La colangitis esclerosa primaria

　　Las causas de la colangitis esclerosante primaria incluyen factores infecciosos, factores de absorción de enterotoxinas, factores genéticos, factores inmunitarios y factores de isquemia biliar, se presentan a continuación:

　　1、factores infecciosos

　　La etiología de la colangitis esclerosante primaria aún no se conoce, la factor infeccioso es una de las primeras opiniones. Se observa que la colangitis esclerosante primaria a menudo se acompaña de enfermedad inflamatoria intestinal (IBD), generalmente se informa en7Alrededor del 70%, de los cuales la colitis ulcerosa (UC) es la más común, la enfermedad de Crohn es menos común, se cree que las bacterias y sus toxinas pasan a través de la pared intestinal inflamada y alcanzan el pericolo del conducto biliar para causar enfermedades.

　　2、factores de absorción de enterotoxinas

　　Como se mencionó anteriormente, la colangitis esclerosante primaria y la IBD están estrechamente relacionadas, y la enfermedad inflamatoria intestinal como factor patógeno potencial ha atraído la atención desde hace tiempo. Se especula que la permeabilidad de la mucosa intestinal inflamatoria aumenta, lo que lleva a un aumento de la absorción de endotoxinas bacterianas y ácidos biliares tóxicos, lo que activa las células Kupffer intrahepáticas y aumenta la producción de factor necroótico tumoral (TNF), lo que conduce a la destrucción y proliferación de las vías biliares con cambios patológicos similares a la colangitis esclerosante primaria. En estudios en animales, muchos medicamentos como antibióticos, anticuerpos contra los componentes de la pared celular bacteriana y inhibidores del factor necroótico tumoral pueden bloquear los cambios patológicos de la colangitis esclerosante primaria en los animales experimentales. Respecto a problemas como la tasa de incidencia de IBD, el tiempo de aparición, la gravedad de la enfermedad y la discrepancia en el tiempo entre la colangitis esclerosante primaria y la IBD:25Alrededor del 70% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen el colon normal, la colangitis esclerosante se desarrolla antes de la enfermedad del colon, y la resección del colon no tiene influencia en el curso de la colangitis esclerosante primaria. Recientemente, algunos estudiosos han propuesto que algunas células linfáticas que participan en la respuesta inmunitaria tienen función de memoria, se activan tempranamente y luego se quedan en estado de reposo, y se activan nuevamente cuando se encuentra con estímulo, lo que desencadena la enfermedad. Aunque esta opinión puede explicar parte de los fenómenos contradictorios entre ambos, no hay evidencia directa que pruebe que la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) es la causa directa de la colangitis esclerosante primaria, la explicación más razonable es que las dos diferentes órganos tienen diferencias en las respuestas patofisiológicas a la causa común.

　　3、factores genéticos

　　La aparición de la colangitis esclerosante primaria en miembros de la familia está estrechamente relacionada con la HLA, lo que sugiere que los factores genéticos juegan un papel importante en el desarrollo de la colangitis esclerosante primaria. Hay muchos alelos de HLA relacionados con la colangitis esclerosante primaria, que pueden desempeñar diferentes roles en el desarrollo y desarrollo de la colangitis esclerosante primaria. HLA-B8Se ve6Cero por ciento-8Cero por ciento de los pacientes con colangitis esclerosante primaria, HLA-) DRB1) y DRw52) puede determinar la susceptibilidad genética a la colangitis esclerosante primaria, mientras que DR4) la presencia es un signo de rápida恶化 de la enfermedad. Se han informado de que la colangitis esclerosante primaria está relacionada con TNF-) están relacionados con la polimorfismo del gen del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF-) están relacionados con la polimorfismo del gen del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF3) y la polimorfismo del gen del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF8En el sitio de la base G reemplazada por A está fuertemente relacionada con la susceptibilidad a la colangitis esclerosante primaria. La metaloproteinasa matricial (MMP-3) puede influir simultáneamente en la susceptibilidad y el desarrollo de la enfermedad. Otra literatura muestra MICA-002Las bases nitrogenadas pueden reducir significativamente el riesgo de desarrollo de colangitis esclerosante primaria, mientras que MICA-008Pueden aumentar el riesgo de desarrollo de colangitis esclerosante primaria. Estos hechos sugieren que el desarrollo de la colangitis esclerosante primaria tiene una base genética interna.

