A hepatopatia primária de esclerose biliar crônica

　　As causas de desenvolvimento da cirrose biliar primária esclerosante incluem fatores infecciosos, fatores de absorção de enterotoxinas, fatores hereditários, fatores imunológicos e fatores de isquemia biliar, conforme detalhado a seguir:

　　1、Fatores infecciosos

　　A etiologia da cirrose biliar primária esclerosante ainda não é conhecida, e o fator infeccioso é uma das primeiras visões. A cirrose biliar primária esclerosante geralmente ocorre com doença inflamatória intestinal (IBD), geralmente relatado em7Aproximadamente 70% dos pacientes têm cólon normal, sendo a colite ulcerativa (UC) a mais comum, seguida da doença de Crohn, acredita-se que bactérias e suas toxinas passam pela parede inflamatória intestinal até o redor das vias biliares através da veia porta e desenvolvem a doença.

　　2、Fatores de absorção de enterotoxinas

　　Como mencionado acima, a cirrose biliar primária esclerosante e a doença inflamatória intestinal (IBD) estão fortemente relacionadas, e a doença inflamatória intestinal, como um fator potencial de doença, já havia atraído atenção. A hipótese é que a permeabilidade da barreira mucosa intestinal inflamatória aumenta, resultando em um aumento da absorção de endotoxinas bacterianas e ácidos biliares tóxicos, ativando as células Kupffer intra-hepáticas e aumentando a produção de tumor necrose factor (TNF), levando à destruição e hiperplasia das vias biliares semelhantes à cirrose biliar primária. Em estudos em animais, muitos medicamentos, como antibióticos, anticorpos contra componentes da parede celular bacteriana e inibidores de tumor necrose factor, podem bloquear as mudanças patológicas da cirrose biliar primária em animais de experimento. Para questões como a taxa de incidência de IBD, o tempo de início da doença, a gravidade da doença e a inconsistência temporal entre a cirrose biliar primária e a doença inflamatória intestinal:25Aproximadamente 70% dos pacientes com cirrose biliar primária esclerosante têm cólon normal, a cirrose biliar primária ocorre antes da doença do cólon, e a remoção do cólon não afeta o curso da doença da cirrose biliar primária. Recentemente, alguns estudiosos propuseram que uma parte dos linfócitos envolvidos na resposta imune têm função de memória, que ficam inativos após a ativação inicial e são ativados novamente ao encontrar estímulo, iniciando a doença. Embora essa visão possa explicar parte dos fenômenos contraditórios entre os dois, ainda não há evidências diretas de que a doença inflamatória intestinal (IBD) seja a causa direta da cirrose biliar primária. A explicação mais plausível é a diferença nas respostas patofisiológicas de diferentes órgãos para uma causa comum.

　　3、Fato hereditário

　　a ocorrência de cirrose biliar esclerosante primária em membros da família está estreitamente relacionada ao HLA, o que sugere que os fatores genéticos desempenham um papel importante na ocorrência da cirrose biliar esclerosante primária. Existem muitos alelos HLA relacionados à cirrose biliar esclerosante primária, que podem desempenhar diferentes papéis na ocorrência e desenvolvimento da doença. HLA-B8visto6de pacientes com cirrose biliar esclerosante primária, HLA-8de pacientes com cirrose biliar esclerosante primária, HLA-) DRB1) e DRw52) pode determinar a susceptibilidade genética da cirrose biliar esclerosante primária, enquanto DR4) a presença é um sinal de rápida deterioração da doença. Existem relatórios de que a cirrose biliar esclerosante primária e TNF-) gene polimórfico do receptor α gene está relacionado ao polimorfismo do gene do receptor α, TNF-) gene polimórfico do receptor α gene está relacionado ao polimorfismo do gene do receptor α, TNF3) gene polimórfico do receptor α gene está relacionado ao polimorfismo do gene do receptor α, TNF8G substitui A no polimorfismo de base nitrogenada e está fortemente relacionado à susceptibilidade da cirrose biliar esclerosante primária. Matriz metaloproteinase (MMP-3) polimorfismo pode afetar ao mesmo tempo a susceptibilidade e o desenvolvimento da doença. Outros estudos mostraram que MICA-002bases nitrogenadas podem reduzir significativamente o risco de desenvolver cirrose biliar esclerosante primária, enquanto MICA-008podem aumentar o risco de desenvolver cirrose biliar esclerosante primária. Muitos fatos acima sugerem que a ocorrência e desenvolvimento da cirrose biliar esclerosante primária têm uma base genética intrínseca.

