La cholangite sclérosante primitive

　　Les causes de la cholangite sclérosante primitive incluent les facteurs infectieux, les facteurs d'absorption des toxines intestinales, les facteurs héréditaires, les facteurs immunitaires et les facteurs d'ischémie biliaire. Voici une présentation détaillée :

　　1、facteurs infectieux

　　L'étiologie de la cholangite sclérosante primitive n'est pas connue à ce jour, et les facteurs infectieux sont l'une des premières hypothèses. La cholangite sclérosante primitive est souvent accompagnée de la maladie inflammatoire intestinale (IBD), généralement rapportée dans7Environ 0%, dont la colite ulcéreuse (UC) est la plus fréquente, et la maladie de Crohn est rare. On croit que les bactéries et leurs toxines traversent la muqueuse intestinale inflammée par la veine porte pour atteindre les parois des voies biliaires et entraîner la maladie.

　　2、facteurs d'absorption de l'intoxine intestinale

　　Comme mentionné précédemment, la cholangite sclérosante primitive et l'IBD sont étroitement liées, et l'inflammation intestinale est déjà un facteur potentiel de maladie suspecté depuis longtemps. On suppose que l'intestin muqueux inflammatoire a une perméabilité accrue, ce qui entraîne une augmentation de l'absorption des endotoxines bactériennes et des acides biliaires toxiques, activant les cellules Kupffer hépatiques et augmentant la production de facteurs de nécrose tumorale (TNF), entraînant une destruction et une hyperplasie des voies biliaires similaires à celles de la cholangite sclérosante primitive. Dans les études animales, de nombreux médicaments tels que les antibiotiques, les anticorps contre les composants de la paroi bactérienne et les inhibiteurs de TNF peuvent bloquer les changements pathologiques de la cholangite sclérosante primitive chez les animaux expérimentaux. Pour les problèmes tels que l'incidence, le moment de début, la gravité de la maladie et l'inconsistance temporelle de la cholangite sclérosante primitive, comme :25Environ 100% des patients atteints de cholangite sclérosante primitive ont un côlon normal, la cholangite sclérosante primitive se développe avant la maladie intestinale primitive, et l'ablation du côlon n'a pas d'impact sur le cours de la maladie de cholangite sclérosante primitive. Récemment, certains chercheurs ont suggéré que certaines cellules lymphatiques impliquées dans la réaction immunitaire ont une fonction de mémoire, qui se mettent en veille après une activation précoce et sont réactivées lors d'une stimulation future, déclenchant ainsi l'apparition de la maladie. Bien que cette vue puisse expliquer certains des paradoxes dans les relations entre ces deux maladies, il n'existe pas de preuves directes pour prouver que la maladie inflammatoire intestinale (IBD) est une cause directe de la cholangite sclérosante primitive. La meilleure explication semble être la différence des réponses pathophysologiques des deux organes à une cause pathogène commune.

　　3、facteurs héréditaires

　　Le phénomène de l'apparition de la cholangite sclérosante primitive dans les membres de la famille est étroitement lié à l'HLA, ce qui indique l'importance du facteur génétique dans l'apparition de la cholangite sclérosante primitive. Plusieurs allèles HLA sont associés à la cholangite sclérosante primitive, et ils peuvent jouer des rôles différents dans l'apparition et le développement de la maladie. Les allèles HLA associés à la cholangite sclérosante primitive peuvent jouer des rôles différents dans l'apparition et le développement de la maladie. HLA-B8Vient de6Des patients atteints de cholangite sclérosante primitive-8Des patients atteints de cholangite sclérosante primitive-DRB1et52a peut déterminer la sensibilité génétique à la cholangite sclérosante primitive, tandis que4La présence de-La présence de-α sont liées à la polymorphie du gène du récepteur α3α et la polymorphie du gène du récepteur α8Le remplacement de la base G par A à la position-3) peut influencer à la fois la sensibilité à la maladie et le développement de la maladie. D'autres études montrent que-002Les bases nucléotidiques peuvent réduire considérablement le risque de développement de la cholangite sclérosante primitive, tandis que la polymorphie de-008Peuvent augmenter le risque de développement de la cholangite sclérosante primitive. Tous ces faits suggèrent que l'apparition et le développement de la cholangite sclérosante primitive ont une base génétique intrinsèque.

