(I) Causas de aparición
1.La bilis en el medio ácido, especialmente en condiciones de isquemia, aumenta el efecto de lesión en la mucosa gástrica.
2.La bilis, el suero pancreático y el líquido duodenal que contiene fosfolípidos lisosolubles tienen el mayor efecto de destrucción en la mucosa gástrica.
3.En los pacientes con úlceras gástricas, los que tienen una concentración más alta de bilis en el estómago, el crecimiento de bacterias anaerobias Gram negativas en el líquido de aspiración gastrointestinal aumenta.
4.En los pacientes con síntomas clínicos, la concentración de deoxicolato en el líquido gástrico aumenta.
5.El vaciamiento gástrico retardado prolonga el tiempo de contacto entre la bilis y la mucosa gástrica.
(II) Mecanismo de aparición
1.El mecanismo de aparición del DGR, las investigaciones fisiológicas del movimiento gástrico han demostrado que el píloro está la mayoría del tiempo en estado abierto, una pequeña cantidad de reflujo duodenal al estómago no es suficiente para causar síntomas y dañar la mucosa gástrica, lo que se conoce como DGR fisiológico, la aparición de una gran cantidad de DGR es común en las siguientes situaciones:
(1)DGR postoperatorio gástrico: la tasa de incidencia de DGR en el estómago postoperatorio5％～60％，el estómago postoperatorio, debido a que se ha dañado la estructura anatómica y la función fisiológica del píloro normal, ha perdido la función de barrera antiDGR del píloro, lo que hace que el líquido intestinal alcalino que contiene una cantidad excesiva de componentes biliares refluya al estómago, y cause gastritis residual y vómitos biliares, Griffiths informa7l caso postoperatorio de estómago,41.9％presenta reflujo biliar,61.5％padece gastritis difusa, después de la cirugía gástrica, la bilis refluye desde el duodeno o el intestino delgado hacia el estómago, ya que parte de las cirugías son anastomosis gástrico-ileales, por lo que debería llamarse de manera precisa reflujo gastroenteropéptico (entro-reflujo gástrico)，la gravedad del reflujo gastroenteropéptico después de la cirugía gástrica tiene una relación clara con el tipo de cirugía, y se ordena según la gravedad de aparición:
① Plástica del esfínter pilórico.
② Secuencia de la sección del nervio vago y la plástica del esfínter pilórico.
③ Anastomosis gástrico-jejunales.
④ Cirugía gástrica de Billroth I.
⑤ Cirugía gástrica de Billroth II.
(2) Disfunción primaria del esfínter pilórico: las investigaciones modernas sobre la función motora gastrointestinal demuestran que ciertos DGR patológicos no son causados por cirugía gástrica, sino que provienen de defectos en el esfínter pilórico mismo, la disfunción de la musculatura esfinteriana del esfínter pilórico, como la prolongación del tiempo de apertura del esfínter pilórico, la disfunción de la banda de alta presión del esfínter pilórico, etc., lo que lleva a una gran cantidad de contenido duodenal refluido al estómago.
1973Año Fisher medido la presión de la banda de alta presión del esfínter pilórico utilizando el método de inyección, fue (5.3±0.5) mmHg, Zhang Jinkun y Luo Jinyan de China también han confirmado la existencia de la banda de alta presión del esfínter pilórico utilizando métodos de sensores metálicos intraluminales, se cree que la presión de la barrera gástrica duodenal (GDBP = presión del esfínter pilórico)-La presión del duodeno tiene un efecto anti-reflujo, cuando el GDBP disminuye, induce la aparición de DGR, los informes chinos indican que la presión de la barrera gástrica duodenal (GDBP = presión del esfínter pilórico) de los pacientes con DGR es inferior al grupo de control normal.
Los experimentos en animales han observado que durante la fase II del complejo motilatorio migratorio interdigestivo (MMC) en el período de digestión, debido a la contracción segmentaria atípica concurrente con el DGR, el DCR también ocurre en la fase II del MMC en humanos, el mecanismo puede ser:
① Durante la fase II del MMC, la bilis y la secreción pancreática se acumulan en el duodeno.
