膵臓損傷

　　膵臓損傷は腹部損傷の約1～2％を占めるが、位置が深く隠れており、早期に発見しにくく、手術中にも診断が遅れることがある。膵臓損傷後は、膵液漏出や膵瘻が併発することが多い。膵液の浸潤性が強く、消化機能に影響を与えるため、膵臓損傷の死亡率は約20％である。膵臓損傷は開放性と閉鎖性の二種類に分類される。

　　一、発病原因

　　1、閉鎖性損傷

　　膵臓の位置は比較的固定で、その後ろには硬い脊椎骨が隣接しているため、上腹部に鈍性の衝撃が直接作用すると、膵臓が圧迫され、挫裂傷や斬傷を易く引き起こす。例えば、交通事故が発生し、患者が防備もなくハンドルやハンドルバーに上腹部を圧迫された場合、または高層ビルから落ちた場合など。

　　2、開放性損傷

　　(1) 切り傷：ナイフなどの鋭い道具で膵臓を直接切り裂くことがあり、肝臓、胃、十二指腸などの腹腔内臓器の損傷が併発することが多い。

　　(2) 枪弾傷：戦時にはよく見られるが、上腹部または腰部が銃弾、砲弾の破片で貫通され、膵臓に損傷を与えられる。銃弾の爆発や多量の破片が膵臓組織を粉砕する傷を引き起こし、治療は非常に複雑で、予後が非常に悪い。

　　(3) 医源性的損傷：少々見られるが、胃、十二指腸、脾臓、結腸の手術などの腹腔内臓器の手術では、膵臓組織が損傷することがある。

　　二、発病機序

　　1、損傷の程度

　　膵臓損傷の病理学的な程度に応じて、軽篤な挫傷、重篤な挫傷、部分または完全な断裂傷などに分類される。膵臓損傷の病理学的な程度は、膵臓外傷の病理学的分類の基本基準である。

　　(1) 軽篤な挫裂傷：膵臓組織の浮腫や少量の出血を引き起こすだけでなく、時には少量の膵腺泡や小さな膵管が破壊され、少量の膵液が外に漏れ出し、軽度の膵臓組織の自体消化を引き起こすことがある。臨床的には外傷性膵炎を呈することがあり、大きな膵管の損傷がない膵臓の浅い小さな裂傷は軽篤な挫裂傷に分類される。このような損傷は通常重篤な後果を引き起こさず、自己治癒することが多い。

　　(2) 重篤な挫裂傷：膵臓の局所的な挫裂が重篤で、一部の膵臓組織が壊死し、機能を失い、同時に広範または粗い膵管が破裂し、大量の膵液が外に漏れ出し、漏れ出した膵液中の消化酵素が活性化すると、膵臓組織自体を消化し、さらに膵臓組織の壊死や周囲組織の腐食、脂肪化などを引き起こす。消化酵素が膵周囲の大きな血管を腐食し破裂すると、重篤な内出血を引き起こす可能性がある。膵液の外に漏れることが遅く、周囲組織に包まれている場合、膵臓の偽性嚢胞が形成されることがある。大きな膵臓の裂傷や、大きな膵管の損傷を伴う深い膵臓の裂傷（例えばナイフ刺傷など）は、広範かつ重篤な膵臓組織の挫裂や壊死が広がっていない場合でも、重篤な挫裂傷に分類される。

　　(3)膵周径の1/3未満の裂傷：重症な挫裂傷に分類されます。膵周径の1/3を超える裂傷は部分断裂傷に、2/3を超える裂傷は完全断裂傷に分類されます。断裂部は一般的に脊椎前方、腸系膜上動脈の左側、すなわち膵頸部または膵体の近くに位置します。時には膵体尾の境界部でも発生することがあります。部分断裂部は膵の背側または腹側に位置する場合があります。背側に位置している場合、手術中に難しく発見されることがあります。断裂面に近い膵組織は挫裂し、壊死はあまり深刻ではありません。断面が整っている断裂として表現されることもありますが、比較的重い場合もあります。この膵臓損傷の主な問題は、大膵管（主膵管または大きな副膵管）が部分または完全に断裂し、大量の膵液が外に漏れることです。膵管の断裂部が膵頭側に近いほど、膵液の外漏が多く、それに伴う二次的な自己組織の消化や感染もより深刻になります。

