乏瘍周囲癌

　　一、発病原因

　　VPCの原因はまだ十分に明らかではありませんが、食事、飲酒、環境、胆石症や慢性炎症などの要因が関連している可能性があります。また、良性腫瘍の悪性化によるものかもしれません。

　　二、発病機構

　　VPCは一般的に小さく、直径は1～2cmが多く、3.5cmを超えることは稀です。癌腫は乏瘍から発生し、柔らかく、ポリープ様に見え、表面は潰瘍や充血することがあり、容易に欠血し壊死することがあります。そのため、間断的な塞栓を引き起こし、完全塞栓に達することは稀です。乳頭の単層柱状上皮から発生した癌腫は小さな乳頭状で、欠血や壊死、脱落、出血が容易です；膵管や胆管の末端粘膜から発生したものは、結節状や腫瘤型で、浸潤性が大きく、硬く、潰瘍を形成することがあります；十二指腸降部の内粘膜から発生した場合、癌腫は潰瘍型を呈示することが多いです；膵頭の腺胞から発生した場合、浸潤性の成長が多く、硬く腫瘤型に見られ、周囲の組織を圧迫することが多いです。VPCの拡散方法は、胆管や膵管、または十二指腸粘膜に沿って拡散する主な方法です。腫瘍の悪性度が低いため、転移は少なく、経過が長いです。

　　腫瘍の大体標本はポリープ型または腫瘤型、結節型または潰瘍型を呈示します。ほとんどが分化が良い腺癌で、分化が悪い腺癌は約15％を占め、症状が現れるとすでに3/4の腫瘍が主膵管に侵襲しています。組織学的な分類では、腺癌以外は乳頭癌、粘液癌、未分化癌、網状細胞肉腫、平滑筋腫、類癌です。癌腫の特別な位置ゆえに、胆管総管や主膵管を容易に塞ぎ、胆汁や膵液の引流が悪くなり、最終的には塞がれ、阻塞性黄疸や消化不良を引き起こします。さらに消化液や食物の機械的な損傷により、十二指腸の閉塞や上消化道の出血を引き起こすこともあります。転移の方法には：

　　1、膵頭、門脈、腸系膜血管への直接蔓延。

　　2、地域リンパ節の転移、十二指腸後、肝十二指腸靭帯、膵頭の上下などの場所のリンパ節の転移があります。

　　3、肝への転移、末期にはより広範な転移が可能です。

　　1、黄疸：早期に現れ、腹痛と同時またはその後に現れ、進行性に強くなります。これは阻塞性黄疸であり、皮膚粘膜の黄疸は明瞭で、暗緑色になることがあります。多くの場合、皮膚の瘙痒を伴います。

　　2、間欠性の寒気：発熱は腫瘍の破壊、胆汁停滞、胆道感染によることが多いです。

　　3、肝、胆嚢の腫大：胆管梗塞や胆汁停滞によるもので、少数の患者は長期の黄疸により胆汁性肝硬変や脾腫大などが発生することがあります。

　　一般的な外科的合併症としては、傷口感染、腹腔内膿瘍、腹腔内出血、敗血症、肝不全、胆管吻合部の滲漏、胃空腸吻合部の滲漏、腎不全、広範囲の血管内出血があります。

　　発病年齢は40～70歳が多く、男性が多いです。膵頭癌の臨床症状と非常に似ており、黄疸、上腹部の痛み、発熱、体重減少、肝腫大、胆嚢腫大などの主症状があります。膵癌の70％は膵頭に発生し、症状が現れた後3ヶ月以内に診療を受ける患者が半数、1年以上経過した患者が10％です。

　　1、黄疸：早期に現れ、腹痛と同時またはその後に現れ、進行性に強くなりますが、少数の患者は腫瘍の壊死や胆管の再通により黄疸が消退したり軽減したりすることがあります。しかし、その後再度深くなり、波動性の黄疸を呈します。これは阻塞性黄疸であり、皮膚粘膜の黄疸は明瞭で、暗緑色になることがあります。多くの場合、皮膚の瘙痒を伴います。黄疸はほとんどが持続性で、少数の患者は腫瘍の壊死や胆管の再通により黄疸が消退したり軽減したりすることがありますが、その後再度深くなり、波動性の黄疸を呈します。黄疸が進行性に強くなるのは末期の兆候であり、胆石症や肝細胞黄疸と誤解しないように注意してください。尿は濃くなり、便は薄くなり、胆汁が皮膚に沈着し、神経の先端を刺激して皮膚の瘙痒を引き起こすことがあります。