　　4Les facteurs immunitaires

　　Actuellement, on accorde plus d'attention aux mécanismes immunitaires, dans le domaine de l'immunité cellulaire, on a découvert que les cellules inflammatoires infiltrées dans la zone portaire et autour des voies biliaires sont principalement des lymphocytes T, et la plupart des cellules T de la zone portaire ont une fonction d'induction d'immunité assistée4L'épithélium biliaire périphérique est principalement concentré dans une autre sous-type CD8L'épithélium biliaire des personnes normales est composé de-L'expression de l'antigène de classe I, et les recherches ont montré que l'épithélium biliaire des patients atteints de cholangite sclérosante primitive est composé de cellules-L'expression de l'antigène de classe II - DR, mais dans une partie des patients atteints de cirrhose biliaire primitive et des patients avec une obstruction biliaire extra-hepatique due à diverses causes, une anomalie similaire a été trouvée dans l'épithélium biliaire, l'épithélium biliaire de l'HLA-Les particules DR et la relation avec la cholangite sclérosante primitive ne sont pas encore claires. Les preuves dans le domaine de l'immunité humorale sont généralement non spécifiques : les niveaux d'immunoglobulines dans le sang des patients atteints de cholangite sclérosante primitive sont élevés dans une mesure différente ; les anticorps antinucléaires et les anticorps antismooth muscle sont positifs ; les niveaux d'immunocomplexes dans le sang et le bile sont élevés et la clairance est altérée ; les anticorps anticytoplasmatiques neutrophiles sont souvent détectés dans le sang. Des recherches ont montré qu'une substance peptidique présente uniquement sur l'épithélium biliaire extra-hepatique et l'épithélium colique,16Environ2/3Les tests sériques sont positifs, tandis que les tests de maladies hépatiques et de sténose biliaire secondaire sont négatifs, et l'effet pathophysologique n'est pas encore clair.

　　5Les facteurs d'ischémie des voies biliaires

　　L'ischémie des voies biliaires peut entraîner une nécrose ischémique, conduisant à la fibrose et à la sclérose des voies biliaires, à l'apparition de la stase biliaire et des changements histologiques et radiologiques de la cholangite sclérosante primitive, qui se manifeste souvent après une chimiothérapie percutanée, un transplantation hépatique et une cholécystectomie. En termes stricts, la cholangite sclérosante due à l'ischémie biliaire ne fait pas partie de la catégorie de la cholangite sclérosante primitive. Bien que divers facteurs pathogènes puissent jouer un rôle dans le mécanisme pathogène de la cholangite sclérosante primitive, un ou plusieurs facteurs peuvent jouer un rôle principal à différents stades.

　　de suivre les patients atteints de cholangite sclérosante primitive5～10ans, a découvert50％ de patients peuvent avoir une maladie hépatique chronique, une hypertension portale, une ascite, une encéphalopathie hépatique porto-systémique, une maladie métabolique osseuse, diarrhée, dysenterie, carence en vitamines liposolubles et insuffisance hépatique, etc. Avec le développement de la maladie, une série de conséquences peuvent survenir en raison de la détérioration de la fonction hépatique. Les complications spécifiques de la cholangite sclérosante primitive sont la bactériémie, la lithiase biliaire et le cancer de la vésicule biliaire.

　　1, bactériémie

　　peut se produire de manière répétée, peut être secondaire à une infection biliaire chronique ou à une dispersion bactérienne hémato-génique, la fréquence et la gravité de la bactériémie chez les patients PSC sont difficiles à évaluer, et peuvent entraîner une abcès hépatique ou une infection d'autres organes (comme les valves cardiaques).