　　4Fatores imunológicos

　　Atualmente, mais peso é dado à mecanismo imunológico, no campo da imunidade celular, foi encontrado que as células inflamatórias infiltradas na área porta e ao redor dos ductos biliares são principalmente linfócitos T, a maioria dos quais é o subtipo CD4no tecido ao redor dos ductos biliares, estão concentrados outro subtipo CD8células. O epitélio biliar normal é composto por-antígeno de classe I, e a pesquisa mostrou que o epitélio biliar dos pacientes com cirrose biliar esclerosante primária é composto por-expressão de antígeno de classe II - DR, mas em parte da cirrose biliar primária e na obstrução biliar extrahepática causada por várias razões, também foram encontradas anormalidades semelhantes no epitélio biliar, o epitélio biliar da cirrose biliar esclerosante primária expressa-DR partículas e a relação de doença da cirrose biliar esclerosante primária ainda não está clara. A evidência imunológica do líquido corpóreo é geralmente não específica: os níveis de imunoglobulinas variadas no sangue dos pacientes com cirrose biliar esclerosante primária aumentam em diferentes graus; anticorpos anti-núcleo e anticorpos anti-músculo liso positivos; aumento dos níveis de imunocomplexos no sangue e bile e lesão da remoção; a presença de anticorpos anti-neutrófilos em grande número; estudos mostraram que uma peptídeo de apenas expressão na epitélio biliar extrahepático e epitélio colônico, em16Aproximadamente2/3a detecção sérica é positiva, enquanto a detecção de outras doenças hepáticas e estenose biliar extrahepática secundária é negativa, a ação fisiopatológica ainda não está clara.

　　5Fatores de isquemia biliar

　　A isquemia biliar pode causar necrose isquêmica, resultando em fibrose biliar e endurecimento, aparecimento de obstrução biliar e mudanças imagiológicas e histológicas da cirrose biliar primária, que geralmente ocorrem após quimioterapia intervencionista, transplante hepático e cirurgia de remoção da vesícula biliar. Em termos estritos, a cirrose biliar esclerosante causada pela isquemia biliar não pertence à categoria de cirrose biliar esclerosante primária. Embora vários fatores etiológicos possam desempenhar um papel na patogênese da cirrose biliar esclerosante primária, diferentes estágios podem ser dominados por um ou mais fatores.

　　ao seguir os pacientes com cirrose biliar primária esclerosante5～10ano, descobriu-se50％ dos pacientes podem ter doença hepática crônica, hipertensão portal, ascite, encefalopatia hepática porto-systemática, doença metabólica óssea, diarreia, diarreia oleosa, deficiência de vitaminas lipossolúveis e falência hepática, entre outros, que podem surgir à medida que a doença avança, resultando em uma série de consequências devido à lesão funcional hepática. A complicação específica da cirrose biliar primária esclerosante é a bacteremia, cálculos biliares e câncer biliar.

　　1, bacteremia

　　podem ocorrer repetidamente, podem ser secundários a infecção biliar crônica ou disseminação bacteriana hematogênica, a frequência e a gravidade da bacteremia em pacientes com PSC são difíceis de estimar e podem levar a abscesso hepático ou infecção em outros órgãos (como válvula cardíaca).

　　2, cálculos biliares

　　aproximadamente1/3dos pacientes com PSC têm história de cirurgia de colecistectomia em algum estágio do processo da doença, dos quais aproximadamente20％ são cálculos biliares assintomáticos, e os resultados da exame de ultrassonografia para pacientes com PSC mostram25％ têm cálculos biliares, devido à maioria dos pacientes com PSC serem homens jovens, isso indica que a taxa de ocorrência de cálculos biliares aumenta em PSC. Os cálculos biliares também podem ocorrer em PSC, mas devido à chance de que a colecistite possa ocorrer em pacientes com PSC sem cálculos biliares, o diagnóstico é difícil. Para os suspeitos, deve ser realizada cistografia biliar direta para confirmar. Alguns casos de colecistite recorrente são causados por cálculos biliares, e a eliminação dos cálculos biliares através do tratamento pode eliminar as crises e aliviar o progresso da doença de PSC.

