：Bệnh nhân không có triệu chứng, thường là giai đoạn tiền hoặc giai đoạn sớm của bệnh, mặc dù các xét nghiệm hình ảnh phù hợp với biểu hiện của viêm đường dẫn mật xơ hóa, nhưng bệnh nhân không có vàng da.

　　2、có triệu chứng:nữa được chia thành nhẹ và nặng. Người bệnh nhẹ có cảm giác không thoải mái, mệt mỏi dễ dàng, chán ăn, giảm cân, đau bụng, sốt, vàng da, ngứa da, không có triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch gan, người bệnh nặng có vàng da rõ ràng, gan脾 to, ascites, bệnh não hoặc xuất huyết từ曲张 tĩnh mạch thực quản, các triệu chứng muộn của bệnh gan rối loạn.

　　Primary Biliary Cholangitis là bệnh ứ mật mạn tính, đặc điểm là viêm và xơ hóa của đường dẫn mật trong và ngoài gan, dẫn đến sự hẹp đa灶 của đường dẫn mật. Đối với những người được chẩn đoán PBC mà không có bệnh đường tiêu hóa viêm, nên thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng và sinh thiết; đối với những người bị viêm đại tràng và PBC, từ khi chẩn đoán PBC, mỗi năm hoặc dựa trên tình hình cá nhân của mỗi người1～2năm thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng và sinh thiết. Siêu âm bụng hàng năm để phát hiện sớm các bất thường của gan mật.

　　Hiện nay vẫn chưa có dấu hiệu sinh học hoặc phương pháp hình ảnh học nào được đề xuất để phát hiện sớm ung thư đường dẫn mật. Nếu có chỉ định lâm sàng, có thể tiến hành ERCP dưới sự chèn của đầu cọ tế bào và/hoặc sinh thiết.

　　Primary Biliary Cholangitis (PBC) là một hội chứng ứ mật, đặc điểm là đường dẫn mật trong và ngoài gan bị hẹp dần do viêm xơ hóa, kèm theo các triệu chứng của PBC. Bệnh này cần phải làm các xét nghiệm sau:

　　1、chụp mạch mật

　　Là phương pháp xác định chẩn đoán và mức độ bệnh lý của PSC có sức thuyết phục nhất, bao gồm ERCP, PTC, chụp mạch mật trong phẫu thuật và chụp mạch mật ngược dòng qua ống T, trong đó ERCP có ưu điểm nhất, không chỉ có thể hiển thị thay đổi hình dáng của đường dẫn mật trong và ngoài gan, mà còn có thể hiển thị bệnh lý của đường dẫn mật tụy, kiểm tra bằng导管 sử dụng ERCP để chèn sâu hơn vào ống dẫn mật gan trên mới có thể nhận được thông tin chi tiết về đường dẫn mật trong gan, vì vậy thường cần phải sử dụng kỹ thuật chặn bằng bóng để hỗ trợ, PTC chỉ có tỷ lệ thành công 50%, thường được sử dụng cho những người không thành công với ERCP, hoặc đã thực hiện mổ nối mật trực tràng, chụp mạch mật trong phẫu thuật, chụp mạch mật ngược dòng qua ống T thích hợp để hỗ trợ chẩn đoán trong hoặc sau phẫu thuật, đặc điểm chụp mạch mật của PSC là:

　　① Vị trí bệnh lý của đường dẫn mật có sự hẹp nhiều đoạn không đều, mà bề mặt màng niêm mạc của đường dẫn mật mịn màng.

　　② Bệnh lý hẹp có thể là cục bộ hoặc lan tỏa, hoặc có thể là thay đổi đoạn.

　　③ Đầu gần của đường dẫn mật hẹp có sự mở rộng nhẹ.

　　④ Khi bệnh lý ảnh hưởng đến đường dẫn mật trong gan, có thể thấy sự giảm số lượng nhánh của đường dẫn mật trong gan, cứng và mảnh như cành cây khô hoặc hạt ngọc, mở rộng bán cầu, đường kính2～3mm。

　　khoảng80％ trường hợp đường dẫn mật trong gan và ngoài gan bị ảnh hưởng cùng nhau20％ chỉ ảnh hưởng đến đường dẫn mật ngoài gan, đường dẫn mật chung (CBD) đường kính nhỏ hơn4mm，vách dày rõ ràng, không có dấu hiệu stones và u trong hệ thống gan mật, khi gan mật bị ảnh hưởng thì vách gan mật dày, chức năng giảm hoặc mất, khi chụp mạch mật đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan bị hẹp và không có bằng chứng chứng minh không phải là PSC thì chẩn đoán PSC có thể được thiết lập, vì vậy sự thay đổi hình ảnh của phương pháp chẩn đoán là tiêu chuẩn vàng của PSC.