② La producción de cierta gradiente de presión debido a los movimientos irregulares y los cambios en la presión de la fase II del MMC aumenta la presión intraduodenal y provoca el reflujo gastroenterico.
(3) Retraso en el vaciamiento gástrico: ya sea idiopático o secundario (como el síndrome de estasis gástrica idiopática, la estasis gástrica diabética), debido a la disfunción de la peristalsis gástrica y del esfínter pilórico, el GDBP disminuye, lo que lleva a una gran cantidad de reflujos duodenales, una vez que ocurre el DGR, también puede hacer que el vaciamiento gástrico sea más lento, por lo que algunos creen que el retraso en el vaciamiento gástrico y el DGR pueden ser mutuamente causales (retraso en el vaciamiento gástrico DGR).
(4Enfermedades hepáticas y biliares: los pacientes con hipertensión portal de cirrosis tienen una alta tasa de aparición de DGR, se cree que el mecanismo es que la hipertensión portal causa trastornos circulatorios, además de la hiperplasia secundaria de gastrina, inhibe la regulación de la cistokina y la insulina pancreática sobre el esfínter pilórico y el esfínter de Oddi, lo que hace que ambos disminuyan su tensión, y la bilis y el jugo pancreático se retrocedan al estómago.
Muchos trastornos biliares ( colecistitis, cálculos biliares, colecistectomía, etc.) acompañan de fenómenos claros de DGR, debido a enfermedades biliares, la función de almacenamiento y concentración de la vesícula biliar se debilita y desaparece, lo que hace que la bilis fluya continuamente desde los conductos biliares al duodeno y retroceda a través del esfínter pilórico al estómago.
La disfunción del sistema nervioso autónomo, el consumo excesivo de tabaco y alcohol, las fluctuaciones emocionales, los cambios en el patrón de vida, entre otros, pueden causar desórdenes en la secreción de hormonas gastrointestinales, lo que lleva a la contracción inversa del bulbo gástrico y del duodeno y una disminución de la tensión del esfínter pilórico, causando un desequilibrio en la función motora del estómago y duodeno, proporcionando la gradiente de presión necesaria para que los materiales reflujados pasen por el esfínter pilórico, promoviendo la aparición de DGR.
2.Mecanismo de desarrollo de la gastritis por reflujo biliar (BRG)
Las cirugías gástricas, como la resección subtotal del estómago, generalmente ocurren en meses o años después debido al reflujo biliar que produce gastritis residual o gastritis por reflujo biliar (BRG), y produce síntomas como dolor en el abdomen superior o vómitos de bilis.
Un gran número de experimentos animales y observaciones clínicas han demostrado que el reflujo de bilis y contenido duodenal al estómago puede causar gastritis, y se ha encontrado que el rango y gravedad de la gastritis tienen una relación lineal con el grado de reflujo biliar, y también está relacionado con los componentes del reflujo, la bilis y el fosfolípidos hemolíticos son los componentes principales que dañan la mucosa gástrica, las sales biliares pueden disolver fosfolípidos y colesterol procedentes de la mucosa gástrica e interferir con el metabolismo energético de las células epiteliales de la mucosa gástrica y romper la membrana lisosómica, además, tienen un efecto de limpieza sobre la mucina en la superficie de la mucosa gástrica, dañan la barrera de mucosa gástrica, aumentan la difusión inversa de H, lo que induce la liberación de histamina por las células mastocíticas, causando la aparición de gastritis, una gran cantidad de DGR no solo dañan directamente la mucosa gástrica causando gastritis, sino que también están relacionados con el desarrollo de úlceras gástricas, Rhodes J et al (1972) Los pacientes con úlceras gástricas tienen un DGR mayor que los normales, el mecanismo puede ser que las sales biliares tóxicas y la tripsina en exceso dañen primero la mucosa gástrica, seguidamente se producen cambios proliferativos, metaplasia intestinal y úlceras, además, el DGR puede refluxarse al esófago simultáneamente, jugando un papel importante en el mecanismo de la esofagitis por reflujo y la esofagitis de Barrett, algunos estudios han demostrado que el DGR también está relacionado con el cáncer de esófago y el cáncer residual gástrico.