　　3, câncer biliar

　　Relatórios de necropsia de cirrose biliar primária esclerosante mostram50％ desenvolveu câncer biliar em bases patológicas de PSC, os pacientes com cirrose biliar primária esclerosante que desenvolvem câncer biliar geralmente têm cirrose hepática, hipertensão portal e colite ulcerativa crônica (UC) de longa duração, geralmente com idade mais avançada e alterações progressivas de cistografia biliar, como dilatação cística da via biliar, sugerindo que o câncer biliar ocorre na cirrose biliar primária esclerosante. Se os níveis de bilirrubina dos pacientes com cirrose biliar primária esclerosante aumentarem rapidamente85.5μmol/L(5mg/dl) aumentou para171μmol/L(10mg/dl) deve ser considerada a maldição, mas precisa ser diagnosticada por biópsia ou cirurgia. No entanto, recentemente, o centro Mayo60 casos de PSC submetidos a transplante hepático, em um caso houve desenvolvimento displásico de papilas epiteliais na via biliar geral e nas vias biliares direitos e esquerdos (considerado que essa lesão pode ser displasia papilar não invasiva), não houve displasia biliar ou câncer biliar, portanto, a taxa de ocorrência de câncer biliar em PSC pode não ser alta. Geralmente, a taxa de incidência é10％～15％

　　A cirrose biliar primária esclerosante geralmente se desenvolve de maneira oculta, sem sinais prévios e sintomas específicos, muitas vezes é descoberta acidentalmente com icterícia que se agrava progressivamente. Os pacientes geralmente não têm fezes de cor cinza, pois as vias biliares não estão completamente obstruídas. Clinicamente, é frequentemente diagnosticada como 'hepatite aguda infecciosa'. Com o agravamento da icterícia, pode haver prurido cutâneo. Se houver infecção biliar, pode haver dor no quadrante superior direito, febre e tremores. Com o avanço da doença, a icterícia pode se prolongar, e os pacientes podem apresentar hepatomegalia e esplenomegalia. No estágio final, devido à falência hepática, podem ocorrer ascite, oligúria e encefalopatia hepática.

　　A cirrose biliar primária esclerosante, de acordo com os sintomas clínicos, é dividida em dois tipos: assintomática e sintomática.

　　1sem sintomas：Os pacientes não têm sintomas claros, geralmente são estágios iniciais ou pré-iniciais da doença, embora as imagens de imagem estejam em conformidade com a manifestação de colangite esclerosante, os pacientes não têm icterícia.

　　2com sintomas:e divide-se em leve e grave. Pacientes leves têm sintomas incômodos, fácil cansaço, perda de apetite, perda de peso, dor abdominal, febre, icterícia, prurido na pele, sem sinais e sintomas de hipertensão portal, pacientes graves têm icterícia significativa, aumento do fígado e baço, ascite, encefalopatia ou hemorragia varicose esofágica e outros sintomas tardios de cirrose.

　　A colangite esclerosante primária é uma doença de estase biliar crônica, caracterizada por inflamação e fibrose das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, levando a estenose biliar multifocal. Para pacientes diagnosticados com colangite esclerosante primária sem doença inflamatória intestinal, deve-se realizar colonscopia total e biópsia; pacientes com colangite esclerosante primária e colite, a partir do diagnóstico de colangite esclerosante primária, deve ser feita colonscopia total e biópsia anualmente ou com base na situação individual1～2ano de colonscopia total e biópsia. Ultra-som abdominal anualmente, para detectar alterações na vesícula biliar a tempo.

　　Atualmente, não há biomarcadores bioquímicos ou métodos de imagem recomendados para o diagnóstico precoce de câncer biliar, se houver indicações clínicas, pode-se realizar raspagem celular sob ERCP e/ou biópsia.