　　4Factores inmunológicos

　　Actualmente se presta más atención a los mecanismos inmunológicos, en el campo de la inmunidad celular, se ha encontrado que las células inflamatorias que invaden la zona portales y el perímetro biliar son principalmente linfocitos T, y la mayoría de las células T en la zona portales son subtipos de linfocitos T con función de inmunidad auxiliar y estimulación CD4La acumulación principal en el perímetro biliar es otro subtipo de inhibidor de la inmunidad y la citotoxicidad CD8células. El epitelio biliar normal está constituido por HLA-I de antígeno expresado, y se ha encontrado que el epitelio biliar de los pacientes con colangitis esclerosante primaria está constituido por HLA-II de antígeno-DR, pero en algunos casos de cirrosis biliar primaria y en pacientes con obstrucción biliar extraperitoneal debido a diversas causas, también se encuentran anormalidades similares en el epitelio biliar, el epitelio biliar de la HLA-Las partículas DR y la relación de desarrollo de la colangitis esclerosante primaria no están claras. La evidencia en el campo de la inmunidad humoral es generalmente no específica: los niveles de diversas inmunoglobulinas en la sangre de los pacientes con colangitis esclerosante primaria aumentan en diferentes grados; positividad de anticuerpos contra factores nucleares celulares y anticuerpos contra la musculatura lisa; el nivel de complejos inmunológicos en la sangre y la bilis aumenta y la eliminación se ve afectada; se encuentra que hay anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos. Se han encontrado estudios que una péptida que solo se expresa en el epitelio biliar extraperitoneal y el epitelio colónico, en16En aproximadamente2/3La detección de la serología es positiva, mientras que la detección de otras enfermedades hepáticas y estenosis biliopértiga secundaria es negativa, y su acción fisiopatológica aún no está clara.

　　5Factores de isquemia biliar

　　La isquemia biliar puede causar necrosis isquémica, lo que lleva a la fibrosis y la sclerosis de la vía biliar, apareciendo cambios de imagenología y histopatológicos de la colestasis y la colangitis esclerosante primaria, que a menudo ocurren después de la quimioterapia percutánea, el trasplante hepático y la cirugía de colecistectomía. En sentido estricto, la colangitis esclerosante causada por la isquemia biliar no pertenece al ámbito de la colangitis esclerosante primaria. Aunque todos los factores patógenos pueden desempeñar un papel en el mecanismo de desarrollo de la colangitis esclerosante primaria, en diferentes etapas puede haber un factor o varios factores que actúen principalmente.

　　se siguió a los pacientes con colangitis esclerosante primaria5～10años, se descubrió50％ de los pacientes pueden tener enfermedades hepáticas crónicas, hipertensión portal, ascitis, encefalopatía hepática porto-systemática, enfermedades metabólicas óseas, diarrea, disentería, deficiencia de vitaminas liposolubles y fallo hepático, entre otros, a medida que avanza la enfermedad, aparecen una serie de consecuencias debido a la lesión funcional hepática. Las complicaciones específicas de la colangitis esclerosante primaria son la bacteriemia, los cálculos biliares y el cáncer de conductos biliares.

　　1, bacteriemia

　　pueden ocurrir repetidamente, pueden ser secundarios a infección crónica de los conductos biliares o diseminación bacteriana hematogénica, la frecuencia y gravedad de la bacteriemia en pacientes con PSC es difícil de estimar, puede llevar a la abscesis hepática o infección en otros órganos (como las válvulas cardíacas).

　　2, cálculos biliares

　　aproximadamente1/3de los pacientes con PSC tienen historia de cirugía de vesícula biliar en algún punto del proceso de la enfermedad, de los cuales aproximadamente20％ son cálculos biliares asintomáticos, y los resultados de la ecografía en pacientes con PSC muestran25％ tienen cálculos biliares, debido a que la mayoría de los pacientes con PSC son hombres jóvenes, lo que indica que la tasa de cálculos biliares en la PSC aumenta, los cálculos biliares también pueden ocurrir en la PSC, pero debido a que la colangitis puede ocurrir en pacientes con PSC sin cálculos biliares, la diagnosis es difícil, para los casos sospechosos se debe realizar una angiografía directa de los conductos biliares para confirmarlos, algunos casos de colangitis recurrente son causados por cálculos biliares, y el tratamiento para eliminar los cálculos biliares puede eliminar las crisis y ralentizar el progreso de la PSC.