　　2、腹痛：中上腹部の痛みは症例の3/4に見られ、しばしば最初の症状であり、早期の一部の患者（約40％）は胆嚢管の拡張や胰液の排出が阻害され、管腔内圧が上昇し、胸骨下の鈍痛が生じ、腹痛は背部に放射することがあります。食事後、夕方、夜間、または脂質の多い食事の後で痛みが強くなることはありますが、膵頭癌よりも軽いです。早期の一部の患者は胸骨下の鈍痛があり、背部に放射することがあります。食事後は明らかに感じられ、しばしば無視されます。後期には癌腫が浸潤範囲を広げたり、炎症を伴って痛みが強くなり、背部の痛みが現れます。

　　3、間欠性発寒：発熱は通常、腫瘍の破壊、胆汁の停滞や胆道感染によるもので、特徴は反復する突発性の高熱と発寒で、白血球が上昇し、中毒性ショックに至ることもあります。臨床では胆管炎や胆石症と誤診されやすく、抗生物質やステロイドの治療が効果的ではありません。

　　4、消化器症状：胆汁や膵液が腸道に不足すると、消化吸収機能が乱れ、主に食欲不振、満腹感、消化不良、乏力、下痢や脂肪性下痢、灰白色の便や体重減少などの症状が現れます。また、肝門癌の一部が壊死し、慢性出血が続くため、黒便や便の潜血試験が陽性になり、次发性貧血が生じ、癌腫の腹膜転移や門静脈転移が腹水を引き起こすことがあります。

　　5、肝、胆膽囊の腫大：胆管の閉塞や胆汁の停滞によるもので、肝臓や胆膽囊が腫大し、肝の質が硬く滑らかで、膵頭癌では後期に不規則で固定された腫瘍が触れることが多く、少数の患者では長期的な黄疸により胆汁性肝硬化や脾腫大が発生します。

　　早期発見、早期診断、早期治療。

　　1、病気の予後

　　優れた膵臓外科センターでは、手術死亡率は約1-2％です。ほとんどの患者が術後の腫瘍再発で亡くなり、術後3ヶ月以内に再発することが多く、予後不良を予示します。腫瘍の大きさ、リンパ節転移の状況、大動脈の受累状況、神経の受累状況、腫瘍細胞の分化度、腫瘍の切端、手術中または術後の輸血などが予後に関連しています。胆膵型は腸型よりも予後が悪いです。SEERの統計データによると、局所的（local）、地域的（region）、未知（unknown）および遠隔転移（distant）の肝門周囲癌の5年生存率はそれぞれ45％、31％、14％および4％です。

　　2、病気の看護

　　FAPの患者では、肝門周囲癌のリスクが顕著に上昇し、密接に観察し、迅速に処理する必要があります。

　　1、便と尿の検査：約85％～100％の患者で便の潜血試験が持続的に陽性であり、軽度の貧血が多く、尿胆紅素が陽性であり、尿胆原が陰性である。

　　2、血液検査：血清胆紅素が256.5～342μmol/Lに増加し、アルカリ性リガーゼ、γ-ガルクタミルトランスフェラーゼが増加し、変換酵素が軽至中度に増加し、癌胚抗原、CA19-9およびCA125がすべて上昇する。

　　3、十二指腸引流液検査：十二指腸から出血性または暗褐色の液体が引流され、潜血試験が陽性であり、顕微鏡検査で大量の赤血球が見られ、脱落細胞学検査では60％～95％の患者で癌細胞が発見される。

　　4、消化管バリウム検査および十二指腸低張造影検査：時々、十二指腸の外上方に肝膽囊の圧痕が見られ、第一、二段の境界に胆総管の圧痕が肥厚し、十二指腸の乳頭が大きくなり、粘膜が不規則な乱雑または充填欠損を呈し、膵頭癌の患者では十二指腸の輪が拡大し、十二指腸の内側壁が「硬直」し圧迫され、変形または部分閉塞し、「∑」形を呈すが、典型的な表現は少ない。

　　5、B型超音波検査：胆嚢管または（および）肝内胆管の拡張、胆嚢が大きくなる、が、肝門癌自体の診断率は低い、これは十二指腸及び胃内のガスや食物がしばしば隠しているためである、黄疸がない場合、早期のさらなる検査のヒントを提供できる、経験のある医師では局所の癌腫が観察できることがある。