　　2、損傷部位

　　同じ病理程度の膵臓損傷が膵臓の異なる部位で発生すると、生命への脅威の程度、合併症の発生率、予後などが異なり、その重症度も異なり、外科手術の術式も異なります。たとえば、膵尾に限られる重症な裂傷の場合、単純な膵尾切除術を行えば十分です。予後は多く良好ですが、膵頭の重症な挫裂傷の場合、処理が複雑になります。膵臓損傷の部位に応じて、膵頭損傷、膵頸体部損傷、膵尾部損傷に分類されます。

　　3、十二指腸損傷の有無

　　十二指腸損傷の有無に応じて、単純膵臓損傷と膵頭十二指腸合併損傷に分けられます。膵頭十二指腸合併損傷は、右上腹部の直接外傷が多く、しばしば膵頭と十二指腸に及びます。これは膵臓損傷の中で比較的重症の状況であり、損傷後の膵液、十二指腸液、胆汁の三者が混合し、腹腔に大量に外に漏れます。膵酵素が迅速に活性化し、周囲の組織に対して強い消化作用を及ぼします。死亡率が高いです。

　　上記の3つの要素は自由に組み合わせられ、複雑な型に表現されます。

　　膵臓損傷後の合併症の発生率は高いもので、20％～40％です。合併症の発生は、膵臓損傷の部位、範囲、臨床病理型、休克の有無、他の臓器の損傷およびその重症度、手術方法、術者の臨床経験および技術に関連しています。

　　主な合併症には：

　　1、膵漏

　　膵漏は膵臓損傷後最も一般的な合併症であり、膵外漏または膵皮膚漏とも呼ばれます。膵頭部損傷で膵漏が発生する場合が、膵体尾部損傷よりも多いです。これは膵頭部の主膵管が粗く、膵管内に流れる膵液の量が多く、膵頭部損傷の手術が完全には難しいためです。正常な膵臓損傷後の膵漏は比較的多く見られますが、慢性膵炎や膵の繊維化がある患者では膵漏は比較的少ないです。

　　2、腹腔膿瘍

　　腹腔膿瘍の発症率は約25％で、これには膵臓損傷の程度や範囲、消化管損傷の合併、腹腔引流の不十分、膵漏出に関連しています。

　　3、腹腔内出血

　　最近の出血は多くの場合、膵創傷からの出血が多いですが、後期の出血は腹腔内の大動脈が膵液で腐食され破裂したために引き起こされます。時折、持続的な膵漏出や腹腔内感染と同時に腹腔内出血が見られ、このような状況は難しい処置が必要で、死亡率が非常に高いです。

　　4、外傷性膵炎

　　膵臓損傷後、患者は上腹部の痛みや麻痺性腸閉塞の徴候を伴い、血清アミラーゼ濃度が上昇し、外傷性膵炎を疑います。

　　5、膵臓の偽嚢瘤

　　発症率は20％で、多くの場合、手術中に膵管損傷が発見されなかったり、裂傷した膵臓の実質部に膵液が蓄積し、十分に引流されなかったために引き起こされます。

　　6、膵機能不全

　　膵臓損傷が重篤または過度に切除された場合、膵機能不全が発生することがあります。外分泌不足は腹部の膨張や脂肪下痢を主症状として表れます。内分泌不足は高血糖や高尿糖を表します。

　　単独の膵臓損傷は臨床的に稀で、膵臓損傷の症例の約10％に過ぎません。多くの膵臓損傷は他の腹腔内臓器の損傷や体の他の部位の損傷（頭部や脳の損傷、胸部の損傷、大動脈の損傷など）を合併しており、膵臓損傷の症状や徴候は他の臓器の症状や徴候に覆われることが多く、特に頭部や脳の損傷や大動脈の損傷を伴う場合、同時に損傷の程度や病理学的なタイプに関連しています。

　　1、軽度の膵臓損傷

　　ほとんどの症状は軽微で、腹部の閉鎖性損傷の場合、局部的な皮膚挫傷や皮下出血が見られます。開放性損傷の場合、腹部の傷口や出血が見られ、軽い上腹部の不快感や軽い腹膜炎症状が患者に見られます。または、何の症状もなく、数週間、数ヶ月、または数年後に上腹部の腫瘤や消化管の狭窄症状（膵臓の偽嚢瘤による）が見られ、一部の患者では慢性膵炎や膵繊維化などが合併し、長期的な上腹部の不快感、低熱、肩や背部の痛みなどの症状が見られます。