　　2, lithiase biliaire

　　environ1/3des patients PSC ont eu une cholécystectomie à un stade quelconque du processus de la maladie, dont environ20％ sont des calculs biliaires asymptomatiques, et les résultats de l'examen échographique des patients PSC montrent25％ ont des calculs biliaires, et la plupart des patients PSC sont des hommes jeunes, ce qui indique une augmentation du taux de lithiase biliaire dans le PSC. Les calculs biliaires peuvent également survenir dans le cadre du PSC, mais en raison de la cholangite qui peut survenir chez des patients PSC sans calculs biliaires, le diagnostic est difficile. Pour les suspects, une angiographie biliaire directe doit être effectuée pour le confirmer. Certains cas de cholangite biliaire récurrente sont dus à des calculs biliaires, et la suppression des calculs biliaires par traitement peut éliminer les crises et ralentir la progression de la maladie PSC.

　　3, cancer de la vésicule biliaire

　　Les rapports d'autopsie de la cholangite sclérosante primitive montrent50％ de la pathologie PSC subit une métastase biliaire, les patients atteints de cholangite sclérosante primitive avec un cancer de la vésicule biliaire sont généralement accompagnés de cirrhose, d'hypertension portale et d'une colite ulcéreuse chronique (UC) avec une longue durée, généralement âgés et avec des changements progressifs de l'angiographie biliaire, tels que l'expansion cystique des voies biliaires, ce qui indique que le cancer de la vésicule biliaire se développe dans la cholangite sclérosante primitive. Si le bilirubine des patients atteints de cholangite sclérosante primitive augmente rapidement85.5μmol/L(5mg/dl) monte171μmol/L(10mg/dl) doit être pris en considération comme une métastase maligne, mais un diagnostic définitif nécessite une biopsie ou une chirurgie. Cependant, le centre Mayo récemment60 cas de PSC nécessitant une transplantation hépatique, et un seul cas a montré une dysplasie papillaire de l'ampoule hépatique et des voies biliaires droites et gauches (on pense que cette lésion pourrait être une dysplasie papillaire non invasive), sans dysplasie biliaire ni cancer de la vésicule biliaire, donc le taux de cancer de la vésicule biliaire chez les PSC pourrait ne pas être élevé. On pense généralement que le taux de maladie est10％～15％

　　La survenue de la cholangite sclérosante primitive est souvent cachée, sans signes précoces ni symptômes spécifiques. Elle est souvent découverte par hasard avec une jaunisse progressive, et les patients, souvent sans obstruction complète des voies biliaires, ont rarement des selles blanches. Cliniquement, elle est souvent mal diagnostiquée comme une hépatite aiguë infectieuse. Avec une jaunisse sévère, il peut y avoir un prurit cutané. Si une infection biliaire est présente, il peut y avoir des douleurs dans le quadrant supérieur droit, de la fièvre et des frissons. Avec le développement de la maladie, une jaunisse prolongée peut entraîner une augmentation du volume du foie et de la rate. À la phase avancée, une insuffisance hépatique peut entraîner une ascite, une oligurie et une encéphalopathie hépatique.

　　La cholangite sclérosante primitive (PSC) est divisée en deux catégories selon les symptômes cliniques : asymptomatique et symptomatique.

　　1Sans symptômes：Le patient n'a pas de symptômes, il s'agit souvent de la phase précoce ou précoce de la maladie, bien que les examens d'imagerie soient conformes à l'expression de la cholangite sclérosante, mais le patient n'a pas d'ictère.