　　3, cáncer de conductos biliares

　　Los informes de autopsia de la colangitis esclerosante primaria muestran50％ de los casos de PSC desarrollan metástasis de cáncer de conductos biliares en la base patológica de PSC, los pacientes con colangitis esclerosante primaria que presentan cáncer de conductos biliares generalmente tienen cirrosis hepática, hipertensión portal y una larga historia de colitis ulcerosa (UC), generalmente son de mayor edad y tienen cambios progresivos en la angiotomografía de los conductos biliares, como dilatación cística de los conductos biliares, lo que sugiere que el cáncer de conductos biliares ocurre en la colangitis esclerosante primaria, si los niveles de bilirrubina de los pacientes con colangitis esclerosante primaria aumentan rápidamente85.5μmol/L(5mg/dl) aumenta a171μmol/L(10mg/dl) debe considerarse la metástasis maligna, pero debe ser confirmada mediante biopsia o cirugía, sin embargo, recientemente el centro de Mayo ha6En 0 casos de PSC se realizó un trasplante hepático, se eliminó un solo caso con displasia papilar de la vía biliar común y de los conductos biliares derechos e izquierdos (se considera que esta lesión puede ser displasia papilar no invasiva), no se observó displasia de los conductos biliares ni cáncer de conductos biliares, por lo que la tasa de incidencia de cáncer de conductos biliares en la PSC puede no ser alta, generalmente se considera que la tasa de incidencia es10％～15％.

　　La aparición de la colangitis esclerosante primaria es generalmente oculta, en las primeras etapas no presenta síntomas específicos ni premonitorios, a menudo se descubre de manera casual la ictericia que se agrava progresivamente, los pacientes raramente tienen heces de color grisáceo debido a que los conductos biliares no están completamente obstruidos. Clínicamente, se suele confundir con 'hepatitis infecciosa aguda'. Con el aumento de la ictericia, puede aparecer prurito cutáneo, y si se acompaña de infección de los conductos biliares, puede haber dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y escalofríos. A medida que avanza la enfermedad, la ictericia se prolonga, los pacientes pueden presentar hígado y bazo agrandados, y en las etapas posteriores, debido a la insuficiencia hepática, pueden aparecer ascitis, oliguria y encefalopatía hepática.

　　La colangitis esclerosante primaria (PSC) se clasifica según los síntomas clínicos en dos tipos: sin síntomas y con síntomas.

　　1Sin síntomas：El paciente no tiene síntomas, a menudo es una etapa temprana o temprana de la enfermedad, aunque las pruebas de imagen son compatibles con la colangitis esclerosante, el paciente no tiene ictericia.

　　2Con síntomas:Se divide en leve y grave. Los pacientes leves tienen síntomas desagradables, como cansancio fácil, falta de apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, ictericia, prurito de la piel, sin síntomas y signos de hipertensión portal, mientras que los pacientes graves tienen ictericia grave, agrandamiento del hígado y bazo, ascitis, encefalopatía o hemorragia por varices esofágicas, entre otros síntomas tardíos de cirrosis.

　　La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad de estasis biliar crónica, caracterizada por inflamación y fibrosis de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas, lo que conduce a estrechamiento multifocal de las vías biliares. Para los pacientes diagnosticados con colangitis esclerosante primaria sin enfermedad inflamatoria intestinal, se debe realizar colonoscopia completa y biopsia; los pacientes con colangitis esclerosante primaria y colitis, desde el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria, deben realizarse colonoscopia completa y biopsia anualmente o según las circunstancias individuales1～2anual colonoscopia completa y biopsia. Ecografía abdominal anual para detectar de manera oportuna anormalidades en la vesícula biliar.

　　Actualmente no hay marcadores bioquímicos o métodos de imagen recomendados para la detección temprana del cáncer de conducto biliar. Si hay indicaciones clínicas, se puede realizar el raspado celular bajo ERCP y/o biopsia.