　　A colangite esclerosante primária é uma síndrome de estase biliar, caracterizada pela progressiva estenose das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas devido a inflamação fibrosa, associada aos sintomas da colangite esclerosante primária. Este doença requer realização dos seguintes exames de laboratório:

　　1Exame de cistografia biliar

　　É o método mais convincente para estabelecer o diagnóstico de PSC e o escopo das lesões, incluindo ERCP, PTC, cistografia biliar intraoperatória e cistografia retrograda via T-tubo, entre os quais o ERCP é o mais vantajoso, não apenas pode mostrar mudanças morfológicas ideais nas vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, mas também pode mostrar lesões pancreáticas e outras, a obtenção de informações detalhadas sobre as vias biliares intra-hepáticas depende da inserção adicional do cateter usado no ERCP até acima do ducto cístico, para isso, frequentemente é necessário usar a técnica de bloqueio balão, PTC tem uma taxa de sucesso de aproximadamente 50%, é mais usada em casos onde o ERCP falhou ou após a anastomose biliar-íleo, cistografia biliar intraoperatória e cistografia retrograda via T-tubo são adequadas para ajudar a confirmar o diagnóstico durante ou após a cirurgia, as características de imagem da via biliar do PSC são:

　　① A lesão na localização da via biliar é estenótica multifocal irregular, enquanto a superfície mucosa da via biliar é lisa.

　　② A lesão estenótica pode ser localizada ou difusa, também pode ser modificada segmentalmente.

　　③ A parte superior da via biliar estenosa é levemente expandida.

　　④ Quando a lesão afeta as vias biliares intra-hepáticas, pode-se ver uma redução nas ramificações das vias biliares intra-hepáticas, endurecimento e afinamento, semelhante a ramos secos ou joias na corrente, expansão hemisférica, diâmetro interno2～3mm.

　　aproximadamente80% dos casos afetam tanto as vias biliares intra-hepáticas quanto extra-hepáticas20% afeta apenas as vias biliares extra-hepáticas, o diâmetro interno da via biliar comum (CBD) é menor que4mm, a parede é significativamente espessa, não há sinais de cálculos biliares e tumores no sistema biliar, quando o cálice biliar está afetado, a parede do cálice biliar é espessa, a função é reduzida ou desaparecida. Quando a cistografia biliar demonstra estenose das vias biliares intra-hepáticas ou extra-hepáticas e não há evidências de não-PSC, o diagnóstico de PSC pode ser estabelecido, portanto, as mudanças radiológicas típicas são consideradas o padrão ouro para o diagnóstico de PSC.

　　2Exame de ultrassonografia B

　　Devido ao fato de que a colecistografia retrógrada endoscópica e a colecistografia trans-hepática são métodos de exame invasivos, a técnica de ultra-som B é uma substituição não invasiva para o diagnóstico de PSC, embora o ultra-som não possa diagnosticar PSC nem excluir PSC, pode ser muito útil para a seleção de pacientes suspeitos de PSC, determinar a necessidade de exames invasivos adicionais e ajudar na diferenciação diagnóstica, o padrão típico da imagem de ultra-som B é:

　　① A luz do ducto biliar está significativamente estreita, geralmente4mm, a PSC segmentária ou limitada pode apresentar ductos dilatados;

　　② A parede do ducto biliar está significativamente espessada, geralmente4～5mm;

　　③ O eco do ducto biliar intra-hepático é reforçado;

　　④ O envolvimento da vesícula biliar pode ser observado como espessamento da parede e fraqueza funcional;

　　⑤ Ausência de cálculos e tumores na imagem de ultra-som, é muito importante aprender a identificar a manifestação de PSC no ultra-som, a julgamento preciso dessa imagem depende da experiência clínica do médico de ultra-som.

　　3Mamografia de raios-X biliares (MRC)

　　A técnica de imagem do tronco biliar pode ajudar no diagnóstico de PSC, a dilatação leve de vias biliares periféricas que não se conectam ao ducto central em várias folhas hepáticas é um sinal de PSC no MRI, mas devido à restrição da resolução espacial do MRC, é difícil detectar a obstrução e dilatação focais das vias biliares, reduzindo seu papel na revelação da obstrução biliar.

　　499mTc-Scintilografia DISIDA

　　Usar99A cintilografia bilial com diisopropilamida-ácido acetil-ácetato marcado com mTc é um exame não invasivo para pacientes suspeitos de PSC, após a injeção venosa, imagens contínuas de gama, devido ao retardo na clareza do tecido hepático, para determinar a obstrução de diferentes ramos do ducto principal, mostrar a dilatação e estreitamento das vias biliares intra e extra-hepáticas e o grau, a baixa resolução é sua desvantagem.