　　2、B型超声检查

　　由於內鏡逆行膽道造影和經肝膽道造影是侵襲性檢查手段，B型超聲技術已成為對PSC進行診斷的一種非侵襲性替代方法，雖然超聲本身不能診斷PSC，也不能排除PSC，但對於選擇PSC可疑患者確定進一步的侵襲性檢查，以及鑒別診斷上可能有大幫助，典型的B超聲像學為：

　　①膽管管腔明顯狭窄，多呈均勻一致，一般為4mm，在節段性或局限性PSC可見擴張膽管；

　　②膽管壁明顯增厚，一般為4～5mm；

　　③肝內膽管回聲增強；

　　④侵及膽囊可見壁增厚，功能減弱；

　　⑤聲像圖無結石及腫瘤，學會識別PSC在超聲波中的表現是非常重要的，對以上聲像圖的準確判斷取決於超聲波醫師臨床實踐的經驗。

　　3、磁共振膽道造影(MRC)

　　膽管樹顯像技術在診斷PSC中有幫助作用，數個肝葉內不與中心膽管相連的外周膽管的輕度擴張是PSC的MRI徵象，但因MRC空間分辨力受限，難以像ERCP或PTC發現微小程度膽管狭窄和擴張，降低其在揭示膽管狭窄中的作用。

　　4、99mTc-DISIDA掃描

　　用99mTc標記的二異丙基氨甲酰亞胺乙酰乙酸行膽道閃爍造影是一種對PSC可疑患者的非侵襲性檢查，靜脈注射後，連續γ照相，因為肝實質廓清的延遲，借以確定主膽管不同分支的阻塞，顯示肝內擴張膽管和肝內、外膽管狭窄部位及程度，分辨力低是其缺點。

　　5、CT

　　可顯示PSC患者肝內膽管的擴張和變形，若CT顯示膽管樹不規則分支或局灶性擴張，則提示PSC的可疑。

　　6、肝臟組織學檢查

　　大部分PSC患者肝臟活檢中都可以看到組織學的異常，常見的組織學異常包括：周圍膽管纖維化和炎症，腫脹和纖維化，膽管和小導管(ductule)的局灶性增生活躍，局灶性膽管阻塞和缺失，銅沉積和膽汁淤積，典型的表現為周圍膽管同心圓樣纖維化，伴或不伴隨肝門部膽管的增生活躍，但這些變化僅在楔形活檢中可見，而細針穿刺時很少能見到。

　　原發性硬化性膽管炎是一種病程緩慢、較為罕見的膽道變化。本病的特點是肝內、外膽道的廣泛纖維化，其管壁明顯增厚而管腔則顯著狭窄。此病在飲食上應注意不要吃以下食物：

　　1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。

　　2、有相當一部份膽囊炎和膽結石症的形成與體內膽固鈣的含量過高和代謝障礙確有關，因此要限制魚子、各種蛋類的黃蛋及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固鈣含量高的食物。

　　3, nấu ăn bằng cách hấp, nấu, hầm, trộn là tốt nhất, tuyệt đối không nên ăn nhiều thực phẩm xào, rán, nướng, hun khói, muối chua.}

　　4, tăng lượng thực phẩm giàu protein chất lượng cao và carbohydrate, như cá, thịt nạc, sản phẩm từ đậu, rau quả tươi, để đảm bảo cung cấp năng lượng, từ đó thúc đẩy sự hình thành glucose gan, bảo vệ gan.

　　5, ăn nhiều quả cherry, ngô, củ carrots, thực phẩm giàu vitamin A, để duy trì sự toàn vẹn của tế bào biểu mô túi mật, ngăn chặn tế bào biểu mô rơi ra tạo thành nhân sỏi, từ đó gây ra sỏi, hoặc làm cho sỏi增大, tăng lên.

　　6, nếu điều kiện cho phép, hàng ngày có thể uống nhiều nước ép rau quả tươi, như nước ép dưa hấu, nước ép cam, nước ép củ carrots, và tăng cường uống nước, ăn uống, số lượng và số lần, để tăng cường tiết và bài tiết dịch mật, giảm phản ứng viêm và tắc mật.

　　7, ăn ít cải bắp, rau cần, thực phẩm giàu chất xơ, để tránh vì khó tiêu hóa mà tăng cường hoạt động ruột, từ đó gây ra đau co thắt gan.

　　8, tránh hút thuốc lá và rượu, ăn ít thực phẩm cay nóng và kích thích, như dầu mù tạt, để tránh kích thích đường tiêu hóa, gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh tình.

　　9, nên ăn uống nhẹ nhàng, dễ tiêu hóa, ít cặn bã, nhiệt độ hợp lý, không có tính kích thích, ít chất béo, thức ăn lỏng hoặc thức ăn đặc, tuyệt đối không thể để một thời gian nhanh chóng mà 'phóng túng', ăn uống thả ga, tránh gây ra rắc rối không cần thiết, thậm chí có thể gây ra xuất huyết đường mật mà đe dọa đến tính mạng.

　　) Viêm đường mật原发性硬化性胆管炎 có thể phân thành loại lan tỏa, loại cục bộ, loại đoạn, phương pháp điều trị khác nhau, cụ thể giới thiệu như sau:

　　(1) Loại lan tỏa, lòng đường mật>

　　(2) Loại cục bộ, loại đoạn, đường mật ngoài gan>4mm, với bệnh nhân vàng da nặng, có thể tiến hành điều trị phẫu thuật.

　　(3) Khi đường mật hoàn toàn tắc hoặc bị tắc nghẽn mạn tính, gây ra chức năng gan kém và xuất hiện dịch màng bụng, phù nề, có thể tiến hành điều trị không phẫu thuật trước, nếu hiệu quả không rõ ràng có thể tiến hành phẫu thuật kiểm tra, nhưng tiên lượng không tốt.

　　(4) Sau khi phẫu thuật có thể sử dụng phương pháp kết hợp y học Trung - Tây y để điều trị, để củng cố hiệu quả.

　　(5) Với sự phát triển của kỹ thuật nội soi điều trị, ứng dụng của nó trong việc điều trị viêm đường mật原发性硬化性胆管炎 ngày càng phổ biến.