　　2、重篤な膵臓損傷

　　ほとんどの患者が上腹部の劇痛、嘔吐、嘔吐、呃逆を経験し、これらは膵液が腹腔に漏れることで起因しています。一部の患者では、外に漏れた膵液が後腹膜や小網膜嚢に限定され、肩や背部の痛みが生じ、腹痛は明らかではありません。痛みや内出血は休克を引き起こし、不安、意識障害、顔色の白さ、手足の冷え、呼吸の短気、脈拍の速さ、血圧の低下を引き起こします。体格検査では、腹部の膨張、腹式呼吸の明らかな弱化または消失、腹部の圧痛、反跳痛、筋緊張、移動性の音、腸音の弱化または消失、腹腔穿刺で不凝血が抽出されます。

　　3、透徹性膵臓損傷

　　傷害の部位、方向、深さに基づいて膵臓損傷の可能性を推測することができます。透徹性損傷は他の臓器の損傷を合併することが多く、膵臓の損傷は見逃されることがあります。したがって、上腹部の損傷が大量の出血がなくても明らかな休克症状がある場合には、膵臓損傷を考慮する必要があります。

　　4、手術による膵臓損傷

　　診断が難しいです。その症状は一貫していないため、術後早期に持続的な上腹部痛、嘔吐、発熱、脈拍の速さが増加、腹部の圧痛、筋緊張、腸音の遅延回復、上腹部に腫瘤ができ、傷口の引流が多く、皮膚が腐食して糜爛することがあります。引流液や腫瘤の穿刺液にアミラーゼレベルが非常に高い場合、診断が確定できます。

　　この病気は外傷が原因であるため、現在のところ予防策はありません。

　　手術後の予防としては以下の通りです：

　　1、外傷性膵臓損傷は主に手術治療が中心であり、さまざまな薬物の補助治療が必要であり、その中で主な治療は液体、抗生物質、膵液分泌抑制薬の治療です。

　　2、手術前に補液を行い、必要に応じて輸血を行い、ショックや水電解質、酸塩基の乱れを防ぎ、患者の抵抗力や手術の耐性を高める必要があります。

　　3、手術後の禁食と胃腸减压の期間は他の腹部外傷の患者よりも長く、一般的には4-5日間必要です。また、静脈から液体、電解質、葡萄糖、ビタミンなどを輸入し、エネルギーや水電解質バランスを維持する必要があります。

　　4、重症の患者で手術後食事を取れない場合や合併症が発生した場合、積極的に栄養支援を提供する必要があります。

　　5、外傷性膵臓損傷の主要な重篤な合併症は膵漏れで、その発生率は32％、死亡率が高いです。したがって、手術前に膵液分泌を抑制する薬剤の使用を開始する必要があります。

　　6、手術前、中、後すべてで抗生物質の使用が必要であり、特に腹膜炎が重症で他の内臓損傷を伴う場合、併用薬の使用が必要です。

　　7、手術後も抗生物質治療を継続し、血液および尿の検査を定期的に行い、体温や血液像が正常に戻った後2-3日まで続けます。

　　手術後3-4日間で、体温が徐々に低下するのではなく、徐々に上昇する場合、原因を特定し、適切な処置を行う必要があります。抗生物質の無差別使用は避けるべきです。

　　8、剖腹探査の状況や腹腔の汚染度に応じて、手術後の腫瘍液や引流液の細菌培養および薬剤耐性結果に基づいて、感度の高い薬剤を選択して抗感染治療を行います。

　　開放性膵臓損傷の診断は難しくありません。上腹部またはお腹の横に近い銃創があれば、膵臓損傷の可能性を考慮する必要があります。剖腹探査を行う際には、損傷部位を見つけることは難しくありません。閉塞性膵臓損傷の診断は非常に難しく、手術前に正確な診断を得るのは半数未満です。この場合、補助検査を利用して正確な診断を助けることができます。

　　一、実験室検査

　　1、血液検査

　　赤血球数が減少し、ヘモグロビン及び血球比容が低下し、白血球数が顕著に増加します。早期の白血球数増加は炎症反応によるものです。

　　2、血清アミラーゼ測定

　　現在、特異的な実験室検査で正確に膵臓損傷を診断できるものはありません。膵臓閉塞性損傷では血清アミラーゼが増加するが、血清アミラーゼの測定が膵臓損傷の診断にどの程度有効かについては、文献報告で議論されています。一部の膵臓損傷患者では、早期に血清アミラーゼが増加しないことがあります。現在、血清アミラーゼが300ソースユニットを超えたり、負傷後の連続的な動的測定で増加傾向が見られた場合、膵臓損傷の診断に重要な根拠となります。