　　La colangitis esclerosante primaria es una síndrome de estasis biliar, caracterizada por la狭窄 de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas debido a una inflamación fibrosa gradual, acompañada de síntomas de colangitis esclerosante primaria. Este trastorno requiere realizarse las siguientes pruebas de laboratorio:

　　1Exploración por colecistografía

　　Es el método más persuasivo para establecer el diagnóstico de PSC y determinar el rango de la lesión, incluyendo ERCP, PTC, colecistografía intraoperatoria y colecistografía retrógrada mediante T-tubo, entre otros, siendo el ERCP el más ventajoso, ya que no solo puede mostrar los cambios morfológicos de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas de manera ideal, sino que también puede mostrar lesiones del conducto pancreático, etc. Durante la exploración, se debe insertar el catéter utilizado en ERCP más allá del conducto cístico para obtener información detallada sobre las vías biliares intrahepáticas. Por lo tanto, a menudo se requiere la técnica de bloqueo con balón para ayudar. La PTC tiene una tasa de éxito del 50%, se utiliza principalmente en casos que fallan en ERCP o en pacientes que han undergone una anastomosis colecistointestinal, la colecistografía intraoperatoria y la colecistografía retrógrada mediante T-tubo son adecuadas para ayudar a diagnosticar durante o después de la cirugía, las características de la imagen de las vías biliares de PSC son:

　　① La lesión en la ubicación del conducto biliar muestra múltiples estrechamientos irregulares, mientras que la superficie mucosa del conducto biliar es lisa.

　　② La lesión estrechada puede ser limitada o difusa, o también puede presentar cambios segmentarios.

　　③ La parte superior del conducto biliar estrechado se expande ligeramente.

　　④ Cuando la lesión afecta las vías biliares intrahepáticas, se puede observar una disminución de las ramas biliares intrahepáticas, endurecimiento y delgadez como ramas secas o en cadena, expansión hemisférica, diámetro interno2～3mm.

　　aproximadamente80％ de los casos afectan simultáneamente las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas20％ afecta solo las vías biliares extrahepáticas, el diámetro interno del conducto cístico común (CBD) es menor de4mm, con paredes significativamente engrosadas, sin signos de cálculos biliares o tumores en el sistema biliar; cuando el bazo está afectado, la pared del bazo es gruesa, con disminución o pérdida de la función, y cuando la colecistografía demuestra estrechamiento de las vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas, y no hay evidencia de no PSC, el diagnóstico de PSC puede establecerse, por lo que los cambios radiológicos típicos se consideran el estándar de oro para el diagnóstico de PSC.

　　2Exploración por ultrasonido de tipo B

　　Dado que la colangiografía retrógrafa endoscópica y la colangiografía percutánea transhepática son métodos de exploración invasivos, la técnica de ultrasonografía B se ha convertido en un método no invasivo de diagnóstico para PSC, aunque la ultrasonografía en sí no puede diagnosticar PSC ni excluir PSC, pero puede ser muy útil en la selección de pacientes sospechosos de PSC para determinar pruebas invasivas adicionales y en la diagnóstico diferencial, el ultrasonido B típico es:

　　① El lumen del conducto biliar está significativamente estrechado, generalmente4mm, en PSC segmentario o limitado se puede ver la dilatación del conducto biliar;

　　② La pared del conducto biliar está significativamente engrosada, generalmente4～5mm;

　　③ El eco de los conductos biliares intrahepáticos es más fuerte;

　　④ El involvement del bazo puede verse con la pared aumentada y la función debilitada;

　　⑤ No hay cálculos ni tumores en las imágenes de ecografía, es muy importante aprender a identificar la manifestación de PSC en la ecografía, la interpretación precisa de las imágenes de ecografía depende de la experiencia clínica del médico de ultrasonidos.

　　3Mamografía de vías biliares (MRC)

　　La técnica de imagen de la vía biliar en RM puede ser útil en el diagnóstico de PSC, la dilatación leve de los conductos biliares periféricos que no se conectan al conducto biliar central en varios lóbulos hepáticos es un signo de PSC en RM, pero debido a la limitación de la resolución espacial del MRC, es difícil detectar la estrechez y dilatación de los conductos biliares en grados pequeños como ERCP o PTC, lo que reduce su papel en la revelación de la estrechez de los conductos biliares.

　　499mTc-Escaneo de DISIDA

　　Usar99La cintilografía de las vías biliares con diisopropilamida acetilacetilacetona marcada con mTc es una exploración no invasiva para pacientes sospechosos de PSC, después de la inyección venosa, se realiza una serie de imágenes gamma continuas, debido a la demora en la eliminación del parénquima hepático, se puede determinar la obstrucción de diferentes ramas de las vías biliares principales, mostrar la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y la estrechez de las vías biliares intra e extraperitoneales, y la baja resolución es su defecto.

　　5CT

　　Puede mostrar la dilatación y deformidad de los conductos biliares intrahepáticos en pacientes con PSC, si la TC muestra ramificaciones irregulares o dilataciones focales del arbolado biliar, sugiere la posibilidad de PSC.