　　5CT

　　Pode mostrar a dilatação e deformação das vias biliares intra-hepáticas dos pacientes com PSC, se o CT mostrar ramificações irregulares do tronco biliar ou dilatação focal, isso sugere a possibilidade de PSC.

　　6Exame histológico do fígado

　　A maioria dos pacientes com PSC pode apresentar anormalidades histológicas em biópsia hepática, as anormalidades histológicas comuns incluem: fibrose e inflamação peribiliar, edema e fibrose, proliferação focal de ductos e ductílios, obstrução e ausência focal de ductos biliares, depósito de cobre e estase biliar, caracterizada por fibrose circular peribiliar periférica, com ou sem hipertrofia de ductos biliares da porta hepática, mas essas mudanças são visíveis apenas em biópsias em forma de cunha e raramente observadas em punção com agulha fina.

　　A colecistite primária esclerosante é uma doença de doença biliar lenta e rara. A característica da doença é a fibrose generalizada das vias biliares intra e extra-hepáticas, com paredes significativamente espessadas e lúmen significativamente estreito. Em termos de dieta, deve evitar comer os seguintes alimentos:

　　1Reduza ao mínimo o consumo de gorduras, especialmente gorduras animais, não coma carne gorda e alimentos fritos, substitua ao máximo o óleo de plantas por óleo animal.

　　2Muita da formação de colecistite e cálculo biliar está relacionada com o conteúdo elevado de colesterol no corpo e disfunção metabólica, portanto, é necessário limitar o consumo de ovos de peixe, gema de ovos de todos os tipos, fígado, rins, coração e cérebro de carnívoros, que têm alto conteúdo de colesterol.

　　3、A cocção dos alimentos deve ser feita por vaporização, cozimento, assado e estufado, evitando a ingestão em grande quantidade de alimentos fritos, fritos, assados, fumados e enlatados.

　　4、Deve-se aumentar a ingestão de alimentos ricos em proteínas de alta qualidade e carboidratos, como peixe, carne magra, produtos lácteos frescos e frutas frescas, para garantir a oferta de calor, promovendo a formação de glicogênio hepático e protegendo o fígado.

　　5、Deve-se comer mais tomate, milho, cenoura, etc., que são ricos em vitamina A, para manter a integridade das células epiteliais da vesícula biliar, evitar que as células epiteliais desmoronem e formem o núcleo da pedra, desencadeando a formação de cálculos ou aumentando o tamanho e o número dos cálculos.

　　6、Se possível, deve-se beber mais sucos de vegetais frescos ou de frutas, como suco de西瓜, laranja, cenoura, etc., e aumentar a quantidade e a frequência de ingestão de água e comida, para aumentar a secreção e excreção de bile, aliviar a reação inflamatória e a estagnação da bile.

　　7、Deve-se comer menos couve e aipo, que são ricos em fibras, para evitar que a digestão seja difícil e aumentar o movimento gastrointestinal, resultando em cólicas biliares.

　　8

　　9、Deve-se consumir uma dieta leve, fácil de digerir, com poucos resíduos, temperatura apropriada, sem刺激性, baixa em gordura, líquida ou semi-líquida, nunca se deve

　　A colangite esclerosante primária pode ser classificada em tipos difusos, locais, segmentares, entre outros, e seus métodos de tratamento são diferentes,详细介绍如下：

　　(1)Tipos difusos, câmaras biliares internas

　　(2)Tipos locais, segmentares, ductos biliares extra-hepáticos>4mm, em casos de icterícia grave, pode ser feita cirurgia.

　　(3)Obstrução completa das vias biliares ou icterícia obstrutiva crônica, que causa disfunção hepática e aparecimento de ascite e edema, pode ser tratada inicialmente de forma não cirúrgica, e se o efeito não for significativo, pode ser realizada uma exploração cirúrgica, mas a prognóstico é ruim.

　　(4)Após a cirurgia, pode ser adotada a combinação de medicina chinesa e ocidental para巩固疗效.

　　(5)Com o desenvolvimento da tecnologia de endoscopia terapêutica, sua aplicação no tratamento da colangite esclerosante primária está se tornando cada vez mais ampla.