　　3、尿アミラーゼ測定

　　胰腺損傷後12～24時間で尿アミラーゼは徐々に上昇し、血清アミラーゼの上昇に比べて遅くなりますが、持続時間が長いため、尿アミラーゼの測定は胰腺損傷の診断に役立ちます。疑わしい胰腺損傷の患者に対して長期間の観察を行い、尿アミラーゼが500ユニットを超えると、ある程度の診断価値があります。

　　4、腹腔穿刺液アミラーゼ測定

　　胰腺損傷の早期や軽度の損傷の患者では、腹腔穿刺が陰性になることがありますが、重症な膵臓損傷の患者では、腹腔穿刺液が血性でアミラーゼが上昇し、血清アミラーゼの値を上回ることがあります。100ユニットを超えると診断基準とされることがあります。

　　5、腹腔灌洗液アミラーゼ測定

　　膵臓損傷を疑う患者では、腹部の症状や徴候が明確でなく、全身の状態が安定している場合、腹腔穿刺が陰性であれば、腹腔灌洗を行い、灌洗液のアミラーゼ濃度を測定することで、膵臓損傷の診断に一定の価値があります。

　　二、他の検査

　　1、X線平片

　　上腹部に広範囲の軟部組織の濃影が見られ、左側の腰大筋および腎影が消失し、腹脂線が前突したり消失したりします。これは膵臓の腫れや周囲の出血によるものです。胃十二指腸の破裂と合併している場合、脊肋角の泡や横隔膜下の自由気体が見られます。

　　2、B超検査

　　腹腔内の実質器官（肝臓、腎臓、膵臓など）の損傷とその部位、程度、範囲、および創傷後の腹腔内局所感染、膿瘍を判断し、膵臓の局所的または弥漫的な増大、エコー強化または弱化、血腫や人工嚢腸の形成が見られ、診断穿刺を定位的に行うことができます。断裂傷では、線状または帯状の低エコー領域が見られますが、この検査は腸の蓄積ガスに影響を受けやすいです。

　　3、CT検査

　　CTは胰腺損傷の早期診断に非常に価値があり、腸の膨張に影響されず、CT画像では胰腺が拡大していることが見られ、周囲がはっきりしない不均一な液体积蔵が見られます。CT値は20～50Hu、胰腺の浮腫や周囲の液体貯留、左肾前筋膜の肥厚が見られます。強調CTでは、断裂部が低密度の線状または帯状欠損として見られ、十二指腸損傷と合併している場合、外のガスや造影剤が見られます。

　　4、内視鏡逆行膵胆管造影（ERCP）

　　この検査は、急性腹部損傷が原因の膵臓損傷に対して、造影剤の外逸や膵管の断裂が見られるため、主膵管損傷の診断に一定の価値がありますが、この検査では4％～7％の合併症が発生し、死亡率は1％です。また、上消化道の再構築手術や嚢腸十二指腸の重篤な狭窄、重症な患者はこの検査に耐えられません。腹部閉塞性損傷の患者が急性期を過ぎてこの検査を行うと、膵管の病態を明確にし、手術計画の決定に重要な価値があります。

　　5、磁共振膵胆管造影(MRCP)

　　MRCPは最新の、侵襲性のない、膵胆管系の解剖学的および病態学的形状を観察する技術であり、造影剤の注入による圧力の影響を受けず、ERCPと相補的に使用できるため、胆膵管系の疾患の重要な診断手段の一つです。

　　6、診断用腹腔鏡検査

　　腹腔鏡検査の利点は、損傷した臓器を直接観察し、動脈出血の有無を判断できることです。正確な診断を提供し、適切な治療法を選択するのに役立ち、不必要な腹腔鏡手術を避け、手術による合併症や死亡率を減らすことができます。54％～57％の患者が手術探査を避けることができます；しかし、それでも侵襲的な診療手段であり、CT検査に及ばない後腹膜の臓器の診断能力があります。腸の損傷は漏診の可能性があり、大量の内出血や明らかな腹膜炎がある場合、手術の機会を逃すこともあります。したがって、適切な症例の選択が非常に重要です。報告によると、テレビ腹腔鏡検査術は、腹腔内臓器損傷を疑って排除できないまたは既に腹腔内臓器損傷が確認されているが血流動態が比較的安定している腹部外傷者に適しています。意識障害の程度によっては症状や所見が曖昧になり、重篤な腹内脏器損傷を排除する必要があります。説明不能な低血圧など、腹腔内大出血により血流動態が非常に不安定になる場合、過去の腹部手術歴、妊娠、腹癇のある腹部外傷は禁忌です。普通の外科的診断的なテレビ腹腔鏡検査術の合併症発生率は0％～3％で、主な合併症は空腔臓器穿孔、皮下気腫、大腸膜気腫、切開感染などです。