　　6、CT、MRI検査：膵頭癌の鑑別に意味があり、本疾患の診断に役立つ、腫瘍の位置と輪郭を示し、画像上で肝門癌と胆嚢管癌が似ている、胆嚢管、膵管は拡張したり、または胆管のみが拡張する、これは肝門癌の成長方法に依存する；膵頭癌では膵頭が大きくなり、腫块があり、膵管が拡張し、輪郭が突然中断して変形し、二重輪郭が現れ、これは膵頭、胆嚢管が両方に侵犯していることを示す、時には拡張した胆嚢管内に軟組織の影や異常信号が見られる。

　　7、ERCP：十二指腸の内側壁と乳頭の状況を確認できる、乳頭が腫れ、表面が不規則で、結節状、質が脆く出血しやすい、そして生検を行い病理学的な診断を行うことができる、肝門癌、膵頭癌（膵管が狭隘または画像上で見られない場合がある）の診断に大きな助けとなる。

　　8、PTC検査：ERCPより優れている、因為肝門乳頭が高低不平で、管腔が狭隘、詰まりやすい、ERCPは成功しにくい、PTCは肝内外の胆管拡張を示し、胆嚢管が「V」字状に不規則な充填欠損または閉塞を示し、定位診断と鑑別診断の価値があるが、胆漏や胆汁性腹膜炎などの合併症が発生する可能性があるため、注意が必要。

　　9、選択的腹腔動脈造影（SCA）：膵頭癌の診断に有益、血管の位置の変化から、膵頭癌の位置を間接的に特定できる、膵頭癌の診断に有益。

　　10、核素検査：梗塞部位を確認できる、75Se-メチオニン胰腺スキャン、胰腺癌の腫瘍部位に核素欠損（冷区）が現れる。

　　一、肝門周囲癌の食療法方

　　1、山椒仁枸杞粥

　　原料：山椒仁5～10グラム、新鮮な藕6グラム（または藕節10-15本）、白茅根30グラム、枸杞40グラム、粳米130グラム。

　　製作方法：山椒仁、藕節、白茅根、枸杞を布袋に入れ、締め、適量の水で煎じて薬汁を取り出す。米を鍋に入れ、薬汁、清水を加え、沸騰させ、弱火で煮立てて柔らかくする、蜂蜜を適量で味付け、出来上がりに。

　　効能：熱を冷まし、湿気を利き、血を冷まし、止血、心配を取り除き、渇きを止める。

　　適応症：肝門癌、肋腹部の膨満腹痛、腹部に腫块、食欲不振、顔色が薄い、倦怠感、低熱、鼻血、出血の人に使用。

　　2、水菜豆腐スープ

　　原料：佛甲草120グラム、水菜180グラム、豆腐200グラム、洗い上げたアスパラガス28グラム、大豆芽スープ750グラム、調味料適量。

　　製作方法：佛甲草を切り、布袋に詰め、適量の水を加え、煎じて薬汁を取り出す。炒り锅を熱し、大豆芽汁、薬汁、豆腐の丁、アスパラガスの片、塩を加え、沸騰させ、水菜を入れて沸騰させ、味噌、熟れたごま油を加えて、出来上がりに。

　　効果：熱を冷まし、脾を和らげ、腫物を消し、解毒する。

　　適応症：嚢腸癌、腹痛、食欲不振、腹部に腫物がある場合に使用します。

　　3、猪の膵海藻湯

　　原料：猪の膵1本（約100g）、淡菜30g、海藻20g、肿節風15g、姜汁3g、調味料適量。

　　製作方法：肿節風を切り、布の袋に詰め、水で煎じて薬汁を抽出します。猪の膵を洗い、沸騰した水で湯気をかけます。淡菜を毛を取って、温かい水で発酵させ、洗います。鍋を熱し、花生油を熱し、猪の膵を炒め、姜汁を加え、鶏のスープ、薬汁、淡菜、海藻、酒、塩、酱油を加え、沸騰させ、弱火で熟し透します。味噌で味付けし、完成です。

　　効果：虚弱を補う、脾を益する、熱を冷まし、解毒をし、硬い結節を拡散させる。

　　適応症：嚢腸癌、食欲不振、腹痛、発熱、体重減少、腹部の腫瘤がある場合に使用します。

　　4、龟板黑枣丸：カエルの甲数個、黒い红枣の肉適量。カエルの甲を黄炙し粉砕し、黒い红枣の肉を挽み、両方を混ぜ合わせて錠剤に成形します。毎日1回、每次10g、白开水で服用します。滋陰益胃の効果があります。