　　2Avec des symptômes :Il est divisé en léger et grave. Les patients légers ont des symptômes désagréables, sont fatigués, ont une perte d'appétit, une perte de poids, des douleurs abdominales, de la fièvre, de l'ictère, de l'eczéma cutané, sans symptômes et signes de hypertension portale, les patients graves ont une jaunisse prononcée, une augmentation du foie et de la rate, une ascite, une encéphalopathie ou une hémorragie variqueuse oesophagienne, etc. symptômes tardifs du stade avancé de la cirrhose

　　La cholangite sclérosante primitive est une maladie chronique d'obstruction biliaire, dont les caractéristiques sont l'inflammation et la fibrose des voies biliaires intra- et extrahépatiques, entraînant des sténoses biliaires multifocales. Pour les patients diagnostiqués avec la cholangite sclérosante primitive sans maladie inflammatoire intestinale, il est recommandé de faire une coloscopie complète et une biopsie; pour les patients atteints de colite et de cholangite sclérosante primitive, à partir du diagnostic de la cholangite sclérosante primitive, il est recommandé de faire une coloscopie complète et une biopsie chaque année ou selon les besoins individuels1～2faire une coloscopie complète et une biopsie chaque année. L'échographie abdominale une fois par an, afin de détecter les anomalies de la vésicule biliaire à temps.

　　Il n'existe pas encore de marqueurs biologiques ou de méthodes d'imagerie recommandés pour la détection précoce du cancer des voies biliaires. Si il y a des indications cliniques, il est possible de réaliser un brossage cellulaire sous ERCP et/ou biopsie.

　　La cholangite sclérosante primitive est une syndrome d'obstruction biliaire, dont les caractéristiques sont que les voies biliaires intra- et extrahépatiques sont progressivement étroites en raison d'une inflammation fibrosante, accompagnée des symptômes de la cholangite sclérosante primitive. Cette maladie nécessite les suivants examens de laboratoire:

　　1Examen de la cholangiographie

　　Il s'agit de la méthode la plus persuasive pour déterminer le diagnostic de la PSC et l'étendue des lésions, y compris ERCP, PTC, cholangiographie术中 et cholangiographie rétrograde per T-tube, etc., dont l'ERCP est le plus avantageux, car il peut non seulement bien montrer les changements morphologiques des voies biliaires intra- et extrahépatiques, mais aussi montrer les lésions des voies biliaires pancréatiques, etc. Pour obtenir des informations détaillées sur les voies biliaires intra-hépatiques, il est nécessaire de faire avancer le cathéter utilisé pour l'ERCP au-delà de l'artère cystique, ce qui nécessite souvent l'assistance de la technique de blocage ballonnet. La PTC a un taux de succès de seulement la moitié, et est souvent utilisée chez les patients qui ont échoué à l'ERCP ou qui ont subi une anastomose bilio-entérique, la cholangiographie术中 et la cholangiographie rétrograde per T-tube sont appropriées pour aider à diagnostiquer avant ou après une chirurgie, les caractéristiques d'imagerie des voies biliaires de la PSC sont les suivantes:

　　① Les voies biliaires à la localisation de la lésion présentent des sténoses multiples irrégulières, tandis que la surface muqueuse des voies biliaires est lisse

　　② La lésion sténosante peut être localisée ou diffuse, ou peut également être modifiée en segments

　　③ Expansion légère à proximité de l'extrémité proximale de la sténose biliaire

　　④ Lorsque la maladie affecte les voies biliaires intra-hépatiques, on observe une réduction des branches des voies biliaires intra-hépatiques, des branches rigides et minces semblables à des branches d'arbre séché ou à des perles, une dilatation en forme de demi-sphère, un diamètre intérieur2～3mm.

　　environ80％ des cas touchent simultanément les voies biliaires intra- et extrahépatiques20％ touchent uniquement les voies biliaires extrahépatiques, le diamètre intérieur du canal biliaire commun (CBD) est inférieur à4mm, avec une épaisseur de paroi significativement augmentée, sans signes de calculs biliaires ou de tumeurs dans les voies biliaires; lorsque la vésicule biliaire est affectée, la paroi de la vésicule biliaire est épaisse, la fonction est réduite ou disparue. Lorsque la cholangiographie prouve une sténose des voies biliaires intra- ou extrahépatiques et qu'il n'y a aucune preuve d'une autre cause que la PSC, le diagnostic de la PSC peut être posé. Par conséquent, les changements radiologiques typiques sont considérés comme l'or黄金标准 pour le diagnostic de la PSC.