　　膵臓損傷に対して、治療を迅速に行うだけでなく、食事面でも油断は禁物です。

　　食事では必ず低脂肪に注意してください。脂肪や脂質は膵液の分泌を刺激し、膵臓の負担を増します。膵炎患者は消費が大きいため、体重が大幅に低下するため、栄養の供給に注意してください。

　　主に多炭水化物の食物を多く摂取し、ケーキ、ご飯、甘いものなど、たんぱく質は高品質のたんぱく質を多く摂取してください。高品質のたんぱく質は主に卵、牛乳、肉、魚類、大豆製品などから得られます。

　　十分な水分を摂取し、甘いものも控えめに摂取してください。豆乳やミルクは良いですが、腸内ガスの生成が多くなるため、膵炎患者には脂質の多いものを控え、過食を避けることが大切です。

　　膵臓損傷は腹部損傷の約1％～2％を占めるが、位置が深く隠れているため、早期に発見しにくく、手術探査中に誤診の可能性もあります。膵臓損傷後は通常膵液漏れや膵液瘻が合併します。膵液の浸潤性が強いため、消化機能にも影響を与え、膵臓損傷の死亡率は約20％です。

　　したがって、上腹部の損傷例のすべてに対して、膵臓損傷の可能性を考慮する必要があります。手術を決定した場合、まず全面の検査を行い、膵臓の傷害状況を明らかにする必要があります。胃結腸リンパ管を切断して膵臓の腹側を検査し、Kocher法で十二指腸第二部を持ち上げて膵頭の背側と十二指腸を検査し、必要に応じてTreitz靭帯を切開して膵臓の体部と十二指腸第三、第四部を検査します。膵臓損傷の部位と程度を明らかにするだけでなく、主膵管の損傷や断裂の有無を確認し、適切な処理計画を立てることが重要です。

　　処理方法：

　　1、手術の目的は止血、清創、膵臓の外分泌の制御及び合併傷の処理です。

　　2、被膜が完璧な膵臓の打撲の場合、局所的な引流だけで十分です。

　　3、膵臓の一部が破裂しているが主膵管が切断されていない場合、糸でベッドシート縫合で修復することができます。

　　4、膵頭、体、尾の深刻な打撲や横断傷の場合、膵臓の近端を縫合し、遠端を切除することが適しています。

　　5、膵頭が深刻に打撲や断裂している場合、膵臓機能を保つために、この時点で主膵管吻合術を行うか、近端の主膵管を縛り、近端の腺体を縫合し、遠端を空腸のRoux-en-Y吻合術に結びつけることが適しています。

　　6、膵頭損傷と十二指腸破裂を合併する場合、傷害が最も重篤です。胆総管が断裂しているが膵管が完璧である場合、胆総管の断裂部分の両端を縫合し、十二指腸と膵臓の裂口を修復し、別に胆総管と空腸のRoux-en-Y吻合を行います。胆総管と膵管が同時に断裂しているが膵臓の後壁が完璧である場合、空腸のRoux-en-Y袢をその上に被せ、膵臓と十二指腸の裂口に吻合します；膵頭が深刻に損傷し修復できない場合にのみ、膵頭十二指腸切除を行います。

　　7、全ての膵臓手術の後、腹部には引流物を残す必要があります。引流物は通気を良くするだけでなく、早すぎる取り外しは避け、タバコの吸い溜め引流とダブルカテーテルの吸引を同時に使用するのが最善です。

　　8、膵漏斗は4-6週間以内に自然に治癒することが多いですが、流量が多い漏斗の場合は数ヶ月間の引流が必要なことがありますが、再手術が必要なことはほとんどありません。

　　成長抑素は膵臓と全体の消化管の外分泌に強い抑制作用があり、外傷性の膵漏斗の予防と治療に使用できます。膵漏斗は禁食し、全ての消化管外の静脈栄養を提供する治療を受けるべきです。