　　5、葫芦散：胡瓜の蔓120g、精塩適量。胡瓜の蔓を塩水に浸し、乾煎して粉砕します。毎日1回、每次10g、温かい水で服用します。痛み止め、結節を拡散させる効果があります。

　　6、瓜蒂散：老南瓜の蒂を適量取り、成熟した南瓜を乾燥させ、炭火で赤く焼き、すぐに磁器の碗で覆って炭にしないようにし、15分後に細かく粉砕して完成します。毎日2個の南瓜の蒂を、朝に温かい水で服用し、補脾解毒、活血散淤の効果があります。

　　二、周囲の癌にどんな食事が身体に良いか：

　　炭水化物が主で、脂肪とタンパク質の量は適切でなければなりません。消化しやすいタンパク質、例えば瘦馬肉、卵、魚を食べ、合理的な調理方法、例えば茹で、煮込み、焼き、蒸し、炒め、氾濫などを使用する必要があります。

　　（以上の情報は参考のみで、詳細については医師に相談してください）

　　一、治療

　　この病気が診断されたら、十二指腸剝離術を行う必要があります。これは現在の最も効果的な治療法であり、切除範囲は、胃の1/2遠位部分、全十二指腸、膵頭部、空腸の近位部約10.0cmおよび胆管の十二指腸球後部以下の部分を含みます。その後、さまざまな方法で消化管の再建を行います。この手術は範囲が広く、傷害が大きいため、患者の長期的な黄疸、肝機能および腎機能の損傷、消化吸収機能の低下、栄養不良のために、術前の準備を十分に行い、高糖、高タンパク質、高ビタミン食事を提供し、胆汁、膵酵素などの消化促進薬を与え、特にビタミンK（筋肉注射または静脈注射）を強調し、必要に応じて術前の輸血、血浆、白蛋白などを提供し、貧血および低蛋白血症を是正します。癌腫が肝門静脈に侵襲し、広範囲の腹膜後転移、肝転移などで切除できない場合、黄疸を軽減するために内引流術を行います。胆嚢空腸吻合術や胆総管空腸または十二指腸吻合術などの緩和的な代替手術；十二指腸狭窄が発生した場合、十二指腸梗塞を解除するために胃空腸吻合術を行います。

　　化学療法は一般的に不感覚で、5-FU、メトトレキサート、アララシン、長春新碱などと組み合わせて使用されます。術後には1～2疗程を使用することができます。さらに、抗癌または免疫機能を高める漢方なども使用できます。

　　膵頭がんは膵がんの中で最も一般的で、約70％を占め、腺管細胞がんが最も多く、腺泡細胞がんが少ないです。さらに多形性腺がん、粘液がん、繊維細胞がんもあります。その症状は胆嚢がんに非常に似ており、この時点で癌腫は相当な程度に進行していることを示しています。周辺の組織器官への浸潤や転移がしばしば見られ、したがって癌腫の切除率は低いです。この病気の診断と治療は胆嚢がんに似ていますが、切除率および5年生存率は低いです。

　　1、手術療法

　　診断が明確かまたは高度に疑わしい場合、臨床検査で転移が見つからない場合は腹腔鏡検査を行います。①転移が見つからない場合、全身状態が許容される場合は一期の膵十二指腸切除術を行います。体力が弱い場合はPTCDまたは胆嚢空腸吻合術を考慮し、黄疸が消退した後に二期の膵十二指腸切除術を行います。②癌腫が周辺の臓器に浸潤したり遠隔転移がある場合は、黄疸を解除するために胆嚢空腸吻合術または胆嚢十二指腸吻合術のみを行います。

　　2、非手術療法

　　①対症療法。多酵素錠、ビタミン、タンパク質を経口で服用。輸血、補液、鎮痛。②化学療法。手術前後の総合治療や切除できない場合に使用。5-FU 250～500mg/日、静脈注射、全量7.5～10.0gが一疗程、2～4週間休憩後再開。組み合わせ化学療法、メトトレキサート4mg、アララシン100mg、5-FU 500mgを10％葡萄糖液中に加え、週2回、10回が一疗程。投与中は5～7日に一度血象を検査し、白血球が3.5×10^9/L未満、血小板が8×10^9/L未満の場合は投与を中止。③漢方療法。④免疫療法。胸腺肽、インターフェロン、转移因子が使用できます。

　　2、予後

　　この病気の5年生存率は40％～50％で、予後は膵頭がんよりも良いです。