　　6Examen histológico del hígado

　　La mayoría de los pacientes con PSC pueden ver anormalidades histológicas en la biopsia hepática, las anormalidades histológicas comunes incluyen: fibrosis y inflamación periférica de los conductos biliares, edema y fibrosis, proliferación focal de los conductos biliares y ductos, obstrucción y falta focal de los conductos biliares, depósito de cobre y estasis biliar, caracterizados por fibrosis circular periférica de los conductos biliares, con o sin hiperplasia de los conductos biliares del porta hepático, pero estos cambios solo se pueden ver en biopsias en forma de rebanada y raramente se pueden ver en punción con aguja fina.

　　La colangitis esclerosante primaria es una lesión de las vías biliares que tiene un curso lento y es relativamente rara. Característica de esta enfermedad es la fibrosis generalizada de las vías biliares intra e extraperitoneales, con un espesor significativo de las paredes de los conductos y un estrechamiento significativo del lumen. En la dieta, se debe evitar consumir los siguientes alimentos:

　　1Se debe reducir al mínimo la ingesta de grasas, especialmente grasas animales, no comer carne grasa, alimentos fritos y, en la medida de lo posible, reemplazar el aceite animal con aceite vegetal.

　　2Una parte considerable de la formación de la colecistitis y la litiasis biliar está relacionada con un contenido de colesterol alto y trastornos metabólicos en el cuerpo, por lo tanto, se debe limitar el consumo de yemas de huevos, huevos de todas clases, hígados, riñones, corazones y cerebros de animales omnívoros, alimentos ricos en colesterol.

　　3, cocinar alimentos con vapor, hervir, cocer y freír es lo mejor, evitando consumir en exceso alimentos fritos, fritos, asados, ahumados y encurtidos.

　　4, aumentar la ingesta de alimentos ricos en proteínas de alta calidad y carbohidratos, como pescado, carne magra, productos lácteos, vegetales frescos y frutas, para asegurar la provisión de calorías y promover la formación de glucógeno hepático, proteger el hígado.

　　5, consumir más alimentos ricos en vitamina A como tomates, maíz, zanahoria, etc., para mantener la integridad de las células epiteliales de la vesícula biliar, evitar que las células epiteliales se desprendan y formen el núcleo de cálculos, desencadenando cálculos o haciendo que los cálculos aumenten en tamaño y número.

　　6, si las condiciones lo permiten, se puede beber más jugos de vegetales o frutas frescas, como jugo de sandía, jugo de naranja, jugo de zanahoria, etc., y aumentar la frecuencia y cantidad de comer y beber para aumentar la secreción y excreción de bilis, aliviar la reacción inflamatoria y la estasis de bilis.

　　7, reducir la ingesta de alimentos ricos en fibra, como repollo, apio, etc., para evitar que la dificultad de digestión aumente la motilidad gastrointestinal y desencadenar la colica biliar.

　　8, evitar fumar, beber alcohol y consumir alimentos picantes y irritantes, como mostaza de aceite, etc., para evitar la irritación del tracto gastrointestinal y desencadenar o empeorar la enfermedad.

　　9, es recomendable consumir alimentos ligeros, fáciles de digerir, con poca fibra, a una temperatura adecuada, sin irritación, y de bajo contenido de grasa, en forma de líquidos o semisólidos, evitando en todo caso consumir en exceso para no causar problemas innecesarios, e incluso desencadenar la hemorragia biliar y poner en peligro la vida.

　　)La colangitis esclerosante primaria puede ser difusa, local, segmentaria, etc., y sus métodos de tratamiento son diferentes. A continuación, se describe con detalle:

　　(1)Tipos difusos, cavidad interna del conducto biliar>

　　(2)Tipos locales, segmentarios, conducto biliar extrahiliar>4)mm, en caso de ictericia grave, se puede realizar una cirugía.

　　(3)La obstrucción completa de la vía biliar o la ictericia obstructiva crónica causada por una función hepática deficiente y la aparición de ascitis y edema, se puede tratar primero con métodos no quirúrgicos, y si el efecto no es significativo, se puede realizar una exploración quirúrgica, pero el pronóstico es malo.

　　(4)Después de la cirugía, se puede utilizar la combinación de la medicina occidental y la medicina tradicional china para consolidar el efecto.

　　(5)Con el desarrollo de la tecnología de endoscopia de tratamiento, su aplicación en el tratamiento de la colangitis esclerosante primaria se ha vuelto cada vez más amplia.