　　2Examen échographique par ultrasons B

　　En raison du caractère invasif des examens d'angiographie biliaire rétrograde et d'angiographie biliaire transhépatique, la technique d'échographie B est devenue une méthode non invasive de diagnostic pour la PSC, bien que l'échographie elle-même ne puisse pas diagnostiquer la PSC ni l'exclure, elle peut toutefois être d'une grande aide pour la sélection des patients suspectés de PSC et pour déterminer des examens invasifs supplémentaires, ainsi que pour la différenciation diagnostique, les caractéristiques typiques de l'échographie B sont :

　　① L'orifice des voies biliaires est notablement rétréci, généralement4mm, dans la PSC segmentaire ou limitée, on peut voir l'expansion des voies biliaires ;

　　② L'épaisseur des parois biliaires est notablement augmentée, généralement4～5mm ;

　　③ L'augmentation de l'écho des voies biliaires intra-hepatoïdes ;

　　④ L'involution de la vésicule biliaire est visible, avec une augmentation de l'épaisseur des parois et une faiblesse fonctionnelle ;

　　⑤ L'absence de calculs et de tumeurs dans l'image échographique, il est très important d'apprendre à reconnaître l'expression de la PSC dans l'échographie, la précision de l'interprétation de l'image échographique dépend de l'expérience clinique du médecin échographiste.

　　3

　　L'angiographie biliaire par résonance magnétique (MRC) joue un rôle utile dans le diagnostic de la PSC, l'expansion légère des voies biliaires périphériques non connectées au canal biliaire central dans plusieurs lobes hépatiques est un signe radiologique de la PSC, mais en raison de la résolution spatiale limitée de l'MRC, il est difficile de détecter la狭窄 et l'expansion focales des voies biliaires comme l'ERCP ou la PTC, ce qui réduit son rôle dans la détection des voies biliaires étroites.

　　499mTc-Scintigraphie DISIDA

　　Utilisation99L'iminodiacétate de diisopropyle est marqué par le mTc et utilisé pour l'angiographie biliaire scintigraphique, c'est un examen non invasif pour les patients suspectés de PSC, après injection intraveineuse, la scintigraphie gamma est continue, en raison de l'élimination différée du parenchyme hépatique, cela permet de déterminer l'obstruction des branches principales des voies biliaires, de montrer l'expansion des voies biliaires intra-hepatoïdes et l'obstruction des voies biliaires intra et extra-hepatoïdes, ainsi que leur gravité, mais son faible pouvoir de résolution est un inconvénient.

　　5Tomodensitométrie

　　Il peut montrer l'expansion et la déformation des voies biliaires intra-hepatoïdes chez les patients PSC, si la tomodensitométrie montre une branche irégulière du arbre biliaire ou une dilatation focale, cela suggère la présence de PSC.

　　6Examen histologique du foie

　　Dans la plupart des biopsies de foie des patients PSC, on peut observer des anomalies histologiques, les anomalies histologiques courantes incluent : fibrose et inflammation des voies biliaires périphériques, oedème et fibrose, prolifération focale des voies biliaires et des petites voies, obstruction focale et absence des voies biliaires, dépôt de cuivre et stase biliaire, les caractéristiques typiques sont la fibrose circulaire des voies biliaires périphériques, avec ou sans hypertrophie des voies biliaires du portail hépatique, mais ces changements ne sont visibles que dans les biopsies en forme de tronc, et sont rarement observés lors de la ponction fine.

　　La cholangite sclérosante primitive est une maladie biliaire rare avec un cours lent. Sa caractéristique est une fibrose extensive des voies biliaires intra et extra-hepatoïdes, avec une épaisseur notable des parois des canaux et une dilatation significative des lumières. En ce qui concerne l'alimentation, il est conseillé d'éviter la consommation des aliments suivants :

　　1Il est préférable de réduire la consommation de graisses, en particulier les graisses animales, et de ne pas manger de viande grasse ou de nourriture frite, en remplaçant au maximum les graisses animales par des huiles végétales.

　　2Il existe une proportion considérable de cholécystites et de cholangites biliaires qui sont directement liées à un excès de cholestérol dans le corps et à des troubles métaboliques, par conséquent, il est nécessaire de limiter la consommation de jaunes d'oeufs de poissons, d'oeufs de toutes sortes, ainsi que des organes internes riches en cholestérol des carnivores tels que le foie, les reins, le cœur et le cerveau.

　　3, cuire les aliments de préférence à la vapeur, à la cuisson, à la mijoteuse, à la mijoteuse, en évitant de manger en grande quantité des aliments frits, grillés, cuits, fumés et salés.

　　4, augmenter la consommation de poissons, de viande maigre, de produits laitiers, de légumes frais et de fruits riches en protéines de haute qualité et en glucides, pour garantir l'apport calorique, et promouvoir la formation de glycogène hépatique, protéger le foie.

　　5, manger plus de tomates, de maïs, de carotte, etc., riches en vitamine A, pour maintenir l'intégrité des cellules épithéliales vésicules biliaires, empêcher la déshydratation des cellules épithéliales et former un noyau de calcul, ce qui peut déclencher des calculs biliaires ou augmenter la taille et le nombre des calculs.

　　6, si les conditions le permettent, il est recommandé de boire plus de jus de légumes frais ou de fruits, tels que le jus de pastèque, le jus d'orange, le jus de carotte, etc., et d'augmenter le nombre et la quantité de repas, pour augmenter la sécrétion et l'excrétion de la bile, et soulager les réactions inflammatoires et la stase biliaire.

　　7, manger moins de chou rouge, de persil, etc., riches en fibres, pour éviter que la difficulté de digestion n'augmente la motilité gastro-intestinale, et ainsi déclencher des coliques biliaires.

　　8, arrêter de fumer et de boire de l'alcool, et de manger moins de nourriture piquante et irritante, comme l'huile de moutarde, pour éviter de stimuler le système digestif, déclencher ou aggraver la maladie.

　　9, il est recommandé de consommer des aliments légers, faciles à digérer, faibles en fibres, à une température appropriée, sans irritants, faibles en graisses sous forme de liquides ou de semi-liquides, ne jamais se relâcher momentanément et manger et boire à volonté, pour éviter des ennuis inutiles, voire des hémorragies biliaires menaçant la vie.

　　)La cholangite sclérosante primitive peut être divisée en type diffus, type localisé, type segmentaire, etc., et les méthodes de traitement sont différentes, voici une présentation détaillée :

　　(1)Type diffus, cavité des voies biliaires

　　(2)Type localisé, type segmentaire, voies biliaires extra-hépatiques>4)mm, chez ceux qui ont une jaunisse grave, il est possible de procéder à une opération chirurgicale.

　　(3)Chez ceux qui ont une occlusion complète des voies biliaires ou une jaunisse obstructive chronique, ce qui entraîne une insuffisance hépatique et une ascite, une hydroœdème, il est possible de commencer par un traitement non chirurgical, et si l'effet n'est pas significatif, il est possible de procéder à une exploration chirurgicale, mais le pronostic est mauvais.

　　(4)Après la chirurgie, on peut utiliser la méthode de combinaison de la médecine traditionnelle et de la médecine moderne pour renforcer l'effet thérapeutique.

　　(5)Avec le développement des techniques de traitement endoscopique, son application dans le traitement de la cholangite sclérosante primitive est de plus en plus large.